Definisi

Pada kehamilan normal ditandai oleh penurunan tekanan darah, terdeteksi pada trimester
pertama dan biasanya sampai pada trimester kedua. tekanan darah pada wanita hamil
akan naik ke tingkat pra-konsepsi sampai menuju akhir trimester ketiga

Hipertensi dalam kehamilan didefinisikan sebagai:

   1. Tekanan darah sistolik lebih besar dari atau sama dengan 140 mmHg dan / atau
   2. Tekanan darah diastolik lebih besar atau sama dengan 90 mmHg (Korotkoff 5)

   - Pengukuran ini harus dikonfirmasikan dengan pembacaan berulang-ulang selama

beberapa jam,
   - peningkatan dari ttekanan darah sistolik dan diastolic yang tinggi dapat merugikan
pada janin sehingga keduanya penting 1
    - Ada beberapa alasan untuk mendukung pembacaan tekanan darah di atas sebagai
diagnostik hipertensi dalam kehamilan:
         - kematian meningkat Perinatal dengan tekanan darah diastolik di atas 90 mmHg 2
         - Pembacaan di atas tingkat ini berada di luar dua standar deviasi tekanan darah
berarti dalam kohort Selandia Baru wanita hamil normal 3
         - Tingkat dipilih sesuai dengan pedoman internasional dan sesuai dengan diagnosis
saat ini hipertensi luar kehamilan
    * Mendeteksi peningkatan tekanan darah dari 'pesanan' atau prasangka tekanan darah
(> 30 / 15 mmHg), daripada mengandalkan pada sebuah nilai mutlak, telah di masa lalu
dianggap berguna dalam mendiagnosa pre-eklampsia pada wanita yang tidak mencapai
darah tekanan 140 atau 90 mmHg.
          Tersedia bukti o Namun, tidak mendukung gagasan bahwa wanita memiliki
peningkatan risiko hasil yang merugikan 4,5
          o Namun demikian kenaikan tersebut mungkin signifikan dalam beberapa wanita,
terutama di hadapan hyperuricemia dan proteinuria. Data lebih lanjut yang diperlukan
dan dalam Sementara itu, pemantauan lebih dekat ibu hamil dengan kenaikan tekanan
darah ≥ 30 mmHg sistolik dan / atau 15 mmHg diastolik sesuai

Berat hipertensi dalam kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik lebih besar
dari atau sama dengan 170 mmHg dan / atau tekanan darah diastolik lebih besar dari atau
sama dengan 110 mmHg.

    * Ini merupakan tingkat tekanan darah di atas yang autoregulasi otak diatasi pada
individu normotensif
    * Secara umum diakui bahwa hipertensi berat harus diturunkan segera, walaupun
dengan hati-hati, untuk mencegah pendarahan otak dan hipertensi ensefalopati 6
    * Ini derajat hipertensi oleh karena itu memerlukan penilaian mendesak dan
manajemen. Penting untuk mengakui bahwa sistolik maupun hipertensi diastolik
meningkat risiko pendarahan otak. Beberapa ahli telah merekomendasikan menurunkan
cut-off untuk definisi hipertensi sistolik parah pada 160mm Hg. Untuk saat ini, karena
tidak adanya data yang pasti, definisi di atas harus dipertahankan sebagai nilai cut-off
klinis yang berguna untuk memulai perawatan mendesak (lihat Bagian 5).

White Coat Hipertensi didefinisikan sebagai hipertensi dalam pengaturan klinis dengan
tekanan darah normal jauh dari pengaturan ini bila dinilai oleh 24 jam pemantauan
tekanan darah rawat jalan atau rumah pemantauan tekanan darah menggunakan alat tepat
divalidasi.

    * Wanita dengan kondisi sekarang ini di awal kehamilan dengan hipertensi kronis
jelas, namun hasilnya mereka lebih baik daripada wanita dengan hipertensi kronis benar
    * Mereka umumnya dapat ditangani tanpa obat-obatan dengan menggunakan diulang
pemantauan tekanan darah rawat jalan atau rumah. Sebagian kecil akan terus
mengembangkan preeklamsia 7

atas
Rekaman tekanan darah pada kehamilan

    * Wanita harus duduk nyaman dengan kaki beristirahat pada permukaan yang rata.
    * Dalam tenaga kerja, tekanan darah dapat diukur di lengan kiri dalam penyerahan diri
lateral.
    * Sikap terlentang harus dihindari karena sindrom hipotensi terlentang.
    * Pengukuran tekanan darah harus dilakukan pada kedua kelompok pada kunjungan
awal untuk menyingkirkan kelainan vaskular langka seperti coarctation aorta, stenosis
subklavia dan diseksi aorta.
    * Umumnya variasi tekanan darah antara lengan atas harus kurang dari 10 mmHg.
    * Tekanan darah sistolik diterima sebagai suara pertama kali mendengar (K1) dan
tekanan darah diastolik hilangnya suara lengkap (K5) 8-10
    * Dimana K5 tidak ada, K4 (meredam) harus diterima
    * Benar manset ukuran penting untuk merekam tekanan darah yang akurat. Sebuah
besar manset dengan tiup kandung kemih meliputi 80% dari lingkar lengan harus
digunakan jika lingkar lengan atas lebih besar dari 33 cm. Hal ini membantu untuk
meminimalkan over-diagnosis hipertensi selama kehamilan 11
    * Untuk informasi lebih lanjut link ke bab 63 pemantauan tekanan darah pada
kehamilan

Pengukuran perangkat

    * Mercury sphygmomanometers tetap menjadi standar emas pengukuran tekanan darah
pada kehamilan namun masalah kesehatan kerja yang membatasi ketersediaan mereka.
    perekam tekanan darah * Automated telah memberikan keuntungan besar untuk
pengobatan dan diagnosis hipertensi di masyarakat umum dan mereka telah
menganjurkan untuk digunakan pada wanita hamil 12
    * Beberapa penelitian telah membandingkan perangkat ini sendiri diawali dengan
sphygmomanometry merkuri pada wanita hamil. Sementara perangkat otomatis tersebut
dapat memberikan nilai tekanan darah sama artinya dengan yang diperoleh dengan
sphygmomanometry merkuri, ada kesalahan intra-individual luas dan akurasi mereka
mungkin lebih lanjut dikompromikan pada wanita pre-eklampsia 13,14
    * Aneroid sphygmomanometers juga rentan terhadap kesalahan.
    * Setiap unit harus menjaga sphygmomanometer raksa untuk validasi perangkat
otomatis dan aneroid. Semua perangkat tersebut harus dikalibrasi secara teratur (idealnya
bulanan), seperti yang direkomendasikan oleh British Hypertension Society

Dua puluh empat jam Monitoring Tekanan Darah Ambulatory (ABPM)

    * Nilai normal tekanan darah dicatat oleh ABPM telah ditetapkan untuk berbagai tahap
kehamilan 15,16
    * ABPM berguna dalam evaluasi awal (<20 minggu kehamilan) hipertensi di mana
sekitar sepertiga dari wanita ini akan ditampilkan untuk memiliki "jas putih" atau
"kantor" hypertension7
    * Sekitar setengah dari wanita-wanita tidak akan memerlukan obat antihipertensi pada
kehamilan, sementara separuh lainnya mengembangkan benar (ABPM dikonfirmasikan)
hipertensi
    * ABPM kurang berguna dalam penyaringan untuk hipertensi jas putih pada paruh
kedua kehamilan 17
    * Dua puluh empat jam ABPM juga telah terbukti dapat meramalkan wanita-wanita
berisiko terkena hipertensi nanti dalam kehamilan tetapi sensitivitas dan spesifisitas untuk
tujuan ini rendah 18

 
lassification gangguan hipertensi pada kehamilan

    * Ini klasifikasi gangguan hipertensi pada kehamilan mencerminkan patofisiologi

kondisi konstituen serta risiko dan hasil potensial bagi ibu dan bayi.
    * Klasifikasi klinis berikut memodifikasi hanya sedikit yang diusulkan dalam laporan
konsensus ASSHP tahun 2000. Hal ini kemudian diadopsi oleh Lembaga Internasional
untuk Studi Hipertensi dalam Kehamilan (ISSHP) 19. Dalam mendukung klasifikasi ini
komite ISSHP memeriksa klasifikasi diusulkan oleh ASSHP, National Tekanan Darah
Tinggi Pendidikan Program (NHBPEP) di Amerika Serikat 20 serta kriteria sebelumnya
dipublikasikan.

klasifikasi adalah sebagai berikut:

    * Preeklampsia - eklampsia

    * Gestational hipertensi
    * Kronis hipertensi
          o penting
          o sekunder
          o mantel putih
    * Preeklamsia superimposed hipertensi kronis

Preeclampsia

    * Preeklampsia adalah gangguan multi-sistem unik untuk kehamilan manusia ditandai
dengan hipertensi dan keterlibatan satu atau lebih sistem organ lain dan / atau janin.
    * Tekanan darah Dibesarkan biasanya tetapi tidak selalu manifestasi pertama
    * Proteinuria adalah fitur tambahan yang paling umum dikenal setelah hipertensi,
tetapi seharusnya tidak dianggap wajib untuk membuat diagnosis klinis.
    * Seperti klasifikasi ini didasarkan pada data klinis, adalah mungkin bahwa wanita
dengan kondisi lain kadang-kadang akan diklasifikasikan sebagai memiliki salah
preeclampsia selama kehamilan. Hal ini biasanya tidak masalah klinis sebagai diagnosis
preeklampsia harus mengarah pada peningkatan pengamatan dan kewaspadaan yang
sesuai untuk kondisi yang mungkin meniru preeklampsia.
    * Diagnosis preeklamsia dapat dibuat saat hipertensi muncul setelah kehamilan 20
minggu dan disertai oleh satu atau lebih hal berikut:

Ginjal keterlibatan:

    * Signifikan proteinuria - dipstick proteinuria kemudian dikonfirmasi oleh protein urin
spot / rasio 30mg/mmol ≥ kreatinin. Mengingat hubungan erat antara spot protein urin /
rasio ekskresi kreatinin dan 24 jam urin, yang terakhir ini jarang diperlukan 21
    * Serum atau plasma kreatinin> 90 ìmol / L
    * Oliguria

Hematologikal keterlibatan

    * Trombositopenia
    * Hemolisis
    * Yang menyebar koagulasi intravascular

Hati keterlibatan

    * Dibesarkan serum transaminase

    * Parah nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas.

