LAPORAN PENDAHULUAN DANASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA

DIRUANG GARDENIA RSUD. dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :

WAHYU
2022-04-14901-069

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA

RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Wahyu
NIM : 2022-04-14901-069
Program Studi : Profesi Ners
Judul :Laporan Pendahuluan Danasuhan Keperawatan Pada Ny. Y
Dengan Diagnosa Medis Pneumonia Diruang Gardenia Rsud. Dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menyelesaikan

Praktik Program Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah di RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya.

Laporan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Takesi Arisandy, Ners., M.Kep Ocvilien Chornelyn, S.Kep., Ners

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan Rahmat dan karunia-Nya sehingga penyusunan Asuhan
Keperawatan ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya.
Penyusunan Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk memenuhi tugas Praktik
Program Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah di RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya. Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk menambah
wawasan bagi pembaca maupun kami sebagai penulis. Sehingga pada waktu yang
akan datang materi ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Penulis menyadari
bahwa pelaksanaan dan penyusunan Asuhan Keperawatan ini tidak lepas dari
bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, baik secara langsung maupun tidak
langsung. Untuk itu perkenankan penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes, selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep, Selaku Ketua Prodi Profesi Ners STIKes
Eka Harap Palangka Raya.
3. Bapak Takesi Arisandy, Ners.,M.Kep Selaku Pembimbing Akademik yang
telah banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini.
4. Ibu Ocvilien Chornelyn, S.Kep.Ners Selaku pembimbing lahan yang telah
banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan
keperawatan ini
5. Ibu Isna Wiranti, S.Kep.,Ners selaku koordinator praktik program studi
profesi ners.
6. Semua pihak yang turut ambil bagian dalam membantu penulis
menyelesaikan LaporanAsuhan Keperawatan ini, yang tidak dapat penulis
sebutkan satu persatu..
Palangka Raya 6 November 2022
Mahasiswa

Wahyu
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................ii
KATA PENGANTAR..................................................................................................iii
DAFTAR ISI.................................................................................................................iv
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA1
1.1 Konsep Pneumonia1
1.1.1 Definisi Pneumonia1
1.1.2 Anatomi fisiolog....................................................................................2
1.1.3 Etiologi3
1.1.4 Klasifikasi5
1.1.5 Patofisiologi7
1.1.6 Manfestasi klinis10
1.1.7 Tanda-tanda kehamilan yang berbahaya12
1.1.8 Komplikasi12
1.1.9 Penatalaksanaan14
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan18
1.2.1 Pengkajian18
1.2.2 Diagnosa Keperawatan22
1.2.3 Intervensi Keperawatan23
1.2.4 Implementasi Keperawatan28
1.2.5 Evaluasi Keperawatan28
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL30
2.1 Analisis Data30
2.2 Prioritas Masalah43
2.3 Rencana Keperawatan46
2.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan48
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................58
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Pneumonia

1.1.1 Defenisi
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah akut
(ISNBA) dengan batuk dan disertai dengan sesak nafas disebabkan agens infeksius
seperti : virus bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa
radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi. (Nurarif & Kusuma, 2015).
Pneumonia adalah infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli) dan
mempunyai gejala batuk, sesak nafas, bunyi nafas ronki, dan infiltrat pada foto
rontgen. Terjadinya pneumonia pada anak sering kali bersamaan dengan terjadinya
proses infeksi akut disebut bronkopneumonia. Dalam pelaksanaan pengendalian
penyakit ISPA semua bentuk pneumonia (baik pneumonia maupun
bronkopneumonia), disebut “Pneumonia” saja (Christian, 2016).
Pneumonia adalah penyakit infeksi akut yang mengenai parenkim paru, distal
dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat
(Dahlan, 2014).
Berdasarkan pengertian di atas dapat disimpulkan pneumonia adalah
peradangan akut parenkim paru yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan
bawah akut dimana asinus terisi dengan cairan radang yang ditandai dengan batuk
dan disertai nafas cepat yang disebabkan oleh virus, bakteri, dan mycoplasma(fungi)
1.1.2 Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan
 Paru-paru manusia terletak pada rongga dada, bentuk dari paru-paru adalah
berbentuk kerucut yang ujungnya berada di atas tulang iga pertama dan dasarnya
berada pada diafragma. Paru terbagi menjadi dua yaitu bagian yaitu, paru kanan dan
paru kiri. Paru-paru kanan mempunyai tiga lobus sedangkan paru-paru kiri
mempunyai dua lobus. Setiap paruparu terbagi lagi menjadi beberapa sub-bagian,
terdapat sekitar sepuluh unit terkecil yang disebut bronchopulmonary segments. Paru-
paru bagian kanan dan bagian kiri dipisahkan oleh sebuah ruang yang disebut
mediastinum (Evelyn, 2009)
Menurut (Juarfianti, Engka, J. N., & Supit, S. 2015) sistem pernafasan manusia
dapat dibagi ke dalam sistem pernafasan bagian atas dan pernafasan bagian bawah.
1. Hidung
Tersusun atas tulang dan tulang rawan hialin, kecuali naris anterior yang
dindingnya tersusun atas jaringan ikat fibrosa dan tulang rawan. Permukaan
luarnya dilapisi kulit dengan kelenjar sebasea besar dan rambut. Terdapat epitel
respirasi: epitel berlapis silindris bersilia bersel goblet dan mengandung sel
basal. Didalamnya ada konka nasalis superior, medius dan inferior. Lamina
propria pada mukosa hidung umumnya mengandung banyak pleksus pembuluh
darah.
2. Alat penghidu
Mengandung epitel olfaktoria: bertingkat silindris tanpa sel goblet, dengan
lamina basal yang tidak jelas. Epitelnya disusun atas 3 jenis sel: sel penyokong,
sel basal dan sel olfaktoris.
3. Sinus paranasal
Merupakan rongga-rongga berisi udara yang terdapat dalam tulang tengkorak
yang berhubungan dengan rongga hidung. Ada 4 sinus: maksilaris, frontalis,
etmoidalis dan sphenoidalis.
4. Faring Lanjutan
posterior dari rongga mulut. Saluran napas dan makanan menyatu dan
menyilang. Pada saat makan makanan dihantarkan ke oesophagus. Pada saat
bernapas udara dihantarkan ke laring. Ada 3 rongga : nasofaring, orofaring, dan
 laringofaring. Mukosa pada nasofaring sama dengan organ respirasi, sedangkan
orofaring dan laringofaring sama dengan saluran cerna. Mukosa faring tidak
memilki muskularis mukosa. Lamina propria tebal, mengandung serat elastin.
Lapisan fibroelastis menyatu dengan jaringan ikat interstisiel. Orofaring dan
laringofaring dilapisi epitel berlapis gepeng, mengandung kelenjar mukosa
murni.
5. Laring
Organ berongga dengan panjang 42 mm dan diameter 40 mm. Terletak antara
faring dan trakea. Dinding dibentuk oleh tulang rawan tiroid dan krikoid.
Muskulus ekstrinsik mengikat laring pada tulang hyoid. Muskulus intrinsik
mengikat laring pada tulang tiroid dan krikoid berhubungan dengan fonasi.
Lapisan laring merupakan epitel bertingkat silia. Epiglotis memiliki epitel
selapis gepeng, tidak ada kelenjar. Fungsi laring untuk membentuk suara, dan
menutup trakea pada saat menelan (epiglotis). Ada 2 lipatan mukosa yaitu pita
suara palsu (lipat vestibular) dan pita suara (lipat suara). Celah diantara pita
suara disebut rima glotis. Pita suara palsu terdapat mukosa dan lamina propria.
Pita suara terdapat jaringan elastis padat, otot suara ( otot rangka).
Vaskularisasi: A.V Laringeal media dan Inferior. Inervasi: N Laringealis
superior
6. Trakea
Tersusun atas 16 – 20 cincin tulang rawan. Celah diantaranya dilapisi oleh
jaringan ikat fibro elastik. Struktur trakea terdiri dari: tulang rawan, mukosa,
epitel bersilia, jaringan limfoid dan kelenjar.
7. Bronchus
Cabang utama trakea disebut bronki primer atau bronki utama. Bronki primer
bercabang menjadi bronki lobar  bronki segmental  bronki subsegmental.
Struktur bronkus primer mirip dengan trakea hanya cincin berupa lempeng
tulang rawan tidak teratur. Makin ke distal makin berkurang, dan pada bronkus
subsegmental hilang sama sekali. Otot polos tersusun atas anyaman dan spiral.
Mukosa tersusun atas lipatan memanjang. Epitel bronkus : kolumnar bersilia
 dengan banyak sel goblet dan kelenjar submukosa. Lamina propria : serat
retikular, elastin, limfosit, sel mast, eosinofil.
8. Bronchiolus
Cabang ke 12 – 15 bronkus. Tidak mengandung lempeng tulang rawan, tidak
mengandung kelenjar submukosa. Otot polos bercampur dengan jaringan ikat
longgar. Epitel kuboid bersilia dan sel bronkiolar tanpa silia (sel Clara). Lamina
propria tidak mengandung sel goblet.
9. Bronchiolus respiratorius
Merupakan peralihan bagian konduksi ke bagian respirasi paru. Lapisan : epitel
kuboid, kuboid rendah, tanpa silia. Mengandung kantong tipis (alveoli).
10. Duktus alveolaris
Lanjutan dari bronkiolus. Banyak mengandung alveoli. Tempat alveoli
bermuara.
11. Alveolus
Kantong berdinding sangat tipis pada bronkioli terminalis. Tempat terjadinya
pertukaran oksigen dan karbondioksida antara darah dan udara yang dihirup.
Jumlahnya 200 - 500 juta. Bentuknya bulat poligonal, septa antar alveoli
disokong oleh serat kolagen, dan elastis halus. Sel epitel terdiri sel alveolar
gepeng ( sel alveolar tipe I ), sel alveolar besar ( sel alveolar tipe II). Sel
alveolar gepeng ( tipe I) jumlahnya hanya 10% , menempati 95 % alveolar
paru. Sel alveolar besar (tipe II) jumlahnya 12 %, menempati 5 % alveolar. Sel
alveolar gepeng terletak di dekat septa alveolar, bentuknya lebih tebal, apikal
bulat, ditutupi mikrovili pendek, permukaan licin, memilki badan berlamel. Sel
alveolar besar menghasilkan surfaktan pulmonar. Surfaktan ini fungsinya
untuk mengurangi kolaps alveoli pada akhir ekspirasi. Jaringan diantara 2 lapis
epitel disebut interstisial. Mengandung serat, sel septa (fibroblas), sel mast,
sedikit limfosit. Septa tipis diantara alveoli disebut pori Kohn. Sel fagosit utama
dari alveolar disebut makrofag alveolar. Pada perokok sitoplasma sel ini terisi
badan besar bermembran. Jumlah sel makrofag melebihi jumlah sel lainnya.
 12. Pleura
Membran serosa pembungkus paru. Jaringan tipis ini mengandung serat elastin,
fibroblas, kolagen. Yang melekat pada paru disebut pleura viseral, yang
melekat pada dinding toraks disebut pleura parietal. Ciri khas mengandung
banyak kapiler dan pembuluh limfe. Saraf adalah cabang n. frenikus dan n.
interkostal.

