MEKANISME CROSS

CHECK
LABORATORIUM
MALARIA

PELATIHAN TENAGACROSS CHECKER MIKROSKOPIS

MALARIA TINGKAT KABUPATEN /KOTA REGIONAL KALIMANTAN
PALANGKA RAYA, AQUARIUS HOTEL TANGGAL 1 -7 AGUSTUS 2012
SISTEM CROSS CHECK
SEDIAAN DARAH
MALARIA
 MEKANISME CROSS
CHECK Mikroskopis Fasyankes (Pemeriksa
Pertama) :
Mengirim SD Pos 100 % & SD Neg 5
Error
%* Rate Mikroskopis Fasyankes

Pemeriksa Kedua di Tingkat Kabupaten Kota :

Memeriksa SEMUA SD yang diterima.
Mengirim SD yang discordance yang
diperiksa.
Error Rate Mikroskopis Kab/Kota/Pusk

Pemeriksa Ketiga di Tingkat Provinsi :

Keterangan : Memeriksa SD yang dikirim dari Kab/Kota.

: Kirim Sediaan Mengirim SD yang discordance yang

Darah diperiksa.
: Kirim Umpan Balik Error Rate Mikroskopis Prov
Hasil
Pemeriksa Keempat di Tingkat Pusat :
Memeriksa SD dari Provinsi
 CROSS CHECK
Laboratorium Fasyankes mengirim SD ke kabupaten :
SD pos : 100 %*
SD neg : 5 %*
Laboratorium kabupaten memeriksa semua SD yang
diterima dan langsung mengirimkan umpan balik
Laboratorium kabupaten mengirim SD yang discordance
ke provinsi.
Laboratorium provinsi memeriksa ulang SD yang dikirim
dari Kabupaten dan langsung mengirimkan umpan balik
Laboratorium provinsi mengirim SD yang discordance ke
pusat.
Laboratorium pusat memeriksa ulang SD yang dikirim
dari Provinsi dan langsung mengirimkan umpan balik.
Untuk RS atau klinik swasta agar mengirimkan SD untuk
di crosscheck kepada Dinas Kesehatan Setempat.
 jumlah (%) SD
jumlah frekwens dikirim
SD/bulan i
positif negatif

0 - 10 3 bln 100 100

11 - 20 3 bln 100 50
21 - 40 3 bln 100 25
41 - 100 3 bln 100 5
101 - 200 2 bln 100 5
> 200 1 bln 100 5
 KESEPAKATAN-KESEPAKATAN

Bimbingan Teknis/Sosialisasi/on the job trainning dapat

dilakukan oleh petugas crosschek dengan menggunakan
dana supervisi.
Tanggal pengiriman SD dari Fasyankes ke Kab tgl 5,
Tanggal pengiriman SD dari Kabupaten ke prov tgl 25, prov
ke pusat tgl 5 bulan berikut (Hanya SD yang beda
hasil/discordance).
Tanggal umpan balik dari Kab ke Fasyankes tgl 25, prov ke
kab tgl 5 bln berikutnya, pusat ke prov tgl 20 bln berikutnya.
Umpan balik penilaian Hasil SD yg dicrosscheck minimal 20
SD, bila kurang dari 20 SD pada bulan itu, penilaian Error
Rate dilakukan pada bulan berikutnya (dapat dilihat pada
Juklak).
 KESEPAKATAN-KESEPAKATAN
SD dari Fasyankes dikirim ke Dinkes Kab/Kota
pengelola program mengirimkan SD kepada
crosschecker tanpa disertai hasil pemeriksaan dari
fasyankes (blinded) pengelola program membuat
penilaian hasil (analisa) crosscheck dan memberikan
umpan balik ke Fasyankes.
SD dari kab/kota (yang discordance) dikirim ke
Dinkes Provinsi pengelola program mengirimkan
SD kepada crosschecker tanpa disertai hasil
pemeriksaan dari Kab/Kota (blinded) pengelola
program membuat penilaian hasil (analisa)
crosscheck dan memberikan umpan balik ke
Kab/Kota
 KESEPAKATAN-KESEPAKATAN
SD dari Provinsi (yang discordance)
dikirim ke Subdit Pengendalian Malaria,
Gedung C lantai 2, Ditjen PP & PL
Kemenkes RI, Jl. Percetakan Negara No.
29, Jakarta Pusat, dengan fax. 021-
42871369
Data Hasil Crosscheck (Dalam bentuk
rekapan) ditembuskan ke Subdit
Pengendalian Malaria melalui email
subditmalaria_kemenkes@yahoo.co.id
SKEMA PEMERIKSAAN SILANG
Puskesmas

