SPM - Revisi PKM Wilangan - PKM Wilangan

2022
STANDAR
PELAYANAN
MINIMAL
PUSKESM (SPM)
AS
WILANGA
N
MENUJU PPK
BLUD
PUSKESMAS WILANGAN KABUPATEN NGANJUK.
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat

ridlo-Nya Standar Pelayanan Minimal (SPM) Puskesmas Wilangan
Kabupaten Nganjuk telah tersusun.
Puskesmas sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran
yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan
masyarakat. Oleh karena itu Puskesmas dituntut untuk memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan
dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.
Dalam rangka peningkatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat maka Puskesmas Wilangan Kabupaten Nganjuk akan
diselenggarakan dengan pola pengelolaan Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD). Oleh karena itu guna memenuhi kelengkapan
persyaratan administrasi untuk ditetapkan sebagai Unit yang menerapkan
pola pengelolaan keuangan BLUD, maka Puskesmas Wilangan menyusun
Standar Pelayanan Minimal (SPM).
SPM ini disusun untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan,
dan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas kepada para
pihak. Dengan disusunnya SPM diharapkan memacu Puskesmas untuk
selalu meningkatkan mutu pelayanan dan kinerja Puskesmas, serta
memudahkan Puskesmas untuk menentukan strategi dalam
pelaksanaannya. Selain itu, SPM dapat menjadi pedoman/ acuan yang
dapat digunakan untuk mengetahui hal-hal yang harus difasilitasi oleh
pemerintah daerah serta dalam rangka meningkatkan pembinaan. Bagi
masyarakat, dengan adanya SPM diharapkan dapat meningkatkan
kesadaran dan pembelajaran masyarakat umum tentang pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh Puskesmas Wilangan, sehingga semakin
meningkatkan kesehatan masyarakat.
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| ii

Kami berharap dokumen SPM yang telah tersusun ini dapat
dimanfaatkan oleh para pihak dalam rangka peningkatan pelayanan
kepada masyarakat.
Nganjuk, 01 April 2022

Kepala Puskesmas Wilangan
dr. Brantas Erawati

NIP. 19790811 200801 2 008
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| iii

DAFTAR ISI
Halaman Judul.............................................................................................i
KATA PENGANTAR...................................................................................ii
DAFTAR ISI................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................1
A. LATAR BELAKANG..........................................................................1
B. TUJUAN.............................................................................................4
C. PENGERTIAN....................................................................................5
D. LANDASAN HUKUM.........................................................................6
E. PERUBAHAN RENCANA STRATEGIS...........................................7
F. SISTEMATIKA PENYAJIAN.............................................................7
G. CARA MENYUSUN DOKUKEN SPM PUSKESMAS BLUD............8
BAB II STANDAR PELAYANAN MINIMAL..............................................11
A. JENIS PELAYANAN.......................................................................11
B. PROSEDUR PELAYANAN.............................................................13
C. STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS........................13
2.1 UKM ESSENSIAL......................................................................47
2.2 UKM PENGEMBANGAN.........................................................146
2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP).................................174
BAB III RENCANA PENCAPAIAN SPM.................................................197
A. RENCANA PENCAPAIAN INDIKATOR SPM..............................197
B. STRATEGI PENCAPAIAN SPM BERDASARKAN RENCANA
STRATEGIS..................................................................................213
C. RENCANA ANGGARAN BIAYA...................................................213
BAB IV SISTEM AKUNTABILITAS KINERJA.......................................220
BAB V PENUTUP...................................................................................223
LAMPIRAN...............................................................................................224
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| iv