Menurut Alsagaff (2015) sistem pernapasan terbagi menjadi dari dua proses,
yaitu inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi adalah pergerakan dari atmosfer ke dalam paru,
sedangkan ekspirasi adalah pergerakan daridalam paru ke atmosfer. Agar proses
ventil asi dapat berjalan lancar dibutuhkan fungsi yang baik pada otot pernafasan dan
elastisitas jaringan paru. Otot-otot pernafasan dibagi menjadi dua yaitu :
a. Otot inspirasi yang terdiri atas, otot interkostalis eksterna,
sternokleidomastoideus, skalenus dan diafragma.
b. Otot-otot ekspirasi adalah rektus abdominis dan interkostalis internus.
1.1.3 Etiologi
a. Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organism gram
positif : Steptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus pyogenesis.
Bakteri gram negative seperti Haemophilus influenza, Klebsiella pneumonia
dan P. Aeruginosa. (Padila, 2013)
b. Virus
Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia
virus. (Padila, 2013)
c. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplamosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada
kotoran burung, tanah serta kompos. (Padila, 2013)
 d. Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia. Biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Padila, 2013)
1.1.4 Klasifikasi
Hariadi (2010) membuat klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan
epidemilogi serta letak anatomi.
a. Klasifikasi
pneumonia berdasarkan klinis dan epidemiologi
1) Pneumonia Komunitas (PK) adalah pneumonia infeksius pada seseorang
yang tidak menjalani rawat inap di rumah sakit.
2) Pneumonia Nosokomial (PN) adalah pneumonia yang diperoleh selama
perawatan di rumah sakit atau sesudahnya karena penyakit lain atau
prosedur.
3) Pneumonia aspirasi disebabkan oleh aspirasi oral atau bahan dari
lambung, baik ketika makan atau setelah muntah. Hasil inflamasi pada
paru bukan merupakan infeksi tetapi dapat menjadi infeksi karena bahan
teraspirasi mungkin mengandung bakteri aerobic atau penyebab lain dari
pneumonia.
4) Pneumonia pada penderita immunocompromised adalah pneumonia yang
terjadi pada penderita yang mempunyai daya tahan tubuh lemah.
b. Klasifikasi pneumonia berdasarkan letak anatomi
1) Pneumonia lobaris Pneumonia lobaris melibatkan seluruh atau satu bagian
besar dari satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka
dikenal sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”.
2) Pneumonia lobularis (bronkopneumonia) Bronkopneumonia terjadi pada
ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk
membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya.
3) Pneumonia interstisial Proses implamasi yang terjadi di dalam dinding
alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular
1.1.5 Patofisiologi
Pneumonia merupakan inflamasi paru yang ditandai dengan konsulidasi karena
eksudat yang mengisi elveoli dan brokiolus. Saat saluran nafas bagian bawah
terinfeksi, respon inflamasi normal terjadi, disertai dengan jalan obstruksi nafas
(Terry & Sharon, 2013).
Sebagian besar pneumoni didapat melalui aspirasi partikel inefektif seperti
menghirup bibit penyakit di udara. Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan
normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi dihidung, atau
terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia disaluran napas. Bila
suatu partikel dapat mencapai paruparu , partikel tersebut akan berhadapan dengan
makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik dan humoral.
Infeksi pulmonal bisa terjadi karena terganggunya salah satu mekanisme
pertahanan dan organisme dapat mencapai traktus respiratorius terbawah melalui
aspirasi maupun rute hematologi. Ketika patogen mencapai akhir bronkiolus maka
terjadi penumpahan dari cairan edema ke alveoli, diikuti leukosit dalam jumlah besar.
Kemudian makrofag bergerak mematikan sel dan bakterial debris. Sisten limpatik
mampu mencapai bakteri sampai darah atau pleura viseral. Jaringan paru menjadi
terkonsolidasi. Kapasitas vital dan pemenuhan paru menurun dan aliran darah
menjadi terkonsolidasi, area yang tidak terventilasi menjadi fisiologis right-to-left
shunt dengan ventilasi perfusi yang tidak pas dan menghasilkan hipoksia. Kerja
jantung menjadi meningkat karena penurunan saturasi oksigen dan hiperkapnia
(Nugroho.T, 2011).

