ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN POST SC ATAS INDIKASI SEROTINUS & RESTI USIA
DI RUANG ARIMBI RS PERMATA MEDIKA SEMARANG

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik keperawatan

Dosen Pengampu Heny Prasetyorini,M.Kep,Ns

Disusun Oleh :

Tingkah Enggaring Tyas (2005076)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

2022
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal : 16 November pada pukul 19.30 wib
1. Identitas Data
Nama : Ny.S
Alamat : Mangkang kulon, tugu, semarang
Tanggal lahir/umur :10 Juni 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
No Register :-
Tanggal masuk/jam : 16-11-22/11:00
Nama penganggung jawab
Nama Suami : Tn.A
Alamat : Mangkang kulon, tugu, semarang
Tanggal lahir/umur : 07 Juli 1979
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
2. Keluhan Utama :
Pasien datang dari IGD, kemudian operasi SC pada tanggal 16 November 2022 pada
jam 11.00 dengan indikasi serotinus & resti usia kehamilan 41 minggu setelah operasi
pasien mengatakan badanya dingin dan nyeri pada perut ( luka insisi) akibat operasi
SC, nyeri yang dirasakan pasien terus menerus seperti tersayat sayat, apalagi saat
bergerak itu membuat tambah nyeri, skala nyeri 7 (0-10). Pasien juga mengeluh pola
tidurnya terganggu karena nyeri yang dirasakannya.
3. Status obsetri : G1 P0 A0