Neurologis keterlibatan

    * Kejang (eklampsia)

    * Hypereflexia dengan clonus berkelanjutan
    * Sakit kepala parah
    * Persistent visual gangguan (photopsia, scotomata, kebutaan kortikal, vasospasme
retina)
    * Stroke

Edema paru

Pembatasan pertumbuhan janin

Plasenta abruption
 

Catatan

   1. Edema tidak termasuk dalam fitur diagnostik preeklampsia. Ini adalah fitur umum
dari kehamilan normal dan preeklamsia berat mungkin ada dalam ketiadaan edema
apapun. Namun demikian perkembangan pesat dari edema umum harus waspada klinisi
untuk menyaring preeklampsia
   2. kelainan langka lain mungkin hadir dengan beberapa fitur dari preeklampsia 22.
Gangguan seperti fatty liver akut dari kehamilan, sindrom uremik hemolitik, purpura
thrombocytopenic trombotik, eksaserbasi lupus eritematosus sistemik atau kolesistitis
mungkin perlu dikecualikan
   3. Jarang preeklamsia menyajikan sebelum tanggal 20 kehamilan, 23 minggu biasanya
di adanya faktor predisposisi seperti mola hidatidosa, kehamilan ganda, triploidy janin,
penyakit ginjal berat atau sindrom antifosfolipid antibodi
   4. pengujian Dipstick untuk proteinuria adalah tes skrining dengan sangat tinggi tingkat
positif dan negatif palsu. Penggunaan pembaca dipstick otomatis dapat secara signifikan
meningkatkan deteksi proteinuria 24. Walaupun idealnya semua wanita dengan hipertensi
harus memiliki protein urin / rasio kreatinin dilakukan; dalam praktek, dipstick
pembacaan 'nihil' atau 'trace' tampaknya tidak akan signifikan. Adanya infeksi saluran
kemih juga harus dikeluarkan
   5. Hyperuricemia adalah fitur diagnostik umum tetapi bukan dari preeklampsia, tingkat
hyperuricemia mungkin berkorelasi dengan risiko, janin 25 26 walaupun beberapa studi
telah mempertanyakan ini 27-29. Suatu asam urat plasma meningkat dengan cepat selama
beberapa hari di setting hipertensi biasanya menunjukkan preeklamsia memburuk, sering
di hadapan penanda lain dari kerusakan
   6. Tingkat transaminase serum berkurang pada kehamilan (sekitar 20%) dan batas atas
normal harus didasarkan pada kisaran referensi lokal
   7. Sindrom HELLP (Hemolisis, Peningkatan enzim hati dan jumlah trombosit rendah)
merupakan presentasi tertentu preeklamsia berat dan memisahkan sebagai gangguan yang
berbeda tidak membantu. Untuk informasi lebih lanjut lihat referensi 72-76.
   8. Mikroangiopati meskipun jarang dapat menyebabkan tiba-tiba jatuh di hemoglobin
dan munculnya fragmentasi sel darah merah pada film darah hemolisis. Hal ini disertai
dengan peningkatan bilirubin dan laktat dehidrogenase, serta enzim trombositopenia dan
tinggi hati, kadang-kadang dengan munculnya urin merah atau hitam. Diagnosa ini harus
dipertimbangkan setelah jatuh dalam hemoglobin pada saat terjadi pendarahan cukup
diturunkan ke account untuk anemia. Meskipun demikian, anemia ini lebih sering
disebabkan oleh perdarahan obstetrik dalam kasus ini, termasuk perdarahan intra-
abdomen okultisme
   9. Preeklamsia merupakan penyebab sering gejala migrainous pada kehamilan,
penyebab paling umum pada kehamilan dari pendarahan otak, dan satu-satunya penyebab
eklampsia. Lain komplikasi neurologis langka termasuk pendarahan otak, edema otak,
korteks dan trombosis vena sinus, ablasi retina dan retinopati serosa sentral

 
Klasifikasi di atas adalah satu klinis. Meskipun diakui bahwa wanita dengan
preeklampsia mungkin tidak menunjukkan proteinuria, 30 untuk tujuan penelitian
kelompok yang lebih homogen akan diwakili oleh perempuan dengan baik hipertensi dan
proteinuria seperti ini kurang terbuka untuk interpretasi klinis dan kesalahan

Kami mendukung definisi ISSHP penelitian preeklamsia 19 sebagai berikut:

    * Hipertensi novo De setelah 20 minggu kehamilan, kembali ke postpartum normal

dan
    * Didokumentasikan proteinuria

Gestational Hipertensi

    * Hipertensi Gestational ditandai dengan timbulnya hipertensi baru setelah 20 minggu
kehamilan tanpa fitur ibu atau janin dari preeklampsia, diikuti oleh kembalinya tekanan
darah normal dalam waktu 3 bulan post-partum.
    * Pada presentasi pertama diagnosis ini akan mencakup beberapa wanita (sampai 25%)
yang sedang dalam proses pengembangan preeklamsia namun belum dikembangkan
proteinuria atau manifestasi lainnya.
    * Beberapa wanita awalnya didiagnosis dalam kategori ini akan terwujud peningkatan
tekanan darah yang terus-menerus melebihi 12 minggu pasca-melahirkan dan akhirnya
harus diklasifikasikan sebagai memiliki hipertensi kronis.
    * Hipertensi Gestational waktu dekat dikaitkan dengan peningkatan kecil pada risiko
kehamilan yang buruk 31. Semakin dini kehamilan pada presentasi dan hipertensi
semakin parah, maka semakin besar kemungkinan bahwa wanita dengan hipertensi
kehamilan akan maju untuk mengembangkan preeclampsia 32 atau hasil kehamilan yang
merugikan 33. Hipertensi parah (≥ 170/110mmHg) dikaitkan dengan peningkatan risiko
hasil yang merugikan pada kehamilan 33

Hipertensi kronis

    * Hipertensi primer didefinisikan dengan tekanan darah> 140 mmHg sistolik dan /
atau> 90mm diastolik dikonfirmasi sebelum hamil atau sebelum 20 minggu kehamilan
selesai tanpa diketahui penyebabnya
    * Ini juga dapat didiagnosis pada perempuan menyajikan awal kehamilan minum obat
antihipertensi mana tidak ada penyebab sekunder untuk hipertensi telah ditentukan.
Beberapa wanita dengan hipertensi esensial jelas mungkin memiliki hipertensi jas putih
(mengangkat tekanan darah di hadapan petugas klinis tetapi tekanan darah normal
dinyatakan sebagaimana dinilai oleh pemantauan darah rawat jalan atau rumah tekanan).
Perempuan-perempuan ini tampaknya memiliki risiko lebih rendah preeklampsia tindih
daripada wanita dengan hipertensi esensial benar, tetapi masih pada peningkatan risiko
dibandingkan dengan perempuan normotensif 7

 
Penting penyebab sekunder hipertensi kronis pada kehamilan meliputi:

    * Penyakit ginjal kronis mis glomerulonefritis, nefropati refluks, dan penyakit ginjal
polikistik dewasa
    * Stenosis arteri ginjal
    * Penyakit sistemik dengan keterlibatan ginjal misalnya diabetes mellitus, lupus
eritematosus sistemik
    * Endokrin gangguan misalnya Feokromositoma, sindrom Cushing dan
hyperaldosteronism utama
    * Coarctation dari aorta
    * Dengan tidak adanya salah satu kondisi di atas kemungkinan bahwa seorang wanita
dengan tekanan darah tinggi pada semester pertama kehamilan memiliki hipertensi
esensial. Hal ini tidak mungkin untuk menyelidiki gangguan ini sepenuhnya selama
kehamilan, dan penilaian yang lengkap mungkin perlu ditangguhkan sampai sesudah
melahirkan

Preeklamsia superimposed hipertensi kronis.

    * Hipertensi yang sudah ada sebelumnya merupakan faktor risiko yang kuat untuk
pengembangan preeklamsia 34. preeklampsia perpaduan didiagnosis ketika satu atau
lebih fitur sistemik preeklamsia berkembang setelah 20 minggu kehamilan pada seorang
wanita dengan hipertensi kronis
    * Pada wanita dengan proteinuria yang sudah ada, diagnosis preeklampsia tindih
seringkali sulit karena proteinuria yang sudah ada biasanya meningkat selama kehamilan.
Pada wanita seperti peningkatan substansial dalam proteinuria dan hipertensi harus
meningkatkan kecurigaan preeklampsia tetapi diagnosis tidak aman tanpa pengembangan
fitur sistemik lain atau pembatasan pertumbuhan janin

atas

Investigasi onset baru hipertensi dalam kehamilan

    * Setiap perempuan yang mengalami hipertensi baru setelah 20 minggu kehamilan
harus dinilai untuk tanda-tanda dan gejala preeklamsia
    * Awalnya, penilaian dan manajemen dalam suatu unit penilaian hari mungkin tepat.
Namun, jika fitur preeclampsia terdeteksi, masuk ke rumah sakit ditunjukkan.
    * Adanya hipertensi berat, sakit kepala, nyeri epigastrium atau mual dan muntah
adalah tanda-tanda menyenangkan yang harus menyebabkan masuk mendesak, dan
management35 36, seperti seharusnya ada kekhawatiran tentang kesejahteraan janin

Penyelidikan berikut harus dilakukan pada semua pasien:

    * Uji dipstick Urine untuk proteinuria, dengan kuantisasi dengan metode laboratorium
jika> '1 + '(30mg/dL)
    * Menghitung Penuh darah
    * Urea, kreatinin, elektrolit
    * Tes fungsi hati
    * USG penilaian pertumbuhan janin, volume cairan ketuban dan aliran arteri
umbilikalis

Catatan:

   1. kelainan tes darah harus ditafsirkan rentang kehamilan-spesifik menggunakan,

beberapa di antaranya kehamilan tergantung
   2. Jika beberapa fitur preeklampsia yang hadir, investigasi tambahan harus mencakup:

          o Urinalisis dan mikroskopi pada hati-hati dikumpulkan sampel urin mid-stream
          o Jika ada trombositopenia atau hemoglobin jatuh, penyelidikan untuk koagulasi
intravaskuler diseminata (koagulasi studi, film darah, LDH, fibrinogen)

   3. Pasien dengan surat perintah penyelidikan onset preeklampsia berat awal untuk
kondisi yang terkait misalnya sistemik lupus eritematosus, mendasari penyakit ginjal,
sindrom antifosfolipid atau thrombophilias. Waktu penyelidikan ini akan dipandu oleh
fitur klinis
   4. Meskipun sangat jarang gangguan, didiagnosis phaeochromcytoma dalam kehamilan
berpotensi fatal dan dapat hadir sebagai preeklampsia 37,38. Pengukuran metanephrines
plasma puasa gratis / normetanephrines atau 24 jam katekolamin urin harus dilakukan di
hadapan hipertensi yang sangat labil atau berat.

manajemen selanjutnya akan didasarkan pada hasil pengukuran tekanan darah dan ini
sedang berlangsung penyelidikan (Tabel 1 dan 5)

perempuan antara dirujuk untuk penilaian hipertensi onset baru, nomor akan memiliki
tekanan darah normal dan penyelidikan. Para wanita ini dianggap memiliki hipertensi
sementara atau labil. Ulangi penilaian harus diatur dalam waktu 3-7 hari sebanyak
selanjutnya akan mengembangkan pre-eclampsia

 
Tabel 1. Investigasi yang sedang berlangsung perempuan dengan hipertensi dalam
kehamilan

Pengandaian

Frekuensi
Hipertensi kronis
Urinalysis untuk protein

Preeklampsia darah

Setiap kunjungan

Jika peningkatan mendadak dalam BP atau proteinuria baru

Gestational hipertensi

Urinalysis untuk protein

Preeklampsia darah

1-2 kali per minggu

Mingguan
Preeclampsia

Urinalysis untuk protein

Preeklampsia darah

Pada saat diagnosis: jika non-proteinuric, ulangi setiap hari

Dua kali seminggu atau lebih sering jika tidak stabil

atas
Pengelolaan hipertensi preeklamsia dan kehamilan
    * Preeklampsia adalah gangguan progresif yang pasti akan memburuk jika kehamilan
terus
    * Terapi kini tidak memperbaiki patologi plasenta atau mengubah atau sejarah alam
patofisiologi preeklampsia
    * Pengiriman adalah manajemen definitif dan diikuti oleh resolusi, biasanya selama
beberapa hari tapi kadang-kadang jauh lebih lama
    * Pada usia kehamilan matang, pengiriman tidak harus ditunda. Meskipun demikian,
penting untuk mengendalikan hipertensi berat dan derangements ibu lainnya sebelum
menundukkan wanita oleh tekanan dari pengiriman
    Perpanjangan * kehamilan di hadapan preeklamsia tidak membawa manfaat bagi ibu
tapi yang diinginkan pada kehamilan awal untuk memperbaiki prognosis janin seperti
pada umumnya, janin hasil sebanding dengan usia kehamilan saat melahirkan
    * Pada kasus preeklampsia preterm sebelum 34 minggu, pengiriman harus ditunda
setidaknya selama 24-48 jam jika status izin ibu dan janin, untuk memberikan manfaat
janin dari kortikosteroid antenatal diberikan untuk pematangan paru-paru
    * Sejumlah 39-42 percobaan telah menunjukkan bahwa 25-30% wanita dikelola harap
dengan preeklamsia akan mengembangkan morbiditas berat termasuk sindrom HELLP,
abrupsi, edema paru dan eclampsia dan bahwa perpanjangan durasi rata-rata kurang dari
12 hari
    * Melanjutkan juga membawa risiko janin dan beberapa stillbirths akan terjadi
meskipun monitoring43 hati-hati. Uji coba ini telah dikecualikan wanita dengan varian
"HELLP" dari preeklampsia dan dengan bukti lainnya morbiditas berat
    * Manajemen wanita dengan preeklampsia antara usia gestasi 24-32 minggu harus
dibatasi ke pusat-pusat dengan pengalaman dan keahlian yang sesuai. Clear "endpoint"
untuk pengiriman harus didefinisikan untuk setiap pasien (Tabel 2), sehingga keputusan
untuk mengakhiri kehamilan didasarkan pada kriteria yang telah disetujui. Dalam banyak
kasus, waktu pengiriman akan didasarkan pada sejumlah faktor, ibu dan / atau janin
bukan indikasi absolut tunggal untuk pengiriman