Kuman berlebih di bronkus
Akumulasi secret di bronkus
MK: Bersihan Jalan
Napas Tidak Efektif
Insufisiensi pengisian sistem
Infeksi saluran napas bawah
Eksudat masuk alveoli
Penurunan aliran darah sistemik
Tekanan dinding paru meningkat
Pemenuhan paru menurun
MK: Pola Napas Tidak
Efektif
PNEUMONIA
Infeksi saluran napas bawah Kuman terbawa kesaluran Kuman berlebih di bronkus
Iritasi jaras N. vagus Kuman berlebih di bronkus
cerna
Peradangan
Penurunan kecepatan dan Akumulasi secret di bronkus Akumulasi secret di bronkus
kekuatan kerja jantung Peningkatan flora normal di
Suhu tubuh meningkat usus
Mukus di bromkus Gangguan difusi
CO Menurun meningkat gas
Peristaltic usus meningkat
MK: Hipertermia Bau mulut
Suplai O2
menurun
arteri Frekuensi BAB 3x/Hari > meningkat
MK: Intoleransi
Anoreksia
aktivitas
MK: Risiko
Ketidakseimbangan Intake nutrisi menurun
Cairan dan Elektrolit
MK: Gg. Perfusi
Jaringan
MK: Defisit nutrisi
Daftar Pustaka :
Muttaqin, Arif. 2018. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan, Salemba Medika, Jakarta.
Alsagaff H, dan Mukty H.A. 2010. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya:
Airlangga University Press
PPNI. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. (SDKI). 2016. Jakarta
PPNI. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. (SIKI).2016. Jakarta
PPNI. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. (SLKI). 2016.Jakarta
1.1.6 Manifestsi Klinis
Gejala khas adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk (baik non
produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen, atau bercak
darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya adalah pasien
lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri
dada.Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada bagian
bawah saat pernafas, takipneu, kenaikan atau penurunan taktil fremitus, perkusi
redup sampai pekak menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan pleura,
ronki, suara pernafasan bronkial, pleural friction rub.
Sebagian besar Gambaran klinis pneumonia anak-balita berkisar antara
ringan sampai sedang hingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil
berupa penyakit berat mengancam kehidupan dan perlu rawat-inap. Secara umum
gambaran klinis pneumonia diklasifikasi menjadi 2 kelompok yaitu :
a. Gejala umum : Demam, sakit kepala, maleise, nafsu makan kurang, gejala
gastrointestinal seperti mual, muntah dan diare.
b. Gejala respiratorik : Batuk, napas cepat (tachypnoe / fast breathing),
napas sesak (retraksi dada/chest indrawing), napas cuping hidung, air
hunger dan sianosis. Hipoksia merupakan tanda klinis pneumonia berat.
Anak pneumonia dengan hipoksemia 5 kali lebih sering meninggal
dibandingkan dengan pneumonia tanpa hipoksemia (Kementerian
Kesehatan RI, 2010).
1.1.7 Komplikasi
a. Pneumonia ekstrapulmoner, pneumonia pneumokokus dengan
bakteriemi.
b. Pneumonia ekstrapulmoner non infeksius gagal ginjal, gagal jantung,
emboli paru dan infark miokard akut.
c. ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrom)
d. Komplikasi lanjut berupa pneumonia nosokomial
e. Sepsis
f. Gagal pernafasan, syok, gagal multiorgan
g. Penjalaran infeksi (abses otak, endokarditis)
h. Abses paru
 i. Efusi pleura
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Mutaqin (2018), pemeriksaan diagnostik yang dapat
dilakukan pada orang dengan masalah pneumonia adalah :
a. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial);
dapat juga menyatakan abses.
b. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi
semua organisme yang ada.
c. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus.
d. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru,menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
e. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
f. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
g. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.

1.1.9 Penatalaksanaan Medis

1. Farmakologi
Pengobatan pneumonia bertujuan untuk mengatasi infeksi, meredakan
gejala, dan mencegah komplikasi. Pengobatan akan diberikan sesuai
penyebab dan tingkat keparahan kondisi.
a) Obat antipiretik dan analgetik, seperti ibuprofen atau paracetamol,
untuk meredakan demam dan nyeri
b) Obat untuk meredakan batuk
c) Obat antibiotik, untuk mengatasi pneumonia yang disebabkan oleh
infeksi bakteri
d) Obat antivirus, untuk mengatasi pneumonia yang disebabkan oleh
infeksi virus
e) Obat antijamur, untuk mengatasi pneumonia yang disebabkan oleh
infeksi jamur
 2. Non Farmakologi
Aromaterapi merupakan tindakan terapautik dengan menggunakan
minyak esensial yang bermanfaat untuk meningkatkan keadaan fisik dan
psikologi sehingga menjadi lebih baik. Ketika esensial dihirup, maka
molekul akan masuk ke rongga hidung dan merangsang sistem limbik
adalah daerah yang mempengaruhi emosi dan memori serta secara
langsung terkait dengan adrenal, kelenjar hipofisis, hipotalamus, bagian-
bagian tubuh yang mengatur denyut jantung, tekanan darah, stress
memori, keseimbangan hormon, dan pernafasan. Pesan yang diantar ke
seluruh tubuh akan dikonversikan menjadi suatu aksi dengan pelepasan
substansi neurokimia berupa perasaan senang, rileks, tenang atau
terangsang.