No Tipe persalinan BB Lahir Keadaan bayi Umur anak Komplikasi nifas

waktu lahir

1. SC 3600 gr Hidup 0 hari -

4. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien mengatakan badanya dingin dan nyeri pada perut ( luka insisi) akibat operasi
SC, nyeri yang dirasakan pasien terus menerus seperti tersayat sayat, apalagi saat
 bergerak itu membuat tambah nyeri, skala nyeri 7 (0-10). Pasien juga mengeluh pola
tidurnya terganggu karena nyeri yang dirasakannya.
5. Masalah Kehamilan
Tidak ada masalah dalam kehamilan
6. Riwayat Menstruasi
Pasien mengatakan siklus menstruasi 28 hari dengan lama menstruasi 7 hari dan
menarche pada umur 12 tahun, pasien mengatakan tidak ada gangguan saat mens.
7. Riwayat KB
Pasien mengatakan belum mengikuti program KB, rencana klien ingin mengikuti
program KB suntik 3 bulan 1x
8. Riwayat Kesehatan Masa Lampau
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu
9. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit di dalam keluarganya
10. Pola Sehari-hari
a. Pola nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan lauk nasi sayur dan minum 8x
sehari dengan minum air putih dan teh. Erakhir makan jam 08.00 sebelum
operasi sc.
b. Personal Hygiene
Mandi 2x sehari, keramas 3x sehari dilakukan secara mandiri, setelah operasi
belum mandi lagi.
c. Pola eliminasi
a) Eliminasi urine
sebelum operasi : BAK 3-4x sehari, frekuensi normal, warna kuning khas,
tidak ada gangguan dalam eliminasi
setelah operasi : BAK menggunakan DC katheter
b) Eliminasi bowel
Sebelum operasi BAB 1x sehari, frekuensi normal, warna khas feses,
konsisten lembek, tidak ada keluhan diare/konstipasi
Setelah operasi pasien mengatakan belum BAB
d. Pola Aktivitas Latihan
Pola aktifitas sebelum operasi mandiri, setelah operasi aktifitas terbatas
e. Pola Kenyamanan
Klien mengatakan karena nyeri yang dirasakannya, klien juga mengatakan nyeri
dibagian perut akibat luka oprasi SC, klien tampak meringis
P : Pasien berkata nyeri akibat luka sc dan jika bergerak nyerinya bertambah
Q : Pasien berkata nyerinya seperti tersayat
R : Pasien berkata nyeri pada perut akibat luka insisi S : Pasien berkata nyeri
dengan skala 7 (0-10)
T : Pasien berkata nyeri terus menerus
f. Pola istirahat tidur
Pasien mengeluh sulit tidur karena nyeri, Klien mengatakan istirahat tidak cukup
karena harus menyusui
11. Pemeriksaaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
TD : 100/70
N :80x/mnt
RR : 25x/mnt
S : 36 ℃
d. Kepala :
Bentuk kepala mesocepal, tidak terdapat edema, tidak terdapat benjolan, tidak
lesi
e. Rambut :
Rambut tampak lurus, berwarna hitam,bersih,tidak lepek dan tidak rontok
f. Wajah :
Pipi kanan kiri simetris, tidak lebam, tidak lesi, bersih dan berwarna sawo
matang
g. Mata :
Mata kana kiri simetris, tidak terdapat edema. Tidak lesi, sclera ikterik,
konjungtiva tidak anemis dan tidak menggunakan alat bantu kacamata
h. Hidung :
Hidung berbentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada nyeri tekan, tidak sinus dan fungsi penciuman baik
i. Mulut :
Mukosa mulut terlihat kering, tidak memakai gigi palsu, gigi tampak bersih,
tidak terdapat stomatis
j. Telinga :
Telinga kanan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada odema, fungsi pendengaran
baik, tidak menggunakan alat bantu dengar dan tidak ada nyeri tekan
k. Leher :
Tidak terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
l. Thorax:
Inspeksi : bentuk simetris, tidak luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
m. Payudara :
Inspeksi : Bentuk kanan kiri simetris, tidak terdapat luka, tidak ada odema,
puting susu agak kedalam, areola berwarna gelap, produksi asi baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Colustrum : Sudah keluar
n. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, terdapat luka post SC
Palpasi : Nyeri tekan dibagian luka insisi
Fundus uteri :
TFU : 2 jari dibawah pusat
Posisi : Agak ke kanan
 Kontraksi : Baik
o. Lochea : rubra
Jumlah : 2 kali ganti pembalut
Warna : Merah kecoklatan
Konsentrasi : Lendir dan darah
Bau : Amis
p. Perinium :
Keadaan : Utuh
Tanda REEDA : Tidak ada
Kebersihan : Bersih, tidak ada odema dan tidak lesi
Hemoroid : Tidak ada
q. Ekstremitas :
Atas : Terpasang infus
Bawah : Kaki kanan kiri simetris, tidak terdapat luka, tidak terdapat edema
Varises : Tidak ada
Tanda homans: Negatif
12. Pemeriksaan fisik bayi
a. Berat badan : 3600 gr
b. Panjang badan : 50 cm
c. Lingkar dada : 35 cm
d. Lingkar kepala : 35cm
e. Lingkah lengan : 11 cm
13. Therapi :
Nama obat rute keterangan
RL IV 20 tpm
cefotaxine injeksi 2x1gr
dexketoprofen injeksi 30mg ( 3x1a )
Paracetamol PO 1gr (3x500mg)
methlergometrine PO 3x1 tab

14. Data Penunjang

a. Laboratorium :
TGL HASIL NAMA HASIL SATUAN
16/11/22 Hemoglobin 9.8 L g/dl
16/11/22 eritrosit 3720000 /ul
16/11/22 eukosit 6800 /ul
16/11/22 trombosit 266000 /ul
16/11/22 hematokrit 29 L %
16/11/22 Neutrofil Segmen 77 H /mcL
16/11/22 Limfosit % 20 L %
16/11/22 Monosit % 4 %
16/11/22 MCV 77.7 fl
16/11/22 MCH 26.2 pg
16/11/22 MCHC 33.8 g/Dl
16/11/22 RDW 14.3 fL
17/11/22 Hemoglobin 10.1 L g/dl
B. ANALISA DATA
No Data fokus Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen cidera fisik( post

SC )
a) Klien mengatan ( D0077)
nyeri dibagian
perut luka bekas
SC
b) klien mengatakan
nyeri terus
menerus dan jika
bergerak
nyerinya
bertambah
dengan skala 7
seperti disayat
sayat