Tabel 2. Indikasi untuk pengiriman pada wanita dengan preeklamsia atau hipertensi
kehamilan

Keibuan

Janin

usia kehamilan ≥ 37 minggu +0

Parah pembatasan pertumbuhan janin

Ketidakmampuan untuk mengendalikan hipertensi

Non-meyakinkan status janin

Memburuk jumlah trombosit

Memburuk fungsi hati

Memburuknya fungsi ginjal

Plasenta abruption

Persistent gejala neurologis

Eklampsia

Persistent mual nyeri, epigastrium atau muntah dengan tes fungsi hati yang abnormal

Edema paru akut

    * Pendekatan tim, yang melibatkan dokter kandungan, bidan, neonatologist, anestesi
dan dokter memberikan kesempatan terbaik untuk mencapai hasil yang sukses untuk ibu
dan bayi
    * Penilaian ulang secara teratur dan berkelanjutan baik kondisi ibu dan janin
diperlukan
          o Penilaian yang seksama setiap hari untuk gejala klinis dan tanda-tanda harus
dilengkapi dengan darah dan tes urine seperti yang ditunjukkan (Tabel 1 dan 5)
    * Penelitian hanya dikontrol istirahat tempat tidur untuk preeklamsi menunjukkan tidak
ada manfaat ibu atau janin yang signifikan 44
          o Namun, masuk ke rumah sakit memungkinkan pengawasan yang ketat dari kedua
ibu dan janin sebagai kemajuan gangguan tidak dapat diprediksi
          Rawat Jalan pemantauan o mungkin tepat dalam kasus-kasus ringan setelah periode
observasi awal.

Hipertensi
Akut pengobatan hipertensi berat

    * Anti hipertensi pengobatan harus dimulai pada semua wanita dengan tekanan darah
sistolik ≥ 170 mm Hg atau tekanan darah diastolik ≥ 110 mm Hg karena risiko
perdarahan intraserebral dan eklampsia 45.
    * Meskipun tidak ada penelitian terkontrol untuk menentukan berapa lama hipertensi
berat dapat dibiarkan tidak diobati, disarankan bahwa pengobatan segera diberikan
bertujuan untuk secara bertahap dan berkelanjutan menurunkan tekanan darah
    Obat * untuk pengobatan tekanan darah sangat tinggi pada kehamilan telah menjadi
subyek dari tinjauan Cochrane yang menyimpulkan bahwa tidak ada bukti kuat bahwa
ada short acting antihipertensi lebih baik dari yang lain 46. agen cepat bertindak
Beberapa tersedia untuk mengendalikan hipertensi berat (Tabel 3).

Tabel 3. Akut menurunkan tekanan darah untuk hipertensi berat 47-51

Dosis

Rute

Onset kerja
Labetalol

20-50 mg

IV bolus lebih dari 2 menit

5 menit, ulangi setelah 15-30 menit

Nifedipin

10-20 mg tablet
Lisan

30-45 menit, ulangi setelah 45 menit

Hydralazine

5-10 mg

IV bolus

20 menit, ulangi setelah 30 menit

Diazoxide

15-45 mg, maksimum 300 mg

IV bolus cepat

3-5 menit, ulangi setelah 5 menit

    * Ada kekhawatiran bahwa penurunan terjal di tekanan darah setelah perawatan
antihipertensi, terutama hydralazine intravena, dapat mengganggu perfusi plasenta
mengakibatkan gawat janin.
          o Hal ini dapat dicegah dengan co-pemberian bolus kecil misalnya cairan natrium
klorida 250 mL pada waktu pemberian terapi antihipertensi 52.
          o Continuous CTG pemantauan harus dipertimbangkan dalam situasi ini, terutama
jika ada bukti yang ada kompromi janin. Namun, gawat janin sebagai akibat pengobatan
tersebut jarang terjadi.
    * Persisten atau hipertensi berat refraktori mungkin memerlukan berulang dosis agen
ini atau bahkan infus intravena labetalol 20-160 mg / jam atau 5-10 mg hydralazine / jam,
dititrasi untuk respon tekanan darah.
    * Administrasi bersamaan lagi bertindak agen oral (lihat Tabel 4) akan mencapai
tekanan darah yang lebih berkelanjutan menurunkan efek. Infus dari nitroprusside
natrium atau trinitrat gliseril juga efektif tetapi dianjurkan jarang, misalnya ketika
pengobatan lain gagal dan pengiriman sudah dekat.
    * Nitroprusside Sodium dapat menyebabkan bradikardi janin janin sianida dan
tiosianat toksisitas dan sementara. infus tersebut dapat dipertimbangkan dengan
monitoring darah arteri intra-tekanan dalam lingkungan perawatan ketergantungan tinggi
jika obat-obatan biasa telah gagal untuk mengontrol tekanan darah, tetapi hanya untuk
efek persalinan operasi yang aman dan bukan untuk penggunaan jangka panjang. Karena
hidup setengah 3 hari-dari metabolit tiosianat, hati-hati dianjurkan jika wanita telah
menerima nitroprusside selama lebih dari 24 jam.
    * Pertimbangan yang paling penting dalam pilihan antihipertensi adalah bahwa unit
memiliki pengalaman dan keakraban dengan agen itu. Disarankan bahwa protokol untuk
manajemen hipertensi berat harus siap diakses di semua unit kebidanan.

Sedang berlangsung pengobatan untuk hipertensi

    * Pengobatan hipertensi dalam kehamilan tidak menyembuhkan preeklampsia tetapi

dimaksudkan untuk mencegah pendarahan otak dan eclampsia dan mungkin menunda
perkembangan proteinuria. hipertensi yang tidak terkendali adalah pemicu sering untuk
pengiriman dan pengendalian hipertensi memungkinkan perpanjangan kehamilan.
    * Ada kontroversi mengenai kebutuhan untuk mengobati hipertensi ringan hingga
menengah pada wanita dengan preeklampsia.
          o Dalam mendukung pengobatan adalah kenyataan bahwa tekanan darah mungkin
sangat labil pada preeklamsia dan pengobatan pada tingkat menurunkan tekanan darah
akan mencegah atau naik tipis akut dan parah pada tekanan darah.
          o Selain itu, ada kemungkinan bahwa farmakologis vasodilatasi arteriol dapat
membantu meningkatkan perfusi organ.
          o Argumen terhadap pengobatan termasuk bahwa ada resiko kecil untuk ibu dalam
memiliki hipertensi yang relatif ringan untuk waktu singkat (biasanya hanya beberapa
hari atau minggu paling), yang perfusi janin tergantung pada tekanan darah ibu yang
memadai dan bahwa menurunkan tekanan darah menekan tanda penting dari keparahan
atau perkembangan preeklampsia.
    * Ada belum ada controlled trial dari pengobatan hipertensi ringan hingga menengah
pada kehamilan, meskipun percobaan pilot studi semacam ini telah selesai 53. Satu studi
kecil acak Australia placebo-controlled meneliti peran terapi antihipertensi dalam
pengelolaan hipertensi ringan 54. perempuan Placebo-perlakuan disampaikan secara
signifikan sebelumnya, terutama sebagai akibat dari hipertensi berat atau tanda-tanda
pertanda eklampsia, dan ada morbiditas neonatal lebih sekunder dengan persalinan.
    * Dengan tidak adanya bukti kuat, pengobatan hipertensi ringan hingga menengah
pada kisaran 140-160 / 90-100 mm Hg harus dipertimbangkan pilihan dan akan
mencerminkan praktek lokal. Di atas tingkat ini, pengobatan harus dipertimbangkan
wajib.
    * Dalam hal menurunkan tekanan darah pada preeklampsia, sejumlah obat telah
menunjukkan keamanan dan kemanjuran (Tabel 4).
    * Pertama obat lini termasuk methyldopa, labetalol dan 55-57 oxprenolol. agen Baris
kedua adalah hydralazine, nifedipin dan prazosin 58-61.
    * Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin reseptor blocker
merupakan kontraindikasi pada kehamilan. Penggunaannya pada trimester ketiga telah
dikaitkan dengan kematian janin dan gagal ginjal neonatal. Semua obat dalam Tabel 4
bersama dengan enalapril, kaptopril dan quinapril dianggap kompatibel dengan menyusui
62.

Tabel 4. Pedoman untuk memilih terapi obat antihipertensi dalam kehamilan

Obat

Dosis

Tindakan

Kontraindikasi

Praktek poin

Methyldopa

Clonidine

250-750 mg tds

75-300 mikrogram tds

 

Tengah

Depresi

Lambat onset kerja selama 24 jam. Mulut kering, sedasi, depresi, penglihatan kabur

Penarikan efek dengan clonidine

Labetalol

Oxprenolol

 
100-400 mg tds

20-160 mg tds

ß bloker dengan efek vasodilator alpha ringan

ß blocker dengan ISA

 

Asma, kronis saluran udara keterbatasan

Hati blok

Bradikardi, bronkospasme, sakit kepala, mual, kesemutan kulit kepala, yang biasanya
sembuh dalam waktu 24 hingga 48 jam (labetalol saja)

Nifedipin

20 mg bd

SR 60 mg bd

Ca channel antagonis

Stenosis aorta
Sakit kepala parah yang terkait dengan pembilasan, takikardi

Periperal edema, sembelit

Prazosin

0,5-5 mg tds

α blocker

Pertama hipotensi dosis efek-orthostatic

Hydralazine

25 sampai 50 mg tds

Vasodilator

Flushing, sakit kepala, mual, sindrom seperti lupus

    * Sangat penting untuk mengontrol hipertensi berat pada setiap kehamilan dan pasca
persalinan. Induksi bagian kerja atau caesar tidak mengontrol hipertensi meskipun
pengiriman memulai proses resolusi preeklampsia. Dengan demikian, obat antihipertensi
biasanya akan diminta bahkan ketika pengiriman telah diatur.

Ringkasan

    * Tujuan dalam mengobati hipertensi ringan sampai sedang adalah untuk mencegah
episode hipertensi berat dan memungkinkan perpanjangan aman kehamilan untuk
manfaat janin.
    * Masuk akal untuk mempertimbangkan pengobatan antihipertensi apabila tekanan
darah sistolik mencapai 140-160 mmHg sistolik dan / atau diastolik 90-100 mmHg pada
lebih dari satu kali.
    * Jika tekanan darah melebihi tingkat ini, terapi antihipertensi harus dimulai pada
semua wanita. Dalam pandangan ketidakpastian ini, setiap unit harus mengembangkan
protokol untuk manajemen hipertensi dan secara teratur memonitor dan hasil audit
mereka.

