BAB III

PANDUAN PRAKTEK PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

STASE KDP (2 SKS)

A. Deskripsi Mata Ajar Klinik

Program Keperawatan Dasar Profesi (KDP) merupakan bagian dari rangkaian
proses program profesi pendidikan keperawatan yang wajib diikuti oleh seluruh
mahasiswa program profesi di Pendidikan Tinggi Keperawatan. Program ini
dijalankan pada awal program profesi di berbagai rumah sakit. Kemampuan yang
dicapaI selama program ini akan menjadi dasar kemampuan di mata ajar profesi
selanjutnya.
Setelah menjalankan program ini, mahasiswa diharapkan mampu menentukan
gangguan kebutuhan dasar yang terjadi pada klien dan melaksanakan tindakan-
tindakan dasar keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarga.
Mahasiswa juga diharapkan mampu menggunakan pendekatan proses
keperawatan sebagai dasar analisis kegiatan yang dilakukan di setiap tindakan.
Ketrampilan dasar keperawatan difokuskan untuk mengasah kemampuan
mahasiswa agar mampu bersikap dan bertindak sebagi perawat profesional.
Kemampuan yang dimaksud adalah : kemampuan melakukan analisis gangguan
kebutuhan dasar klien dan keluarga, bersikap caring di setiap kesempatan
memberikan asuhan keperawatan, membina hubungan interpersonal kepada klien
dan keluarganya, memberikan asuhan saat klien dan keluarga mengalami
gangguan fisik dan emosional.

B. Tujuan Pembelajaran Umum

Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dengan
didasari pada ilmu dan teknologi keperawatan serta etika keperawatan pada
pasien yang mengalami gangguan kebutuhan dasar manusia.

C. Tujuan Pembelajaran Khusus

Setelah mengikuti program pendidikan profesi stase KDP ini, mahasiswa
mampu:
1. Menerapkan teori, konsep dan prinsip keperawatan dasar dalam memberikan
asuhan keperawatan.
2. Mengintegrasikan kebijakan pemerintah dalam memberikan asuhan
keperawatan
3. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi
keperawatan
4. Memberikan asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan dasar
oksigenasi
5. Memberikan asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan dasar cairan
6. Memberikan asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan dasar nutrisi
7. Memberikan asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan dasar
eliminasi
8. Memberikan asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan dasar aktifitas
 9. Memberikan asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan dasar
kesimbangan suhu tubuh
10. Memberikan asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan aman dan
nyaman
11. Memberikan asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan dasar istirahat
dan tidur

D. Kompetensi Klinik
1. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
dasar oksigenasi
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif yang
mencakup pengukuran TTV, pengkajian keperawatan dan pemeriksaan
fisik
b. Mampu memposisikan pasien fowler dan semifowler
c. Mampu melatih nafas dalam
d. Mampu melatih batuk efektif
e. Mampu memberikan postural drainage
f. Mampu melakukan inhalasi (nebulizer)
g. Mampu memasang dan memonitor transfusi darah
h. Mampu memberikan terapi oksigen melalui kanul dan masker
i. Mampu melakukan perekaman EKG
j. Mampu melakukan pengambilan spesimen darah : vena dan arteri
2. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
dasar cairan
a. Mampu melakukan pemeriksaan rumple lead
b. Mampu memberikan obat per oral
c. Mampu menghitung keseimbangan cairan
d. Mampu melaksanakan bladder training
e. Mampu memasang infus
f. Mampu merawat luka infus
g. Mampu mengganti cairan infus
h. Mampu melepas infus
i. Mampu memonitor tetesan infus
j. Mampu memasang dan merawat kateter urin
3. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
nutrisi
a. Mengukur berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, lingkar paha
b. Menghitung indeks masa tubuh
c. Mampu memasang dan merawat NGT
d. Mampu memberikan makan melalui NGT
4. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
dasar eliminasi
a. Mampu membantu pasien eliminasi bak/bab diatas tempat tidur
b. Mampu memasang diapres/popok
c. Mampu melakukan huknah
 5. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
dasar aktifitas
a. Mampu memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi
b. Mampu memindahkan pasien dari tempat tidur ke tempat tidur lain
c. Mampu memposisikan pasien : posisi semi fowler/fowler, litotomi, dorsal
recumbent, SIM (mika, miki), trendelenberg, supinasi, pronasi.
d. Mampu melatih berjalan dengan kruck
e. Mampu melatih ROM
f. Mampu memandikan pasien diatas tempat tidur
g. Mampu merawat gigi dan mulut
6. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
dasar keseimbangan suhu tubuh
a. Mampu mengukur suhu tubuh: oral, aksilla dan rektal
b. Mampu memberikan kompres hangat
c. Mampu memberikan kompres dingin
7. Mamberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
dasar istirahat dan tidur
a. mampu menganmnesa gangguan sistem persyarafan
b. mampu melakukan perawatan nyeri dan gangguan tidur
8. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
dasar aman dan nyaman
a. Mampu merawat luka
b. Mampu memasang restrain
c. Mampu melaukan skin test
d. Mampu mengajarkan distraksi dan relaksasi