P :nyeri bertambah
ketika banyak
bergerak

Q :nyeri seperti
tersayat sayat

R : nyeri bagian perut

S : skala nyeri 7

T : nyeri terus
menerus

DO :

klien tampak meringis,

klien tampak lemah,
sulit tidur karenanyeri
dan tampak menahan
sakit

2. DS : Gangguan pola Hambatan lingkungan

 a) klien tidur (D0055)
mengeluh sulit
tidur karena
nyeri yang
dirasakannya
b) klien
mengeluh
istirahat tidak
cukup karena
menyusui dan
mengeluh
tidur tidak
puas,

DO :

klien tampak lemah,

tampak sulit tidur,
tanda-tanda vital klien

TD : 100/70
N :80x/mnt
RR : 25x/mnt
S : 36 ℃

3. DS : Intoleransi imobilitas
aktivitas (D0056)
a) pasien
mengatakan
tidak dapat
beraktifit
setelah habis
operasi
b) klien
mengatakan
sakit saat
bergerak

DO : pasien tampak di
bantu keluarga dalam
beraktifitas, pasien
tampak terpasang
 kateter

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencidera fisik (D0077)
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan (D0055)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas (D0056)

D. Rencana Keperawatan
No Dx kep Intervensi

Tujuan Tindakan Rasional Ttd

1. Setelah Observasi: a. Mengetahui

Nyeri a. Identifikasi
akut b.d dikakukan lokasi,
lokasi,
agen karakteristik, karakteristi
tindakan
pencide frekuensi, k,frekuensi,
ra fisik keperawat intensitas nyeri dan
(D0077) b. Identifikasi skala
an 3 x 24 nyeri intensitas
c. Identifikasi factor nyeri
jam penyebab nyeri b. Mengetahui
diharapka d. Monitor efek
skala nyeri
samping
n masalah penggunaan c. Mengetahui
analgetik faktor
nyeri akut
Terapeutik: penyebab
menurun nyeri
a. Berikan teknik
dengan nonfarmakologis d. Mengetahui
kriteria (tarik nafasdalam, efek
kompre hangat samping
hasil: atau dingin) penggunaan
a. Keluhan b. Kontrak analgetik
nyeri lingkungan yang
menurun memperberat rasa
(5) nyeri(suhu,
b. Tampak pencahayaan,
meringis
kebisingan)
menurun
(5) c. Fasilitas istirahat
c. Sikap dan tidur
 protektif
Edukasi:
menurun
(5) a. Jelaskan
(L.08066) penyebab dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi
pereda nyeri
c. Anjurkan monitor
nyeri secara
mandiri
d. Anjurkan teknik
nonfarkamkologi
s untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
a. Kolaborasi
pemberian
analgetik (jika
perlu)
(I.08238)
2. Ganggua Setelah Observasi a. Mengetahui
n pola dikakukan a. Identifikasi pola pola aktivitas
tidur b.d dan tidur
tindakan aktivitas dan
hambatan pasien
lingkunga keperawat tidur b. Mengetahui
n an 3 x 24 b. Identifikasi faktor
pengganggu
(D0055) jam faktor
tidur
diharapka pengganggu
n masalah tidur
Pola tidur Teraupetik
membaik a. Modifikasi
dengan lingkungan
kriteria b. Lakukan
hasil: prosedur untuk
a. Keluha meningkatkan
n sulit rasa nyaman
tidur c. Sesuaikan
 menuru jadwal
n pemberian obat
b. Keluha atau tindakan
n sering untuk menujang
terjaga siklus tidur
menuru terjaga
n Edukasi
c. Keluha a. Jelaskan
n tidak pentingnya tidur
puas Selama sakit
tidur b. Anjurkan
menuru menepati
n kebiasaan tidur
d. Keluha c. Anjurkan
n pola leraksasi otot
tidur autogenic atau
menuru cara
n nonfarmakologi
e. Keluha lainya
n (I.05174)
istirahat
tidak
cukup
menuru
n
(L.05045)
3. Intolerans Setelah Observasi: a. Mengeta
i aktivitas a. Identifikasi hui
melakukan keterbatasa
berhubun n fungsi keterbatasan
tindakan
gan dan gerak fungsi dan
dengan keperawara sendi gerak sendi
b. Monitor
imobilitas n 3x24 jam lokasi dan b. Mengeta
(D0056) diharapkan sifat hui lokasi
ketidaknya dan sifat
masalah manan atau
rasa sakit ketidaknyam
intoleransi
selama anan ataurasa
aktivitas bergerak sakit selama
atau
meningkat beraktivitas bergerak atau
Terapeutik: beraktivitas
dengan a. Lakukan
kriteria pengendalia
n nyeri
hasil: sebelum
memulai
a. Kemu latihan
dahan b. Berikan
posisi tubuh
dalam optimal
untuk
melak gerakan
ukan sendimpasif
atau aktif
aktivit c. Fasilitasi
menyusun
as jadwal
sehari- latihan
rentang
hari gerak aktif
atau pasif
menin d. Berikan
gkat penguatan
positif untuk
(5) melakukan
latihan
b. Kecep bersama
atan Edukasi:
a. Jelaskan
berjala kepada
pasien atau
n keluarga
menin tujuan dan
rencanakan
gkat latihan
bersama
(5) b. Anjurkan
c. Jarak pasien
duduk
berjala ditempat
tidur, disisi
n tempat tidur
menin (menjuntai)
atau di
 gkat kursi
c. Anjurkan
(5) melakukan
d. Perasa latihan
rentang
an gerak pasif
dan aktif
lemah secara
menur sistematis
(I.05178)
un (5)
(L.05047)