Pengobatan manifestasi lainnya

Tromboprofilaksis

    * Preeklamsia merupakan faktor risiko trombosis, terutama di hadapan faktor risiko
tambahan seperti obesitas, usia di atas 35 tahun, acara trombotik sebelumnya, riwayat
keluarga trombosis, proteinuria nefrotik atau mungkin rawat inap tinggal lebih dari
beberapa hari 63.
    * Ketika perempuan diterima untuk observasi di rumah sakit mereka biasanya akan
relatif bergerak dan stoking kompresi lulus harus dipertimbangkan, dengan atau tanpa
heparin berat molekul rendah profilaksis (LMWH).
    tromboprofilaksis Setelah Melahirkan * harus diberikan pada wanita dengan
preeklamsia kecuali ada kontraindikasi pembedahan. Unit harus memiliki panduan yang
jelas untuk menangani dengan waktu administrasi LMWH sehubungan dengan
penyisipan dan penarikan canulae epidural dan tulang belakang 64.

Cairan intravena

    * Meskipun volume plasma ibu sering berkurang pada wanita dengan preeklamsia 65
tidak ada manfaatnya ibu atau janin untuk terapi pemeliharaan cairan 66. Administrasi
fluida pada tingkat yang lebih besar dari kebutuhan normal hanya harus dipertimbangkan
untuk:

   1. Wanita dengan preeklamsia berat segera sebelum hydalazine parenteral, anestesi
regional atau pengiriman segera
   2. manajemen awal pada wanita dengan oliguria mana ada defisit dicurigai atau
dikonfirmasi dalam volume intravaskular.

    * Sebagai permeabilitas pembuluh darah meningkat pada wanita dengan preeklamsia
67 administrasi volume besar cairan intravena sebelum atau setelah melahirkan dapat
menyebabkan edema paru dan memperburuk edema perifer. Kecenderungan ini semakin
diperburuk oleh hipoalbuminemia. Penggantian produk yang tepat darah diperlukan
apabila ada perdarahan, seperti dalam kasus plasenta.
    * Post-partum oliguria adalah iringan teratur preeklampsia dan perawatan harus
dilakukan untuk menghindari alih perusahaan-pengobatan. Persistent oliguria luar 24 jam
pasca-partum dengan meningkatnya kreatinin plasma menunjukkan kemungkinan
kegagalan ginjal post partum. Tidak ada bukti bahwa manipulasi cairan yang mampu
mencegah komplikasi ini jarang terjadi.
    * Pemantauan di unit perawatan ketergantungan yang tinggi sangat ideal untuk kasus-
kasus ini karena risiko edema paru seperti yang disebutkan di atas. Invasive monitoring
saja harus dipertimbangkan bila ada terjadinya gagal ginjal atau edema paru. Mengingat
volume plasma berkurang sebagian besar wanita dengan preeklampsia, diuretik tidak
boleh digunakan dalam tidak adanya edema paru.

Eklampsia

    * Eklampsia merumitkan 1 dalam 200-300 kasus preeklampsia di Australia. Tidak ada
tanda klinis yang dapat diandalkan untuk memprediksi eclampsia dan sebaliknya,
kehadiran gejala neurologis dan / atau tanda-tanda jarang berhubungan dengan kejang 68.

    * Kejang dapat terjadi antenatally, intra-partum atau postnatally, biasanya dalam waktu
24 jam setelah melahirkan tetapi kadang-kadang nanti. Hipertensi dan proteinuria
mungkin tidak ada sebelum kejang dan tidak semua perempuan akan memiliki peringatan
gejala seperti sakit kepala, gangguan visual atau nyeri epigastrium 69.
    * Lebih lanjut dari pengiriman yang kejang terjadi, lebih hati-hati harus diagnosa
lainnya dipertimbangkan.
    * Cerebral trombosis vena pada khususnya dapat terjadi pada beberapa hari pertama
puerperium tersebut. Harus diingat bahwa eklampsia bukanlah penyebab paling umum
dari kejang pada kehamilan dan diagnosis diferensial meliputi epilepsi dan masalah
medis lainnya yang harus diperhatikan dengan hati-hati, terutama ketika fitur khas
preeklamsia berat masih kurang.

Manajemen eklampsia

    * Komprehensif pedoman untuk pengelolaan eklampsia (dan hipertensi berat) harus
tersedia di semua area yang tepat. Ikuti link ke bab 14c kejang pada kehamilan untuk
informasi lebih lanjut
    * Ada empat aspek utama untuk menjaga wanita yang menopang eklampsia.

1. Hal menyadarkan

    * Resuscitation membutuhkan institusi akses intravena, oksigen oleh topeng, menjamin
jalan napas paten dan menghapus isi perut muntahan dari mulut / faring.
    * Kejang ini biasanya membatasi diri. Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk
pengobatan lini pertama.

2. Pencegahan kejang lebih lanjut

    * Setelah resusitasi yang tepat, pengobatan harus dimulai dengan magnesium sulfat (4
g lebih 10-15 menit) diikuti dengan infus (1-2 g / jam). Dalam hal kejang lebih lanjut, 2-4
g lebih lanjut dari magnesium sulfat diberikan IV selama 10 menit.
    * Magnesium sulfat biasanya diberikan sebagai dosis loading intravena meskipun rute
intramuskular sama efektif. Pemantauan harus mencakup tekanan darah, laju pernapasan,
keluaran urin, saturasi oksigen dan refleks tendon dalam.
    * Magnesium sulfat melalui infus harus dilanjutkan selama 24 jam setelah cocok,
terakhir 70 71.
    * Magnesium sulfat diekskresikan renally dan sangat hati-hati harus digunakan pada
wanita dengan oliguria atau gangguan ginjal. Magnesium serum harus dimonitor secara
seksama dalam situasi ini. Magnesium tidak universal berhasil dan tingkat kambuhnya
kejang meskipun terapi magnesium tepat adalah 10-15% 72.

3. Pengendalian hipertensi

    * Pengendalian hipertensi berat ke tingkat bawah 160/100 mm Hg dengan terapi

parenteral sangat penting sebagai ambang batas untuk kejang lebih lanjut diturunkan
setelah eklampsia, kemungkinan berkaitan dengan edema otak vasogenic. Selain itu,
bahaya pendarahan otak adalah nyata.

4. Pengiriman

    * Pengaturan untuk pengiriman harus diputuskan sekali kondisi wanita adalah stabil.
Sementara itu, pemantauan janin menutup harus dipertahankan. Tidak ada peran, dengan
pengobatan saat ini tersedia, untuk kelanjutan kehamilan setelah eklampsia telah terjadi,
walaupun banyak wanita mungkin tampak stabil setelah mengendalikan situasi telah
tercapai.

Pencegahan eklampsia pada wanita dengan preeklampsia

    * The obat pilihan untuk pencegahan eklampsia adalah magnesium sulfat diberikan
seperti dijelaskan di atas 71. Meskipun ada bukti yang baik untuk keberhasilan terapi ini,
kasus untuk administrasi rutin pada wanita dengan preeklamsia di negara-negara dengan
rendahnya tingkat kematian ibu dan perinatal kurang dari menarik.
    * Dalam beberapa Unit, kehadiran gejala atau tanda-tanda seperti sakit kepala terus-
menerus, hypereflexia dengan clonus, nyeri epigastrium atau hipertensi berat dianggap
indikasi untuk profilaksis dengan magnesium sulfat. Hal ini sesuai untuk Unit individu
untuk menentukan protokol mereka sendiri dan memonitor hasil.

Hati dan manifestasi hematologi

    * Epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas pada wanita dengan preeklamsia sering
merupakan keterlibatan hati. Rasa sakit merespon buruk untuk analgesia tetapi baik rasa
sakit dan meningkatkan terkait dalam enzim hati (AST, ALT) dapat mereda (walaupun
sementara) setelah menurunkan tekanan darah, khususnya dengan vasodilator. Jika
penyebab epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas tidak jelas, penilaian berkelanjutan
dekat diperlukan, dengan pemeriksaan yang seksama terhadap semua indikator
kesejahteraan ibu dan janin (seperti di atas) dan pencitraan yang sesuai hati dan kantong
empedu.
    * Trombositopenia adalah haematologic kelainan yang paling umum dilihat pada
preeklampsia, batas bawah dari jumlah trombosit normal pada kehamilan adalah sekitar
140 x 109 / L tetapi risiko perdarahan spontan tidak signifikan meningkat sampai
menghitung turun di bawah 50 x 109 / L. Bahkan jadi, ada kekhawatiran dengan pusat
teknik anaesthesic dan analgesik neuraxial di tingkat yang lebih tinggi (50-75 x 109 / L),
dan perdarahan bedah dapat ditingkatkan bahkan dengan trombositopenia moderat.
    * Transfusi trombosit adalah satu-satunya pengobatan cepat efektif untuk
trombositopenia berat dan ini mungkin diperlukan pada saat pengiriman caesar atau
dalam kasus perdarahan postpartum, luka atau hematoma vulval atau perdarahan lainnya
kadang terjadi dalam kasus ini.
    * Fresh frozen plasma mungkin diperlukan untuk pengelolaan koagulopati ditandai
dengan pendarahan aktif dan APTT berkepanjangan dan INR. Dalam pengaturan ini,
tingkat fibrinogen juga harus diukur dan cryoprecipitate diberikan jika tingkat rendah.
    * Terapi steroid (selain untuk pematangan paru janin) tidak diindikasikan untuk
pengelolaan trombositopenia atau disfungsi hati pada wanita dengan preeklamsia 73.
Kelainan ini sembuh spontan postpartum dalam beberapa hari pengiriman, tanpa
pengobatan khusus 74-77. Jika kelainan memburuk atau tidak menunjukkan perbaikan
setelah 72 jam post partum, diferensial diagnosis seperti purpura thrombocytopenic
trombotik atau sindrom antifosfolipid harus dipertimbangkan, dan terapi yang tepat
dilembagakan.

atas
Surveilans janin

    * Hasil Adverse perinatal meningkat pada wanita dengan semua sub kategori penyakit
hipertensi dalam kehamilan dibandingkan dengan wanita normotensif 78.
    * Peningkatan hasil buruk yang terbesar pada mereka dengan kehamilan lebih dini saat
onset penyakit, hipertensi berat dan / atau hipertensi kronis dengan superimposed
preeklamsia 78-80.
    * Walaupun surveilans janin biasanya dianjurkan dan dilakukan pada wanita dengan
penyakit hipertensi pada kehamilan 6,81 tidak ada konsensus didirikan pada bagaimana
ini harus dilakukan 82,83.
    * Frekuensi, intensitas, dan modalitas evaluasi janin akan tergantung pada kehamilan
individu (ibu dan janin) karakteristik. Masing-masing unit obstetri harus menyusun
pedoman sendiri untuk memantau janin dalam kehamilan rumit oleh hipertensi.
    * Dalam menyusun pedoman tersebut, hal berikut harus dipertimbangkan.