1.2 Manajamen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
nomor register, diagnosa medis, dan tanggal MRS.
2. Keluhan utama
Klien mengeluh BAB cair lebih dari 3 kali (diare) yang mendadak dan
berlangsung singkat dalam beberapa jam kadang disertai muntah.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya didapatkan keluhan utama pada penderita, yaitu
peningkatan frekuensi BAB dari biasanya dengan konsistensi cair,
naurea, muntah, nyeri perut sampai kejang perut , demam, lidah kering,
turgor kulit menurun serta suara menjadi serah, bisa disebabkan oleh
terapi obat terakhir, masukan diit, atau adanya masalah psikologis (rasa
takut dan cemas).
4.  Riwayat penyakit dahulu
Biasanya dikaitkan dengan riwayat medis lalu berhubungan dengan :
perjalanan kearea geogratis lain.
5.    Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi susunan keluarga penyakit keturunan atau menular yang pernah
di derita anggota keluarga.
6.      Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola Eliminasi urin.
Biasanya pada diare ringan fliminasnya normal, sedang (oliguri), berat
(anuria).
2) Pola Eliminasi Alvi.
Pada klien dengan diare akut biasanya BAB cair lebih banyak atau
sering dari kebiasaan sebelumnya.
3) Pola Nutrisi dan Metabolisme.
Pada klien diare akut terjadi peningkatan bising usus dan peristaltik
usus yang menyebabkan terganggunya absorbsi makanan akibat
adanya gangguan mobilitas usus. Sehingga menimbulkan gejala
seperti rasa kram pada perut, perut terasa mual atau tidak enak dan
malas makan, maka kebutuhan nutrisi menjadi terganggunya karena
asupan yang kurang.
4) Pola istirahat tidur.
Pada umumnya pola istirahat menjadi terganggu akibat gejala yang
ditimbulkan seperti : mendadak diare, muntah, nyeri perut, sehingga
Kx sering terjaga.
7.    Pemeriksaan fisik.
1) Keadaan umum
Kesadaran (baik, gelisah, Apatis/koma), GCS, Vital sign, BB dan TB.
2) Kulit, rambut, kuku
Turgor kulit (biasa – buruk), rambut tidak ada gangguan, kuku bisa
sampai pucat.
3) Kepala dan leher
4) Mata
Biasanya mulai agak cowong sampai cowong sekali.
5) Telinga, hidung, tenggorokan dan mulut
THT tidak ada gangguan tapi mulutnya (biasa – kering).
 6) Thorak dan abdomen
Tidak didapatkan adanya sesak, abdomen biasanya nyeri, dan bila di
Auskulkasi akan ada bising usus dan peristaltik usus sehingga
meningkat.
7) Sistem respirasi
Biasanya fungsi pernafasan lebih cepat dan dalam (pernafasan
kusmaul).
8) Sistem kordovaskuler
Pada kasus ini bila terjadi renjatan hipovolemik berat denyut nadi
cepat (lebih dari 120x/menit).
9) Sistem genitourinaria
Pada kasus ini bisa terjadi kekurangan kalium menyebabkan perfusi
ginjal dapat menurun sehingga timbul anuria.
10) Sistem gastro intestinal
Yang dikaji adalah keadaan bising usus, peristaltik ususnya terjadi
mual dan muntah atau tidak, perut kembung atau tidak.
11) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada gangguan.
12) Sistem persarafan
Pada kasus ini biasanya kesadaran gelisah, apatis / koma.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas (D.0001) hal.18
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan PO2 menurun (D.0005)
Hal.26
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
(D.0009) hal. 37
4. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d penurunan kinerja ventrikel kiri
(D.0017) hal. 51
5. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif(D.0023) hal. 64
6. Resiko deficit nutrisi b.d faktor psikologis (Mis. Stress, keengganan untuk
makan) (D.0032) hal. 81
1.2.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1. Pola nafas tidak efektif Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi aktifitas :SIKI (I. 010011) Hal. 186
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Pola Nafas Observasi :
berhubungan dengan PO2
Kembali Efektif Dengan Kriteria Hasil SLKI 1. Monitor Pola Nafas (Frekuensi,Kedalaman,
menurun SDKI (D.0005) ( L.01004) Hal 95 Usahanapas)
1. Frekuensi Nafas Cukup Membaik 2. Monitor Bunyi Nafas Tambahan
Hal.26 Dengan Nilai 4, 3. Monitor Sputum
2. Penggunaan Otot Bantu Napas Cukup Terapeutik :
Menurun Dengan Nilai 4, 1. Pertahankan Kepatenan Jalan Nafas Dengan Head
3. Dyspnea Menurun Dengan Nilai 5 Tilt Ddan Chin-Lift
2. Posisikan Semi Fowler Atau Fowler
3. Berikan Minum Hangant
4. Lakukan Fisioterapi Dada, Jika Perlu
5. Penghisapan Lendir Kurang Dari 15 Detik
6. Berikan Oksigen
Edukasi :
1. Anjurkan Asupan Cairan 2000 Ml/Hari Jika Tidak
Kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik Batuk Efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi Pemberian Bronkodilator Ekspektoran,
Mukolitik, Jika Perlu
 Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
2. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi aktifitas SIKI ( I. 03121) Hal. 238
3x 24 jam diharapkan Suhu tubuh kembali Observasi :
dengan meningkatnya med
normal hasil SLKI (L.14134) Hal. 129 1. Identifikasi penyebab hipertermia
inflamasi SDKI (D.0130) 1. Pucat menurun dengan nilai 5 2. Monitor suhu tubuh
2. Hipoksia menurun dengan nilai 5 3. Monitor kadar elektrolit
Hal. 284
3. Dasar kuku sianotik menurun 5 4. Monitor haluaran urine
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi cairan oral
4. Ganti linen setiap hari atau lebih sering
5. Berikan oksigen, Jika perlu
6. hindari pemberian antipiretik atau
Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring
Kolabborasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit, jika
perlu
 Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
3. Gangguan eliminasi urin Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Eliminasi
berhubungan dengan
urin membaik Dengan Kriteria Hasil SLKI
Disfungsi vesika urinaria (L.04034) Hal .24
1. Sensai berkemih sedang dengan nilai 3
SDKI (D.0040) Hal. 95
2. Frekuensi BAK membaik dengan nilai 5
3. Karakteristik urine cukup membaik
dengan nilai 4
Intervensi
Terapi Aktifitas : SIKI (I. 04152)
Observasi :
1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinensia urine
2. Identifikasi factor yang menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
3. Monitor eliminasi urine
Terapeutik :
1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
2. Batasi asupan cairan
3. Ambil sampel urine tengah atau kultur
Edukasi :
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
3. Ajarkan mengambil specimen urine midstream
4. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat supositoria, jika perlu
 Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
4. Defisit nutrisi berhubungan Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Nutrisi
dengan kurangnya asupan
Terpenuhi Dengan Kriteria Hasil SLKI :
makanan SDKI (D.0019) (L.03030) Hal 121
1. Porsi Makannan Yang Dihabiskan
Hal.56
Cukup Meningkat Dengan Nilai 4,
2. Indeks Masa Tubuh (IMT) Membaik
Dengan Nilai 5,
3. Nafsu Makan Cukup Membaik Dengan
Nilai 4,
4. Frekuensi Makan Cukup Membaik
Dengan Nilai 4
Intervensi
Terapi aktivitas : SIKI (I.03119) Hal. 200
Observasi:
1. Identifikasi Status Nutrisi
2. Identifikasi Alergi Dan Intoleransi Makanan
3. Identifikasi Makanan Yang Disukai
4. Identifikasi Kebutuhan Kalori Dan Jenis Nutrient
5. Monitor Asupan Makanan
6. Monitor Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Terapeutik:
1. Sajikan Makanan Yang Menarik Dengan Suhu Yang
Sesuai
2. Berikan Makanan Tinggi Serat Untuk Mencegah
Konstipasi
3. Berikan Makanan Tinggi Kalori Dan Tinggi Protein
Edukasi :
1. Anjurkan Posisi Duduk,Jika Mampu
Kolaborasi :
1. Kaloborasi Dengan Ahli Gizi Untuk Menentukan
Jumlah Kalori Dan Jenis Nutrien Yang Dibutuhkan
 Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
5. Resiko perpusi serebral Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan perpusi
tidak efektif berhubungan
serebral efektif Terpenuhi Dengan Kriteria
suplai O2 menurun ke Hasil SLKI : (L.02014) Hal 86
1. Tingkat kesadaran cukup menigkat
otak SDKI (D.0017) Hal.
dengan nilai 4
51 2. Gelisah cukup menurun dengan nilai 4
3. Kecemasan menurun dengan nilai 5
Intervensi
Terapi aktivitas : SIKI (I.06198) Hal. 249
Observasi:
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor pelebaran tekanan nadi
4. Monitor frekuensi jantung
5. Monitor kada CO2 dan pertahankan dalam rentang
yang diindikasi
6. Monitortekanan perpusi serebral
7. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik:
1. Ambil sample drainase cairan serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan sterilisasi system pemantauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
2. Informasikan hasil pemantauan, Jika Mampu
 Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
6. Intoleransi aktivitas Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi aktivitas : SIKI (I.05178) Hal. 176
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Aktifitas Observasi :
berhubungan dengan suplai
membaik Dengan Kriteria Hasil SLKI 1. Identifikasi gangguan fungsitubuh yang
O2 menurun kejaringan (L.14125) Hal. 33 mengakibatkan kelelahan
1. Kerusakan Jaringan Menurun Dengan 2. Monitor kelelahan fisik
SDKI (D.0056) Hal.128
Nilai 5, 3. Monitor pola dan jam tidur
2. Kemerahan Menurun Dengan Nilia 5. Terapeutik:
3. Perdarahan Menurun Edngan Nilai 5. 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
2. Lakukan latihan rentan gerak pasif atau aktif
3. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur , jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
3. Ajarkan stratei koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
peningkatan asupan makana
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah tatus kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Perawat
melakukan tindakan implementasi terapeutik terhadap klien yang bermasalah
kesejajar tubuh dan mobilisasi yang akatual maupaun beresiko.

1.2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana
tindakan, dan pelaksanaanya sudah berhasi dicapai. Perawat melakuakn
evaluasi pada pasien setelah dilakukan.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Wahyu

NIM : 2022-04-14901-069
Ruang Praktek : Gardenia
Tanggal Praktek : 31 oktober
Tanggal & Jam Pengkajian : 01 November 2022 & pukul : 16.00 WIB