E. CATATAN KEPERAWATAN

No.DP TGL Implementasi Respon paseien Ttd

1 16-11-22 Mengidentifikasi DS : klien mengatakan nyeri T
19.45 karakteristik nyeri
bagian luka sc
P :nyeri bertambah ketika
banyak bergerak
Q :nyeri seperti tersayat
sayat
R : nyeri bagian perut
S : skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus
DO : klien tampak meringis
16-11-22 Mengidentifikasi DS : klien mengatakan nyeri T
20.00 alokasi nyeri bagian perut luka jahit bekas
operasi
DO : tamoak luka insisi
diperut klien
2 16-11-22 Mengidentifikasi DS : mengatakan nyeri T
20.15 faktor dibagian perut bekas SC
pengganggu tidur yang membuat dirinya tidak
bisa tidur
DO : mata klien tampak
sayup, klien tampak lelah
16-11-22 Menjelaskan DS : klien mengatakan T
20.30 pentingnya tidur bersedia untuk mendengar
selama sakit penjelasan
DO : klien tampak
mendengarkan dan
koorperatif
3. 16-11-22 Mengidentifikasi DS :pasien mengatakan T
20.45 keterbatasan lemas tidak dapat miring
 fungsi dan gerak kanan kiri dan tidak dapat
sendi beraktifitas hanya berbaring
di tempat tidur
DO : pasien tampak lemas
dan hanya bisa berbaring di
tempat tidur
1 17-11-22 Mengidentifikasi DS : klien mengatakan nyeri T
14.30 karakteristik nyeri bagian luka sc sudah agak
berkurang
P :nyeri bertambah ketika
banyak bergerak
Q :nyeri seperti tersayat
sayat
R : nyeri bagian perut
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
DO : klien tampak meringis
17-11-22 Mengajarkan DS : Klien bersedia T
15.30 teknik nafas diberikan teknik nafas dalam
dalam DO : klien tampak kooperatif
17-11-22 Memonitor TTV DS : klien tampak sedikit T
16.30 lemah
DO :
N : 87x/mnt
S : 36,7℃
RR : 24x/mnt
TD : 110/80 mmhg
2. 17-11-22 Mengajurkan DS : Klien Mengatakan T
17.00 menepati Biasanya Tidur Jam 10
kebiasaan tidur DO : klien tampak kurang
tidur
17-11-22 Melakukan DS : klien lebih nyaman T
17.45 prosedur untuk dengan posisi telentang
meningkatkan DO : klien tampak rileks
kenyamanan
3. 17-11-22 Membantu pasien DS : pasien mengatakan T
18.15 makan dengan di bantu
memenuhi ADL
keluarga
DO : pasien tampak dibantu
keluarga
17-11-22 Menganjurkan DS : pasien mengatakan T
18.45 mulai mencoba untuk
pasien mobilitas
bergerak
secara bertahap DO : pasien mulai mencoba
untuk bangun dari tempat
tidur secara mandiri
1 18-11-22 Mengidentifikasi DS : klien mengatakan nyeri T
08.00 karakteristik nyeri
bagian luka sc sudah agak
berkurang
P :nyeri bertambah ketika
banyak bergerak
Q :nyeri seperti tersayat
sayat
R : nyeri bagian perut
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
DO : klien tampak meringis
18-11-22 Memonitor TTV DS : klien mengatakan masih T
08.30 sedikit lemas
DO :
TD : 100/80 mmhg
N : 90x/mnt
S : 36℃
RR : 20x/mnt
18-11-22 Memberikan obat DS : pasien mengatakan T
09.15 nyeri berkurang
DO : pasien terlihat lebih
baik
2. 18-11-22 Mengajarkan DS : klien mengatakan T
10.40 relaksasi otot bersedia
autogenic atau DO : klien tampak kooperatif
cara non
farmakologi
3. 18-11-22 Memberi DS : klien mendengarkan T
11.25 dengan baik
pemahaman
DO : klien tampak kooperatif
kepada keluarga dan memahami dengan baim
apa yang disampaikan
pentingnya
melakukan
aktivitas rutin
sehari hari
F. CATATAN PERKEMBANGAN