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Penyelenggaraan pelayanan yang menyangkut masyarakat umum.
Pemberi pelayanan publik selalu dihadapkan dengan norma, aturan,
standar, dan ukuran yang harus dipenuhi agar dalam menjalankan
pelayanan dapat diberikan secara akuntabel, bisa dipertanggung
jawabkan dan berkinerja tinggi.
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis (UPT) dari Dinas
Kesehatan yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan
kesehatan yang merupakan sarana pelayanan kesehatan (perorangan
dan masyarakat) strata pertama.
Di samping pelayanan yang berkualitas, pelayanan publik juga
dituntut untuk memberikan pelayanan yang aman (safety), sehingga tidak
terjadi sesuatu tindakan yang membahayakan maupun mencederai
pelanggan, oleh karena itu perlu disusun sistem manajemen untuk
mencegah terjadinya kejadian yang tidak diinginkan, yang meliputi:
identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko, penanganan risiko,
monitoring yang berkesinambungan, dan komunikasi. Untuk melakukan
monitoring yang berkesinambungan diperlukan adanya indikator (tolak
ukur) dan target (threshold) yang harus dicapai atau dipenuhi.
Upaya untuk meningkatkan kepuasan bahkan kesetiaan pelanggan
dan menjamin keamanan pasien dapat dilakukan dengan standardisasi
pelayanan. Bagaimana penerapan standar pelayanan tersebut apakah
telah dapat menjamin kepuasan pelanggan dan keamanan pasien harus
dapat ditunjukkan dengan fakta, oleh karena itu pengukuran (indikator)
dan target pencapaian untuk tiap indikator perlu disusun, disepakati, dan
ditetapkan sebagai acuan.

Untuk menjamin terlaksananya pelayanan kesehatan yang
bermutu/dapat menjamin kepuasan pelanggan dan keamanan pasien
harus, maka Puskesmas Wilangan perlu mengembangkan Standar
Pelayanan Minimal yang merupakan salah satu syarat administrasi
Puskesmas BLUD dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 2
tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Tahun
2018 tentang Penerapan Standar Pelayanan Minimal, Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah.
Dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, dijelaskan bahwa Standar
pelayanan mininal memuat batasan minimal mengenai jenis dan rnutu
layanan dasar yang harus dipenuhi oleh Unit Pelaksana Teknis Dinas /
Badan Daerah yang akan menerapkan BLUD.
Indikator SPM di Kabupaten Nganjuk menggunakan indikator
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) melipiuti Pelayanan UKM, Pelayanan
UKP, dan PelayananMutu
Standar pelayanan minimal diatur dengan Peraturan Kepala
Daerah untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan, pemerataan,
kesetaraan, kemudahan dan kualitas layanan umum yang diberikan oleh
Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah yang akan menerapkan
BLUD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Puskesmas mengemban tugas atas dua jenis SPM tersebut,
karena Puskesmas sebagai bagian dari Pemerintah Daerah yang harus
memenuhi hak -hak konstitusional masyarakat, juga sebagai UPTD yang
menerapkan BLUD. Sebuah Puskesmas BLUD melaksanakan selain
sejumlah IPD SPM Kesehatan, juga melaksanakan SPM Pelayanan lain,
dan SPM Pendukung yang disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas
BLUD tersebut. Dalam menyusun SPM Puskesmas BLUD tersebut, harus

mempergunakan bahasa awam dan mudah dimengerti dan dipahaml
sehingga Puskesmas dan masyarakat penerima pelayanan memiliki
pemahaman tentang ukuran kinerja yang sama. SPM Kesehatan dapat
diuraikan secara sederhana ke dalam butir-butir sebagai berikut:
1. Merupakan kewajiban bagi semua Pemerintah Daerah;
2. Hak setiap warga Negara untuk memperoleh lenis Pelayanan
Dasar yang ditetapkan oleh Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun
2018 tentang SPM;
3. Sebagai bagian dari Alat ukur kinerja Kepala Daerah;
4. Semua Daerah melaksanakan Jenis Pelayanan Dasar yang sama;
5. Kaitannya dengan Puskesmas, adalah bahwa melalui Puskesmas,
Kepala Daerah menjalankan kewajibannya menyediakan
Pelayanan Dasar Kesehatan SPM Kesehatan, masing-masing
Puskesmas sesuai kemampuan Puskesmas melayani Jenis
Pelayanan Dasar yang ditetapkan oleh Peraturan Pemerintah
Nomor 2 Tahun 2018, sedangkan secara keseluruhan Puskesmas
di Daerah tersebut melalui Puskesmas-puskesmas tersebut harus
mampu melayani seluruh lenis Pelayanan Dasar yang ditetapkan
dalam Peraturan Pemerintah dimaksud;
6. Terbatas Jenis Pelayanan Dasar yang ditetapkan oleh Peraturan
Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018;
7. Pelaksanaan SPM Kesehatan dievaluasi secara nasional dan dapat
dilakukan perubahan jika dinilai perlu diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Pemerintah;
8. Diutamakan untuk pelayanan Preventif promotif, sebagaimana
dirumuskan dalam Standar Teknis, yang dibuat oleh Kementerian
Teknis mengikuti perintah Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun
2018, dalam hal ini yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada SPM Bidang Kesehatan;

