SURAT PERNYATAAN PERSONIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Muslim, ST
Nomor Kartu Identitas : 1171021106750002
Alamat Tempat Tinggal : Banda Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah karyawan/pegawai yang bekerja pada:
Nama Perusahaan : CV. Teluk Persia
Penanggung Jawab Perusahaan : Ichsan Nabawi
Alamat Perusahaan : Jl. Medan Banda Aceh Gp. Lambaro Aceh Besar

Yang ditugaskan secara penuh waktu pada posisi/jabatan Pelaksana Lapangan untuk mendukung
pelaksanaan pekerjaan Peningkatan Saluran Sekunder Jaringan D. I Krueng Kala (22 HA) Kec. Lhoong
pada Pokja Pekerjaan Konstruksi I dan Pengadaan Barang dan Jasa Lainnya. (nama SKPA/SKPK) Tahun
Anggaran 2016.

Curriculum vitae/daftar riwayat hidup saya adalah :

I. KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap : Muslim, ST
Tempat Dan Tanggal Lahir : Panton Labu, 11/06/1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banda Aceh
Nomor Contak / Hp :
:
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Tahun 1999 : Lulus Sarjana Teknik Sipil ITI
:
2. Pendidikan Fungsional/Kursus :
Teknis/Keahlian
:
:
III. PENGALAMAN KERJA
Tahun 2011 : PT. Irzha/Pembangunan Tebing Sungai Desa Suka JayaKab.
Simeuleu/Pelaksana Lapangan
:
:
Surat pernyataan ini berlaku apabila perusahaan ini ditetapkan sebagai pemenang lelang untuk
pekerjaan tersebut diatas. Saya bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku apabila dalam pernyataan terdapat penipuan dalam atau surat pernyataan ini
tidak sesuai dengan sebenarnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banda Aceh, 15 Agustus 2016

Personil Yang Membuat Pernyataan
CV. TELUK PERSIA CV. TELUK PERSIA

ICHSAN NABAWI Muslim, ST

Direktur Pelaksana Lapangan