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Suku bangsa : Dayak
Alamat : Jl Basir Jahan No 27
Tanggal Masuk : 01 November 2022
Tanggal Pengkajian : 01 November 2022
No. Register : 39.80.69
Diagnose medis : pneumonia
 b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 50 Tahun
Hub. Dengan pasien : Orang tua
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Basir Jahan No 27
2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini)
Klien mengatakan nafas terasa berat dan batuk berdahak
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini
Pada tanggal 01 November 2022, pukul 14.00 klien mengatakan
merasa sesak nafas, disertai ada batuk berdahak,dahak kental
berwarna kuning ,batuk sudah lebih dari -+ 1 bulan, klien juga
mengatakan kurang nafsu makan, Pada tanggal 01 November 2022,
pukul 16.00 WIB klien dibawa oleh keluarga klien ke RSUD Dr.
Doris Sylvanus agar bisa mendapatkan perawatan di ruang gardenia
klien dilakukan pemeriksaan TTV: 116/82 mmHg N: 98 x/mnt Sat
O2 :99% S: 36,2 0C.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Upaya yang dilakukan keluarga untuk klien dengan membawa klien
ke rumah sakit
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan memiliki riwayat asma sejak kecil
2) Pernah dirawat
Klien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
dengan keluhan penyakit yang sama
3) Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi
 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll)
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan minum ber alcohol
c. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama dengan klien, serta tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti penyakit jantung, hipertensi dll.
d. Diagnose medis dan therapy
Pneumonia dengan terapi int RL drip aminofilin , inj fluconazole 2x1,
inj ceftazidane 2x1, inj.ondansetron 1x1, inj. Vancomicylin dlm NS 100
cc, Inj HK 10 g 2x1, inj Phentoin 2x1, Po/ salbutamol 3x1, pemberian
obat syirup 3x15 ml
II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1. Pola persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
Menurut Ny. Y kesehatan sangalah penting dan berharga. Klien
mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang dideritanya, ia sangat ingin
sembuh dari penyakit yang dideritanya.
Saat sakit:
Klien hanya mampu berbaring di rumah sakit tidak bisa melakukan
aktivitas seperti saat sehat
2. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik, makanan selalu
habis kebiasan makan 3-4x dalam sehari
Saat sakit:
Klien mengatakan saat sakit nafsu makan menurun, makan dalam satu
hari hanya 2x dengan jumlah ½ porsi yang sedikit dan tidak dihabiskan
dan merasa mual BB turun. klien tampak kurus
Pengkajian indeks masa tubuh menggunakan rumus BMI (berat badan
kg dibagi tinggi badan m2).
 TB : 165 Cm
(berat badan dibawah normal)
BB sekarang : 47 Kg
BB Sebelum sakit : 50 Kg
47
IMT = =17,4 Penggolongan berat badan berdasarkan
1.65 x 1.65
indeks masa tubuh sebagai berikut :
Obesitas = IMT sama dengan atau di atas 30
Berat badan berlebih = IMT antara 25-29,9
Berat badan normal = IMT antara 18,5-24,9
Berat badan dibawah normal = IMT di bawah 18,5

Pola eliminasi
1) Eliminasi Feses
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB lancer, tidak ada
kendala tidak ada diare.
Saat sakit :
Klien mengatakan BAB, bahkan hanya 2 kali dalam sehari bahkan
tidak ada BAB, konsistensi lembek
2) BAK
Sebelum sakit:
Klien mengatakan BAK sebelum sakit lancer tidak ada kendala
Saat sakit:
Klien mengatakan kesulitan untuk pergi kekamar kecil jika ingin
BAK jadi harus dibantu saat ingin BAK kekamar kecil oleh
keluarga klien
3. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan Penilaian:
0 1 2 3 0: Mandiri
Perawatan diri
Makan dan minum  1: Kergantungan minimal
2: Keteragntungan parsial
Mandi  3: Ketergantungan total
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Klien mengatakan badan terasa lemas, klien tampak lemah, aktivitas
dibantu oleh keluarga.
2) Latihan
Sebelum sakit
klien mengatakan sebelum sakit klien bisa melakukannya secara
mandiri
Saat sakit
Setelah sakit klien hanya ketergantungkan dengan kedua orang
tuannya
4. Pola kognitif dan perseptual sensori
 Kognitif
Sebelum sakit:
Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya sedang dirawat
dirumah sakit
Saat sakit:
Klien mengatakan masih tetap bisa berbahasa jelas, mengingat
sesuatu dan berpikir.
 Persepsi
Sebelum sakit:
Klien mengatakan selalu berpikir yang baik baik saja
 Saat sakit:
Klien mengatakan selalu berpikir ingin cepat sembuh dan klien
menyerahkan perawatannya kepada perawat di ruangan.
5. Pola persepsi diri dan Konsep diri
 Persepsi diri:
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu bisa beraktivitas setiap
hari
Saat sakit:
Klien mengatakan menerima kenyataan dengan keadaannya saat ini
 Konsep diri
Sebelum sakit:
Sebelum sakit klien merasa yakin terhadap kemampuannya sendiri
dalam melakukan apapun
Saat sakit:
Setelah sakit klien memahami diri dengan kondisinya sekarang yang
membutuhkan perawatan dari tim medis
6. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit:
Sebelum sakit klien tidur malam 9 jam, tidur siang 1-2 jam
Saat sakit:
Saat sakit klien sulit tidur tidur malam hanya 5 jam dan sering
terbangun, tidak tidur siang pada siang hari menit
7. Pola peran hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit:
Sebelum sakit klien selalu bersikap baik dengan anggota keluarga dan
orang lain
Saat sakit:
Setelah sakit klien masih tetap bersikap baik dengan keluarga, orang
sekitar, dan dengan tim medis
 8. Pola seksual-reproduksi:
Sebelum sakit :
Pada saat sehat klien mengatakan alat vitalnya normal tidak ada gatal
ataupun jamuran
Saat sakit :
Pada saat sakit pun klien mengatakan alat vitalnya normal tidak ada
gatal dan jamuran
9. Pola mekanisme koping:
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit keluarga selalu memberikan yang
terbaik pada klien
Saat sakit:
Klien mengatakan orang tua dan tim medis selalu memberikan
dukungan untuk kesehatan klien
10. Pola nilai dan kepercayaan:
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit klien rutin beribadah mengikuti
kegiatan keagamaan
Saat sakit:
Saat sakit klien hanya bisa berdoa meminta pertolongan Tuhan
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum:
Klien tampak terpasang infus dengan cairan RL 20 tpm di lengan
sebelah kiri, terpasang Oksigen nasal 3 tpm, klien mengeluh sesak
sedikit dan klien tampak lemas
Tingkat kesadaran: Kesadaran klien compos mentis
GCS : 15 Mata: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
b. Tanda-tanda vital
Nadi : 98 x/m
Suhu : 36,5⁰C
 TD : 116/82 mmHg
RR : 25x/m
Spirometri : 99%
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher: (kepala,rambut,hidung,telinga,mata,mulut dan
leher)
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada benjolan, lesi atapun luka,
rambut bersih, hidung simetris tidak terdapat luka, telinga simetris
tidak ada sumbatan, mata simetris tidak ada kelainan pupil mengecil
ketika terkena cahaya, seklera berwarna putih, konjungtiva normal,
mulut bersih,gigi lengkap, lidah lembab, membrane mukosa lembab,
tidak ada luka ataupun radang, leher normal tidak ada hambatan
gerak dan tidak ada pembengkakan pada area leher, tidak ada
distensi vena jugularis.
Palpasi : tidak terdapat benjolan atau nyeri ketika di palpasi di
sekitar area kepala, hidung, telinga, mata dan leher.
2) Dada:
1. Paru:
Klien mengtakan merasa sesak napas dan batuk berdahak
Inspeksi : Napas pendek, pernapasan cuping hidung,
Palpasi : tidak ditemukan ada benjolan
Perkusi : suara hipersonor dengan tinggi nada rendah
Auskultasi: terdapat suara napas tambahan ronkhi
2. Jantung:
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada benjolan atau luka di
area jantung pergerakan dada teratur, tidak sianosis
Palpasi : tidak ada nyeri dada, akral teraba hangat
Perkusi : tidak ada nyeri dada
Auskultasi: suara jantung normal Lup dup (S1 S2 tunggal)
3) Payudara dan ketiak:
 Inspeksi : ketiak tampak normal
Palpasi :ketiak teraba simetris tidak ada benjolan maupun
pembengkakan kelenjar getah bening
4) Abdomen:
Inspeksi : tidak tampak adanya asites perut, tidak tampak adanya
luka dibagian perut
Auskultasi : bising usus normal 15-30x/menit
Perkusi :-
Palpasi : tidak teraba benjolan dibagian perut
5) Genetalia :
Inspeksi : genetalia tidak dikaji
Palpasi : genetalia tidak dikaji
6) Integument:
Inspeksi : waran kulit putih pucat, kulit tampak bersih
Palpasi : turgor kulit baik
7) Ektremitas :
1. Atas :
Inspeksi : ekstermitas atas tampak normal dan simetris,
terpasang infus pada tangan kiri, tidak ada keluhan
Palpasi : esktermitas atas normal tanpa ada benjolan dan vulnus
2. Bawah :
Inspeksi: ekstermitas atas tampak normal dan simetris, kedua
kaki tampak kecil tetapi masih bisa digerakan dengan normal
Palpasi : esktermitas bawah normal tanpa ada benjolan dan
vulnus
8) Neurologis:
1. Status mental dan emosi: (tingkat kesadaran, orientasi, memori,
suasana hati dan afek, nyeri, intelektual, bahasa).
Tingkat kesadaran klien compos mentis, orientasi klien terhadap
waktu tempat dan petugas kesehatan baik dan bisa menjawab
 dengan baik, suasana hati berubah-ubah sesuai kondisi klien,
intelektual klien baik, Bahasa yang diggunakan klien bahasa
Indonesia
2. Pengkajian saraf cranial:
Nervus Kranial I : (Olfaktrius) klien dapat membedakan bau
parfum dengan minyak kayu putih. Nervus Kranial II :
(Optikus) Klien dapat melihat dengan jelas. Nervus Kranial III :
(Okulomotorius) pasien dapat menggerakan bola mata ke atas
dan ke bawah. Nervus Kranial IV : (Troklear) klien dapat
memutar bola mata. Nervus Kranial V (Trigeminal) klien dapat
memejamkan mata. Nervus Kranial VI : (Abdusen) :klien dapat
memejamkan mata. Nervus Kranial VII : (Facial) klien dapat
mengerutkan wajah. Nervus Kranial VIII : (Albitorius)klien
dapat mendengar suara dengan jelas. Nervus Kranial IX :
(Glosofaringeal) tidak diuji. Nervus Kranial X : (Vagus) klien
mampu menelan. Nervus Kranial XI : (Asesoris) klien mampu
menggerakan bahu kiri. Nervus Kranial XII (Hipoglosal) klien
dapat menggerakan lidahnya.
3. Pemeriksaan reflek:
Ekstemitas Atas : jari ke jari positif, jari ke hidung positif,
Estemitas bawah : tumit ke jempul kaki positif, Uji Kestabilan
Tubuh Positif
4. Pemeriksaan Sensorik
Fungsi sensori normal, klien masih merasakan adanya sentuhan
pada tangannya
5. Pemeriksaan motorik
Fungsi motorik normal klien masih dapat melakukan gerakan
pada anggota tubuhnya
6. Pemeriksaan rangsangan meningeal
 Pemeriksaan kaku duduk normal, tanda brudzinki I normal,
tanda brudzinski normal II normal, perasat kering normal.
IV. DATA PENUNJANG
1) Data laboratorium yang berhubungan:
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny.Y Tanggal Tgl : 01 November 2022