9. Dapat berbeda antar Puskesmas tergantung kondisi, karakteristik,
cakupan layanan masing-masing puskesmas;
10. Tidak terbatas pada pelayanan kesehatan, dapat melakukan
pelayanan lain yang secara jelas dapat disediakan oleh
Puskesmas, dan dibutuhkan oleh konsumen Puskesmas
(masyarakat, pasien termasuk keluarganya) sebagai pendukung
layanan utamanya;
11. Termasuk IPD SPM Kesehatan sesuai kemampuan, berakibat akan
dilakukan penyesuaian SPM Kesehatan, maka dilakukan
penyesuaian SPM Puskesmas BLUD;
12. Dapat dilakukan Perubahan SPM Puskesmas BLUD ketika dinllai
perlu untuk masing-masing Puskesmas, terutama ketika Rencana
Pengembangan Pelayanan Puskesmas BLUD yang tertera dalam
Renstra Puskesmas BLUD telah dapat direalisasikan dan menjadi
layanan rutin, maka layanan itu bisa dijadikan SPM Puskesmas
BLUD;
13. Ditetapkan oleh Kepala Daerah melalui Peraturan Kepala Daerah
meliputi pelayanan kesehatan komprehensif sesuai Tugas dan
Fungsi (Tusi) Puskesmas, bahkan dapat mencakup pelayanan non-
kesehatan.
B. TUJUAN
Adapun tujuan disusunnya Standar Pelayanan Minimal adalah
sebagai berikut:
1. Sebagai pedoman bagi puskesmas dalam penyelenggaraan layanan
kepada masyarakat.
2. Terjaminnya hak masyarakat dalam menerima suatu layanan.
3. Dapat digunakan sebagai alat untuk menentukan alokasi anggaran
yang dibutuhkan.
4. Alat Akuntanbilitas Puskesmas dalam penyelenggaraan layanannya.
5. Mendorong terwujudnya checks and balance.

6. Terciptanya transparasi dan partisipasi masyarakat dalam
penyelenggaraan puskesmas.
C. PENGERTIAN
Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan mengenai
jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan pemerintahan
wajib yang berhak diperoleh setiap warga negara secara minimal.
SPM di Puskesmas menjadi acuan Puskesmas dalam mencapai
standar kinerja, membuat perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP).
Ada 2 (dua) Jenis SPM yaitu SPM Kesehatan dan SPM
(Puskesmas) BLUD:
1. SPM Kesehatan, sebagaimana diatur dalam PERATURAN
PEMERINTAH Nomor 2 Tahun 2018, Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 100 Tahun 2018, dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4
Tahun 2019, adalah:
a. Standar Pelayanan Minimal, yang selanjutnya disingkat SPM
adalah ketentuan mengenai Jenis dan Mutu Pelayanan Dasar
yang merupakan Urusan Pemerintahan Wajib yang berhak
diperoleh setiap Warga Negara secara minimal.
b. Pelayanan Dasar adalah pelayanan publik untuk memenuhi
kebutuhan dasar Warga Negara.
c. Jenis Pelayanan Dasar adalah jenis pelayanan dalam rangka
penyediaan barang dan/atau jasa kebutuhan dasar yang berhak
diperoleh oleh setiap Warga Negara secara minimal.
d. Mutu Pelayanan Dasar adalah ukuran kuantitas dan kualitas
barang dan/atau jasa kebutuhan dasar serta pemenuhannya
secara minimal dalam Pelayanan Dasar sesuai standar teknis
agar hidup secara layak.