Apusan darah acak Umpan

Balik

1. Lab Kesehatan Daerah

2. RSUD Kabupaten
3. Dinas Kesehatan
Kabupaten
Apusan darah yang beda Umpan Balik
baca

1. Lab Kesehatan Daerah

2. Dinas Kesehatan
Provinsi
3. Nasional (P2M)
PENDEKATAN TEORI SAMPLING UNTUK
PEMERIKSAAN SILANG

1. Medecins Sans Frontieres (MSF)

Metode pengambilan acak berdasarkan kesepakatan
proporsi Kesepakatan antara mikroskopis dengan
pemeriksa silang untuk mengirimkan 120 slide per
tahun = 10 slide per bulan.
Pertimbangan 1: 120 slide merupakan jumlah
minimal sampel yang kelak bisa dianalisis lebih
lanjut.
Pertimbangan 2: Dengan membaca 10 slide tiap
bulan, maka beban kerja pemeriksa silang tidak
terlalu berat, sehingga mereka masih bisa
mendeteksi kesalahan mayor diagnosis.
Kriteria slide yang dikirimkan adalah 5 positif dengan
densitas rendah (++ dan +) serta 5 slide negatif.
Slide positif dan slide negatif harus dipilih secara
acak berdasarkan keterangan di buku register
Contoh 1:
Supervisor memerintahkan
anda untuk memilih slide
dari Puskesmas Baranang
Siang dengan
menggunakan metode
MSF.

Slide positif (++ dan +):

1, 11, 20, 29, dan 39.

Slide negatif:
3, 13, 23, 33, dan 43
PENDEKATAN TEORI SAMPLING UNTUK
PEMERIKSAAN SILANG

2. Lots of Quality Assurance System (LQAS)

Metode pemilihan jumlah slide secara acak
dengan mempertimbangkan keterwakilan
jumlah slide positif dan negatif untuk
pengambilan kesimpulan yang lebih
akurat.

Metoda LQAS untuk pemeriksaan silang untuk malaria

slide sudah diimplementasikan di Filipina.

Metoda ini tergantung dari jumlah slide

positif atau Slide
Positivity Rate (SPR), jumlah total slide
negatif atau Total
Negative Slides (TNS) per tahun.
CONTOH LQAS
CONTOH TABEL LQAS
JUMLAH SLIDE
NEGATIF 10 15 20 25 30
PER TAHUN 5% % % % % %
10
200 7 72 54 43 36 30
15
500 4 89 62 48 39 31
18
1000 0 96 66 49 40 33
20
5000 8 103 69 50 40 33
21
50000 6 104 69 51 40 33
CONTOH PENGHITUNGAN
Supervisor program penjaminan mutu di Kabupaten Bogor
mengunjungi Puskesmas Baranang Siang pada bulan Juni 2010.
Supervisor tersebut akan memilih slide untuk bulan Januari-Juni (6
bulan).
Total slide yang diperiksa = 3.000 dan jumlah slide positif = 500.

Slide Positivity Rate (SPR) PKM Baranang Siang adalah (500/3.000)

= 16,66%
Jumlah slide negatif = 3.000 - 500 = 2.500.
Berdasarkan tabel SPR maka slide yang harus diambil selama
JUMLAH
setahun SLIDE NEGATIF PER
= 50. 10 15 20 25 30
Untuk 6 bulan, TAHUN 5% =
maka slide yang diambil %50 /%2 ~ %
25 % %
10
200 7 72 54 43 36 30
15
500 4 89 62 48 39 31
18
1000 0 96 66 49 40 33
20 10
Contoh 2:
Jumlah slide pada buku
register selama 6 bulan =
250
Interval pengambilan =
250/25
= 10
Hari ini adalah tanggal 4,
jadi pengambilan sampel
bisa dimulai dari nomer 4.
Lingkari setiap 10 slide
dimulai dari nomer 4, yaitu
4, 14, 18, 22, 26, 30, 34, 38,
42, 46, dst sampai 25 slide
terpilih.
Jika ada slide yang rusak
atau hilang, pilih slide yang
terdekat.
Kirim slide yang sudah
dipilih beserta hasil bacaan
dan berikan kepada
supervisor laboratorium,
SERTIFIKASI KOMPETENSI

