FORM CEKLIST PEMERIKSAAN FASILITAS

KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN

KETERANGAN

EV
SP
DI

TA

M
PL

LA

PI

AP
CC

AK
ND

R
EU
W
A

N
N

IN
A
FO

GG

T
C

UA
TA

TU

BE
I

KL
NG
N

A
I

S
E

I
POS SATPAM
IGD
PENDAFTARAN
APOTEK
GUDANG
POLI
R. LT.1
LABOR
RADIOLOGI
R. GENSET
LT.2
LT.2 ANAK
OK
VK
PERINA
LT.3
AULA
R. MANAJEMEN

Keterangan:
1. Diisi oleh petugas/ Anggota K3 RS yang bertugas di Rumah skait tersebut.di Rumah skait tersebut.
2. Pada kolom diisi dengan check list (√) jika kondisi amcheck list (√) jika kondisi aman, jikaan, jika ada gangguan diisiada gangguan
diisi (X), jika tidak ada(X), jika tidak ada Fasilitas di isi (-).Fasilitas di isi (-).
3. Form CheckList Pemeriksaan Fasilitas disampaikan setiap bulan Tim K3 RSCheckList Pemeriksaan Fasilitas disampaikan setiap bulan Tim K3 RS
 FORM CEKLIST PEMERIKSAAN UTILITAS

NAMA ALAT

TA
NU KETERANGAN

KO

TE

BU
R

UP
EP
SE

AC

HT
NG
PU

ON

S
CA

TE

GA
E
LL

S
IGD
APOTEK
GUDANG
POLI
R. LT.1
LABOR
RADIOLOGI
R. GENSET
LT.2
LT.2 ANAK
OK
VK
PERINA
LT.3

Keterangan:
1. Diisi oleh petugas/ Anggota K3 RS yang bertugas di Rumah skait tersebut.di Rumah skait tersebut.
2. Pada kolom diisi dengan check list (√) jika kondisi amcheck list (√) jika kondisi aman, jikaan, jika ada gangguan diisiada gangguan
diisi (X), jika tidak ada(X), jika tidak ada Fasilitas di isi (-).Fasilitas di isi (-).
3. Jika menemukan risiko kebakaran segera melapor ke unit terkait, untuk ditindaklanjuti dengan TIM K3
4. Form CheckList Pemeriksaan Fasilitas disampaikan setiap bulan Tim K3 RSCheckList Pemeriksaan Fasilitas disampaikan setiap bulan Tim K3 RS