SURAT KETERANGAN

Nomor : 28/ RSIARH/ III/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nunung Indriastutik,MMRS
Jabatan : Pj.Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Refa Husada
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : dr. Nunung Indriastutik,MMRS
Tempat,Tanggal Lahir: Jember, 26 Oktober 1973
Alamat Rumah : Perum Annisa Regency Kav 14 ,Wonokoyo,Malang
Tugas Pekerjaan : Dokter Umum
Alumnus : FK Universitas Brawijaya
Lulus Tahun 1999
Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan memberikan ijin kepada Saudari untuk
melakukan praktik Dokter Umum di luar jam dinas di RSIA Refa Husada Malang
dengan ketentuan:
a. Pelaksanaan praktek sebagai berikut
Keterangan
No Tempat dan Alamat Praktek Hari Praktek Jam Praktek
SIP
1. RSIA Refa Husada Malang Senin s.d Sabtu - 07.00 – 14.00 WIB I
Jl. Mayjen Sungkono No.
9,Tlogowaru, Malang
2 Perum Annisa Regency Kav Senin s.d Sabtu - 14.00 – 21.00 WIB II
14 ,Wonokoyo,Malang

b. Tidak mengganggu tugas-tugas pelayanan di RSIA Refa Husada Malang;

c. Apabila sewaktu-waktu dibutuhkan, lebih mengutamakan pelayanan di RSIA Refa
Husada Malang;
d. Dalam pelaksanaanya harus tetap mengacu pada ketentuan dan peraturan yang
berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat pengurusan
Surat Ijin Praktek.

Malang, 30 Maret 2022

RSIA REFA HUSADA MALANG

dr. Nunung Indriastutik,MMRS

Pj.Direktur