WORKSHOP EVALUASI PEMANTAPAN MUTU

LABORATORIUM MALARIA
Kendari, 31 Juli - 1 Austus 2017

Metode Penilaian Mutu dengan

Prosedur Uji Silang

Indra Suwarin Kurniawati

arintamaulana@gmail.com
081357998729
 Pengertian
Kegiatan pemeriksaan ulang terhadap sediaan darah malaria
yang dilakukan oleh laboratorium rujukan uji silang jenjang
di atasnya untuk menilai ketepatan hasil pemeriksaan
mikroskopis malaria dan menilai kinerja laboratorium.

petugas yang kurang terampil

Ketidaktepatan peralatan yang kurang memadai

dalam
bahan dan reagen tidak sesuai
pemeriksaan: standar

jumlah sediaan yang diperiksa

melebihi beban kerja
 Prinsip Uji Silang
 Dilakukan oleh laboratorium di tingkat lebih tinggi
 Dilakukan oleh tenaga terlatih yang ditunjuk sebagai
tenaga pelaksana uji silang (cross-checker).
 Dilakukan secara blinded artinya tenaga pelaksana uji
silang pada laboratorium rujukan uji silang tidak
mengetahui hasil pembacaan dari laboratorium pelayanan
mikroskopis malaria yang diuji.
 Metode uji silang dalam pedoman ini menggunakan
metode konvensional atau Lot Quality Assurance System
(LQAS).
Alur Uji Silang

(3)
 Keterangan
1. Sediaan darah uji silang dikirimkan oleh Laboratorium Pelayanan atau diambil oleh
Pengelola Program Malaria Dinkes Kabupaten/Kota.
2. Pengelola Program Malaria mengirimkan sediaan darah uji silang ke Laboratorium
Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota.
3. Laboratorium Rujukan Tingkat Kabupaten/Kota melakukan analisis uji silang dan
mengirim umpan balik ke Laboratorium Pelayanan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4. Laporan Rekapitulasi Hasil Uji Silang Kabupaten/Kota disampaikan secara berjenjang
ke Laboratorium Rujukan Tingkat Provinsi, Laboratorium Rujukan Tingkat Nasional,
Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan.
5. Bila terjadi ketidaksesuaian (discordance), Laboratorium Rujukan Tingkat
Kabupaten/Kota akan mengirimkan sediaan darah uji silang untuk dilakukan
pemeriksaan ulang oleh Laboratorium Rujukan Tingkat Provinsi; kemudian
Laboratorium Rujukan Tingkat Provinsi melaporkan hasilnya ke Laboratorium Rujukan
Tingkat Kabupaten/Kota.
 Penetapan Tenaga Pelaksana Uji
Silang
1. Telah melaksanakan pemeriksaan mikroskopis malaria secara
rutin dengan akurasi spesies minimal 80% untuk
Kabupaten/Kota dan minimal 90% untuk provinsi, yang
dibuktikan dengan laporan pelaksanaan pemeriksaan.
2. Merupakan tenaga terlatih dan memiliki sertifikat lulus
pelatihan.
3. Memiliki tingkat kemampuan minimal :
a. Refference (level 2) untuk tingkat Kabupaten/Kota
b. Expert (level 1) untuk tingkat Provinsi dan Pusat
4. Memiliki komitmen untuk melaksanakan tugasnya minimal 3
tahun sejak pertama kali ditunjuk.
 Indikator Keberhasilan Uji Silang
Mikroskopis Malaria di Kabupaten/Kota

1. Cakupan ≥ 90%
Jumlah laboratorium pelayanan yang mengikuti uji silang di
kabupaten/kota dibandingkan dengan jumlah seluruh
laboratorium pelayanan yang memeriksa mikroskopis malaria
di kabupaten/kota ≥ 90%
Indikator Keberhasilan Uji Silang
Mikroskopis Malaria di Kabupaten/Kota

2. Hasil Baik ≥ 80%

Jumlah laboratorium pelayanan yang memiliki hasil baik ≥ 80%
dibandingkan dengan jumlah laboratorium pelayanan yang mengikuti uji
silang.
• Hasil uji silang laboratorium pelayanan dikatakan baik apabila memiliki
nilai:
sensitivitas ≥ 70%, spesifisitas ≥ 70%, akurasi ≥ 70%
• Pencapaian indikator Hasil Baik Uji Silang dikatakan baik apabila ≥ 80%
laboratorium pelayanan yang mengikuti uji silang memiliki nilai:
sensitivitas ≥ 70%, spesifisitas ≥ 70%, akurasi ≥ 70%
Penilaian Kinerja Petugas Laboratorium
◦ Kinerja Laboratorium Baik:
Nilai Sensitivitas ≥70%, Spesifisitas ≥70%, Akurasi spesies
≥70%.

