FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS) FORM : RR 3E2

PUSKESMAS : KABUPATEN : KOTA KOTAMOBAGU

KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : PROPINSI : SULAWESI UTARA
BULAN :
Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM)
Status GPA Umur Taksiran HIV SIFILIS HBsAg
Kehamilan Partus
Tanggal No. Kontak Jenis
No NIK Nama Umur Desa/Kel (Minggu)
Registrasi (HP/Telp) Pekerjaan

R/NR R/NR R/NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMAT IBU HAMIL YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN HEPATITIS B, HIV Dan Malaria

TEMPAT :Puskesmas Gogagoman

BULAN : April 2022
Pemantau
Status Kehamilan HBSag an Bayi
Hepatitis
(0 - 12
bulan)
Tanggal Umu Nama Ibu Status Umur Kehamilan Taksiran
No NIK Nama Desa/Kel Pekerjaan Tgl/Jam HIV Malaria
Registrasi r Kandung GPA (Minggu) Partus Imunisasi
HB 0HBIg

1 4/4/2022 7608095712980001 dina wahyu sari 23 sulastri Gogagoman IRT G1 P0 A0 24 Minggu 10/7/2022 Neg (-) Neg Neg
2 4/4/2022 7110045412000001 nadia ontu 22 meyti mogolaing IRT G5 P4 A0 12 - 13 Minggu 22/10/2022 Neg (-) Neg Neg
3 4/4/2022 7174044411840004 aulia R syani 36 suniati mogolaing swasta G3 P2 A0 24 minggu 1/8/2022 Neg (-) Neg Neg
4 4/4/2022 7110045412000001 nadia diengeh 21 meifi tobongon IRT G1 P0 A0 16 Minggu 1/7/2022 Neg (-) Neg Neg
5 4/4/2022 7174041001040001 lisnawati 18 marsini mogolaing IRT G1 P0 A0 24 Minggu 22/6/2022 Neg (-) Neg Neg
6 4/4/2022 7174044107910027 jein cindra 24 sawia mogolaing IRT G2 P1 A0 32 Minggu 20/5/2022 Neg (-) Neg Neg
7 4/4/2022 7174046009940003 sri ayu paputungan 28 norma mogolaing IRT G2 P1 A0 16 Minggu 23/9/2022 Neg (-) Neg Neg
8 4/4/2022 7174025204990001 eka astuti 22 mariati molinow swasta G2 P1 A0 32 Minggu 27/5/2022 Neg (-) Neg Neg
9 4/4/2022 7174044105000001 meilan simbala 22 pita molinow IRT G3 P2 A0 32 Minggu 25/4/2022 Neg (-) Neg Neg
10 11/4/2022 7102135512010002 oktafia langa 22 austa Gogagoman IRT G2 P1 A0 24 Minggu 29/7/2022 Neg (-) Neg Neg
11 11/4/2022 7174044404070002 marsanda darua 24 sumiati kotamobagu IRT G1 P0 A0 34 Minggu 30/4/2022 Neg (-) Neg Neg
12 11/4/2022 7174045510960002 firna damogalad 26 hastia kotamobagu IRT G1 P0 A0 36 minggu 15/4/2022 Neg (-) Neg Neg
13 11/4/2022 7174045205930001 melin tongkotow 18 ade Gogagoman IRT G2 P1 A0 4 Minggu 25/10/2022 Neg (-) Neg Neg
14 11/4/2022 7174046812000002 gloria sepang 22 stevie Gogagoman IRT G1 P0 A0 32 Minggu 6/7/2022 Neg (-) Neg Neg
15 11/4/2022 7174015606010001 widya ananda B 38 yeti genggulang IRT G1 P0 A0 38 minggu 16/4/2022 Neg (-) Neg Neg
16 11/4/2022 7174045302970005 siti winarti 24 mundung mongkonai IRT G1 P0 A0 21 minggu 8/6/2022 Neg (-) Neg Neg
17 11/4/2022 7174045610940003 putri potabuga 28 hawa mongkonai IRT G2 P1 A0 35 minggu 12/4/2022 Neg (-) Neg Neg
18 11/4/2022 710114209950302 sri wani mamonto 22 lipta mongkonai IRT G2 P1 A0 32 Minggu 29/4/2022 Neg (-) Neg Neg
19 18/4/2022 7174046508980002 triwahyuni 22 liera mongkonai IRT G3 P2 A0 20 minggu 13/9/2022 Neg (-) Neg Neg
20 18/4/2023 7174046203970002 sri dewi kesumawati 24 tatong mongkonai IRT G2 P1 A0 32 Minggu 29/4/2022 Neg (-) Neg Neg
21 18/4/2024 7174015411970001 tessa mokodompit 24 selina bilalang IRT G2 P1 A0 40 minggu 29/4/2022 Neg (-) Neg Neg
22 18/4/2025 7174045805980001 rani igirisa 23 ramo Gogagoman IRT G2 P1 A0 40 minggu 13/4/2022 Neg (-) Neg Neg
23 18/4/2026 7101195106950301 sucipratiwi m 27 sukia otam IRT G2 P1 A0 39 minggu 12/4/2022 Neg (-) Neg Neg
24 18/4/2027 7174045309030001 putri modambe 18 rini kotamobagu IRT G1 P0 A0 37 Minggu 22/4/2022 Neg (-) Neg Neg
25 18/4/2028 7101145005030302 riska kolopita 24 djasma kotamobagu IRT G1 P0 A0 37 Minggu 23/4/2022 Neg (-) Neg Neg
26 18/4/2029 7101134107990320 tessa paputungan 25 farida komangaan IRT G4 P3 a0 40 minggu 10/4/2022 Neg (-) Neg Neg