e. Urusan Pemerintahan Wajib adalah urusan pemerintahan yang
wajib diselenggarakan oleh semua Daerah.
2. SPM BLUD, sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 79 Tahun 2018 adalah Standar pelayanan mininal
memuat batasan minimal mengenai jenis dan mutu layanan dasar
yang harus dipenuhi oleh Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah
yang akan menerapkan BLUD, untuk menjamin ketersediaan,
keterjangkauan, pemerataan, kesetaraan, kemudahan dan kualitas
layanan umum yang diberikan oleh Unit Pelaksana Teknis
Dinas/Badan Daerah yang menerapkan BLUD sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. SPM BLUD ditetapkan
dengan Peraturan Kepala Daerah.
D. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah. 4
4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum yang telah
diubah kedua kalinya dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74
Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018 Tentang
Badan Layanan Umum Daerah.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah.
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 Tentang
Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan
Minimal.
12. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP /25/M.P AN/2/2012 Tentang Pelayanan Publik.
13. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 Tentang Pedoman Penilaian Kinerja
Unit Pelayanan Publik.
14. SK Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor
440/247/KPTS/102.4/2021 tentang Pedoman Penilaian Kinerja
Puskesmas di Jawa Timur.
15. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
NO:188/629/411.303//2022 tentang Pedoman Penilaian Kinerja
Puskesmas.
E. PERUBAHAN RENCANA STATEGIS

SPM BLUD Puskesmas Wilangan ini akan direvisi apabila
terjadi perubahan terhadap peraturan sebagaimana disebutkan di
atas, serta disesuaikan dengan tugas, fungsi, tanggung jawab, dan
kewenangan organisasi puskesmas serta perubahan lingkungan.
F. SISTEMATIKA PENYAJIAN

Sistematika penyajian Dokumen Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Puskesmas Wilangan adalah sebagai berikut :
BAB I : PENDAHULUAN
BAB II : STANDAR PELAYANAN MINIMAL.
A. Jenis Pelayanan
B. Prosedur Pelayanan
C. Standar Pelayanan Minimal Puskesmas
BAB III : RENCANA PENCAPAIAN SPM.
A. Rencana Kegiatan Pencapaian Kinerja SPM
B. Strategi Pencapaian SPM
BAB IV :SISTEM AKUNTABILITAS KINERJA
Memuat tentang rencana strategis dan penganggaran
SPM, monitoring dan pengawasan pelaksanaan SPM serta
Pengukuran capaian dan evaluasi kinerja.
BAB V : PENUTUP
Lampiran
G. CARA MENYUSUN DOKUKEN SPM PUSKESMAS BLUD

1. Puskesmas mengidentifikasi Jenis Pelayanan yang saat ini telah
mampu disediakan bagi semua warga yang berada di wilayah kerja
Puskesmas, atau pengguna Puskesmas. Jenis Pelayanan itu
mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas BLUD, yaitu
Fungsi Pelayanan dan Fungsi Pendukung. Untuk semua jenis
pelayanan tersebut agar dituliskan Standar Pelayanan Minimal-nya,
yaitu penjelasan bagaimana prosedur/langkah-langkah bagaimana
setiap pelaksanaan tersebut dilaksanakan.
2. Memperhatikan Modul Penilaian dan Penetapan Badan Layanan
Umum Daerah (sesuai SE Menteri Dalam Negeri Nomor
981/1010/SJ dan Nomor 981/101l/SJ) tertanggal 6 Februari 2019,
dimana Surat Edaran ini merupakan tindak lanjut dari Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang BLUD, maka
bagian SPM ini agar memperhatikan adanya:
a. Penjelasan Standar Pelayanan Minimal di Puskesmas
PERATURAN PEMERINTAH BLUD:
- Fokus mengutamakan kegiatan pelayanan yang terwujudnya
tugas dan fungsi BLUD;
- Terukur merupakan kegiatan yang pencapaiannya
menunjang dapat dinilai sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan;
- Dapat dicapai merupakan kegiatan nyata, dapat dihitung
tingkat pencapaiannya, rasional, sesuai dengan kemampuan
dan tingkat pemanfaatannya;
- Relevan dan dapat di andalkan merupakan kegiatan yang
sejalan, berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang
tugas dan fungsi BLUD;
- Tepat waktu atau kerangka waktu merupakan kesesuaian
jadwal dan kegiatan yang telah ditetapkan.
b. Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang
diberlakukan di Puskesmas.
c. Keterkaitan yang kuat antara SPM dengan Renstra Dinas
Kesehatan dan Anggaran Tahunan.
d. Pengesahan SPM oleh Kepala Daerah melalui Peraturan
Kepala Daerah. Seluruh unsur diatas dapat dipahami dalam
kebijakan Manajemen Puskesmas (sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016). Tim Puskesmas yang
menyusun dan menyiapkan rancangan Renstra Puskesmas
perlu memahami kebijakan ini dan mengikuti pedoman
tersebut.
3. Puskesmas juga mengidentifikasi Jenis Pelayanan yang akan
dikembangkan untuk dapat disediakan bagi semua warga di
wilayah kerja puskesmas di masa mendatang. Jenis pelayanan ini