   1. Akurat kencan kehamilan adalah penting bagi wanita dengan hipertensi kronis atau
mereka yang berisiko tinggi preeklampsia
   2. Pengukuran tinggi simfisis-fundal adalah alat skrining miskin untuk mendeteksi
pembatasan pertumbuhan janin (FGR) 84. Oleh karena itu, USG harus dilakukan oleh
operator yang berpengalaman untuk menilai ukuran janin, volume cairan ketuban dan
pusar arus Doppler arteri pada wanita tersebut. tren pertumbuhan Menilai oleh USG
serial dianjurkan jika kehamilan berlanjut. Aliran Doppler arteri umbilikalis adalah
modalitas surveilans hanya janin yang telah ditunjukkan oleh tinjauan sistematis untuk
mengurangi kebutuhan untuk intervensi janin, meningkatkan hasil neonatal dan perinatal
memprediksi hasil yang merugikan 85, 86. Parah FGR onset dini harus dipantau di
lembaga berpengalaman dalam analisis bentuk gelombang Doppler lanjut janin. Tidak
ada atau aliran akhir dibalik diastolik tidak mungkin terjadi dalam waktu 7-10 hari
setelah arteri analisis pusar normal Doppler gelombang. Doppler arteri umbilikalis studi
aliran telah membatasi nilai setelah 36 minggu kehamilan.
   3. Meskipun banyak penelitian observasional telah menunjukkan hasil perbaikan pada
kehamilan berisiko tinggi dimonitor menggunakan protokol yang termasuk Biofisik
Profil, cardiotocography, dan kombinasi dari kedua 87-89, tidak ada yang menunjukkan
manfaat signifikan dalam tinjauan sistematis 90,91.
   4. Tidak ada pengujian janin dapat memprediksi sebuah peristiwa obstetri akut seperti
plasenta atau kecelakaan kabel.
   5. Fetal Surveillance melalui Unit Penilaian Hari dikaitkan dengan hasil perinatal yang
baik pada wanita dengan berbagai komplikasi obstetri, termasuk perempuan dengan
hipertensi terkontrol dengan baik 92.
   6. Sebuah janin tepat tumbuh pada trimester ketiga pada wanita dengan hipertensi
kronis baik dikendalikan tanpa preeklampsia dilapiskan umumnya dikaitkan dengan hasil
perinatal yang baik. pemantauan janin menggunakan metode selain surveilans lanjutan
pertumbuhan janin dan volume cairan ketuban pada trimester ketiga adalah tidak
mungkin lebih berhasil dalam mencegah kematian perinatal / morbiditas.

    * Tabel 5 menunjukkan umum digunakan pedoman internasional dan nasional untuk
surveilans janin pada wanita dengan penyakit hipertensi dalam kehamilan di mana
pengiriman segera ditangguhkan. Tidak ada pedoman ini telah diuji dalam uji acak
prospektif, sehingga mereka hanya berdasarkan pendapat dan pengalaman penulis.
Sebagai preeklampsia merupakan penyakit yang terus berubah dan tak terduga, bagi para
wanita hamil di mana manajemen yang digunakan, frekuensi dan modalitas surveilans
janin harus disesuaikan berdasarkan kondisi ibu dan / atau janin saat ini. Setiap unit
obstetri harus mengembangkan pendekatan institusional setuju untuk surveilans janin dan
/ atau rujukan obat janin.

Tabel 5 Fetal pengawasan pada wanita dengan penyakit hipertensi

Hipertensi

Pengandaian

Frekuensi

Hipertensi kronis

Awal kencan USG

USG untuk pertumbuhan janin / AFV / Doppler

1st trimester

 
3rd trimester: 4 mingguan

Gestational hipertensi

USG untuk pertumbuhan janin / AFV / Doppler

Pada saat diagnosis dan 3-4 mingguan

Preeclampsia

USG untuk pertumbuhan janin / AFV / Doppler

Cardiotocography

Pada saat diagnosis dan 2-3 mingguan

Dua kali seminggu

Preeklampsia dengan FGR

Cardiotocography

Doppler / AFV pertumbuhan / janin

Dua kali seminggu

Tentang pendaftaran masuk dan 2 mingguan

Kortikosteroid antenatal administrasi

    * Bertentangan dengan kepercayaan populer, mempercepat pematangan paru janin

tidak terjadi pada preeklampsia 93.
    * Peninjauan sistematis telah menunjukkan bahwa program tunggal kortikosteroid
antenatal yang diberikan kepada perempuan diharapkan dapat memberikan prematur
mengurangi risiko kematian neonatal, sindrom gangguan pernafasan, perdarahan
serebrovaskular, necrotizing enterocolitis, dukungan pernafasan, dan masuk perawatan
intensif 94. Kajian sistematis menunjukkan bahwa bayi yang lahir dari kehamilan yang
rumit oleh sindrom hipertensi diobati dengan kortikosteroid telah secara signifikan
menurunkan risiko kematian neonatal, RDS, dan perdarahan serebrovaskular.
    * Ada bukti yang cukup untuk mendukung kortikosteroid antenatal bagi mereka
kehamilan yang telah mencapai 34 minggu kehamilan 94. Sebuah uji coba secara acak
baru-baru ini menunjukkan manfaat kecil kortikosteroid antenatal untuk ibu menjalani
(37 ke 39 minggu kehamilan) istilah operasi caesar elektif 95. Pada wanita dengan
gangguan hipertensi kehamilan direncanakan menjalani operasi caesar setelah 34 minggu
kehamilan, persalinan tidak mendesak harus ditunda untuk kepentingan terapi
kortikosteroid.
    * Pemberian kortikosteroid program lebih lanjut pada wanita yang tetap tidak terkirim
dan masih beresiko lahir prematur setelah program awal dari corticosteroids masih
kontroversial. Hingga studi lebih lanjut selesai dan diterbitkan, berulang dosis
kortikosteroid tidak boleh diresepkan secara rutin. Jika mereka dianggap perlu, protokol
dijelaskan oleh Crowther et al. 96, 97 harus digunakan 98.

atas
Resolusi preeklampsia

     * Setelah melahirkan, semua derangements klinis dan laboratorium preeklampsia

sembuh, tetapi sering ada penundaan beberapa hari, dan kadang-kadang lebih lama, di
kembali ke keadaan normal. Pada hari pertama atau kedua setelah melahirkan,
peningkatan enzim hati dan trombositopenia sering akan memperburuk sebelum mereka
mundur.
     * Hipertensi dapat bertahan selama beberapa hari, minggu atau bahkan hingga tiga
bulan dan akan membutuhkan pemantauan dan penarikan lambat terapi antihipertensi.
Resolusi masih terjamin jika diagnosis tersebut pre-eclampsia dan tidak ada gangguan
kesehatan lain yang mendasari. Wanita dan keluarganya sering kewalahan dan tertekan
dari pengalaman mereka dan pasca persalinan yang sesuai konseling harus mencakup
dukungan psikologis dan keluarga.
     * Semua wanita yang mengalami preeclampsia dan hipertensi kehamilan beresiko dari
gangguan pada kehamilan masa depan dan harus menerima konseling yang sesuai
sebelum memulai pada kehamilan yang lain.
pengelolaan hipertensi kronis pada kehamilan

    * Hipertensi mempengaruhi hingga 20% dari populasi orang dewasa Australia,
prevalensi meningkat dengan usia 99.
    Banyak wanita * usia anak-bearing hipertensi, dan 10% oleh 12 dari kehamilan
dipengaruhi oleh tingkat tekanan darah tinggi, setidaknya satu dari lima yang terkait
dengan hipertensi kronis 100.101. Diagnosis bisa sulit pada wanita yang tekanan darah
sebelum kehamilan atau awal trimester pertama tidak diketahui. Sangat jarang
preeklamsia dapat hadir sebelum usia kehamilan 20 minggu dan jatuhnya fisiologis
tekanan darah pada trimester kedua dapat mengaburkan hipertensi kronis yang sudah ada
sebelumnya.
    * Wanita dengan hipertensi kronis memiliki peningkatan risiko hipertensi dipercepat
pada trimester ketiga, superimposed preeklamsia, pembatasan pertumbuhan janin,
plasenta, persalinan prematur dan kelahiran mati. Peristiwa ini terlihat lebih sering pada
wanita yang mengalami preeclampsia dan tidak berkorelasi dengan tingkat tekanan darah,
aktual 55 68,102-107. Pengecualian ini tampaknya hipertensi terkontrol pada trimester
pertama ketika morbiditas kemudian janin dan ibu dan kematian yang nyata meningkat
108. Indikator lain dari prognosis buruk termasuk kegagalan untuk menormalkan tekanan
darah pada trimester kedua, adanya hipertensi sekunder, riwayat hipertensi berat
berlangsung lama, dan penyakit kardiovaskular dan / atau ginjal bersamaan.
    * Wanita dengan hipertensi kronis, apakah penting atau sekunder, harus diamati sering
selama kehamilan oleh dokter kandungan dan oleh dokter akrab dengan pengelolaan
hipertensi dalam kehamilan.

Investigasi

    * Sejarah rinci, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang sesuai dan pengujian jantung
sangat penting dalam mencari penyebab yang mungkin untuk hipertensi dan untuk
memastikan kerusakan end-organ jika ada.

Investigasi menyajikan hipertensi sebelum kehamilan 20 minggu

Semua pasien:

    * Urinalisis untuk protein, dan glukosa darah. Jika proteinuria terbukti pada analisis
dip-stick, protein urin spot: rasio kreatinin
    * Mikroskopi sedimen urin disentrifugasi untuk sel darah putih dan merah (termasuk
morfologi sel darah merah) dan untuk gips
    * Mid-stream kultur urin
    * Pengukuran elektrolit serum, kreatinin, asam urat dan glukosa darah
    * Pemeriksaan Penuh darah
    * EKG

Dipilih pasien:

    * USG ginjal harus dipertimbangkan, terutama jika hipertensi parah

    * Puasa metanephrines plasma gratis atau 24-jam koleksi urin untuk estimasi ekskresi
katekolamin jika ada kekhawatiran mengenai Feokromositoma mungkin. Setidaknya dua
koleksi berturut-turut disarankan.

Klinis dan pemantauan laboratorium

    * Karena perempuan dengan hipertensi kronis berisiko tinggi mengembangkan

preeklampsia, pemantauan tutup untuk manifestasinya ibu dan janin diperlukan.
    * Selain perawatan antenatal standar, pemantauan tambahan berikut diindikasikan:
          o Pemantauan tanda-tanda preeklampsia tindih setelah 20 minggu kehamilan
          o Penilaian proteinuria di setiap kunjungan
          o Laboratorium penilaian (seperti di atas) jika memburuknya hipertensi atau
proteinuria
          o Penilaian pertumbuhan janin dan kesejahteraan (Tabel 5)
    * Masuk ke rumah sakit atau unit penilaian hari dianjurkan untuk wanita dengan
memburuknya hipertensi atau proteinuria pada setiap tahap kehamilan. Hal ini
memungkinkan penilaian kesejahteraan ibu dan janin dan memfasilitasi diskusi antara
semua yang terlibat dalam perawatan wanita. Bila perlu, pengobatan farmakologis dapat
memulai bawah pengawasan yang ketat.