◦ Kinerja Laboratorium Cukup:

Nilai Sensitivitas 60-69%, Spesifisitas 60-69%, Akurasi spesies
60-69 %.

◦ Kinerja Laboratorium Kurang:

Nilai Sensitivitas <60%, Spesifisitas <60%, Akurasi spesies
<60%.
Persiapan Sediaan

Pemberian Identitas Sediaan

Penulisan identitas dilakukan pada kertas/label dan
ditempelkan pada bagian atas kaca objek dengan tulisan
menghadap keatas. Bagi fasyankes yang memiliki kaca objek
frosted, identitas ditulis dengan pensil 2B pada bagian
frosted.
Penulisan identitas memuat informasi:
Kode kabupaten/Kode Fasyankes/No.urut/Bulan/Tahun
Kode ditulis berdasarkan kode yang berlaku di wilayah
masing-masing.
Persiapan Sediaan
 Prosedur Uji Silang Konvensional
a. Penyimpanan Sediaan Mikroskopik Malaria di Laboratorium
pelayanan
◦ Sediaan darah malaria diberi label sesuai register (identitas) dan
disimpan berdasarkan pengelompokan sediaan darah positif dan
sediaan darah negatif. Sediaan darah disimpan dalam kotak sediaan
darah tertutup dan diletakkan di ruangan dengan suhu kamar dan
tidak lembab untuk menghindari debu dan tumbuhnya jamur.
b. Pemilihan Sediaan
◦ Daerah pemberantasan dan pre eliminasi (200 SD/bulan): Sampel uji
silang yang dipilih adalah 100% dari sediaan darah positif dan 5%
secara acak dari sediaan darah negatif.
◦ Daerah eliminasi: semua sediaan dikirim setiap bulan.
◦ Pemilihan sediaan darah untuk uji silang dilakukan oleh pengelola
program.
Prosedur Uji Silang dengan Metode
LQAS (Lot Quality Assurance System)

• Metode pemilihan jumlah slide secara acak dengan

mempertimbangkan keterwakilan jumlah slide positif dan negatif untuk
pengambilan kesimpulan yang lebih akurat.
• Metoda ini tergantung dari jumlah slide positif atau Slide Positivity Rate
(SPR), jumlah total slide negatif atau Total Negative Slides (TNS) per
tahun.
• Perbedaan prinsip antara dengan metode konvensional dengan metode
LQAS adalah pada sampling/pemilihan sediaan dengan penghitungan
lot, sehingga dengan metode ini diharapkan sediaan yang diuji silang
dapat mewakili dari seluruh SD malaria yang diperiksa.
Perbedaan Prosedur
Perbedaan prinsip antara dengan metode konvensional
dengan metode LQAS adalah pada sampling/pemilihan
sediaan dengan penghitungan lot, sehingga dengan
metode ini diharapkan sediaan yang diuji silang dapat
mewakili dari seluruh SD malaria yang diperiksa.
Prosedur Uji Silang dengan Metode
LQAS (Lot Quality Assurance System)
Jumlah sediaan: >200SD/bulan
◦ Penyimpanan sediaan mikroskopik malaria laboratorium
pelayanan:
◦ SD malaria diberi label sesuai register (identitas).
◦ SD malaria disimpan berurutan sesuai urutan register
laboratorium pelayanan dalam kotak sediaan darah tertutup dan
diletakkan di ruangan dengan suhu kamar dan tidak lembab untuk
menghindari debu dan tumbuhnya jamur.
Langkah 1. Persiapkan data

Sebelum uji silang metode LQAS dilaksanakan, harus tersedia data

sebagai berikut:
Data nama seluruh laboratorium pelayanan mikroskopik malaria di
kabupaten/kota
Jumlah seluruh sediaan, jumlah sediaan positif, jumlah sediaan negatif
masing-masing laboratorium pelayanan mikroskopik malaria yang
diperiksa selama satu tahun diambil dari register laboratorium
pelayanan mikroskopik malaria tahun yang lalu.
Langkah 1. Persiapkan data

∑ sediaan ∑ sediaan
∑ Sediaan positif negatif
Lab fasyankes
1 tahun yang lalu 1 tahun yang 1 tahun yang
lalu lalu
A 1.500 200 1.300
B 2.550 351 2.199
C 1.990 156 1.834
D 1.040 103 937
E 2.085 151 1.934
F 1.158 100 1.058
G 1.250 125 1.125
H 885 101 784
I 2.569 335 2.234
J 500 55 445
Langkah 2. Perhitungan SPR
Slide positivity rate (SPR): Perbandinganjumlah
slide positifdengan total slide selamasatutahun.

