FORMULIR PEMANTAUAN DI UNIT KERJA WILAYAH KAWASAN TANPA ROKOK

BULAN ………………. 2018

UNIT :

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NO INDIKATOR
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

1 Ditemukan orang merokok di dalam ruangan

2 Ditemukan ruangan khusus merokok di dalam gedung
3 terdapat tanda dilarang merokok disetiap unit
4 Ada atau tidak tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6 ada atau tidak Puntung Rokek didalam ruangan
Ditemukan penjualan rokok dilingkungan gedung (misalnya:
7 sarana kesehatan,pendidikan, ruang kerja dokter, ruang perawat
kamar pasien, dll.

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO INDIKATOR
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

1 Ditemukan orang merokok di dalam ruangan

2 Ditemukan ruangan khusus merokok di dalam gedung
3 terdapat tanda dilarang merokok disetiap unit p
4 Ada atau tidak tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6 ada atau tidak Puntung Rokek didalam ruangan
Ditemukan penjualan rokok dilingkungan gedung (misalnya:
7 sarana kesehatan,pendidikan, ruang kerja dokter, ruang perawat
kamar pasien, dll.

KETERANGAN SKOT Makassar, Maret 2018

YA :
TIDAK :

dr. Melinda.T
 BERNADETH II A

1 2
NO INDIKATOR
ya tidak ya tidak

1 Ditemukan orang merokok di dalam ruangan

2 Ditemukan ruangan khusus merokok di dalam gedung
3 terdapat tanda dilarang merokok disetiap unit
4 Ada atau tidak tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6 ada atau tidak Puntung Rokek didalam ruangan
Ditemukan penjualan rokok dilingkungan gedung (misalnya:
7 sarana kesehatan,pendidikan, ruang kerja dokter, ruang perawat
kamar pasien, dll.

16 17
NO INDIKATOR
ya tidak ya tidak

1 Ditemukan orang merokok di dalam ruangan

2 Ditemukan ruangan khusus merokok di dalam gedung
3 terdapat tanda dilarang merokok disetiap unit
4 Ada atau tidak tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6 ada atau tidak Puntung Rokek didalam ruangan
Ditemukan penjualan rokok dilingkungan gedung (misalnya:
7 sarana kesehatan,pendidikan, ruang kerja dokter, ruang perawat
kamar pasien, dll.
 FORMULIR PEMANTAUAN DI UNIT KERJA WILAYAH KAWASAN TANPA ROKOK
BULAN JANUARI 2018

BULAN JANUARI
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya

BULAN JANUARI
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya

NPA ROKOK

12 13 14 15

tidak ya tidak ya tidak ya tidak

27 28

tidak ya tidak
 BERNADETH II B

1 2
NO INDIKATOR
ya tidak ya tidak

1 Ditemukan orang merokok di dalam ruangan

2 Ditemukan ruangan khusus merokok di dalam gedung
3 terdapat tanda dilarang merokok disetiap unit
4 Ada atau tidak tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6 ada atau tidak Puntung Rokek didalam ruangan
Ditemukan penjualan rokok dilingkungan gedung (misalnya:
7 sarana kesehatan,pendidikan, ruang kerja dokter, ruang perawat
kamar pasien, dll.

16 17
NO INDIKATOR
ya tidak ya tidak

1 Ditemukan orang merokok di dalam ruangan

2 Ditemukan ruangan khusus merokok di dalam gedung
3 terdapat tanda dilarang merokok disetiap unit
4 Ada atau tidak tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6 ada atau tidak Puntung Rokek didalam ruangan
Ditemukan penjualan rokok dilingkungan gedung (misalnya:
7 sarana kesehatan,pendidikan, ruang kerja dokter, ruang perawat
kamar pasien, dll.
 FORMULIR PEMANTAUAN DI UNIT KERJA WILAYAH KAWASAN TANPA ROKOK
BULAN JANUARI 2018

BULAN JANUARI
3 4 5 6 7 8 9 10 11

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

BULAN JANUARI
18 19 20 21 22 23 24 25 26

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

N TANPA ROKOK

12 13 14 15

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

27 28 29 30 31

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

 THERESIA

1 2
NO INDIKATOR
ya tidak ya tidak

1 Ditemukan orang merokok di dalam ruangan

2 Ditemukan ruangan khusus merokok di dalam gedung
3 terdapat tanda dilarang merokok disetiap unit
4 Ada atau tidak tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6 ada atau tidak Puntung Rokek didalam ruangan
Ditemukan penjualan rokok dilingkungan gedung (misalnya:
7 sarana kesehatan,pendidikan, ruang kerja dokter, ruang perawat
kamar pasien, dll.

1 2
NO INDIKATOR
ya tidak ya tidak

1 Ditemukan orang merokok di dalam ruangan

2 Ditemukan ruangan khusus merokok di dalam gedung
3 terdapat tanda dilarang merokok disetiap unit
4 Ada atau tidak tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6 ada atau tidak Puntung Rokek didalam ruangan
Ditemukan penjualan rokok dilingkungan gedung (misalnya:
7 sarana kesehatan,pendidikan, ruang kerja dokter, ruang perawat
kamar pasien, dll.
 FORMULIR PEMANTAUAN DI UNIT KERJA WILAYAH KAWASAN TANPA ROKOK
BULAN JANUARI 2018

BULAN JANUARI
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya

BULAN JANUARI
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya

NPA ROKOK

12 13 14 15

tidak ya tidak ya tidak ya tidak

12 13 14 15

tidak ya tidak ya tidak ya tidak

HD