Pelatihan ditutup oleh ujian aktif dengan 40 slide (tingkat

nasional) dan 25 slide (tingkat provinsi, kabupaten/kota dan
desa)
Hasil ujian dinilai dengan menggunakan kriteria:
Sensitifitas = TP/(TP + FN) * 100%
Spesifisitas = TN / (TN + FP) * 100%
Akurasi Spesies = (Benar Positif / Total Positif) * 100%
Tingkat Kesesuaian = (Semua Benar / Total Slide) * 100%
Tingkat Kesalahan = (Semua Salah / Total Slide) * 100%
Level kompetensi
MERENCANAKAN IMPLEMENTASI
PROGRAM PENJAMINAN MUTU

Menjadi prioritas karena:

Meningkatkan kemampuan mikroskopis untuk membedakan
malaria vs non.
Penggunaan obat antimalaria yang mahal membutuhkan
konfirmasi pasti.
Program penjaminan mutu memerlukan:
Investasi finansial
Investasi sumber daya manusia
Investasi mandiri vs asistensi internasional.
Laboratorium Nasional harus membuat proposal dan perkiraan
investasi finansial untuk membangun infrastruktur dan SDM.
Diperlukan waktu sekitar 5 tahun untuk membangun program
penjaminan mutu untuk kemudian melangkah kepada Millenium
Development Goals.
TAHAPAN IMPLEMENTASI
PROGRAM PENJAMINAN MUTU

1. Mengevaluasi infrastruktur laboratorium

malaria.
2. Membangun database mikroskopis malaria.
3. Menilai cepat kompetensi mikroskopis malaria.
4. Menganalisis kebutuhan pelatihan mikroskopis
malaria.
5. Mengadakan pelatihan mikroskopis malaria
yang terstandarisasi.
6. Membangun sistem sertifikasi mikroskopis
malaria.
7. Membangun sistem pemeriksaan silang
malaria.
8. Membangun bank sediaan darah malaria
terstandarisasi
IMPLEMENTASI DALAM BERBAGAI
SITUASI
7. Membangun sistem pemeriksaan silang

Disarankan menggunakan metode LQAS karena:

1. Masing-masing wilayah sudah memiliki SPR.
2. Secara statistik memadai untuk
menggambarkan kinerja suatu laboratorium.
3. Mampu mendeteksi kinerja mikroskopis
sesegera mungkin.
4. Dibuatkan alat bantu: DiagnosticPro
Contoh 2:
Jumlah slide pada buku
register selama 6 bulan =
250
Interval pengambilan =
250/25
= 10
Hari ini adalah tanggal 4,
jadi pengambilan sampel
bisa dimulai dari nomer 4.
Lingkari setiap 10 slide
dimulai dari nomer 4, yaitu
4, 14, 18, 22, 26, 30, 34, 38,
42, 46, dst sampai 25 slide
terpilih.
Jika ada slide yang rusak
atau hilang, pilih slide yang
terdekat.
Kirim slide yang sudah
dipilih beserta hasil bacaan
dan berikan kepada
supervisor laboratorium,
AYOOKITA BERANTAS
MALARIA BERSAMA -
SAMA
Diagnosis malaria
Diagnosis malaria dikonfirmasi melalui
pemeriksaan darah, secara :
- mikroskopis
- non mikroskopis
Diagnosis malaria
Sediaan darah tebal :
2040 X lebih sensitif dibanding darah
tipis, dengan batas deteksi 1050
trofozoit/l.

- Sediaan darah tipis :

lebih jelas melihat morfologi parasit
Diagnosis malaria
Menentukan tingkat parasitemia

Dinyatakan sebagai: persentase dari

eritrosit terinfeksi atau sebagai jumlah
parasit per l (mm3) darah
(Parasite count ).

