PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1.Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Suku :
Tempat /TGL lahir : Agama :
Jenis kelamin : Status pernikahan :
Pendidikan : Orang yang paling :
Alamat / no.telepon : dekat dihubungi

2. Riwayat Hidup

Pasangan Anak-anak
Hidup : Hidup :
Status kesehatan : Nama & alamat :
Umur :
Pekerjaan : Kematian
Kematian Tahun meninggal :
Tahun meninggal : Penyebab kematian :
Penyebab kematian :

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini :

Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan saat ini :

4. Riwayat Tempat Tinggal

(gambar denah rumah)
Tipe tempat tinggal : Jumlah tingkat :
Jumlah kamar :
Jumlah orang yang : Tetangga terdekat :
tinggal di rumah
Derajat privasi :

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan / perjalanan :
6. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter / perawat :
Rumah sakit / puskesmas :
Klinik :
Pelayanan kesehatan di :
Rumah / wisma
Lain – lain :

7. Deskripsi Aktivitas selama 24 jam

8. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama (here and now) :

Keluhan-keluhan yang menyertai (here and now) :
Pemahamannya terhadap proses penuaan

Buku Panduan Praktik Belajar Klinik Keperawatan Gerontik Tahun 2022 1

 Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Penyakit masa kanak-kanak :
Penyakit serius kronik :
Trauma :
Perawatan di rumah sakit ( catat alasan masuk , tanggal, tempat,durasi,
dokter) :
Operasi ( perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan operasi, dokter) :
Riwayat obstetric :
Obat – Obatan
Nama obat :
Dosis obat :
Bagaimana / kapan menggunakannya :
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :

Masalah –masalah berkaitan dengan konsumsi obat

Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat :
Efek samping yang tidak menyenangkan :
Persepsi keefektifan obat :
Kesulitan memperoleh obat :

Riwayat Alergi
Obat – obatan :
Makanan :
Alergen :
Faktor –faktor lingkungan :

Nutrisi
Ingat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan), diet khusus, pembatasan
makanan atau pilihan :
Riwayat peningkatan / penurunan berat badan :

Pola konsumsi makanan (mis: frekuensi sendiri atau dengan orang lain:

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan

tidak adekuat, daya serap lambat, masalah menelan / mengunyah, stress
emosional :

Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan :

9. Riwayat Keluarga
Gambarlah silsilah keluarga (min:3 generasi, disertai keterangan)

10. Tinjauan Sistem

TTV: TD .... mmHg N: .....x/mnt S: ...... RR: ..... x/mnt
Beri tanda cek (√) pada Ya atau Tidak untuk disetiap gejala dan disertai keterangan jika Ya.
Hemoptik Ya Tidak Kepala Ya Tida
k
Perdarahan / memar Sakit kepala
Pembengkakan kelenjar Trauma berarti pada
limfe masa lalu
Anemia Pusing
Riwayat tranfusi darah Gatal kulit kepala
Ket : ...... Kekakuan
Nyeri / nyeri tekan
Benjolan / massa
Keterbatasan gerak

Buku Panduan Praktik Belajar Klinik Keperawatan Gerontik Tahun 2022 2

 Ket : ......
Mata Ya Tidak Mulut dan Ya Tida
k
Tenggorokan
Perubahan penglihatan Sakit tenggorokan
Kacamata / lensa kontak Lesi / ulkus
Nyeri Serak
Air mata berlebih Perubahan suara
Pruritus Kesulitan menelan
Bengkak sekitar mata Perdarahan gusi
Diplopia Karies / sudah
tanggal
Kabur Alat-alat prostesa
Fotofobia Riwayat infeksi
Riwayat infeksi Tanggal pemeriksaan
gigi terakhir
Tanggal pemeriksaan mata Pola menggosok gigi
paling akhir
Tanggal pemeriksaan Pola flossing
glaucoma paling akhir
Dampak pada aktivitas Masalah & kebiasaan
sehari2 membersihkan gigi
palsu
Ket: Ket: .

Telinga Ya Tidak Hidung dan sinus Ya Tidak

Perubahan pendengaran Rinorea
Rabas Epistaksis
Tinitus obstruksi
Sensitivitas pendengaran Mendengkur
Alat – alat protesa Nyeri pada sinus
Riwayat infeksi Alergi
Tanggal pemeriksaan Riwayat infeksi
paling akhir
Kebiasaan perawatan Penilaian dari
telinga kemampuan
olfaktori
Dampak pada aktivitas Ket:
sehari-hari
Ket :

Perkemihan Ya Tidak Genitoreproduksi – Ya Tidak

Pria
Disuria Lesi
Menetes Rabas
Hematuria Nyeri testikuler
Poliuria Massa testikuler
Oliguria Penyakit kelamin
Nokturia Masalah prostate
Inkontinensia Perubahan hasrat
seksual
Nyeri saat berkemih Impotensi
Batu Ket:
Infeksi
Ket :