Terapi antihipertensi

    * Administrasi lanjutan atau memulai terapi antihipertensi pada wanita dengan
hipertensi kronis pada kehamilan (kecuali untuk pengobatan akut hipertensi berat) masih
kontroversial.
    Kebanyakan wanita * nyata fisiologis penurunan tekanan darah pada semester pertama
kehamilan yang memungkinkan penarikan atau pengurangan obat antihipertensi.
Meskipun pengobatan hipertensi kronis dikaitkan dengan penurunan yang signifikan
dalam hipertensi parah, belum terbukti mengubah risiko preeklamsia tindih, persalinan
prematur, plasenta atau kematian perinatal 109-111.
    * Ada cukup bukti yang mendasari rekomendasi yang pasti untuk tingkat tekanan
darah di mana terapi obat antihipertensi harus dimulai.
    * Kami merekomendasikan bahwa pengobatan seperti itu pasti harus dimulai ketika
tekanan darah secara konsisten mencapai atau melebihi 160 mmHg sistolik dan / atau
diastolik 100 mm Hg. Perawatan di BP tingkat antara 140 dan 160 mm Hg sistolik dan /
atau 90-100 mm Hg diastolik juga praktek yang umum, dengan hasil yang baik
didokumentasikan. Karena itu wajar untuk mengobati dengan obat-obat antihipertensi
pada tingkat ini, tetapi tidak di bawah level ini. Pada trimester ketiga kehamilan
peningkatan kebutuhan untuk terapi antihipertensi harus diantisipasi. Obat yang
digunakan untuk pengobatan hipertensi kronis sama dengan yang dianjurkan untuk
preeklampsia dan hipertensi kehamilan (Tabel 4).
    * Atenolol dan lainnya sangat selektif obat beta blocker tidak dianjurkan untuk
penggunaan jangka panjang dalam kehamilan karena mereka telah dikaitkan dengan
pembatasan pertumbuhan janin 57,112-113. Penggunaan ACE-inhibitor dan angiotensin
reseptor bloker merupakan kontraindikasi pada kehamilan. Mereka telah dikaitkan
dengan peningkatan risiko malformasi janin, khususnya jantung, pada awal kehamilan
dalam satu penelitian dan diketahui menyebabkan gejala sisa yang merugikan untuk janin
pada akhir kehamilan 114.
    * Diuretik, meskipun tidak teratogenik, dapat membatasi ekspansi volume plasma
alami dari kehamilan dan tidak direkomendasikan untuk pengobatan hipertensi.

Post partum pengelolaan wanita dengan hipertensi kronis

    * Dalam banyak wanita dengan hipertensi kronis atau dilapiskan pre-eklampsia,
tekanan darah tidak stabil selama 1-2 minggu setelah melahirkan dan mungkin sulit untuk
mengontrol. Ini mungkin sangat tinggi pada ketiga hari keenam setelah melahirkan dan
ini sering diperlukan untuk meningkatkan atau memulai obat antihipertensi pada waktu
itu. Semua agen disebutkan sebelumnya yang kompatibel dengan menyusui, karena
merupakan inhibitor ACE enalapril, kaptopril dan quinapril.

Hipertensi kronis dengan superimposed preeklamsia

    * Seperti yang telah disebutkan, risiko utama hipertensi kronis pada kehamilan
merupakan pengembangan dari preeklampsia ditumpangkan pada paruh kedua kehamilan
yang terjadi pada sekitar 20% wanita.
    * Ini adalah perhatian yang cukup besar karena risiko untuk ibu dan janin lebih besar
daripada hipertensi kronis saja.
    * Manajemen preeklampsia tindih harus seperti diuraikan di atas untuk pre-eklampsia
kecuali masalah diagnostik spesifik, seperti beberapa penyebab sekunder hipertensi,
hadir.

atasAnestesi pertimbangan dalam gangguan hipertensi kehamilan

    * Jika memungkinkan anestesi yang harus diberitahu tentang seorang wanita dengan
preeklamsia berat baik sebelum tenaga kerja atau pengiriman operasi, karena manajemen
anestesi yang sesuai dikaitkan dengan penurunan di kedua morbiditas janin dan ibu 115.
    * Isu-isu yang relevan termasuk penilaian risiko anestesi, pengendalian tekanan darah,
manajemen fluida, profilaksis eclampsia, dan perencanaan analgesia atau anestesi 116-
119.

Fluida manajemen

    * Manajemen fluida merupakan daerah menantang pada preeklamsia dan tidak ada
bukti yang jelas mengenai jenis optimal atau volume 119.120 cairan.
    * Terapi Cairan bertujuan untuk mempertahankan perfusi organ dalam pengaturan
vasokonstriksi, disfungsi endotel dan dalam beberapa ibu bersalin parah disfungsi
diastolik ventrikel kiri. Cairan intravena harus diberikan secara bertahap dalam volume
kecil (misalnya kristaloid 250 mL) dengan pemantauan hemodinamik ibu, output urin dan
detak jantung janin, karena overhydration kontribusi terhadap kematian ibu dari edema
paru dan dewasa sindrom gangguan pernapasan 121.
    * Hati-hati khusus diperlukan pada wanita dengan oliguria, gangguan ginjal atau
edema paru, yang di ventrikel kiri dapat beradaptasi kurang baik untuk memuat volume
122.
    * Loading Cairan tidak wajib sebelum analgesia regional selama persalinan ketika
dosis rendah anestesi lokal dan metode opioid digunakan 123. Sebelum loading kristaloid
anestesi regional intravena tidak efektif dalam mencegah hipotensi tetapi koloid efektif
124.
    * Pengobatan atau pencegahan hipotensi dengan obat-obatan seperti fenilefrin atau
metaraminol efektif dan aman muncul pada wanita preeklampsia 125.126.

Teknik anestesi
Vagina pengiriman

    * Untuk persalinan, analgesia epidural adalah tambahan yang berguna untuk terapi
antihipertensi untuk kontrol tekanan darah dan meningkatkan aliran darah ginjal dan
uteroplasenter. Ketika relatif kontraindikasi (misalnya trombositopenia koagulopati, berat
atau sepsis), fentanyl atau remifentanil analgesia intravena pasien dikontrol lebih disukai.

    * Walaupun efedrin biasanya tidak menyebabkan hipertensi rebound 127 kadang-
kadang vasopressors dan epidural adrenalin (epinefrin) menyebabkan peningkatan
tekanan darah mengkhawatirkan. Obat lain yang sebaiknya dihindari pada preeklampsia
parah termasuk ergometrine 128, ketamin (hipertensi), dan obat anti-inflamasi non-
steroid dan COX-2 inhibitor tertentu (fungsi ginjal dan hipertensi).
    * Oksitosin harus diberikan perlahan dalam dosis kecil untuk meminimalkan dampak
signifikan hemodinamik 101.

Pembedahan perut untuk menolong melahirkan anak

    * Persiapan pra operasi tidak terburu-buru mengurangi risiko anestesi pada wanita
dengan preeklampsia 128.
    * Daerah anestesi lebih disukai untuk anestesi umum (GA) untuk operasi caesar (CS),
terutama sebagai masalah saluran napas termasuk edema laring dapat ditingkatkan 129-
131. Namun, GA baik dilakukan adalah juga cocok 132.133 dan dapat ditunjukkan di
hadapan kompromi janin parah; edema paru, ketidakstabilan hemodinamik; hematoma
intraspinal risiko (misalnya plasenta; trombositopenia berat); atau setelah eclampsia mana
diubah kesadaran atau defisit neurologis berlanjut .
    * Darurat CS menganugerahkan peningkatan morbiditas ibu, begitu pagi
pemberitahuan dibius dengan dokter kandungan dan di resusitasi-rahim menyediakan
waktu tambahan untuk penilaian, perencanaan dan pembentukan anestesi regional. Ketika
kateter epidural yang berfungsi dengan baik di situ, GA dicapai hanya sedikit lebih cepat
dari konversi untuk anestesi epidural 134.135.
    * Profilaksis terhadap aspirasi paru dianjurkan menggunakan antasida yang jelas dan
ranitidin, dengan atau tanpa metoclopramide. bantuan anestesi terampil adalah wajib,
seperti yang tersisa miring lateral pada irisan perpindahan panggul atau memiringkan
meja untuk meminimalkan kompresi aortocaval.
    * Atenuasi tanggapan pressor di anestesi umum untuk caesar bagian laringoskopi dan
intubasi trakea menyajikan waktu sangat berbahaya bagi wanita preeklampsia, terutama
jika tekanan intrakranial yang tinggi atau tekanan darah tidak cukup terkontrol 128.
Hipertensi transien tapi parah yang biasanya menyertai intubasi bisa menyebabkan
iskemia miokard, pendarahan otak atau edema paru, semua penyebab penting kematian
ibu menjadi 121.128.
    * Atenuasi ini respon pressor adalah yang terbaik dicapai dengan obat-obatan induksi
tambahan seperti remifentanil 1 mikrogram / kg 136.137 atau magnesium sulfat 40 mg /
kg atau 30 mg / kg dengan alfentanil 7,5 mikrogram / kg 138. Blok neuromuskuler harus
selalu dipantau ketat setelah pemberian magnesium 139 intravena. Lignocaine (lidocaine)
1,5 mg / kg kurang efektif 137 dan fentanil 2,5-10 mikrogram / kg atau alfentanil 10
mikrogram / kg onset lebih lambat 140. pilihan obat lainnya adalah beta-blocker
(misalnya esmolol) 141, hydralazine, trinitrat gliseril, natrium nitroprusside dan
diazoxide.

Regional anestesi untuk operasi caesar dan preeklampsia

    * Semua teknik anestesi regional (spinal, epidural atau spinal-epidural gabungan)
muncul perhatian yang cermat aman asalkan dibayar untuk manajemen fluida, mencegah
kompresi aortocaval dan berurusan dengan hipotensi 116.119. anestesi spinal dengan
dosis biasa sekarang menjadi teknik yang direkomendasikan 119.142.143. Cardiac output
tetap terjaga dengan baik dan berhubungan dengan hipotensi kurang dan persyaratan
vasopresor lebih rendah dari antara ibu bersalin sehat 144. anestesi spinal-epidural
Gabungan kelihatan memberikan keuntungan lebih lanjut dalam kasus-kasus khusus 119.
    * Terapi aspirin dosis rendah bukan merupakan kontraindikasi untuk teknik daerah,
yang dalam tidak adanya perdarahan dianggap aman jika jumlah platelet adalah> 75 x109
/ L 145. Trombosit tuntutan <50 x109 / L pada umumnya dianggap kontraindikasi. Dalam
rentang 50-75 x109 / L penilaian individu (memperhitungkan risiko pasien; tes koagulasi
dan thermoelastography atau fungsi trombosit jika tersedia) dan strategi pengurangan
risiko (operator berpengalaman; anestesi spinal tunggal-shot atau kateter tip fleksibel
epidural) diajak.

Critical Care
Masuk ke Unit Terapi Intensif

    Anestesi * merupakan bagian penting dari tim perawatan kritis. Wanita yang
mengalami kegagalan organ memerlukan pemantauan intensif dan manajemen medis,
baik dalam ketergantungan tinggi atau pengaturan perawatan intensif. Indikasi untuk
dapat masuk ke unit terapi intensif termasuk edema paru parah atau sepsis, hipertensi
terselesaikan; anuria atau gagal ginjal, kejang diulang; kehilangan darah besar-besaran
dengan disseminated intravascular coagulation; penurunan memerlukan ventilasi
neurologis (misalnya perdarahan intraserebral atau infark; edema serebral); dan kritis
patologi intra-abdomen (misalnya fatty liver akut; hati atau pecahnya aneurisma arteri,
perdarahan adrenal).

Invasive monitoring

    * Langsung intra-arteri pemantauan tekanan darah sering berguna, termasuk selama
anestesi dan pengiriman operasi. Namun, membangun jalur arteri tidak harus menunda
pengobatan untuk hipertensi berat akut. Tekanan vena Tengah berkorelasi buruk dengan
tekanan wedge kapiler paru dan meskipun mungkin menyediakan pemantauan tren ini
jarang digunakan untuk melengkapi indikator klinis volume intravaskular 146. Beberapa
merekomendasikan Kateter arteri pulmonalis untuk penilaian preload ventrikel kiri 147
tetapi mereka dapat menyebabkan komplikasi yang serius dan tidak manfaat hasil
terbukti pada preeklampsia.
    * Meningkatnya penggunaan kontur echocardiography dan pulsa atau algoritma pulsa
output daya untuk memantau jantung muncul menjanjikan 119.
Prasangka manajemen dan profilaksis untuk perempuan berisiko preeklampsia
Kekambuhan dan pencegahan preeklampsia

    * Ada kemungkinan bahwa pengembangan preeklamsia membutuhkan kombinasi dari

kerentanan yang mendasari dan peristiwa yang memicu. Banyak faktor kerentanan untuk
preeklamsi telah diidentifikasi (lihat Tabel 6) namun sampai saat ini belum ada alat
prediksi yang akurat, baik menggunakan spidol klinis atau laboratorium, telah
dikembangkan 148. Alat tersebut diterapkan di awal kehamilan akan memungkinkan
intervensi yang mungkin memodifikasi hasil.