2) Pemeriksaan radiologi :
-
3) Hasil Konsultasi :
 -

4) Terapi farmakologi:
Obat Dosis Indikasi
Infus Ringer 500ml Digunakan untuk mempertahankan hidrasi
Lactate + drip pasien rawat inap yang tidak dapat
aminofilin ½ menahan cairan,atau mengembalikan
cairan tubuh, Aminofilin adalah obat
untuk meredakan keluhan sesak napas,
napas berat, atau mengi, pada
penderita asma, bronkitis, atau penyakit
paru obstruktif kronis. Obat ini tersedia
dalam dua sediaan, yaitu tablet dan suntik.
Inj Fluconazole 1x2 bekerja dengan cara mengganggu
pembentukan ergosterol. Ergosterol
merupakan salah satu komponen penting
pada dinding sel jamur. Dengan
dihambatnya komponen ini, sel jamur
akan mati. Fluconazole juga dapat
menghambat pertumbuhan jamur yang
baru..
Injeksi 2x1 obat antibiotik untuk mengobati infeksi
ceftazidime bakteri. Beberapa penyakit infeksi yang
bisa ditangani dengan obat ini adalah
pneumonia
Salbutamol 3x1 bekerja dengan cara melemaskan otot-otot
di sekitar saluran pernapasan yang
menyempit, sehingga udara dapat mengalir
lebih lancar ke dalam paru-paru.
Salbutamol bekerja dengan cepat. Efek
 obat ini bisa dirasakan dalam beberapa
menit setelah digunakan dan bertahan
selama 3–5 jam.
OBH 13x15m OBH Combi Batuk Berdahak digunakan
l untuk meredakan batuk dan gejala flu

Palangka Raya 01 November 2022

Mahasiswa

Wahyu
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : “klien mengatakan klien Infeksi Bersihan Jalan
batuk berdahak sputum kental Nafas Tidak
dan berwarna kuning Efektif

DO : kerja sel golbet meningkat

- Klien tampak lemah

- Klien tampak sesak
- Klien tampak batuk Produksi sputum meningkat
- Klien tampak sering
membuang sputumnya ke
tissue Akumulasi sputum dijalan
- Sputum berwarna kuning
napas
dan kental
- Klien tampak sering
meludah
- Suara nafas tambahan Bersihan Jalan Nafas Tidak
Ronkhi diparu kanan+ Efektif
- Irama nafas tidak teratur
- TTV:
TD :116/82 mmHg
S :36,5 ˚C
N : 99 x/menit
RR : 25 x/menit
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN
MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
S : klien mengatakan Hambatan upaya napas Pola Nafas Tidak
klien sesak nafas Efektif
DO :
- Klien tampak sesak kelemahan otot bantu
- Klien tampak lemas pernapasan
- Suara nafas klien
wheezing+
- Suara nafas Penyempitan saluran paru
tambahan Ronkhi
diparu kanan+
Sesak napas
- Irama nafas tidak
teratur
- klien tampak sesak Pola nafas tidak efektif
- Klien diberi O2 3
liter/ menit
- Klien terpasang
oksigen nasal
- TTV:
TD :116/82
mmHg
S :36,5 ˚C
N : 99 x/menit
RR : 25 x/menit
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN
MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
S : “klien mengatakan Batuk berdahak Defisit Nutrisi
klien makan hanya ½
porsi saja itu pun tidak
habis” adanya sputum