Total Negative Slides: Jumlah total slide

negatifselamasatutahun.
Langkah 2. Perhitungan SPR

∑ Sediaan ∑ sediaan positif

Lab fasyankes SPR
1 tahun yang lalu 1 tahun yang lalu
A 1.500 200 13,3 %
B 2.550 351 14,0 %
C 1.990 156 7,8 %
D 1.040 103 9,9%
E 2.085 151 7,2 %
F 1.158 100 8,6%
G 1.250 125 10,0 %
H 885 101 11,4 %
I 2.569 335 13,0 %
J 500 55 11,0 %
Contoh LQAS
 Langkah 3. Pembacaan Tabel
Penghitungan Jumlah Sediaan Uji Silang

Angka yang didapat di tabel : 96  sediaan yang dikirim untuk uji silang selama satu tahun
adalah 96 SD  96/12 = 8 SD/bulan
Langkah 4. Menghitung Interval Pengambilan
Sediaan

Tentukan interval pengambilan sediaan dengan cara membagi

jumlah sediaan yang tercatat di Register Laboratorium
Pelayanan Mikroskopik Malaria pada bulan terkait, dengan
jumlah sediaan yang akan diambil untuk diuji silang.
Misalnya pada bulan januari tahun ini jumlah sediaan yang
tercatat di register laboratorium pelayanan mikroskopik malaria
adalah 106, jumlah sediaan yang diuji silang 8, maka interval
pengambilan dihitung dengan cara: 106/8 = 13 (interval)
Langkah 5. Menentukan Pengambilan Sediaan
Pertama

Untuk memulai mengambil sediaan harus ditentukan sediaan yang akan

diambil pertama kali. Penentuannya dilakukan dengan cara LOT atau diundi
dengan menggunakan dadu, kalender, nomor seri uang dan sebagainya.
Penentuan sediaan yang diambil pertama harus lebih kecil atau sama
dengan angka interval.
Misal : interval 13, maka sediaan yang pertama dipilih adalah salah satu
sediaan diantara nomor 1 sampai dengan nomor 13
Berilah tanda (misalnya dilingkari) pada register laboratorium malaria,
sediaan yang akan diambil.
Contoh : Jumlah sediaan 106 dan angka yang keluar dari undian adalah angka
5, maka no sediaan 5 adalah sediaan pertama yang diambil dan tambahkan
intervalnya (13), sediaan yang diambil adalah sediaan no 5, 18, 31, 44, 57,
70, 83 , 96. Sampai didapat 8 sediaan.
Contoh 2:
• Jumlah slide pada buku register
selama bulan Januari 2017 = 106
• Interval pengambilan = 106/8
= 13
• Hari ini adalah tanggal 5, jadi
pengambilan sampel bisa dimulai
dari nomer 5.
• Lingkari setiap 13 slide dimulai dari
nomer 5, yaitu 5, 18, 31, dst…
sampai 8 slide terpilih.
• Jika ada slide yang rusak atau
hilang, pilih slide yang terdekat.
• Kirim slide yang sudah dipilih
beserta hasil bacaan dan berikan
kepada supervisor laboratorium,
bukan kepada mikroskopisnya.
Langkah 6. Pengambilan Sediaan
berdasarkan urutan register laboratorium
Jika terdapat sediaan yang hilang/pecah, ambil sediaan berikutnya
sesuai dengan urutan pada register laboratorium. Contoh apabila
nomor 31 hilang maka sediaan yang diambil berikutnya adalah nomor
32, pengambilan sediaan selanjutnya sesuai dengan yang sudah
ditandai pada langkah 8, yaitu 44, dst.
Sediaan yang hilang atau pecah harus didokumentasikan pada Form
Pemeriksaan Uji Silang, karena hal ini dapat menunjukkan adanya
masalah di laboratorium pelayanan. Kemungkinan penyebabnya adalah:
 Sediaan dibuang karena kualitas yang jelek;
 Sediaan tidak dibaca;
 Petugas mikroskopis tidak memahami kepentingan penyimpanan
sediaan untuk proses uji silang
Pengiriman Sediaan Uji Silang
Sediaan yang dikirim dalam keadaan kering dan
bebas dari minyak immersi. Pengiriman sediaan
dalam jumlah besar sebaiknya menggunakan kotak
sediaan darah, apabila tidak tersedia sediaan dapat
dikemas sedemikian rupa agar tidak mudah pecah
dalam pengiriman. Untuk jumlah sampel yang
sedikit (kurang dari 20 SD), sediaan dibungkus
dengan kertas hvs/buffalo.
Pengiriman Sediaan Uji Silang
Sediaan dikirim setiap bulan. Untuk keperluan
penilaian sensivitas, spesifikasi dan akurasi spesies,
jumlah sediaan yang diperiksa minimal 20 SD.
Apabila sediaan kurang dari 20, maka analisis
dilakukan pada saat sediaan sudah mencapai 20.
Dalam hal ini umpan balik (feed back) tetap
diberikan yang berisi penilaian kualitas pembuatan
dan pewarnaan sediaan serta hasil pembacaan
(positif benar, negatif benar, positif palsu, negatif
palsu).
Parameter yang dinilai
Penilaian Kinerja Teknis Pembuatan Sediaan:
Kualitas pembuatan sediaan darah
Kualitas pewarnaan sediaan darah
Sensitivitas
Spesifisitas
Akurasi spesies
 Kualitas Pembuatan Sediaan Darah
Kualitas Pembuatan Sediaan Darah