E. Lama Praktik Klinik

Mahasiswa akan melaksanakan pembelajaran klinik dengan waktu 3 minggu.

F. Tempat Praktik Klinik

Selama praktek klinik stase keperawatan KDP, mahasiswa akan praktek di klinik
disesuaikan dengan kompetensi yang harus dicapai, meliputi:

No. Tempat Waktu Keterangan

1 Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang 3 minggu Klp. 1,2,3
2 Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soewondo 3 minggu Klp. 4,5,6,7,8,9
Kendal
G. Strategi Pembelajaran Klinik
1. Laporan Pendahuluan untuk kasus kelolaan dikumpulkan pada pembimbing
ruangan dan pada saat hari pertama praktek di masing-masing ruangan (LP
dalam bentuk ketikan).
2. Mahasiswa wajib mengikuti bimbingan pada stase keperawatan KDP dengan
ketentuan:
Mahasiswa akan dibimbing oleh seorang Clinical Educator (CE) dengan
menggunakan metode pre- dan post-conferen, case study and case report,
seminar jurnal, diskusi kecil, bed side teaching, dan meet the expert.
 No Kegiatan Keterangan
.
1 Pre dan post konferen Diskusi tentang aspek klinik sebelum dan
sesudah melakukan asuhan keperawatan.
2 Case study and case Laporan pendahuluan, laporan asuhan
report keperawatan yang dikelola secara individu
oleh mahasiswa dengan minimal 3 hari
kelolaan dengan 3 kasus selama praktik. Case
report dapat diketik atau tulis tangan dan
membuat resume keperawatan setiap hari
(kasus yang berbeda)
3 Seminar jurnal Seminar jurnal dilakukan 1 kali selama
praktik KDP sebagai tugas kelompok kecil.
Jurnal yang akan diseminarkan maksimal
telah dikonsultasikan sejak minggu pertama
praktik dan telah diimplementasikan.
4 Diskusi kasus Presentasi individu dilakukan setiap minggu
selama praktik di rumah sakit dalam bentuk
diskusi kecil terhadap case report.
6 Bed Side Teaching Dilaksanakan selama praktik dengan materi
yang sudah ditentukan clinical educator
7 Meet the expert Kegiatan belajar bersama ahli di bidang
(MTE) kedokteran atau keperawatan KDP dengan
tema sesuai yang disepakati. Kegiatan
dilakukan sekali selama praktik

Adapun untuk Jadwal bimbingan ada pada lampiran dan jadwal dapat
berubah menyesuasikan kegiatan akademik. Pemberitahuan perubahan
jadwal akan diberikan maksimal H-1 sebelum kegiatan.
Saat jadwal bimbingan, mahasiswa wajib hadir dan membawa log book yang
berisi resume keperawatan dan case report, buku diagnosa NANDA, laporan
pendahuluan dan buku evaluasi praktik klinik stase KDP.

H. Metode Pembelajaran Klinik

1. Prainteraksi
a. Memberikan informasi tentang kasus yang harus diambil sehari
sebelum mahasiswa praktek ke masing-masing ruang
b. Mengevaluasi LP melalui tanya jawab dan klarifikasi pada saat
preconference
2. Orientasi/ kerja
a. Mengevaluasi dan memvalidasi tindakan keperawatan yang dilakukan
mahasiswa
b. Membimbing/memberi contoh mahasiswa
c. Mengobservasi tindakan mahasiswa terhadap respon klien terhadap
tindakan
3. Terminasi
 a. Membimbing dan mengobservasi kemampuan mahasiswa dalam
mengevaluasi hasil tindakan dan kemampuan yang dicapai klien
b. Menilai kemampuan mahasiswa dalam mengevaluasi hasil tindakan
c. Melakukan postconference

I. Evaluasi Hasil Belajar

1. Evaluasi proses
Evaluasi proses yang dilakukan meliputi panum, proses pembelajaran, target
kompetensi, seminar, laporan, dll.
2. Evaluasi akhir
Evaluasi akhir dilakukan dalam bentuk ujian klinik yang dilakukan di rumah
sakit.
Adapun penilaian menggunakan format yang disepakati oleh akademik.