yang akan dimasukkan ke dalam Renstra Puskesmas sebagai
Rencana Pengembangan dalam kurun waktu lima tahun
mendatang.
4. Puskesmas memilih jenis Pelayanan angka 1, yang dapat
dipastikan pelaksanaannya dengan kualitas terbaik, untuk
ditetapkan sebagai SPM Puskesmas BLUD. Pemilihan ini
dilaksanakan dengan pendampingan oleh Dinas Kesehatan
setempat.
5. Puskesmas menyusun Rancangan Peraturan Kepala Daerah
(perkada), dan mengusulkannya untuk diterbitkannya Perkada
tentang SPM puskesmas BLUD. Proses ini dilaksanakan dengan
pendampingan oleh Dinas Kesehatan setempat.
6. Satu Perkada untuk satu Puskesmas BLUD, atau Satu Perkada
untuk semua atau beberapa Puskesmas BLUD. Dalam Perkada
tersebut diuraikan dengan jelas SPM masing-masing Puskesmas.
7. Kepala Daerah melakukan kajian yang diperlukan dalam
menerbitkan Peraturan Kepala Daerah (Perkada) SPM Puskesmas
BLUD.

BAB II
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
A. JENIS PELAYANAN
Ada dua jenis pelayanan yang dilakukan di Puskesmas Wilangan
yaitu Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a. Upaya Promosi Kesehatan
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan lbu, Anak dan Keluarga Berencana
1) Kesehatan Ibu dan Bayi
2) Kesehatan Anak Balita dan Pra Sekolah
3) Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
4) Keluarga Berencana
d. Upaya Gizi
e. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a) Pencegahan Penyakit Diare
b) Pencegahan Penyakit ISPA
c) Pencegahan Penyakit Kusta
d) Pencegahan Penyakit Tuberkulosis
e) Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV-AIDS
f) Pencegahan dan Pengendalian Demam Berdarah Dengue
g) Pencegahan dan Pengendalian Malaria
h) Pencegahan dan Pengendalian Rabies
i) Pelayanan Imunisasi
j) Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
k) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

a. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
b. Pelayanan Kesehatan Jiwa
c. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
d. Pelayanan Kesehatan Tradisional
e. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
f. Pelayanan Kesehatan Indera
g. Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia
h. Pelayanan Kesehatan Kerja
i. Pelayanan Kesehatan Matra
j. Pelayanan Kefarmasian
Sedangkan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat
pertama yang menjadi tanggung jawab Puskesmas meliputi :
1. Rawat jalan :
a. Pemeriksaan Umum
b. Pemeriksaan Gigi
c. Pemeriksaan Anak / MTBS
d. Pemeriksaan Ibu dan Anak
e. Pelayanan Keluarga Berencana
f. Pelayanan Imunisasi Bayi Balita
g. Konseling Gizi dan Sanitasi
h. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
i. Pelayanan Obat
j. Pelayanan Laboratorium
k. Klinik UBM (Upaya Berhenti Merokok)
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Kefarmasian
4. Pelayanan Gawat Darurat

B. PROSEDUR PELAYANAN
Prosedur pelayanan di Puskesmas Wilangan disusun dalam
bentuk Standar Operasional Prosedur (SOP) yang dituangkan dalam
dokumen Tata naskah yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
SOP merupakan serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas. Tujuan
penyusunan Standar Operasional Prosedur di puskesmas adalah agar
berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektit
konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP bagi puskesmas adalah memenuhi persyaratan
standar pelayanan puskesmas, mendokumentasikan langkah-langkah
kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami bagaimana
melakukan pekerjaannya.
Alur pelayanan di Puskesmas disusun untuk memberikan
kejelasan dan kemudahan bagi pasien untuk mendapatkan pelayanan
di puskesmas. Terdapat beberapa alur pelayanan yang berlaku di
Puskesmas.
C. STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS

Standar Pelayanan Minimal (SPM) Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal yang diatur dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan, Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018
tentang Standar Pelayanan Minimal dan SK Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur Nomor 440/247/KPTS/102.4/2021 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas di Jawa Timur.