Makroskopis
Tetes Tebal Tetes Tipis
Diameter ± 1cm 1 cm dari bagian ujung sediaan darah
tipis berbentuk lidah
Ketebalan: tulisan dapat dilihat di
atas kertas
Tidak terfiksasi
 Kualitas Pembuatan Sediaan Darah
Kualitas Pembuatan Sediaan Darah
Mikroskopis
Tetes Tebal Tetes Tipis
Volume darah: 6 – 8 µl atau Volume darah :2 -4 µl

Untuk menilai SD darah negatif: Eritrosit tidak saling

minimal dapat dilihat 200 LPB atau bertumpuk.
setara dengan 3000-4000 leukosit
Ketebalan: Terfiksasi
baik : jumlah leukosit 15 -20/LPB
tebal : jumlah leukosit > 20/LPB
tipis : jumlah leukosit <15 /LPB
* Tergantung jumlah lekosit pasien
Kualitas Pewarnaan Sediaan
Darah
◦ Normal: inti leukosit berwarna ungu, inti parasit berwarna merah,
sitoplasma berwarna biru

◦ Asam: inti leukosit berwarna merah, inti parasit berwarna merah,

sitoplasma berwarna merah

◦ Basa: inti leukosit berwarna biru, inti parasit berwarna biru,

sitoplasma berwarna biru

◦ Kotor: banyak sisa-sisa/endapan zat warna/debu pada lapang

pandang
Penilaian Kinerja Pembacaan SD
Intepretasi Hasil Analisis
◦ Nilai Sensitivitas ≥70%, Spesifisitas ≥70%, Akurasi spesies ≥70% artinya
kinerja laboratorium baik.
◦ Nilai Sensitivitas 60-69%, Spesifisitas 60-69%, Akurasi spesies 60-69 %
artinya kinerja laboratorium cukup.
◦ Nilai Sensitivitas <60%, Spesifisitas <60%, Akurasi spesies <60% artinya
kinerja laboratorium kurang.
Apabila terdapat perbedaan hasil pembacaan (discordance) maka harus
dilakukan pembacaan/penilaian ulang oleh Laboratorium Rujukan
Provinsi.
Tindak Lanjut
Kinerja laboratorium cukup berturut-turut dalam empat
bulan dan/atau satu kali kinerja kurang :
Perlu dilaksanakan supervisi/bimbingan teknis
Dilakukan pemberian panel tes di tempat
Pencatatan dan Pelaporan
Hasil uji silang dari cross-checker disampaikan
kepada penanggung jawab program/pemantapan
mutu → dianalisis sensitivitas, spesifitas dan
akurasi spesies → dilaporkan ke Dinas Kesehatan
setempat.
Dinas Kesehatan setempat menyampaikan hasil uji
silang kepada laboratorium yang diuji dan
laboratorium rujukan uji silang melalui mekanisme
umpan balik sebagai bahan evaluasi.
Peran Komponen Uji Silang
Laboratorium Malaria Fasyankes
a. Menuliskan nomor identitas sediaan sesuai instruksi kerja
b. Mencatat hasil pemeriksaan SD Malaria sesuai instruksi
kerja
c. Menyimpan sediaan sesuai urutan register Malaria dan
pemisahan kotak sediaan SD Malaria Positif dan negatif
d. Mempelajari umpan balik
e. Menindak lanjuti umpan balik dengan tindakan perbaikan
f. Mengarsipkan umpan balik uji silang
Peran Komponen Uji Silang
Laboratorium Tingkat Kabupaten/Kota