J. Penilaian
Evaluasi hanya diberikan pada mahasiswa dengan kehadiran 100%
1. Log book (target kompetensi, resume) : 20 %
2. LP & Case report : 20 %
3. Evaluasi Proses (bimbingan, diskusi kecil, MTE) : 15 %
4. Ujian klinik (askep & tindakan) : 20 %
5. Seminar jurnal : 15 %
6. Softskiil : 5%
7. Panum : 5%

TOTAL 100%

K. Clinical Educator (CE)

1. Ns. Retno Issroviatiningrum, S.Kep (085740627282)
2. Ns. Muh Abdurrouf, M.Kep (085647199066)
3. Ns. Dyah Wiji , M.Kep (081392416006)

L. Panduan Pengisian Log Book

1. Sistematika Laporan Pendahuluan
1) KONSEP DASAR :
A. Pengertian
 B. Klasifikasi/ jenis/ macam
C. Fisiologi
D. Gangguan / masalah

2) KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Rencana Tindakan
Daftar pustaka

2. Sistematika Seminar Jurnal

BAB I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan
BAB II Resume Jurnal
(Judul Jurnal)
a. Nama peneliti
b. Tempat penelitian
c. Tujuan Penelitian
d. Metode penelitian
e. Hasil penelitian
f. Saran penelitian
g. Kesimpulan

BAB III Pembahasan

a. Analisa Jurnal : kelebihan & kekurangan
b. Implikasi keperawatan : hal-hal yang dapat dilakukan oleh
perawat terhadap isi jurnal
BAB IV Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran
Daftar Pustaka

3. Sistematika Resume Keperawatan

(Judul: Asuhan Keperawatan pada …… di…. )
A. Fokus Pengkajian (sesuai kasus)
B. Diagnosa Prioritas
 C. Intervensi

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN NUTRISI

PADA Tn/Ny ...... DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Riwayat Kesehatan dan diet
a. Anggaran makan, makan kesukaan, waktu makan
b. Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus?
c. Kebiasaan diet sebelum sakit
d. Adakah penurunan dan peningkatan BB dan berapa lama periode
waktunya?
e. Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti luka
bakar dan demam?
f. Adakah toleransi makan/minum tertentu? Alergi makanan tertentu?
3. Faktor yang mempengaruhi diet
a. Keluhan : kesulitan menelan, mual, muntah, nyeri dll
b. Status kesehatan
c. Kultur dan kepercayaan
d. Status sosial ekonomi
e. Faktor psikologis
f. Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet, pengetahuan
tentang nutrisi yang dibutuhkan
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: apatis, lesu, pucat, lemah dll
b. Antopometri: BB, TB, LILA, IMT, kesan (obesitas, underweight)
c. TTV
d. Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah, patah-patah.
e. Kulit: kering, pucat, iritasi, peteki, lemak di subkutan tidak ada.
f. Bibir: pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran mukosa pucat.
g. Gusi: perdarahan, peradangan
h. Lidah: edema, hiperemesis
i. Gigi: karies, nyeri, kotor, kesulitan mengunyah
j. Mata: konjungtiva pucat, kering, exotalmus, tanda infeksi
k. Kuku: mudah patah
l. Dada : jantung & paru, takikardi, irama abnormal
 m.Abdomen (fungsi GI) : anoreksia, nyeri, konstipasi, diare, flatulensi,
pembesaran liver/lien.
n. Ekstremitas ; Otot: flaksia/lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu
bekerja, sistem saraf: bingung, rasa terbakar, parestesia, reflek menurun
o. Genitalia : discharge, bau
5. Laboratorium
Albumin, tranferin, Hb, BUN, kreatinin
6. Terapi
7. Program diet

