FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : cut marlina dewi

Nomor Induk Mhs :p00520320008.
Tgl Pasien Masuk RS : 23 Juli 2018 2021 Tanggal Pengkajian :
Jam Masuk ke RS : 8:48 Nomor Registrasi :
Ruangan :Melati Diagnosa Medis :Thypus Abdominalis
Kamar Nomor :08 Rumah Sakit :Rs CND

I. BIODATA
Identitas Pasien
 Nama Inisial : FM
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur/Tpt dan Tgl. Lahir : 45 tahun/peulante 12 april 85
 Status Perkawinan :
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Aceh
 Pendidikan terakhir :-
 Bahasa yang digunakan : Aceh
 Pekerjaan :
 Pendapatan/Penghasilan :
 Sumber data :
 Alamat Lengkap :
Identitas penanggung Jawab
 Nama Inisial :
 Jenis Kelamin :
 Umur/Tpt dan Tgl. Lahir :
 Status Perkawinan :
 Agama :
 Suku Bangsa :
 Pendidikan terakhir :
 Bahasa yang digunakan :
 Pekerjaan :
 Pendapatan/Penghasilan :
 Hubungan keluarga :
 Alamat Lengkap :

II. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien Mengeluh perutnya sakit,Rasa sakit seperti di tusuk2.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Keluhan utama saat dikaji
Pasien mengeluh Perutnya tersa sakit,Rasa sakit seperti di tusuk2Pasien mengeluh
perutnya sakit, rasa sakit seperti di tusuk2.Menyebar hingga ke ulu hati.

1
 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Riwayat keluhan utama
Pasien menfeluh perutnya sakit seperti di tusuk2.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Sifat Keluhan
Rasa sakit Seperti di tusuk-tusuk,saat dikaji pasen mengatakan skala nyeri 6,wajah pasien
tampak
meringis. ................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................
5. Lokasi
Rasa sakit menyebar hingga ke ulu hati.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6. Waktu munculnya keluhan
Rasa sakit di rasakan pasiensetiap setengah jam sekali dan di rasakan selama 5-10 Menit.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7. Keluhan lain yang mengikuti
Pasien mengatakan juga tidak nafsu makan,mual dan muntah.pasien jiga mengatakan
tidak nafsu makan.setiap akan makan pasien mngatakan mual.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
8. Pertolongan/obat-obatan yang pernah diperoleh
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
9. Kondisi yang memperberat/memperingan
Gerakan paristaltik
20/i..........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.......

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Pada saat kecil
.................................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit yang pernah diderita
.................................................................................................................................................
3. Pernah dirawat
.................................................................................................................................................
4. Penyebabnya Pernah dilakukan operasiobat-obat yang digunakan
.................................................................................................................................................
5. Riwayat alergi
.................................................................................................................................................

B. Riwayat kesehatan Keluarga

1. Anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama …………………………………………
.................................................................................
2. Penyakit genetik/keturunan
……………………………………………………………………….....................................

2
 Genogram 3 generasi

III. KEBUTUHAN FISIOLOGIS

NO POLA SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

1. a. Makan
 Jenis Diet …………………………….. ……………………………...
 Komposisi …………………………….. ……………………………...
 Frekuensi ………………………….…. ……………………………...
 Selera makan ………………………….…. Pasien mengatakan tidak
 Makanan yang disukai ………………………….…. Nafsu makan……………………
 Makanan pantangan ………………………….…. ………...
……………………………...
……………………………...
b. Minum
 Jenis …………………………….. ……………………………...
 Jumlah perhari …………………………….. Pasien juga tampak tidak
 Minuman yang disukai …………………………..… menghabiskan Porsi
 Minuman pantangan …………………………….. makanan…………………………
…...
……………………………...
……………………………...
2. a. Eliminasi BAK
 Frekuensi …………………………….. ……………………………...
 Jumlah …………………………….. .......…………………………….…
 Konsistensi ………………………….…. ..………………………………...…
 Warna ………………………….…. ……………………………...………
 Bau ………………………….…. ………………………...……………
 Kelainan ………………………….…. …
b. Eliminasi BAB
 Frekuensi …………………………….. ………………...……………
 Jumlah …………………………….. …………………..………….………
 Konsistensi ………………………….…. ...………………………………...…
 Warna ………………………….…. ……………………………...………
 Bau ………………………….…. ………………………...……………
 Kelainan ………………………….….
3. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur malam …………………………….. …………………………...…………
 Kebiasaan tidur siang …………………………….. ...…………………………….…..…
 Yang mempermudah tidur ………………………….…. ………………
 Kesulitan tidur ………………………….…. ………………...……………………
 Cara mengatasinya ………………………….…. …………...................
4. Aktivitas
 Jenis …………………………... ……………………………..
 Pekerjaan sekarang ………………………….. ……………………………...
 Masa kerja sampai saat ini …………………………... ……………………………...
 Lama jam kerja setiap hari …………………………... ……………………………...
3
  Jarak dengan tempat tinggal …………………………... ……………………………...
 Lain – lain …………………………... ……………………………...
5. Personal hygiene
 Kebisaan mandi ………………………….. …………
 Memakai sabun ………………………….. ....................................………
 Merk/jenis sabun …………………………... …………………..…..……………
 Memakai handuk …………………………... …………….……...………………
 Menggosok gigi …………………………... ………………...……………………
 Memakai pasta gigi …………………………... …………...…………………………
…………………………... ……...………………………………
 Mencucu rambut
…………………………... ...………………………………...…
 Memakai sampho
…………………………... ……………………………...………
 Frekuensi / Minggu …………………………... ……………………….……..
 Memotong kuku …………………………...
 Dan lain-lain