DO :
 Klien tampak lemas Nafsu makan menurun
 Klien tampak sesak
 Klien tampak pucat lemas
 Klien tampak kurus
 Ada penurunan berat
badan Defisit Nutrisi
 BB 47 kg
 IMT 17,4 dibawah
normal
 PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan infeksi
dibuktikan dengan klien mengatakan “ batuk berdahak dan ”, Klien
tampak batuk-batuk, Dahak sulit keluar , sputum kental dan berwarna
kuning terdengar suara paru Ronhki basah, Klien tampak lemah.
2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan upaya
jalan napas dibuktikan dengan klien mengatakan, Klien tampak
sesak, Napas klien pendek, Klien tampak lemah, Frekuensi napas
25x/menit,
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan nafsu makan menurun ditandai
dengan , Klien tampak lemah Klien tampak sesak, Klien tampak
pucat, Klien tampak kurus, ada penurunan berat badan, BB 47 kg ,
IMT 17,4 dibawah normal
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Rencana Perawatan
Hari/ tgl Diagn Ttd
osa Tujuan dan kriteria
Intervensi Rasional
hasil
Selasa Dx 2 SLKI (L.01004 Hal. 95) Pemantauan Respirasi (SIKI I.01014 1. Mengetahui tanda
1 Setelah di lakukan Hal.247) tanda vital klien
Novemb perawatan selama 1x7 1. Monitor tanda tanda vital 2. Mengetahui
er jam diharapkan jalan 2. Monitor pola napas frekuensi, kemampuan bernapas
2022 nafas membaik dengan kedalaman, usaha napas klien
kriteria: 3. Monitor bunyi napas tambahan 3. Mengetahui apakah
1. Produksi sputum wheezing, ronchi ada suara napas
cukup menurun 4. Posisikan klien semi fowler atau tambahan pada klien
dengan nilai 4 fowler 4. Membantu meringkan
2. Wheezing cukup 5. Atur interval waktu sesuai sesak napas klien dan
menurun dengan kondisi klien upaya napas Wahyu
nilai 4 6. Jelaskan tujuan dan prosedur 5. Mengumpulkan dan
3. Frekuensi napas pemantauan menganalisa
membaik dengan pernapasan klien
nilai 5 6. Memberikan
4. Pola napas membaik informasi terkait
dengan nilai 5 prosedur pemantauan
5. Ronkhi menurun
dengan nilai 5
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Rencana Perawatan
Hari/
Diagn Ttd
tgl
osa Tujuan dan kriteria
Intervensi Rasional
hasil
Selasa Dx 1 SLKI L.01001 Hal.18 Manajemen Jalan Napas. SIKI. I 1. Mengetahui pola
1 Setelah di lakukan 01012. Hal 187) napas klien
Novem perawatan selama 1 x 7 1. Monitor pola napas, frekuensi, 2. Mengetahui adanya
ber jam diharapkan teratasi, kedalaman, usaha napas. suara napas tambahan
2022 dengan kriteria: 2. Monitor bunyi napas tambahan, 3. Mengetahui kualitas
1. Batuk efektif cukup wheezing, ronchi, gurgling sputum klien
meningkat dengan nilai 3. Monitor sputum, jumlah , warna 4. Mengetahui apakah
4 4. Monitor adanya sumbatan jalan ada sumbatan jalan
2. Produksi sputum cukup napas napas
menurun dengan nilai 4 5. Berikan minuman hangat 5. Membantu
3. Wheezing cukup 6. Ajarkan tekhnik batuk efektif mengencerkan Wahyu
menurun dengan nilai 4 7. Kolaborasi pemberian obat sputum
4. Ronkhi menurun nebulizer 6. Mampu melakukan
dengan nilai 5 batuk efektif secara
5. Frekuensi napas mandiri
membaik dengan nilai 7. Membantu meredakan
5 sesak napas dan
6. Pola napas membaik mengencerkan
dengan nilai 5 sputum
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Rencana Perawatan
Hari/
Diagn Ttd
tgl
o Tujuan dan kriteria
Intervensi Rasional
hasil
Selasa Dx 3 SLKI (L.03030 Hal. 121) Manajemern Nutrisi (SIKI I.03119 1. Kandungan nutrisi
1 Setelah di lakukan Hal.200) yang tepat untuk
Novem perawatan selama 1 x 7 1. Pantau kandungan nutrisi dan klien, untuk
ber jam diharapkan teratasi, kalori pada catatan asupan memeulihkan stamina
2022 dengan kriteria: 2. Ciptakan lingkungan yang dan energi klien.
1. Porsi makan yang optimal pada saat mengonsumsi 2. Membuat waktu
dihabiskan cukup makanan (misalnya, lingkungan makan lebih
meningkat dengan bersih, berventilasi, santai, dan menyenangkan, yang
nilai 5 bebas dari bau yang dapat meningkatkan
2. Perasaan cepat menyengat). nafsu makan
kenyang cukup 3. Melakukan oral hygiene pada 3. Klien merasanya
menurun dengan nilai pasien terkait dengan perawatan nyaman dan mulut Wahyu
5 mulut sebelum makan akan selalu terjaga
3. Bising usus sedang 4. Ketahui makanan kesukaan bersih guna mampu
dengan nilai 3 pasien memberikan
4. Indeks masa tubuh 5. Berikan pilihan makanan sambil kenyamanan saat
IMT membaik dengan menawarkan bimbingan terhdap makan.
nilai 5 pilihan atau makanan yang 4. Makanan kesukaan
5. Nafsu makan lebih sehat, jika diperlukan. biasanya
membaik dengan nilai 6. Anjurkan keluarga untuk meningkatkan selera
5 membawa makanan favorit makan.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi 5. Untuk dapat
untuk menentukan jumlah kalori meningkatkan nafsu
dan jenis nutrient yang makan.
dibutuhkan pasien. 6. Untuk meningkatkan
selera makan pasien
7. Untuk menambah
jumlah nutrisi dan
kalori yang sesuai
dengan klien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/ No Evaluasi Proses.
No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 16:30 WIB
1 Selasa DX 1. Memonitor pola napas, frekuensi,
1 kedalaman, usaha napas. S: Klien mengatakan batuk muncul
1 dan produksi sputum masih sering
Novemb 2. Memonitor bunyi napas tambahan,
er 2022 dan sputum tamapak kental
wheezing, ronchi, gurgling
O:
3. Memonitor sputum, jumlah , warna  Klien masih batuk
4. Memonitor adanya sumbatan jalan napas Wahyu
 Klien mampu melakukan
Pukul 5. Meberikan minuman hangat tekhnik batuk efektif
16:30 6. Mengajarkan tekhnik batuk efektif  Suara napas wheezing +
7. Kalobarasi pemberian obat fluconazole dan  Suara nafas Ronkhi +
WIB  Klien masih sering membuang
ceftazidime dan syrup OBH
sputum
 Hidung klien masih terlihat
basah
 SPO2 klien 99%
 TTV
TD: 115/80 mmhg
N: 90x/menit
S: 36, 4°C
RR: 22 x/menit
A: Masalah belum teretasi

P: Lanjutkan Intervensi, 1,2,3,4,

dan 7
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No Evaluasi Proses
No tgl/ Tindakan Keperawatan Ttd
Dx Pukul 16:30 WIB
Jam
2 Selasa Dx 2 1. Memonitor tanda tanda vital S : Klien mengatakan masih merasa
1 2. Memonitor pola napas frekuensi, sedikit sesak
Novem kedalaman, usaha napas O:
ber
3. Memonitor bunyi napas tambahan  Posisi klien semi fowler
2022  Klien terpasang oksigen nasal
Pukul wheezing, ronchi
kanul 3 L/menit
4. Memposisikan klien semi fowler atau
16:30  Suara napas wheezing +
fowler  Suara nafas ronkhi +
WIB 5. Mengatur interval waktu sesuai kondisi  SPO2 klien 99 %
klien  TTV
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur  TD: 115/80 mmhg
Wahyu
pemantauan  N: 94x/menit
7. Berkolaborasi pemberian obat aminifolin  S: 36, 3°C
dan obat salbutamol  RR: 22x/menit
A : masalh belum teretasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3dan 7

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No Evaluasi Proses
No tgl/ Tindakan Keperawatan Ttd
Dx Pukul 22:40 WIB
Jam
3 Selasa Dx 3 1. Memantau kandungan nutrisi dan kalori S: Klien mengatakan tidak ada
1 pada catatan asupan nafsu makan tidak ada karena batuk
Novem 2. Menciptakan lingkungan yang optimal yang dialaminya
ber pada saat mengonsumsi makanan O:
2022 (misalnya, lingkungan bersih, berventilasi,  Klien hanya menghabiskan
santai, dan bebas dari bau yang sedikit makanannya
menyengat).  Klien kurang nafsu makan
3. Melakukan oral hygiene pada pasien  Klien tampak mual
Pukul terkait dengan perawatan mulut sebelum  Klien masih tampak kurus Wahyu
21:32 makan  Klien menolak saat diberi
4. Mengetahui makanan kesukaan pasien makanan
WIB 5. Meberikan pilihan makanan sambil  Klien hanya menghabiskan ½
menawarkan bimbingan terhadap pilihan porsi makan saja
atau makanan yang lebih sehat, jika A: masalah belum teratasi
diperlukan.
6. Menganjurkan keluarga untuk membawa P: Lanjutkan intervensi, 1,2,3, 5, 6,
makanan favorit dan 7.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/ No
No Evaluasi Ttd
Jam Dx
1 Selasa Dx2 S : Klien mengatakan masih batuk berdahak, dan dahak sudah mulai
1 November berkurang
2022
O:
 Klien tampak membuang sputumnya
Pukul 17:00  Klien tampak batuk-batuk
Wahyu
WIB  Sputum klien berwarna kuning
 SPO2 klien 99%
 TD : 115/80mmHg
 RR : 24x/menit
 N : 90x.menit
 S : 36,4°C
A: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
1. Memonitor pola napas, frekuensi, kedalaman, usaha napas.
2. Memonitor bunyi napas tambahan, wheezing, ronchi, gurgling
3. Memonitor sputum, jumlah , warna
4. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
5. Meberikan minuman hangat
No Hari/tgl/ No Evaluasi Ttd
 Jam Dx
2 Selasa Dx1 S : Klien mengatakan masih merasa sesak sedikit
1 November
O:
2022
 Posisi klien semi fowler
 Terapi oksigen klien nasal kanul 3 L/
 Suara nafas wheezing +
Pukul 17:30  Suara nafas Ronkhi +
WIB  Klien masih tampak lemas Wahyu
 Klien tampak pucat
 SPO2 klien 99%
 TTV
TD:117 /78mmhg
N: 90x/menit
S: 36, 2°C
RR: 22x/menit
A : Pola Napas Tidak Efektif
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda tanda vital
2. Memonitor pola napas frekuensi, kedalaman, usaha napas
3. Memonitor bunyi napas tambahan wheezing, ronchi
No Hari/tgl/ No Evaluasi Ttd
Jam Dx
3 Selasa 3 S : Klien mengatakan nafsu makan masih tidak ada karena sering batuk
1 November O:
2022  Klien tidak menghabiskan makanannya
 Klien tampak memahapi pentingnya asupan gizi dengan makan
makanan seperti sayur, buah, daging, dan telur
Pukul 18:00  Berat badan klien tidak ada penambahan
Wahyu
WIB  Keluarga klien disarankan untuk membawa makanan kesuakaan
klien
A: Defisit Nutrisi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
2. Menciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengonsumsi
makanan (misalnya, lingkungan bersih, berventilasi, santai, dan
bebas dari bau yang menyengat).
3. Mengetahui makanan kesukaan pasien
4. Memberikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan
terhdap pilihan atau makanan yang lebih sehat, jika diperlukan.
5. Menganjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit
 CATATAN PERKMEBANGAN HARI PERTAMA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses.