a. Pembacaan sediaan

b. Penilaian Kualitas sediaan

c. Absensi laboratorium peserta uji silang

cakupan per bulan: % laboratorium fasyankes peserta uji
silang terhadap seluruh laboratorium fasyankes di kab/kota
Peran Komponen Uji Silang
PJ Program Malaria Provinsi

Rekapitulasi uji silang provinsi dilaporkan ke Subdit Malaria

Direktorat P2PTVZ Ditjen P2P

Analisis aktivitas jejaring laboratorium:

◦ Cakupan: % Fasyankes yang ikut uji silang per Kab/Kota
◦ Kinerja lab fasyankes: % Fasyankes dengan nilai Sensitivitas,
Spesifisitas dan Akurasi Spesies >70% per Kab/Kota

Rekomendasi
◦ Tergantung analisa uji silang
◦ Perencanaan tindak lanjut/pembinaan bersama lab RUS
PERHATIAN!!!
Analisis hasil baca Lab fasyankes vs Lab Rujukan
Kab/Kota harus SEGERA diumpan-balikan kepada:
• Lab fasyankes: Untuk tindakan perbaikan
• Lab Kab/Kota: Perencanaan supervisi
• Dinas Kesehatan Provinsi: Perencanaan
supervisi/ pelatihan, dsb
Keterlambatan umpan balik tidak dapat
memperbaiki kinerja laboratorium
PERHATIAN!!!
 Perlu koordinasi dan kesepakatan pelaksanaan uji silang:
• jadwal pengambilan/pengiriman sediaan
• pelaporan hasil baca Laboratorium Rujukan Kab/Kota
• distribusi umpan balik
 Bila ada Laboratorium Malaria Fasyankes yang tidak ikut
uji silang harus diketahui & dilaporkan alasan:
• tidak ada suspek malaria
• petugas lab cuti, naik haji, sekolah, mutasi, dsb.
 KUIS
FORMULIR PEMERIKSAAN ULANG TINGKAT KABUPATEN/PROVINSI

Asal Sediaan Darah : ACD

Nama Pemeriksa : Gadot
Puskesmas/Kabupaten : Simpang / Dahan
Tanggal / Bulan SD dikirim : 9 Agustus 2017

Diagnosa Bagaimana
No. Kode SD kinerja petugas
UPK Kabupaten
1 12/02/02/17 Negatif Negatif laboratorium
2 12/02/07/17 Negatif Negatif ini?
3 12/02/11/17 Negatif Negatif
4 12/02/12/17 Negatif P. falciparum
5 12/02/14/17 P. falciparum P. falciparum
6 12/02/18/17 P. vivax P. vivax
7 12/02/26/17 P. falciparum Negatif
8 12/02/28/17 Negatif Negatif
9 12/02/32/17 Negatif P. vivax
10 12/02/33/17 Negatif Negatif
 KUIS
FORMULIR PEMERIKSAAN ULANG TINGKAT KABUPATEN/PROVINSI

Asal Sediaan Darah : ACD

Nama Pemeriksa : Gadot Bagaimana
Puskesmas/Kabupaten : Simpang / Dahan kinerja petugas
Tanggal / Bulan SD dikirim : 9 Agustus 2017 laboratorium
ini?
Diagnosa
No. Kode SD Penilaian
UPK Kabupaten
1 12/02/02/17 Negatif Negatif NB
2 12/02/07/17 Negatif Negatif NB
3 12/02/11/17 Negatif Negatif NB
4 12/02/12/17 Negatif P. falciparum NP
5 12/02/14/17 P. falciparum P. falciparum PB Spesies Benar
6 12/02/18/17 P. vivax P. vivax PB Spesies Benar
7 12/02/26/17 P. falciparum Negatif PP
8 12/02/28/17 Negatif Negatif NB
9 12/02/32/17 Negatif P. vivax NP
10 12/02/33/17 Negatif Negatif NB