SURAT PERMOHONAN

MENJADI ANGGOTA BINAAN FKPQ

Kepada yth.
FKPQ KABUPATEN BEKASI
Di tempat

ِ ‫ِب سِم الل ال ْح ال‬

ْ
‫ه ّر َم ِن ّر حْ ي‬ ِ ّ
‫م‬
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Kepala TKQ / TPQ / TQA ……..…………………………
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Sebagai perwakilan dari lembaga :
TKQ / TPQ / TQA : …………………………………………………………….
Nomor Statistik : ………………...…………………………………………..
Alamat Lembaga : …………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa,

1. lembaga kami sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh
Forum Komunikasi Pendidikan Al Qur’an ( FKPQ ) Kabupaten Bekasi.
2. Lembaga kami sanggup memberikan sumbangan/Infak setiap bulannya untuk FKPQ
Sebesar : A. Rp. 15.000 B. Rp. 20.000 C. Rp. .......................
3. Apabila dilain waktu lembaga kami melanggar peraturan yang telah ditetapkan,
maka kami bersedia menerima sanksi yang diberlakukan oleh FKPQ Kabupaten
Bekasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh,
tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Terima kasih.

Bekasi, ……………………………
Hormat kami,

Nama Jelas

*Infak lembaga sesuai kemampuan boleh perbulan atau persantri

 PROFILE PIMPINAN LPQ
ANGGOTA BINAAN FKPQ KABUPATEN BEKASI

A. IDENTITAS LEMBAGA
1. NSLPQ : (12 digit)

2. NAMA LEMBAGA :

3. ALAMAT

Jalan/ Kampung / Dusun/ Komplek : ………………………. No :…. RT: …… RW: ………

Desa/ Kelurahan : ………………………… Kecamatan : ……………………………
Kabupaten/ Kota : Bekasi No. Telp/ HP : ……………………………

B. IDENTITAS PRIBADI (PIMPINAN LPQ)

1. Nik/No Pasport : ………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………..
3. Identitas PTK Yang Dimiliki : …………………………………………………………………………………………………
4. NUPTK/NPK/Pgld/NIU : ………………………………………………………………………………………………..
5. Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………
6. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………
7.Agama : …………………………………………………………………………………………………
8. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………
9. Nama Ibu Kandung : …………………………………………………………………………………………………
10. No.Tlp : …………………………………………………………………………………………………
11. No. HP : …………………………………………………………………………………………………
C. STATUS KEPAGAWAIAN
1. Tugas Utama : ………………………………………………………………………………………………..
2. Status Kepagawaia : ………………………………………………………………………………………………..
3. Status Penugasan : …………………………………………………………………………………………………
4. TMT : ………………………………………………………………………………………………..
5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………………………
6. Jenjang : …………………………………………………………………………………………………
7.Klompok Program Studi : …………………………………………………………………………………………………
8. Pendidikan Ponpes : …………………………………………………………………………………………………
9. Pendidikan Luar Negri : Memiliki peengalaman/tidak Negara : …………………………...
10. Bid.Kompetensi : …………………………………………………………………………………………………
D. ALAMAT RUMAH PTK
1. Jalan/ Kampung / Dusun/ Komplek : ………………………. No :…. RT: …… RW: ………

Desa/ Kelurahan : ………………………… Kecamatan : ……………………………

Kabupaten/ Kota : Bekasi No. Telp/ HP : ……………………………

2. Jarak Rumah tinggal ke tempat tugas...........KM

3. Transfortasi dari rumah ke lembaga tempat tugas : ……………………………………………………………….
E.DATA KELUARGA
Nomor Kartu Keluarga : ………………………………………………………………………………………
Status Kepala Keluarga dlm KK : ………………………………………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………………………………………
Jumlah Anak Kndung : …………………………………………………………………………………………
Status PTK : …………………………………………………………………………………………
Bekasi, ……………………………….
Tertanda
 PROFIL LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

A. Identitas LPQ
1. Nama LPQ : ……………………………………………………
2. NSLPQ : ……………………………………………………
3. Tahun Berdiri : ……………………………………………………
4. Organisasi Penyelenggara : ……………………………………………………
5. Nama Kepala LPQ : ……………………………………………………
6. Letak Geografis : Pedesaan/Perbatasan/Perkotaan
7. Alamat LPQ : ………………………………………………….
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
Nomor Telp./Hp. : ................................................
8. E-mail : ……………………………………………………
9. Nama Yayasan : ……………………………………………………
- Akte Notaris : ……………………………………………………
- Nomor : ……………………………………………………
- Tanggal : ................................................................................
10. Pendiri : ................................................................................
11. Keadaan Tanah
- Status tanah : ............................................................
- Luas Tanah : ............................................................
12. Keadaan Bangunan
- Status Bangunan : ............................................................
- Luas bangunan : m²
- Ruang Kelas : Rombel
B. Jumlah Guru
Laki-laki :............Orang
Permpuan : …… Orang
Jumlah : …… Orang
C. Jumlah Tenaga Administrasi
Laki-laki :...............Orang
Permpuan :.............Orang
Jumlah : …… Orang
D. Jumlah Murid
- Jenjang TKQ (4-6 Tahun) : …. Laki-laki …… Perempuan = Orang
- Jenjang TPQ (7-12 Tahun) : …. Laki-laki ….. Perempuan = …… Orang
- Jenjang TQA (13-18 Tahun) : …… Laki-laki …… Perempuan =...........Orang
Laki-laki : …… Murid
Perempuan : …… Murid
Jumlah : …… Murid

Bekasi, …………………………..
Kepala LPQ ........................

……………………………