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Persepsi klien terhadap penyakitnya Konsep Diri :
a. Harga diri :................................................................................................................
b. Edial diri :................................................................................................................
c. Peran diri :................................................................................................................
d. Gambaran diri :................................................................................................................
e. Identitas diri :................................................................................................................
2. Emosi :................................................................................................................
3. Adaptasi :................................................................................................................
4. Mekanisme Koping :................................................................................................................
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Hubungan dengan anggota keluarga :........................................................................................
2. Hubungan dengan masyarakat :........................................................................................
3. Perhatian terhadap orang lain :........................................................................................
4. Aktivitas social :........................................................................................
5. Perhatian terhadap lawan bicara :........................................................................................
6. Bahasa yang digunakan :........................................................................................
7. Keadaan lingkungan tempat tinggal :........................................................................................

VI. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Pola Ibadah :....………………………………………...…….
2. Keyakinan tentang kesehatannya :.............………………………………………...
3. Harapan terhadap keadaan penyakitnya :....................................................................……

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum :..........................………………………………………………………..
 Tingkat kesadaran :...........…………….......................……………………………………..
 Orientasi :...…………………........……………………………………………….
 Perubahan Mood :...………………….....................………………………………………
 Tanda-tanda Vital :...……………......................…………………………………………...
.................................................................................................................
.................................................................................................................

B. Pemeriksaan Head to Tooe

1. Kulit dan Integumen

4
  Warna kulit :…………………………………………………………………………
 Kelembaban :..………………………………………………………………………..
 Elastisitas :..………………………………………………………………………..
 Dan lain-lain :..………………………………………………………………………..

2. Kepala
 Bentuk :.....……………………………………………………………...
 Ukuran :.....……………………………………………………………...
 Posisi :...……………………………………………………………….
 Keadaan rambut :......…......................................................................................…
Warna :...………...........................................................................……..
Distribusi :....………………............................................................………
mudah rontok :.......……………………………….......................................…..
 Kebersihan :.............................................…………………………………...
 Kelainan :....……………… ……………………………………………...
3. Mata/penglihatan
 Bentuk :.................................…………………………………………...
 Posisi :..…….………………………………………………………….
 Sklera :........……………………………………………………………
 Konjunctiva :.………………………………………………………………...
 Pupil :....………………………………………………………………
 Ketajaman penglihatan :.......…………………………………………………….
 Refleks terhadap cahaya :.....……………………………………………………...
 Fungsi penglihatan :…………………………………………………………………
 Pemakaian alat bantu :....………………………………………………………………

4. Hidung/Penciuman
 Bentuk dan Posisi :..………………………………………………………………..
 Peradangan :…………………………………………………………………
 Perdarahan/cairan :..………………………………………………………………..
 Polip/sumbatan :..………………………………………………………………..
 Fungsi penciuman :.......…………………………………………………………….
 Pemasangan alat bantu pernafasan :........……………………………………………

5. Telinga/Pendengaran
 Bentuk dan Posisi :..............................................…………………………..
 Peradangan :........................................………………………………
 Perdarahan/cairan :......……………………………………………………..
 Polip/sumbatan :..................................................………………………..
 Fungsi pendengaran :..………………………………………………………..
 Pemasangan alat bantu :...……………………………………………………….

6. Mulut dan Gigi

 Bibir :..................................................................……………………..
 Mukosa Mukosabibirkering. :...........................................................……
…………………….
 Lidah :...................................................……………………………….
 Tonsil/Faring :...……………………………………………………………….
 Peradangan :…………………………………………………………………

5
  Perdarahan :...……………………………………………………………….
 Kebersihan :........................................………………………………………
 Bau :..................................................………………………………..
 Keadaan gigi :...............................................………………………………….
 Fungsi pengecapan :....………………………………………………………………
 Kemampuan berbicara:.………………………………………………………………..
 Kemampuan menelan:.…...……………………………………………………………
 Kelainan :....………………………………………………………………