B. Analisa data
Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
DS: …………………………
DO: ………………………...

C. Diagnosa Keperawatan: …………………………..

D. Planning / intervensi
Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning TTD
jam keperawatan Kriteria Hasil
SMART
(Spesifik, Measureable, ( Operasional sesuai dengan
Achievable, Realistic, Time) kondisi nyata klinik klien )

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA TN/NY.... DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

 1. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini
Masalah pernafasan yang sedang dialami: perubahan pola pernafasan, batuk
dengan sputum, nyeri dada, aktivitas yang menyebabkan gejala tsb.
3. Status kesehatan lalu
a. Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC dll
b. Frekuensi kejadian.
c. Riwayat penyakit jantung
4. Gaya hidup
Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
b. TTV
c. Mata: konjungtiva anemis, sianosis, peteki
d. Kulit: sisnosis perifer/umum, turgor menurun, edema
e. Jari dan kuku: sianosis, clubbing finger, capillary refill
f. Mulut dan bibir: sianosis, bernafas dengan mengerutkan mulut
g. Hidung: pernafasan cuping hidung
h. Vena leher: distensi vena
i. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
retraksi otot bantu pernafasan, dispnea, pergerakan tidak simetris, taktil
fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran
pernafasan), suara nafas tidak normal (krekels, ronkhi, wheezing, friction
rub)
j. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
k. Ekstremitas atas dan bawah : inspeksi dan palpasi (tulang, otot, sendi),
ROM
l. Genetalia : discharge, bau

6. Pemeriksaan penunjang
a. Fungsi jantung: EKG, exercise stress test, echocardiography, kateterisasi
jantung, angiografi.
b. Ventilasi & oksigenasi: spirometri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap
c. Struktur sistem pernafasan: X-ray thoraks, bronkhoskopi, CT scan paru
d. Infeksi sistem pernafasan: kultur apus tenggorok, sitologi, BTA
7. Terapi

B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning / intervensi
 FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN AKTIVITAS
PADA Tn/Ny. …. DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini
Alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas
dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat
mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan
lama terjadinya gangguan mobilitas.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang pernah dialami berhubungan dengan sistem neurologis
(trauma kepala, kecelakaan cerebrovaskular dll), peningkatan TIK,
miasternia gravis, SGB, cedera medulla spinalis dll
b. Riwayat penyakit sistem kardiovaskular (infark miokard, PJK dll)
c. Riwayat penyakit sistem pernafasan (PPOM, pneumonia dll)
d. Riwayat penyakit musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, arthritis dll)
e. Riwayat pemakaian obat seperti sedative, hipnotik, depresan system
saraf pusat,dll.
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg
klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub, dg klien)
5. Kemampuan Mobilitas
Menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan
berpindah tanpa bantuan. Aktifitas sehari-hari meliputi makan, mandi,
berpakaian, penggunaan toilet, mobilitas di tempat tidur, berpindah,
berbelanja, berjalan, memasak dll.
Kategori tingkat kemampuan aktifitas sbb:

Kode tingkat fungsi:

0 : perawatan diri secara penuh
1 : memerlukan penggunaan alat atau peralatan
2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan peralatan
4 : tergantung dan tidak dapat berpartisipasi

6. Kemampuan Rentang Gerak (ROM)

Dilakukan pada daerah bahu, siku, lengan, panggul dan kaki. Gerakan ROM
terdiri dari fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi,hiperekstensi.
7. Perubahan Intoleransi Aktivitas
 a. Berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain:
suara nafas, analisa gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mucus,
batuk yang produkstif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.
b. Berhubungan dengan perubahan sistem kardiovaskular, antara lain:
nadi, tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus, serta
perubahan TTV setelah aktivitas atau perubahan posisi.

8. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Kekuatan otot
dapat ditentukan dengan:
Skala Persentase Karakteristik
Kekuatan
Normal
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh

9. Perubahan Psikologis
Perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan
imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan
dalam mekanisme koping dll.
10. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran
Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan/keadaan umum : lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit : kelainan, warna, turgor, lesi, kelembaban, pruritus, ruam,
benjolan, tekstur, kebersihan, suhu kulit (palpasi) dll
f. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata
terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua
bentuk/ nyeri, dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/ frekuensi dalam setahun, sinus dll
h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi dan palpasi (tulang, otot, sendi)
 Keadaan kuku : capillary refill
m. Genetalia : discharge, bau
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
12. Terapi
B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning / intervensi

