Anda di halaman 1dari 1

K O R P S S UK A R E L AW A N PM I U NI T IT E R A

I NS TI T UT T EK NO LO GI S U M AT E RA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung
Lampung Selatan 35365 email: ridwandrajad@gmail.com

TANDA BUKTI PEMINJAMAN ALAT – ALAT


KSR PMI UNIT ITERA

A. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Siti Khadijah


NIM : 120160072
Tingkat / Semester :5
Nama Organisasi : Himpunan Mahasiswa Matematika (HIMATIKA)

Untuk Kegiatan : Inaugurasi

Tanggal Pinjam : 19 – 20 November 2022


Tanggal Kembali : 21 November 2022

B. Data barang yang dipinjam :


No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Kotak P3K beserta obat-obatan kecuali paracetamol, 1 tas/ kotak Untuk persedian serta penambahan dari
promag, dan obat nyeri (neuralgin) divisi medis inaugurasi HIMATIKA
2 Tandu 2 buah Untuk persedian jika ada yang tumbang/
jatuh, dll
3 Hot pack/ bantalan kompres 2 buah Untuk persedian ketika ada yang kakinya
kram/ nyeri, dll
4
5
6
7
8
9
10

Lampung Selatan ,27 Oktober 2022


Pemberi Izin Peminjam

(...................................) (Siti Khadijah (HIMATIKA))

Anda mungkin juga menyukai