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
PERNYATAAN TARGET PUSKESMAS
NO LAYANAN LAYANAN LAYANAN
STANDAR 2021 WILANGAN
DASAR DASAR DASAR
2021
1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL
1.1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN
A Pengkajian PHBS
Sesuai
Setiap rumah tangga
Rumah standar Masyarakat
dilakukan pengkajian
1 Tangga yang pelayanan (rumah 20% 14,4%
PHBS rumah tangga
dikaji program tangga)
sesuai standar
promkes
Sesuai Setiap Institusi
Sekolah SD/
Institusi standar Pendidikan dilakukan
MI, SLTP /
2 Pendidikan pelayanan pengkajian PHBS 50% 81,5%
MTs, SLTA/
yang dikaji program Institusi Pendidikan
MA)
promkes sesuai standar
Sesuai Setiap Pondok
Pondok
standar Pesantren dilakukan
Pesantren Pondok
3 pelayanan pengkajian PHBS 70% 0
(Ponpes) pesantren
program Pondok Pesantren
yang dikaji
promkes sesuai standar
B Tatanan Sehat
Rumah
Sesuai
Tangga Setiap rumah tangga
standar Masyarakat
Sehat yang memenuhi 10
1 pelayanan (rumah 63% 43,8%
memenuhi indikator PHBS
program tangga)
10 indikator sesuai standar
promkes
PHBS
2 Institusi Sesuai Sekolah Setiap Institusi 72% 68,2%
Pendidikan standar SD/MI, Pendidikan
yang pelayanan SLTP/MTs, memenuhi 7-8
memenuhi 7- program SLTA/MA) indikator PHBS
8 indikator promkes sesuai standar
PHBS
(klasifikasi

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
IV)
Pondok
Pesantren
yang
memenuhi Sesuai
Setiap Pondok
16-18 standar
Pondok Pesantren memenuhi
3 indikator pelayanan 40% 0
pesantren 10 indikator PHBS
PHBS program
sesuai standar
Pondok promkes
Pesantren
(Klasifikasi
IV)
C INTERVENSI/PENYULUHAN
Kegiatan
Sesuai
intervensi Setiap rumah tangga
standar Masyarakat
pada mendapatkan
1 pelayanan (rumah 100% 77,5%
Kelompok intervensi/penyuluha
program tangga)
Rumah n sesuai standar
promkes
Tangga
Sesuai Setiap Institusi
Kegiatan Sekolah SD/
standar Pendidikan
intervensi MI, SLTP /
2 pelayanan mendapatkan 100% 100%
pada Institusi MTs, SLTA/
program intervensi/penyuluha
Pendidikan MA)
promkes n sesuai standar
Sesuai Setiap pondok
Kegiatan
standar pesantren
intervensi Pondok
3 pelayanan mendapatkan 100% 0
pada Pondok pesantren
program intervensi/penyuluha
Pesantren
promkes n sesuai standar
D PENGEMBANGAN UKBM
Posyandu Sesuai Setiap posyandu
1 Balita PURI standar Posyandu balita mendapatkan 75% 36,7
(Purnama pelayanan upaya

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
pengembangan
Mandiri) posyandu
sesuai standar
Setiap Poskesdes/
Sesuai Poskeskel
Poskesdes/
standar Poskesdes/ mendapatkan
2 Poskeskel 76% 100%
pelayanan poskeskel pengembangan
Aktif
poskesdes UKBM sesuai
standar
E PENGEMBANGAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
Setiap
Sesuai Desa/Kelurahan
Desa/
standar mendapatkan upaya
1 Kelurahan Desa 97,7% 100%
pedoman pengembangan
Siaga Aktif
desa siaga Desa/Kelurahan aktif
sesuai standar
Desa/
Setiap
Kelurahan Sesuai
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif standar
2 Desa mendapatkan 17% 0
PURI pedoman
pengembangan
(Purnama desa siaga
sesuai standar
Mandiri )
Setiap
Pembinaan Sesuai
Desa/Kelurahan
Desa/Kelura standar
3 Desa mendapatkan 100% 50%
han Siaga pedoman
pembinaan sesuai
Aktif desa siaga
standar
F PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Promosi Sesuai Masyarakat Setiap masyarakat 100% 66,7%
kesehatan standar mendapatkan
untuk pelayanan Promosi kesehatan
program program untuk program
prioritas di promkes prioritas di dalam
dalam gedung Puskesmas