7. L e h e r
 Pembesaran kelenjar getah bening :................................……………………………
 Pembesaran kelenjar Tyroid :...................................………………………….
 Peningkatan tekanan vena jugularis :......……………………………………………..
 Kekakuan :......................…………………………………..
 Dan lain-lain :..................................…………………………..
8. Thorax/Dada
 Bentuk dan gerakan (Inspeksi) : .......……………………………………………
 Suara nafas (auskultasi) : ............………………………………………...
 Palpasi : ................................…………………………...
 Nyeri dada : .……………………………………………….
 Kecepatan pernafasan : ………………………………………………...
 Produksi Sputum : ............………………………………………...
 Batuk Darah : .....……………………………………………..
 Irama pernafasan : ………………………………………………...
 Bunyi Jantung : ............………………………………………...
 Palpitasi : .......................................………………………
 Irama denyut jantung : ...………………………………………………
 Lain-lain : ………………………………………………...

9. Abdomen
 Bentuk : ....……………………………………………………………...
 Turgor kulit : ....……………………………………………………………...
 Massa/Tumor :…………………………………………………………………
 Adanya Cairan : .....……………………………………………………………..
 Hepar : ..……………………………………………………………….
 Lien : ....……………………………………………………………...
 Ginjal : ..……………………………………………………………….
 Nyeri : ..……………………………………………………………….
 Bising usus : .......……………………………………………………………
 Perdarahan : ..……………………………………………………………….
 Lain-lain : ...………………………………………………………………

10. Perinium dan genetalia

 Kebersihan perineum :................………………………………………………
 Peradangan :…………………………………………………………
 Pembesaran kelenjar :...……………………………………………………….
 Hemoroid :..………………………………………………………..
 Alat genetalia :…………………………………………………………
6
  Pemasangan alat bantu :......……………………………………………………..
 Lain-lain :…………………………………………………………

11. Extrimitas Atas

 Bentuk dan kekuatan :........……………………………………………………………
 Rentang gerak :..………………………………………………………………..
 Refleks Pathologis :........……………………………………………………………
 Lain-lain :............…………………………………………………………

12. Extrimitas Bawah

 Bentuk dan kekuatan :................………………………………………………………
 Rentang gerak :..………………………………………………………………..
 Refleks Pathologis :........……………………………………………………………
 Lain-lain :............…………………………………………………………

13. Sistem Endokrine

 Riwayat DM :...……………………………………………………….
 Makan berlebihan :...……………………………………………………….
 Intoleransi panas/dingin :…………………………………………………………
 Lain-lain :…………………………………………………………
.........................................................................................
.........................................................................................

VII. DATA PENUNJANG/PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Pemeriksaan Laboratorium
TANGGAL JENIS HASIL
NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

2. Pemeriksaan Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................….……
……………….…………………………………………………………………………....……

3. Tindakan Medis
 Pengobatan
TANGGAL
JENIS THERAPI DOSIS THERAPI KEGUNAAN OBAT
PENGOBATAN

7
  Tindakan Operasi
……..………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................…...……………

Meulaboh, ............................. 2017

(__________________________)
NIM : ……………………………
ANALISA DATA
P E S

NO TANDA DAN GEJALA (SYMTOMA) ETIOLOGI PROBLEMA

1.Agen cedera biologis 1.Nyeri akut
Ds : 2.defisit nutrisi
1.pasien mengeluh perutnya terasa sakit, 2.asupan nutrisi tidak cukup
2.rasa sakit dirasakan seperti di tusuk- untuk memenuhi kebutuhan
tusuk, metabolisme
3. menyebar hingga ke ulu hati.
4.RAsa sakit dirasakan pasien setiap
setengah jam sekali dan dirasakan selama
5-10 menit.
5.Pasien juga mengatakan tidak nafsu
makan.
6. mual dan muntah
7. Setiap akan makan pasien mengatakan
mual.
8.Berat badan pasien sebelum sakit 50
kg.

Do :
1.Saat dikaji skala nyeri pasien
mengatakan skala nyeri 6.
2.Wajah pasien tampak meringis
3.mukosa bibir kering.
4.gerakan peristaltik 20x/i,
5.pasien tampak tidak menghabiskan
porsi makanan yang diberikan
kepadanya.
6. Selama pasien sakit berat badannya
saat ini 42 kg.
7.tinggi badan 164 cm
8. td 100/60 mmhg,

8
 9.RR: 15x/i,
10.T. 37'c
11. N : 60x/i.

PRIORITAS KEPERAWATAN
1. ………………………………………...………………………………………………………………………………………
…………...………………………………………………………………
2. …………………………………...……………………………………………………………………………………………
……...……………………………………………………………………
3. ……………………………...…………………………………………………………………………………………………
...…………………………………………………………………………
4. ………………………...…………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………
5. …………………...…………………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………
6. ……………...…………………………………………………………………………………………………...……………
……………………………………………………………………………