Payudara Ya Tidak Kardiovaskuler Ya Tidak

Benjolan / massa Nyeri /

Buku Panduan Praktik Belajar Klinik Keperawatan Gerontik Tahun 2022 3
 ketidaknyamanan
dada
Nyeri/ nyeri tekan Palpitasi
Bengkak Sesak nafas
Keluar cairan dari putting Dispnea pada
susu aktivitas
Perubahan pada putting Dispnea noktural
susu paroksimal
Pola pemeriksaan Murmur
payudara sendiri
Tanggal dan hasil Edema
mammogram paling akhir
Ket: Varises
Parestesia
Perubahan warna kaki
Ket:

Pernapasan Ya Tidak Sistem Endokrin Ya Tidak

Batuk Intoleran terhadap

panas
Sesak napas Intoleran terhadap
dingin
Hemoptisis Pigmentasi
kulit/tekstur
Sputum Perubahan rambut
Mengi Polifagia
Asma / alergi Polidipsia
pernapasan
Tanggal & hasil Poliuria
pemeriksaan sinar X
dada terakhir
Ket : ... ket

Gastrointestinal Ya Tida Genitoreproduksi – Ya Tidak

k Wanita
Disfagia Lesi
Tidak dapat mencerna Rabas
Nyeri ulu hati Dispareunia
Mual muntah Perdarahan pasca
sanggama
Hematemesis Nyeri pelvic
Perubahan nafsu makan Sistokel/ rektokel
/prolaps
Intoleran makanan Penyakit kelamin
Ulkus Infeksi
Nyeri Masalah aktivitas
seksual
Benjolan / massa Riwayat menopause
( usia, gejala, masalah-
masalah pasca
menopause )
Perubahan kebiasaan Tanggal dan hasil pap
defekasi paling akhir
Diare Ket:
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rektum
Pola defekasi biasanya
Ket:
Muskuloskeletal Ya Tidak Sistem saraf pusat Ya Tidak

Buku Panduan Praktik Belajar Klinik Keperawatan Gerontik Tahun 2022 4

 Nyeri Persendian Sakit kepala
Kekakuan Kejang
Pembengkakan sendi Sinkope/serangan
jantung
Deformitas Paralisis
Spasme Paresis
Kram Masalah koordinasi
Kelemahan otot Tic/tremor/spasme
Masalah cara berjalan Parestesia
Nyeri punggung Cedera kepala
Alat-alat protesa Masalah memori
Pola latihan olahraga Ket: ...
Dampak pada aktivitas
sehari-hari
Ket: ...

Psikososial Ya Tidak
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam pengambilan keputusan
Kesulitan dalam berkonsentrasi
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah
Dampak pada aktivitas sehari-hari
Ket: .......

Lampiran 3
Index ADL Katz
Index Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Index kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian atau
ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, kontinensia, dan
makan. Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah index.
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.

Buku Panduan Praktik Belajar Klinik Keperawatan Gerontik Tahun 2022 5

D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau
F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali seperti secara
spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Mandi (spon, pancuran, atau bak)

Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau ekstremitas
yang cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar bak, atau
tidak dapat mandi sendiri.
Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan pakaian, mengancing
pakaian,mengikat dan melepas ikatan sepatu.
Tergantung : Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian.

Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju, membersihkan organ-
organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan hanya pada malam hari dan
dapat/ tidak dapat menggunakan alat bantu.
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan menggunakan toilet.

Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri ( menggunakan/ tidak menggunakan
alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan.

Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : Inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau parsial dengan enema,
atau penggunaan urinal dan/atau bedpan secara teratur.

Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut, (memotong-motong
daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan dalam evaluasi).
Tergantung : Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makam parenteral

Cheklist ( ) aktivitas pasien berdasarkan index ADL Katz.

No. Kegiatan Mandiri Bantuan sebagian Bantuan penuh
1 Mandi
2 Berpakaian
3 Ke kamar kecil
4 Berpindah tempat
5 BAK/BAB
6 Makan/minum

Ket:

Referensi
1. Kushariyadi, 2010, Asuhan Keperawatan Pada Klien Lanjut Usia, Salemba Medika, Jakarta

Klasifikasi Data

Buku Panduan Praktik Belajar Klinik Keperawatan Gerontik Tahun 2022 6

 Data Subjektif Data objektif

Analisa Data
Data/Klasifikasi data Etiologi Masalah

III. Priotas Masalah/Diagnosa Keperwatan

1. .......
2. .......
3. .......

IV. Perencanaan
Diagnosa Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil (SLKI) (SIKI)

V. Implementasi
Kunjungan :...........
Hari/tanggal :...................
Jam :......................
No Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda-
Dx tangan

Kunjungan :...........
Hari/tanggal :...................
Jam :......................
No Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda-
Dx tangan

Buku Panduan Praktik Belajar Klinik Keperawatan Gerontik Tahun 2022 7