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 21:30 WIB
1 Rabu DX 1 1. Memonitor pola napas, frekuensi, S: Klien mengatakan masih batuk
2 kedalaman, usaha napas. dan bant
Novemb 2. Memonitor bunyi napas tambahan, O:
er 2022  Klien tampak batuk
wheezing, ronchi, gurgling
 Klien belum mampu melakukan
3. Memonitor sputum, jumlah , warna
tekhnik batuk efektif
4. Memonitor adanya sumbatan jalan
 Suara nafas Ronkhi +
Pukul napas  Klien masih sering membuang
21:30 5. Meberikan minuman hangat sputum
6. Mengajarkan tekhnik batuk efektif  SPO2 klien 98% Wahyu
WIB
 TTV
TD: 120/77 mmhg
N: 70x/menit
S: 36, 2°C
RR: 22 x/menit
A: Bersihan jalan napas tidak
efektif
P: Lanjutkan Intervensi, 1,2,3,4 dan
6
 CATATAN PERKMEBANGAN HARI PERTAMA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 21:30 WIB
2 Kamis Dx 2 1. Memonitor tanda tanda vital S : Klien mengatakan masih merasa
3 2. Memonitor pola napas frekuensi, sesak
Novemb kedalaman, usaha napas O:
er 2022  Posisi klien semi fowler
3. Memonitor bunyi napas tambahan
 Klien terpasang oksigen nasal
wheezing, ronchi
kanul 3 L/menit
4. Memposisikan klien semi fowler atau
 Suara napas wheezing +
Pukul fowler  Suara nafas ronkhi +
21:30 5. Mengatur interval waktu sesuai kondisi  Nafas klien tidak teratur
klien  Klien tampak sesak
WIB
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur  SPO 2 klien 98%
Wahyu
pemantauan  TTV
TD: 120/77mmhg
N: 90x/menit
S: 36, 3°C
RR: 22x/menit
A : Pola napas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3dan 4
 CATATAN PERKMEBANGAN HARI PERTAMA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 21:30 WIB
3 Kamis Dx 3 1. Memantau kandungan nutrisi dan kalori S: Klien mengatakan nafsu makan
3 pada catatan asupan masih tidak ada
Novemb 2. Menciptakan lingkungan yang optimal O:
er 2022 pada saat mengonsumsi makanan  Klien tidak menghabiskan
(misalnya, lingkungan bersih, makanannya
berventilasi, santai, dan bebas dari bau  Klien tampak kurus
yang menyengat).  Klien kurang nafsu makan
Pukul 3. Mengetahui makanan kesukaan pasien  Berat bada klien masih sama
21:30 4. Meberikan pilihan makanan sambil  Klien masih melolak ketika Wahyu
menawarkan bimbingan terhadap diberikan makan oleh keluarga
WIB pilihan atau makanan yang lebih sehat, A: Defisit nutrisi
jika diperlukan. P: Lanjutkan intervensi, 1,2,3, 5,
5. Menganjurkan keluarga untuk dan 6
membawa makanan favorit
 CATATAN PERKMEBANGAN HARI KEDUA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses.

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 22:00 WIB
1 Kamis DX 1 1. Memonitor pola napas, frekuensi, S: Klien mengatakan batuknya
3 kedalaman, usaha napas. berkurang
Novemb 2. Memonitor bunyi napas tambahan, O:
er 2022  Klien tampal bantuk
wheezing, ronchi, gurgling
 Klien sudah mampu melakukan
3. Memonitor sputum, jumlah , warna
tekhnik batuk efektif
4. Memonitor adanya sumbatan jalan
 Suara nafas Ronkhi +
Pukul napas  Sputum berkurang
22:00 5. Meberikan minuman hangat  SPO2 klien 98%
6. Mengajarkan tekhnik batuk efektif  TTV Wahyu
WIB
TD: 118/80 mmhg
N: 90x/menit
S: 36, 5°C
RR: 21 x/menit
A: Bersihan jalan napas tidak
efektif
P: Lanjutkan Intervensi, 1,2,3,4 dan
 CATATAN PERKMEBANGAN HARI KEDUA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 22:00 WIB
2 Kamis Dx 2 1. Memonitor tanda tanda vital S : Klien mengatakan sesak
3 2. Memonitor pola napas frekuensi, berkurang
Novemb kedalaman, usaha napas O:
er 2022
3. Memonitor bunyi napas tambahan  Posisi klien duduk
 Klien masih terpasang oksigen
wheezing, ronchi
nasal kanul 2 L/menit
4. Memposisikan klien semi fowler atau
 Suara napas wheezing +
Pukul fowler  Suara nafas ronkhi +
22:00  Nafas teratur
 Klien tampak tidak sesak
WIB
 TTV
Wahyu
TD: 120/80mmhg
N: 90x/menit
S: 36, 5°C
RR: 21 x/menit
A : Pola napas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi 1,2,
 CATATAN PERKMEBANGAN HARI KEDUA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 22:00WIB
3 Kamis Dx 3 1. Memantau kandungan nutrisi dan S: klien mulai ada nafsu makan
3 kalori pada catatan asupan O:
Novemb 2. Menciptakan lingkungan yang optimal  Klien bisa mehabiskan 1 porsi
er 2022 pada saat mengonsumsi makanan makan
(misalnya, lingkungan bersih,  Klien klien sudah merasa tidak
berventilasi, santai, dan bebas dari bau lemas lagi
yang menyengat).  klien tampak tidak pucat lagi
Pukul 3. Melakukan oral hygiene pada pasien  nafsu makan meningkat
22:00 terkait dengan perawatan mulut A: - Wahyu
sebelum makan P: Pasien pulang pada hari sabtu
WIB 4. Mengetahui makanan kesukaan pasien pada pukul 10:00 Wib
5. Meberikan pilihan makanan sambil Intervensi dihentikan
menawarkan bimbingan terhadap
pilihan atau makanan yang lebih
sehat, jika diperlukan.
6. Menganjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
 DAFTAR PUSTAKA

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2017.Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (SDKI).Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018.Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018.Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SIKI). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat

Alsagaff H, dan Mukty H.A. 2010. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya:

Airlangga University Press
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta : MediAction
Dahlan,Sopiyudin,2014. Statistik Untuk Kedokteran Dan Kesehatan Edisi 6.
Jakarta, Salmba Medika
NANDA. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klarifikasi 2009
2011.Jakarta: EGC
Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
2017, P., & Ridha, 2014. (2016). konsep asuhan keperawatan asfiksia pola nafas tidak
efektif. Pola Nafas Tidak Efektif Pada Bayi, 2 (2014).

Sur M, Mohiuddin SS. Potassium. 2019. In: StatPearls. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539791/