Tabel 6. Faktor Risiko yang terkait dengan preeklampsia 149

Faktor risiko

Risiko relatif [95% CI]

Sebelumnya sejarah preeklampsia

7.19 (5,85, 8,83)

Antifosfolipid antibodi

9,72 (4,34, 21,75)

Pra-ada diabetes

3,56 (2,54, 4.99)

Beberapa kehamilan

2,91 (2,04, 4,21)

Nulliparity

2,91 (1,28, 6,61)

Riwayat keluarga preeklampsia

2,90 (1,70, 4,93)

Peningkatan BMI> 25

2,47 (1,66, 3,67)

Ibu usia ≥ 40

1,96 (1,34, 2,87)

BP diastolik ≥ 80 mm Hg di pemesanan

1,38 (1,01, 1.87)

    * Sejumlah faktor-faktor lain yang juga dikaitkan dengan peningkatan risiko
preeklamsia termasuk hipertensi kronis, penyakit ginjal yang sudah ada, penyakit
autoimun,> 10 tahun sejak kehamilan sebelumnya, hubungan seksual pendek sebelum
konsepsi, thrombophilias lain misalnya Faktor V Leiden dan mungkin penyakit
periodontal 148.

Terulangnya preeklampsia

    * Studi tentang risiko preeklamsia berulang pada wanita dengan riwayat gangguan
kehamilan hipertensi dalam kehamilan menunjukkan hasil variabel sebelumnya.
    * Sejumlah faktor tampaknya mempengaruhi risiko ini termasuk keparahan dan
kehamilan pada awal episode awal dan adanya tambahan faktor risiko ibu seperti
hipertensi kronis atau diabetes.
    Tingkat Kekambuhan * bervariasi dari 6% menjadi 55% dengan risiko terbesar pada
wanita dengan preeklampsia onset dini dan hipertensi kronis 150. Data dari satu pusat
Australia menunjukkan bahwa wanita dengan preeklamsia memiliki risiko 14%
keseluruhan preeklampsia dan risiko yang sama mengembangkan hipertensi kehamilan
pada kehamilan berikutnya 151.

Mencegah preeklampsia

    * Sejumlah agen telah dipelajari karena kemampuan mereka untuk mengurangi risiko
preeklampsia dan meningkatkan hasil ibu dan janin. Ini termasuk agen antiplatelet,
vitamin, kalsium dan heparin.

Agen antiplatelet

    * Terapi profilaksis dengan agen antiplatelet telah menjadi subyek sejumlah besar studi
dan reassessments berbagai statistik. Mereka menunjukkan bahwa penggunaan aspirin
dalam dosis antara 50-150 mg per hari dikaitkan dengan penurunan tingkat kekambuhan
preeklamsia, persalinan sebelum 34 minggu serta kelahiran prematur dan kematian
perinatal.
    * Ada penurunan tingkat usia kecil-untuk-kehamilan (SGA) bayi tetapi ini gagal
mencapai signifikansi statistik. Pengurangan Risiko lebih besar jika agen antiplatelet
dimulai sebelum 20 minggu dan jika dosis> 75 mg diambil. Penting, tidak ada perbedaan
dalam tingkat komplikasi perdarahan seperti perdarahan antepartum dan postpartum atau
plasenta antara kelompok perlakuan dan plasebo.
    * Dalam menerjemahkan hasil ke dalam praktek klinis, risiko yang mendasari
preeklampsia pada populasi dirawat harus dipertimbangkan. Jika risiko dasar adalah 8%,
mengobati 114 wanita akan mencegah satu kasus preeklampsia. Dalam sebuah populasi
dengan risiko 20% dari preeklampsia, jumlah yang diperlukan untuk mengobati untuk
mencegah satu kasus preeklamsia adalah 50. Dalam pandangan ini manfaat potensial, dan
tidak adanya relatif komplikasi ibu atau bayi baru lahir, aspirin dosis rendah
diindikasikan untuk pencegahan sekunder preeklamsia pada wanita meningkatkan risiko.
Dalam kebanyakan kasus, aspirin mungkin akan dihentikan pada 37 minggu kehamilan
meskipun kelanjutan setelah periode ini tidak aman 152.

Suplemen Kalsium

    * Penggunaan suplemen kalsium telah terbukti mengurangi risiko preeklamsia,

terutama pada wanita berisiko tinggi dan mereka dengan asupan kalsium rendah
makanan. Namun tidak ada pengaruh yang signifikan pada hasil janin dan neonatal
termasuk kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, pembatasan pertumbuhan janin,
kelahiran mati atau kematian sebelum pulang dari rumah sakit. Suplemen Kalsium (1,5
g / hari) maka harus ditawarkan kepada wanita peningkatan risiko pre-eklampsia,
terutama pada para wanita dengan asupan kalsium diet rendah 153.

Lain terapi

    * Acak, percobaan dikontrol plasebo antioksidan Vitamin C dan E gagal untuk
menunjukkan pengaruh yang signifikan terhadap kejadian preeklampsia. Perhatian,
sejumlah efek samping terlihat termasuk peningkatan risiko kelahiran mati dan berat lahir
<2.5kg tapi ada kematian janin lebih sedikit karena ketidakdewasaan. Profilaksis
antioksidan terapi dengan vitamin C dan E adalah karena itu tidak dianjurkan 154.155.
    * Untuk saat ini, tidak ada uji coba besar secara acak menilai pengaruh heparin dengan
atau tanpa aspirin dalam pencegahan preeklampsia 156. Sebagaimana dibahas di atas,
perempuan dengan thrombophilias memiliki peningkatan insiden preeklampsia dan ada
antusiasme untuk pengobatan profilaksis dengan antikoagulan, heparin berat molekul
yang sangat rendah, dengan atau tanpa aspirin. Selain dalam kasus tertentu dari sindrom
antibodi antifosfolipid, tidak ada penelitian secara acak untuk mendukung praktek 157.
    * Studi observasional terbaru telah menunjukkan bahwa suplemen dengan
multivitamin yang mengandung asam folat selama kehamilan dikaitkan dengan
penurunan risiko preeklamsia. asam folat dapat mengurangi risiko preeklampsia dengan
meningkatkan fungsi endotel plasenta dan sistemik atau dengan menurunkan kadar darah
homocysteine. Acak, percobaan dikontrol yang masih diperlukan untuk alamat ini terapi
potensial 158.159.
Prasangka konseling untuk perempuan dengan hipertensi kronis

    * Idealnya, wanita dengan hipertensi yang sudah ada sebelumnya dan / atau penyakit
ginjal harus dilihat, diselidiki dan diagnosis yang didirikan sebelum kehamilan
direncanakan. Hal ini juga memungkinkan diskusi tentang potensi resiko dan estimasi
prognosis. Wanita dengan disfungsi ginjal yang signifikan prenatal (serum kreatinin ≥
130 ìmol / L) harus memiliki risiko morbiditas perinatal / kematian dan kerusakan yang
mendasari penyakit ginjal mereka sepenuhnya dijelaskan di 160 waktu.
    * Obat anti hipertensi kontra-ditunjukkan dalam kehamilan seperti angiotensin
converting enzyme inhibitor (ACE), angiotensin reseptor bloker dan diuretik mungkin
akan dihentikan dan terapi yang lebih tepat dilembagakan. Pada wanita dengan hipertensi
kronis ringan-sedang, musim gugur fisiologis tekanan darah yang terjadi pada paruh
pertama kehamilan mungkin mengizinkan penghentian terapi antihipertensi, setidaknya
untuk sementara.
Jangka panjang akibat gangguan hipertensi kehamilan

     * Perempuan yang telah didiagnosa dengan baik preeklamsia atau hipertensi
kehamilan akan meningkatkan risiko morbiditas kardiovaskular berikutnya termasuk
hipertensi dan penyakit jantung koroner. Peninjauan sistematis terbaru dan analisis meta-
162 ditentukan bahwa risiko relatif untuk hipertensi adalah 3,70 setelah 14 tahun follow
up, untuk penyakit jantung iskemik 2,16 setelah 12 tahun, untuk 1,81 stroke setelah 10
tahun, dan untuk tromboemboli vena 1,87 setelah 5 tahun. Secara keseluruhan setelah
kematian preeklampsia meningkat 1,5 kali lipat setelah 14 tahun.
     * asosiasi ini cenderung mencerminkan penyebab umum untuk preeklampsia dan
penyakit kardiovaskuler, atau efek preeklamsia terhadap perkembangan penyakit
pembuluh darah, atau keduanya. Hal ini wajar untuk pasien nasihat yang
mengembangkan hipertensi dalam kehamilan bahwa mereka akan mendapatkan
keuntungan dari menghindari merokok, menjaga berat badan yang sehat, berolahraga
secara teratur dan makan makanan yang sehat. Disarankan bahwa semua wanita dengan
preeklamsia sebelumnya atau hipertensi dalam kehamilan memiliki tekanan memeriksa
darah tahunan dan teratur (5 tahunan atau lebih sering jika diindikasikan) Penilaian faktor
risiko kardiovaskular lainnya termasuk lipid serum dan glukosa darah.

Penatalaksanaan anestesi pada pasien pra-eklampsia memainkan peran penting dalam

periode peripartum. Anestesi harus melakukan evaluasi preanesthetic menyeluruh,
termasuk sejarah dan pemeriksaan fisik, dengan memperhatikan secara seksama
pemeriksaan jalan napas karena peningkatan risiko edema pharyngolaryngeal, 42,43 dan
penilaian status cardiopulmonary pasien, cairan, dan faktor pembekuan. Puasa harus
dipertimbangkan karena resiko tinggi terjadi aspirasi jika memang operasi bedah sesar
diperlukan. Laboratorium nilai termasuk protein urin, jumlah trombosit, enzim hati, dan
mungkin sebuah panel koagulasi, harus diperoleh.
Pemahaman yang tepat tentang implikasi intervensi obstetri, termasuk penggunaan
magnesium sulfat, adalah penting untuk pengelolaan anestesi pre-eklampsia. Magnesium
sulfat menyebabkan vasodilatasi langsung yang dapat meningkatkan aliran darah
uteroplasenter dan BP yang lebih rendah, dan memiliki beberapa sifat analgesik yang
ditingkatkan oleh anestesi volatil. Hal ini juga memiliki efek berpotensi merusak banyak,
terutama pada tingkat toksik (Tabel 5) .39,44
manajemen anestesi pasien pre-eklampsia memerlukan monitoring yang tepat dan harus
di minimum termasuk BP, pulsoximetry, dan kateter Foley. Meskipun tidak umum,
pemantauan invasif kadang-kadang diperlukan. Garis arteri dapat diindikasikan dalam yg
melahirkan, sangat pra-eklampsia kurang terkontrol atau ketika noninvasif pemantauan
BP sulit diperoleh. Pusat pemantauan tekanan vena diindikasikan pada pasien dengan
edema paru, penyakit ginjal berat, dan jika manajemen cairan sulit pada periode
peripartum diantisipasi. Sebuah kateter arteri paru jarang dibutuhkan, tetapi mungkin
berguna dalam pengelolaan peripartum dalam kasus penyakit parah jantung / katup,
hipertensi pulmonary signifikan, hipertensi berat dan tahan api, dan oliguria persisten.
edema paru adalah masalah, jarang serius rumit sebanyak 3% dari kasus yang parah pra-
eclampsia.45 echocardiogram sebaiknya diperoleh jika ada kekhawatiran dari etiologi
jantung (misalnya, cardiomyopathy), waktu memungkinkan. Resiko edema paru
meningkat dengan usia dan paritas dan sering terjadi postpartum berkaitan dengan
administrasi kelebihan cairan atau gagal jantung. Dalam sebuah penelitian edema paru,
kematian ibu dilaporkan lebih besar dari 10% dan kematian perinatal lebih besar dari
50% .45
Dalam kasus peripartum perdarahan akibat atonia uteri, ergot alkaloid (misalnya,
methergine) harus dihindari pada pasien dengan BP tinggi karena risiko krisis hipertensi.
Methylprostaglandin F2α (hemabate) dapat dipertimbangkan jika oksitosin gagal
mencapai kontraktilitas uterus yang sesuai.
The ACOG dan American Society of anestesi (ASA) merekomendasikan bahwa anestesi
regional digunakan pada pasien pre-eklampsia tanpa koagulopati dalam rangka
mengurangi kebutuhan anestesi umum harus merupakan prosedur muncul menjadi
necessary.4, 46 anestesi umum dapat meningkatkan risiko komplikasi, seperti pendarahan
otak akibat perubahan BP berhubungan dengan induksi urutan cepat anesthesia.47 Pada
kasus yang parah, penyisipan sebuah kateter epidural mungkin mendahului onset buruh
atau permintaan pasien untuk tenaga kerja analgesia.46 Sementara pedoman ASA
menunjukkan tulang belakang Kateter dapat ditempatkan di awal pasien berisiko tinggi,
ada beberapa bukti bahwa kateter lebih mungkin untuk gagal dan mengalami komplikasi
yang lebih, seperti penghapusan sulit, bila dibandingkan dengan kateter epidural
digunakan untuk tenaga kerja analgesia.48 Sayangnya, kateter tulang belakang memiliki
belum diteliti untuk digunakan dalam populasi pasien pra-eklampsia. Mengingat
ketersediaan bertindak cepat anestesi lokal, seperti chloroprocaine 3% untuk penggunaan
epidural, harus operasi caesar mendesak menjadi perlu, orang dapat berargumentasi
bahwa kateter epidural memiliki profil keamanan yang lebih baik daripada kateter spinal
pada pasien pre-eklampsia.
anestesi dapat menurunkan ayunan di BP diperburuk oleh respon rasa sakit di pra-
eclampsia.49 Tergantung pada status hemodinamik pasien dan volume, ekspansi volume
bijaksana dapat dianggap sebelum anestesi regional, tapi hati-hati harus digunakan untuk
menghindari overload cairan diberikan meningkatkan risiko edema paru. Sejumlah
penelitian dalam dekade terakhir telah menunjukkan bahwa anestesi spinal-epidural
tulang belakang dan kombinasi dapat dengan aman diberikan tanpa secara signifikan
meningkatkan risiko untuk ibu dan janin, bahkan di parah pra-eclampsia.50, 51 Dalam
sidang, acak terkontrol ( n = 100), Visalyaputra dkk menunjukkan bahwa meskipun ada
periode singkat hipotensi meningkat pada pasien sangat pra-eklampsia versus menerima
anestesi spinal epidural, tidak ada perbedaan klinis pada janin atau ibu outcomes.50 et al
Aya ditemukan di calon kohort studi (n = 60) bahwa pasien dengan eklampsia berat pra-
memiliki respon hemodinamik menurun ke spinal-epidural gabungan relatif terhadap ibu
bersalin sehat setelah loading volume semua pasien dengan 1500 cc crystalloid.52 Aya
dkk kemudian menyimpulkan bahwa pra- faktor eklampsia terkait lebih mungkin
berkaitan dengan penurunan risiko hipotensi daripada kompresi aortocaval menurun
dalam studi membandingkan anestesi spinal antara pasien prematur yang sehat dan
orang-orang dengan pra-eklampsia berat menjalani bedah caesar section.53
Sedangkan anestesi regional terkait dengan penurunan angka kematian ibu, anestesi
endotrakeal umum (Geta) masih diperlukan dalam beberapa kasus. Indikasi untuk Geta
termasuk dicurigai plasenta, koagulopati, jumlah trombosit kurang dari 80,000-100,000 /
uL pada pasien pre-eklampsia, edema paru berat, eklampsia, dan gawat janin parah. Geta
di pra-eklampsia dapat meningkatkan risiko hipertensi, aspirasi, kehilangan napas, dan
depresi neonatal sementara; risiko kematian pada Geta tetap sekitar tujuh kali lipat lebih
besar daripada anesthesia.54 daerah Sementara angka kematian ibu mutlak rendah, satu
setengah kematian obstetrik dengan Geta adalah karena gagal napas management.55
Seperti disebutkan di atas, berat pre-eklampsia dapat berhubungan dengan edema
pharyngolaryngeal, 42,43 meningkatkan risiko intubasi sulit dan, sementara intubasi
gagal jarang terjadi, masih 10 kali lebih mungkin pada pasien kebidanan, yaitu, 1 / 280
kasus obstetri versus 1 / 2230 di kamar operasi, umum cases.54 55 Statistik ini
menekankan peran penting yang anestesi regional dapat bermain di aman-menjaga
perempuan dengan pra-eklampsia.
Haruskah Geta menjadi perlu, manajemen BP hati-hati, khususnya selama laringoskopi
dan intubasi, harus digunakan karena hipertensi berat dapat meningkatkan resiko
morbiditas dan kematian ibu yang signifikan, termasuk pendarahan otak, pada pasien pre-
eklampsia. Perawatan harus diambil untuk memastikan kedalaman anestesi yang cukup
dan persiapan untuk perubahan BP selama intubasi, bahkan di hadapan gawat janin,
karena perdarahan intrakranial merupakan penyebab utama kematian pada pasien ini. Hal
ini ditekankan dalam publikasi 2007 "Menyimpan Lives Ibu '" oleh Enquiry Rahasia ke
Kesehatan Ibu dan Anak (sekarang dikenal sebagai "Pusat Ibu dan Pertanyaan Anak") .56
Untuk mengurangi respon terhadap laringoskopi, short-acting opioid dan anti-
hypertensives seperti remifentanil, esmolol, dan nitrogliserin mungkin berguna, dan
kelanjutan dari infus magnesium dapat dipertimbangkan. Remifentanil telah terbukti
berhasil menipis denyut jantung, BP, dan tanggapan katekolamin untuk intubasi
endotrakeal laringoskopi dan di kedua healthy57 dan sangat pra-eklampsia patients58
menjalani Geta untuk pengiriman sesar. Sayangnya, opioid lakukan melewati plasenta
dan meningkatkan risiko depresi pernafasan neonatal, jadi gunakan dalam pengiriman
sesar harus dibatasi pada indikasi yang jelas, seperti pre-eklampsia berat, dan
menggunakan tempat fasilitas untuk resusitasi neonatal tersedia. Karena remifentanil
dengan cepat dimetabolisme dalam aliran darah, setiap depresi pernafasan harus diamati
singkat, dan lima menit Apgar skor di kelompok perlakuan dan nontreatment telah
similar.57, 58 Tentu saja, hipotensi ibu setelah induksi anestesi umum juga dapat terjadi,
dengan atau tanpa menggunakan remifentanil, dan anesthesiologist harus siap
menghadapi dengan cepat dengan masalah ini juga.

    * Bagian Lainnya ▼

          o Abstrak
          o Pendahuluan
          o Diagnosis
          o Skrining untuk ibu bersalin berisiko tinggi
          o Pencegahan
          o Patogenesis dan patofisiologi
          o Manajemen Kebidanan
          o manajemen anestesi
          o Ringkasan
          o Referensi

Ringkasan
Pre-eklampsia adalah sindrom relatif sering, terjadi pada 5% -8% dari kehamilan, dan
tetap menjadi penyebab utama ketiga kematian ibu di Amerika Serikat. Penyebabnya
multifaktorial, dan penyakit ini ditandai dengan disfungsi endovascular dan trombosit
dengan vasokonstriksi intens, kapiler bocor, dan kontraksi volume intravaskuler yang
berpuncak pada hipoperfusi multiorgan, dengan potensi kerusakan akhir organ yang
signifikan, termasuk kejang eklampsia. Upaya diagnosis dini telah memasukkan
penggunaan protein / rasio kreatinin dan rahim studi aliran Doppler arteri. Penelitian
untuk mengidentifikasi penanda biokimia awal kehamilan berlanjut, tetapi alat skrining
tetap tidak cukup untuk diandalkan, pelaksanaan luas.
Pencegahan pre-eklampsia adalah sebuah tantangan yang berkelanjutan. Aspirin dapat
mengurangi risiko pengembangan pre-eklampsia pada wanita berisiko tinggi tertentu jika
dimulai dini cukup kehamilan. suplemen kalsium dapat mengurangi risiko pengembangan
pre-eklampsia pada populasi dengan rendah dari asupan kalsium harian yang
direkomendasikan. Baik aspirin maupun kalsium telah terbukti cukup bermanfaat untuk
direkomendasikan untuk digunakan dalam pencegahan pre-eklampsia oleh ACOG itu.
Menariknya, operasi bariatrik telah ditunjukkan untuk mengurangi resiko terkena pre-
eklampsia sebesar 75% secara signifikan wanita gemuk dan pada mereka yang yang agak
gemuk dengan komorbiditas terkait, seperti diabetes dan hipertensi.
manajemen Kebidanan kasus yang parah termasuk kontrol BP dan profilaksis kejang
dengan magnesium sulfat. Manajemen menunggu sesuai untuk kasus-kasus ringan dan
pada kasus berat dengan pengawasan dekat ibu dan janin dan pengiriman tepat waktu
menyeimbangkan pembangunan neonatal dengan risiko ibu. Dalam kasus yang parah
penyakit ibu atau kompromi janin, persalinan umumnya direkomendasikan setelah usia
kehamilan 34-37 minggu atau sebelumnya, mungkin setelah pemberian kortikosteroid.
Awal penilaian hati-hati oleh penyedia anestesi direkomendasikan untuk semua pasien
dengan pre-eklampsia, terutama dalam kasus-kasus yang parah. Kecuali ada
kontraindikasi dikenal, seperti koagulopati, anestesi regional direkomendasikan untuk
pasien pre-eklampsia. pedoman ASA merekomendasikan bahwa penempatan awal harus
dipertimbangkan pada kasus yang berat, sebagian untuk menghindari resiko anestesi
umum, mengingat peningkatan risiko persalinan operasi mendesak. Mengingat risiko
Geta di yg melahirkan pra-eklampsia, anestesi spinal harus dipertimbangkan dalam
kasus-kasus yang mendesak tanpa berdiamnya epidural.59 Ketika Geta diperlukan,
sangat penting untuk mengantisipasi dan mengobati lability BP. Hal ini juga penting
untuk dipersiapkan untuk pengelolaan jalan nafas yg melahirkan sulit, mengingat
peningkatan risiko edema pharyngolaryngeal.
Side effects of magnesium sulfate
 Nausea, headache, flushing, weakness
 Decreased uterine tone
 Augmentation of neuromuscular blockade
 Mild analgesia44
 Toxicity (therapeutic range 5–8 mg/dL)

Loss of deep tendon reflexes at 9–12 mg/dL

Respiratory depression at 15–20 mg/dL

Cardiovascular collapse at >25 mg/dL