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT
PADA Tn/Ny. …. DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral)
b. Tanda umum masalah elektrolit
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit
e. Pengobatan yang sedang dijalani
f. Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu
pengobatan
3. Pengukuran Klinik
a. BB
b. Intake cairan
- Oral: NGT, oral
- Parenteral: IV termasuk obat-obatan
- Makanan yang cenderung mengandung air
c. Output cairan: urin (volume, kejernihan), feses (jumlah, konsistensi),
muntah, tube drainase, IWL
d. Ukur keseimbangan cairan (N + 200 cc)
4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma
b. Penampilan/keadaan umum : lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
 e. Kulit : turgor, edema, sensasi rasa, kelainan, warna, lesi, kelembaban,
pruritus, ruam, benjolan, tekstur, kebersihan, suhu kulit (palpasi) dll
f. Mata : cekung, air mata kering, konjungtiva, tanda-tanda radang,
pemeriksaan mata terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan : baik/
kabut/ tidak jelas/ dua bentuk/ nyeri, dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/ frekuensi dalam setahun, sinus dll
h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, kesulitan mengunyah/ menelan, mulut kering
j. Leher : distensi vena jugularis
k. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
l. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
m. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi dan palpasi (tulang, otot, sendi), reflek, gangguan motorik &
sensorik (ROM), kelemahan
Keadaan kuku : capillary refill
n. Genetalia : discharge, bau

5. Pemeriksaan penujang
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat jenis urin dan analisa gas
darah (AGD)
6. Terapi

B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa
D. Planning / intervensi

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN KEAMANAN DAN

KESELAMATAN
PADA Tn/Ny. …. DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Faktor yang berhubungan dengan sistem sensori komunikasi
Halusinasi, gangguan proses piker, kelesuan, ilusi, kebosanan, tidak
bergairah, perasaan terasing, kurang konsentrasi, kuran koordinasi dan
keseimbangan.
4. Faktor risiko yang berhubungan dengan keadaan klien
Kesadaran menurun, kelemahan fisik, imobilisasi, penggunaan alat bantu
5. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma
b. Penampilan : lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul,
tumor, vesikula, bula, pustule), kelembaban, tekstur (bersisik,
pengelupasan kulit ), edema dll
Keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku.
f. Mata ; bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata
terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua
bentuk/ nyeri, dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/ frekuensi dalam setahun, sinusitis
h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, tulang dan sendi
m. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
7. Pemeriksaan Penunjang
Data Laboratorium, hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
 8. Terapi
B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning / intervensi

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN KENYAMANAN

PADA Tn/Ny. …. DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Keluhan utama : ketidaknyamanan
a. Nyeri
P : faktor yang mempengaruhi berat ringannya nyeri
Q : seperti apakah rasa nyeri (kualitas)
R : daerah terjadinya nyeri
S : keparahan nyeri, skala nyeri
T : lama atau waktu terjadinya nyeri
Efek nyeri : pola aktifitas, hubungan social, pola tidur, pola makan,
menstruasi, pola seksual.
b. Pruritus
Awitan, faktor pencetus, letak, faktor yang meringankan, riwayat alergi
c. Mual muntah
Awitan, lamanya, frekuensi, jumlah, faktor yang mempengaruhi (obat-
obatan, makanan, nyeri, aktifitas, posisi) tindakan yang meringankan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma
b. Penampilan : lemah, pucat, gelisah, menarik diri, menangis dll
c. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit dan kuku : Kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul,
tumor, vesikula, bula, pustule), kelembaban, tekstur (bersisik,
pengelupasan kulit ), edema dll
Keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku.
 f. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata
terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua
bentuk/ nyeri, dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/ frekuensi dalam setahun, sinusitis
h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, tulang dan sendi
m. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
6. Terapi

B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning / intervensi

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN PERAWATAN DIRI

PADA Tn/Ny. …. DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
 Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg
klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub, dg klien)
4. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
5. Kemampuan ADL (Activity Daily Living)
Menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan
berpindah tanpa bantuan. Aktifitas sehari-hari meliputi hygiene, mandi,
berpakaian, toileting dan makan. Jenis aktifitas yang perlu bantuan,
bagaimana aktifitas tsb dilakukan, motivasi melakukan aktifitas.
Kategori tingkat kemampuan aktifitas sbb:

c.Kode tingkat fungsi:

d.0 : perawatan diri secara penuh
1 : memerlukan penggunaan alat atau peralatan
e.2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
f.3 : memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan peralatan
g.4 : tergantung dan tidak dapat berpartisipasi

6. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul,
tumor, vesikula, bula, pustule), kelembaban, tekstur (bersisik,
pengelupasan kulit ), edema dll
Keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku.
f. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata
terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua
bentuk/ nyeri, dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/ frekuensi dalam setahun, sunus
 h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, sendi, saraf, tulang
m. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
8. Terapi
B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning / intervensi

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN ELIMINASI

PADA Tn/Ny. …. DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
 Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
3. Riwayat kesehatan
a. Pola defekasi dan berkemih: frekuensi, pernah berubah
b. Perilaku defekasi dan berkemih : penggunaan laksatif, cara
mempertahankan pola.
c. Keluhan eliminasi : konstipasi, diare, kesulitan BAK, urin menetes, sakit
saat BAK, inkontinesia urin, nokturia, penggunaan kateter dll
d. Diet: makanan yang mempengaruhi defekasi, makanan yang biasa
dimakan, makanan yang dihindari, pola makan yang teratur atau tidak.
e. Cairan: jumlah dan jenis minumam/hari
f. Aktifitas: kegiatan sehari-hari (tingkat fungsional), adanya imobilisasi
g. Kegiatan yang spesifik
h. Stres: stres berkepanjangan atau pendek, koping
i. Pembedahan/penyakit menetap
4. Kondisi Lingkungan
Hambatan lingkungan (lokasi kamar mandi, penerangan dll)
5. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul,
tumor, vesikula, bula, pustula), kelembaban, tekstur (bersisik,
pengelupasan kulit ), edema dll
Keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku.
f. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata
terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua
bentuk/ nyeri, dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/ frekuensi dalam setahun, sunus
h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
 k. Abdomen : distensi simfisis, simetris, gerakan peristaltik, adanya massa
di perut (inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi)
l. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, sendi, tulang
m. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
n. Rectum dan anus: tanda-tanda inflamasi, perubahan warna, lesi, fistula,
hemoroid, adanya massa.
6. Pemeriksaan penunjang
a. Feses: konsistensi, bentuk, bau, warna, jumlah, unsur abnormal dalam
feses (lendir, darah dll)
b. Urin : karakteristik urin (warna, bau), urinalisis (PH, berat jenis,
glukosuria, proteinuri, hematuria, ketonuria dll)
c. Diagnostik : anuskopi, proktosigmoidoskopi, rontgen dengan kontras.
7. Terapi
B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning / intervensi

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL

PADA Tn/Ny. …. DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
 Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg
klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub. dg klien)
4. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
5. Data Psikososial
a. Pola pikir dan Persepsi
Alat bantu yang digunakan (kaca mata, alat bantu pendengaran, lensa,
dll), kesulitan yang dialami
b. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya, hal yang dipikirkan saat ini,
harapan setelah menjalani perawatan, perubahan yang dirasakan setelah
sakit.
c. Suasana hati/ air muka/ sikap
Suasana emosional klien (sedih/gembira/bahagia/ dll), karakteristik sifat
klien (pemarah/penyabar/dll), daya orientasi (benda/waktu/orang dll),
apakah perasaan hati sekarang merupakan ciri khas klien, apa yang
dilakukan jika marah atau sedih.
d. Konsep diri
Penilaian klien terhadap dirinya, bagaimana orang lain menilai klien,
apakah klien suka akan dirinya.
e. Hubungan/ komunikasi/ sosialisasi
Bicara (jelas/tidak, relevan/tidak, mampu mengekspresikan, mampu
mengerti orang lain, bahasa utama, bahasa daerah), kehidupan keluarga
(adat istiadat yang dianut, pembuat keputusan dalam keluarga, pola
komunikasi dalam keluarga, keuangan keluarga), kesulitan dalam
keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara, hubungan perkawinan,
masalah yang utama dalam keluarga), perilaku nonverbal klien, apakah
klien menolak memberi respon, hubungan sosial klien (teman,
masyarakat)
f. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan (sendiri, dibantu orang lain), yang disukai tentang
dirinya, yang ingin dirubah dari dirinya, yang dilakukan ketika stress
 (pemecahan masalah, makan, tidur, minum obat, mencari pertolongan,
dll), apa yang dapat dilakukan agar merasa aman dan nyaman.
g. Kultur sosial
Tingkat pemahaman klien tentang agama dan kebudayaan

h. Psikologis
Bagaimana tingkat kecemasan klien dilihat dari dampaknya pada
kemampuan individu.
Skala ansietas:
0 : tidak ada kecemasan 3 : kerisauan tidak fokus
1 : mengungkapkan kerisauan 4 : respon simpato adrenal
2 : tingkat perhatian meninggi 5 : panik

6. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, gelisah dll
c. Perilaku selama wawancara : menarik diri, apatis, bermusuhan, diam,
kooperatif
d. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
e. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
f. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul,
tumor, vesikula, bula, pustula), kelembaban, tekstur (bersisik,
pengelupasan kulit ), edema, keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku
dll
g. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata
terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua
bentuk/ nyeri, dll
h. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/ frekuensi dalam setahun, sinusitis
i. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
j. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
k. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
l. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
m. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, tulang dan sendi.
n. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
8. Terapi

B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning / intervensi

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR

PADA Tn/Ny. …. DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg
klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub, dg klien)
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, mengantuk sepanjang hari, menguap dll
c. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul,
tumor, vesikula, bula, pustule), kelembaban, tekstur (bersisik,
pengelupasan kulit ), edema dll
Keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku.
f. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata
terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua
bentuk/ nyeri, pucat, gelap di sekitar lingkaran mata, mata cekung dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/ frekuensi dalam setahun, sinus
h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
 Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, saraf, tulang dan sendi
m. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
6. Terapi
7. Data Istirahat/tidur
a. Pola tidur (sekarang & masa lalu)
Waktu tidur (jam), lama tidur/ 24 jam, kebiasaan pengantar tidur,
kesulitan dalam tidur (menjelang tidur, sering/ mudah terbangun, merasa
tidak puas setelah tidur), keluhan lelah setelah bangun tidur
b. Kebutuhan tidur sesuai usia
c. Keluhan
Kurang tidur, ansietas, takut (mimpi buruk, gelap, situasi), nyeri.
Durasi, lokasi, faktor pencetus, yang memperberat dan mengurangi.
d. Faktor yang berhubungan
Lingkungan yang bising, kebutuhan berkemih pada malam hari dll.
B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning / intervensi

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN SEKSUAL REPRODUKSI

PADA Tn/Ny. …. DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
 Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan : penggunaan celana ketat, merokok, alkohol, NAPZA
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
(Dx. Medis, hub. Dg klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx.
Medis, hub, dg klien)
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah seksual, seperti DM,
trauma alat genital, penyakit alat kelamin, trauma tulang belakang, kondisi
pembedahan dll.
5. Data Kebutuhan Seksual
a. Latar belakang : kualitas hubungan dengan pasangan, persepsi tentang
seksual dengan latar belakang budaya dan agama, pengaruh masalah
kesehatan terhadap seksualitas
b. Pola seksual : pola sebelum sakit dan selama sakit, kepuasan (individu,
pasangan), masalah seksualitas (ereksi, ejakulasi, lubrikasi, orgasme
terhambat).
c. Harapan tentang kebutuhan seksual
d. Riwayat menstruasi : usia menarche, keluhan selama menstruasi, siklus
(pada wanita).
e. Riwayat obstetri : riwayat persalinan dan kehamilan (pada wanita).
f. Pengetahuan tentang seksualitas : sumber informasi, pengalaman seks
pada masa kanak-kanak, mitos, pengetahuan menstruasi, pengetahuan
menopause.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit dan kuku :kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul,
tumor, vesikula, bula, pustula), kelembaban, tekstur (bersisik,
pengelupasan kulit ), edema dll
Keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku.
f. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata
terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua
bentuk/ nyeri, dll
 g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/ frekuensi dalam setahun, sunus
h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi tulang, otot, sendi dan saraf
m. Genetalia : kebersihan, lesi, edema, adanya PMS dll
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
8. Terapi
B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning / intervensi

FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN SPIRITUAL

PADA Tn/Ny. …. DI RUANG …. RS ….