No DP Ttd
Tgl/ Jam Evaluasi (SOAP)

S : paien mengatkan nyeri bagian perut T

operasi SC, klien mengatakan nyeri seperti
tersayat

P :nyeri bertambah ketika banyak bergerak

Q :nyeri seperti tersayat sayat

R : nyeri bagian perut

16 November
S : skala nyeri 7
2022
T : nyeri terus menerus
Pukul : 21.00
WIB O : pasien tampak gelisah, klien tampak
menahan sakit

TD : 100/70
N :80x/mnt
RR : 25x/mnt
S : 36 ℃
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

S: pasien mengeluh tidak bisa tidur karena T

nyeri bagian perut, klien mengatakan sering
terjaga setiap malam
16 November
2022 21.00 O : pasien lemas
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

16 November S : pasien mengatakan tidak dapat T

2022 beraktifitas, sakit saat bergerak

Pukul : 21.00 O : pasien tampak di bantu keluarga dalam

WIB beraktifitas, pasien tampak terpasang kateter
 A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

S : pasien mengeluh nyeri dibagian post op T

sudah mulai mereda

P :nyeri bertambah ketika banyak bergerak

Q :nyeri seperti tersayat sayat

R : nyeri bagian perut

S : skala nyeri 6
17 November
2022 T : nyeri hilang timbul

Pukul : 14.00 O : klien tampak meringis

WIB TD : 100/80 mmhg

N : 90x/mnt

S : 36℃

RR : 20x/mnt

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan sudah mulai bisa tidur T

17 November walaupun masih terasa nyeri
2022
O : klien tampak masih lemas
Pukul : 14.00
A : masalah teratasi sebagian
WIB
P : lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan sudah bisa bergerak T

17 November sedikit sedikit walau masih merasakan nyeri
2022
O : klien tampak sudah menyusui anaknya
Pukul : 14.00 dengan posisi semi fowler
WIB
A : masalah teratasi sebagian
 P : lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan nyeri berkurang,

pasien mengatakan skala nyeri 4

P :nyeri bertambah ketika banyak bergerak

Q :nyeri seperti tersayat sayat

18 November
2022 R : nyeri bagian perut

Pukul : 07.00 S : skala nyeri 4

WIB
T : nyeri hilang timbul

O : pasien terlihat lebih fress, pasien terlihat

senang

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

18 November S : pasien mengatakan sudah bisa tidur

2022 dengan tenang

Pukul : 07.00 O : pasien tampak lebih nyaman, tampak

WIB senang

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

18 November S : pasien mengatakan sudah bisa bergerak

2022 sedikit sedikit

Pukul : 07.00 O : klien tampak sudah duduk sendiri

WIB
A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi