KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JL. 28 OKTOBER KELURAHAN SIANTAN HULU KOTA PONTIANAK 78241
Website: www.poltekkes-pontianak.ac.id - Email: poltekkes_pontianak@yahoo.com

Nomor : LB.01.01/1.1/ /2022 1 Maret 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Ijin Tempat Kegiatan
Penelitian

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Abdul Aziz Singkawang
Di –
SINGKAWANG

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Penelitian tahun 2022 oleh Tim
Penelitian Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Pontianak, maka dengan ini kami
mohon ijin untuk melakukan kegiatan tersebut di RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang yang
bapak/ibu pimpin. Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami sampaikan proposal
terlampir dan data pelaksana Peneliti sebagai berikut :
Nama Tim Pengabmas : Wiradianto Putro, S.Kep, MPH (Ketua)
Ns. Gusti Barlia, S.Kep, M.Pd (anggota)
)
Judul Penelitian : Faktor Prediktor Terjadinya Pneumonia Pada Anak Di
Kota Singkawang
Waktu : Februari-Oktober 2022.
Tempat Penelitian : RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang
Alamat lokasi : Jl. Dr.Sutomo No.28 Singkawang
Objek Kegiatan : Data rekam medis pasien dengan Pneumonia
Tujuan Kegiatan : Memperoleh gambaran faktor prediktor Pneumonia
Nomor kontak pelaksana : 085213248122
Penelitian
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Kepala Pusat Penelitian dan Pengabmas

Poltekkes Kemenkes Pontianak

drg. Sri Rezki, M.Sc

NIP. 19700702 200012 2 003
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Pontianak di Pontianak
2. Tim Pelaksana Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Pontianak di Tempat