A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)

1. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini
a. Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah
dirawat: penyakit, operasi, waktu)
b. Alergi
c. Imunisasi
d. Obat-obatan
e. Kebiasaan
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg
klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub, dg klien)
4. Data Spiritual
a. Siapa/ apakah sumber kekuatan itu
b. Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting bagi klien
c. Kebiasaan beribadah/ kesungguhan dalam beribadah/ kegiatan agama
atau kepercayaan yang biasa dilakukan (macam, frekuensi, terganggu/
tidak).
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS
e. Ungkapan terhadap masalah spiritual, misalnya arti kehidupan, kematian
dan penderitaan, keraguan akan kepercayaan yang dianut, penolakan
untuk beribadah, perasaan yang kosong, pengakuan perlunya bantuan
spiritual dll.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma
b. Penampilan ; lemah, pucat, dll
c. Vital sign : tensi, suhu, nadi, pernafasan
d. Kepala : bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit dan kuku : kelainan, warna, turgor, lesi (makula, papula, nodul,
tumor, vesikula, bula, pustule), kelembaban, tekstur (bersisik,
pengelupasan kulit ), edema dll
Keadaan kebersihan, warna dan bentuk kuku.
f. Mata : bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata
terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan : baik/ kabut/ tidak jelas/ dua
bentuk/ nyeri, dll
g. Hidung : reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/ frekuensi dalam setahun, sunus
h. Telinga : bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
i. Mulut dan Tenggorokan : kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan
j. Dada
 Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Genetalia : kebersihan, lesi, edema dll
m. Ekstremitas atas dan bawah : fungsi otot, sendi, tulang dan saraf

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
7. Terapi
B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Planning / intervensi

TARGET KOMPETENSI

NO JENIS KETRAMPILAN CARA MELAKUKAN (tanggal) TTD

MB MD CE
NO JENIS KETRAMPILAN CARA MELAKUKAN (tanggal) TTD
1 Kebutuhan dasar oksigen CE
- Pengukura TTV

- Memposisikan pasien fowler

dan semifowler
- Melatih nafas dalam

- Melatih batuh efektif

- Memberikan postural
drainage
- Melakukan inhalasi
(nebulizer)
- Memasang dan memonitor
tranfusi darah
- Memberikan terapo oksigen
melalui kanul dan masker
- Melakukan perekaman EKG
- Melakukan pengambilan
spesimen darah: vena dan
arteri
2 Kebutuhan dasar cairan
- Melakukan pemeriksaan
rumple lead
- Memberikan obat per oral
- Menghitung keseimbangan
cairan
- Melaksanakan bladder
traning
- Memasang infus
NO JENIS KETRAMPILAN CARA MELAKUKAN (tanggal) TTD
- Merawat luka infus CE
- Mengganti cairan infus
- Melepas infus
- Memonitor tetesan infus
- Memasang dan merawat
kateter urine
3 Kebutuhan dasar nutrisi
- Mengukur berat badan,
tinggi badan, lingkar lengan
atas, lingkar paha
- Menghitung indeks masa
tubuh
- Mampu memasang dan
merawat NGT
- Mampu memberikan makan
melalui NGT
4 Kebutuhan dasar eliminasi
- Mampu membantu pasien
eliminasi bak/bab diatas
tempat tidur
- Mampu memasang
diapres/popok
- Mampu melakukan huknah
5 Kebutuhan dasar aktifitas
- memindahkan pasien dari
tempat tidur ke kursi

- memindahkan pasien dari

tempat tidur ke tempat tidur
lain
- memposisikan pasien : posisi
semi fowler/fowler, litotomi,
dorsal recumbent, SIM
(mika, miki), trendelenberg,
supinasi, pronasi.
- melatih berjalan dengan
NO JENIS KETRAMPILAN CARA MELAKUKAN (tanggal) TTD
kruck CE
- melatih ROM
- memandikan pasien diatas
tempat tidur
- merawat gigi dan mulut
6 Kebutuhan dasar
keseimbangn suhu tubuh
- mengukur suhu tubuh : oral
aksilla dan rektal
- memberikan kompres hangat
- memberikan kompres dingin
7 Kebutuhan dasar istirahat
dan tidur
- anamnesa gangguan sistem
persyarafan
- melakukan perawatan nyeri
dan gangguan tidur
8 Kebutuhan dasar aman dan
nyaman
Mengkaji kenyamanan nyeri
(PQRST)
Merawat luka
Memasang restrain
Melakukan skin test
Mengajarkan distraksi relaksasi