Parasite count (berat ringan infeksi pada

seseorang) ada 2 cara :
a. Parasit per l (mm3) darah pada SD tebal

b. Sistem plus
 Diagnosis malaria
Interpretasi hasil :

Negatif: tidak ditemukan parasit pada

200 lap. pandang (darah tebal)
(pembesaran 1000X)
 Lingkup
pemeriksaan

Mikroskpopis
Rapid/RDT
Serologi
Molekuler/PCR
 Dasar Hukum

UU Kes No. 36/th 2009

KEPMENKES No. 1647 th 2005
Tentang pedoman jejaring pelayanan labkes.
KEPMENKJES No. 293/MENKES/SK/IV/2009,
Tentang eliminasi malaria di Indonesia
Kepmenkes No. 41/ MENKES/2008, Tentang Tata
laksana pengobatan malaria
SK Menkes untuk Labkes
Kepmenkes No. 732/MENKES/SK/VII/2008 Tentang
pedoman pengiriman spesimen untuk keperluan
penelitian dan pengembangan kesehatan
 JENIS LAB DALAM JEJARING
LAB PEM MALARIA
Lab pelayanan spt lab Puskesmas,KKP, RS,
UTD-PMI dan Pustu
Lab rujukan Kab/kota melak uji silang pem
mik mal (CROSS CHECK)
Balabkes Propinsi sesuai dengan fungsinya
melaksanankan uji silang ke 1 bila
terdapat ketidaksesuaian (discordance)
serta melasanakan bimbingan teknis dan
pelatihan yang difasilitasi oleh program.
(Mikroskopis, RDT,ELISA)
 lanjutan
Lab rujukan REGIONAL
sesuai fungsinyamelakukan rujukan uji
silang ke 2 bila terdapat
ketidaksesuaian (discordance) serta
melaKsanakan bimbingan teknis dan
pelatihan yang difasilitasi oleh
program. (PCR)
Lab Tk Pusat
seuai fungsinya melakukan pembinaan
spt supervisi dan panel testing
 Harapan

JEJARING LABORATORIUM MENJAMIN

BAHWA PELAYANAN DI SEMUA TKT
PELAYANAN DILAKSANANKAN SESUAI
STANDAR NASIONAL DAN
INTERNATIONAL
KOORDINASI DAN KERJASAMA DENGAN
LAB SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
PROGRAM SANGAT PENTING
PEMANTAPAN MUTU LAB MIKROSKOPIS MALARIA
 Latar belakang
Sebelum Pelatihan :
ER KALSUL 60% sebagian besar Pos Palsu
Kesal penentuan spesies 90%

Setelah pelatihan
ER KALSUL 35%
Kesal penentuan spesies 72,5%

EVALUASI
Kompetensi,SOP, kinerja petugas, infrastruktur,
bahan dan alat serta kualitas sediaan..?????
1. ER < 5% artinya kinerja lab baik
2. ER 5 10% artinya Kinerja lab cukup
3. ER > 10% artinya Kinerja lab buruk

Terhadap
1 : lakukan monitoring
2 : tingkatkan spv dan BIMTEK, Panel tes
3 : OJT/Pelat/Panel tes
 HARAPAN

DAPAT MENINGKATKAN MUTU HASIL

PEMERIKSAAN MELALUI BERFUNGSINYA
KOMPONEN-KOMPONEN DALAM JEJARING
PEMERIKSAAN MALARIA

Kesalahan dalam pemeriksaan mikmal :

Petugas kurang terampil
Peralatan Kurang memadai
Bahan dan reagen tidak standar
Jumlah SD yg diperiksa melebihi beban kerja
 Pokok kegiatan

Sertifikassi (Tk,. Pusat & Regional)

Logistik
Penilaian miutu alat dan bahan
Peningkatanb kemampuan teknis
Data dan Informasi
Bimtek ddan MONEV
 Tugas tim PM Propinsi
1. Melakukan monitoring, bimtek
dan evaluasi dengan cara :
2. Menilai uji silang
3. Umpan balik uji silang
4. Bimtek minimal 1 kali pertahun
5. Melakukan konsultasi ke PM
Regional
 Tugas tim PM Propinsi

6. Melaporkan semua keg setiap 3 bulan

sekali ke PM reg dan tembus PMPus
7. Megkoordinir dan melaksanakan pelat
labmikmal di wil nya
8. Membuat data based dan updating
data tenaga dan sarana labmikmal di
wil nya
 Laboratorim
Kemenkes cq:
Rujukan Pusat
Ditjen PP PL Dit, PPBB
Subdit Malaria

Ditjen BUK Dit.BPPM &
Laboratorium
Sarkes Subdit Mikro &
Rujukan Regional
Imunologi

Dinas Kesehatan Laboratorium

Provinsi Rujukan Propinsi

Laboratorium
Dins Kesehatan Rujukan Kab/Kota
Kab/Kota

PEMBI
NAAN Lab pelayanan/
KORDINASI CC Puskesmas/RS
TERIMAKASI
H