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
gedung
Puskesmas
dan dan jaringannya
jaringannya sesuai standar
(sasaran
masyarakat)
Pengukuran Setiap UKBM
Sesuai
dan mendapatkan
standar
Pembinaan Pengukuran dan
2 pelayanan Desa 100% 100%
Tingkat Pembinaan Tingkat
program
Perkembang Perkembangan
promkes
an UKBM sesuai standar
1.2 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
A PENYEHATAN AIR
Inspeksi
Kesehatan Setiap Sarana Air
Lingkungan Sesuai Bersih (SAB) /
Sarana Air standar Sarana air Sarana Air Minum
1 44% 100%
Bersih (SAB) program bersih (SAM) dilakukan
/ Sarana Air kesling Inspeksi Kesehatan
Minum sesuai standar
(SAM)
Sarana Air
Bersih Setiap Sarana Air
(SAB)/Saran Sesuai Bersih (SAB)/Sarana
a Air Minum standar Sarana air Air Minum (SAM)
2 88% 100%
(SAM) yang program bersih memenuhi syarat
memenuhi kesling Kesehatan sesuai
syarat standar
kesehatan
3 Sarana Air Sesuai Sarana air Setiap Sarana Air 64% 100%
Bersih standar bersih Bersih (SAB)/Sarana
(SAB)/Saran program Air Minum (SAM)

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
a Air Minum
(SAM) yang yang diperiksa
diperiksa kesling kualitas airnya
kualitas sesuai standar
airnya
B PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN
Setiap Tempat
Pembinaan
Sesuai Pengelolaan
Tempat Tempat
standar Makanan (TPM)
1 Pengelolaan pengelolaan 67% 100%
program mendapatkan
Makanan makanan
kesling pembinaan sesuai
(TPM)
standar
Setiap Tempat
TPM yang Sesuai
Tempat Pengelolaan
memenuhi standar
2 pengelolaan Makanan (TPM) 50% 60%
syarat program
makanan memenuhi syarat
kesehatan kesling
kesehatan
C PENYEHATAN PERUMAHAN DAN SANITASI DASAR
Sesuai Setiap rumah
Pembinaan
standar mendapatkan
1 sanitasi rumah 41% 15%
program pembinaan sesuai
perumahan
kesling standar
Rumah yang Sesuai Setiap rumah Rumah
memenuhi standar memenuhi syarat
2 rumah 76% 89,4%
syarat program kesehatan sesuai
kesehatan kesling standar
D PEMBINAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
Sesuai Setiap TTU Prioritas
Pembinaan
standar mendapatkan
1 sarana TTU Sekolah 88% 100%
program pembinana sesuai
Prioritas
kesling standar
2 TTU Prioritas Sesuai sekolah Setiap TTU Prioritas 65% 100%
yang standar memenuhi syarat

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
memenuhi program
Kesehatan sesuai
syarat kesling
standar
kesehatan
E PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN (KLINIK SANITASI)
Sesuai Setiap
standar pasien/penderita
program Penyakit yang
Konseling
1 kesling Masyarakat Berbasis Lingkungan 10% 100%
Sanitasi
(PBL) mendapatkan
konseling sanitasi
sesuai standar
Sesuai Setiap
standar Pasien/penderita
kesling Berbasis Lingkungan
Inspeksi
2 Masyarakat (PBL) yangtelah 20% 100%
Sanitasi PBL
dikonseling
mendapatkan
inspeksi sanitasi
sesuai standar
Sesuai Setiap
standar Pasien/penderita
Intervensi
kesling Berbasis Lingkungan
terhadap
3 Masyarakat (PBL) yang telah 40% 100%
pasien PBL
diinspeksi sanitasi
yang di IS
mendapatkan
intervensi sesuai
standar
F SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
1 Kepala Sesuai Masyarakat Setiap Kepala 93% 100%
Keluarga standar (Kepala Keluarga (KK)
(KK) yang program Keluarga) mendapatkan akses

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Akses
terhadap jamban
terhadap kesling
sehat sesuai standar
jamban sehat
Desa/ Sesuai Setiap
kelurahan standar Desa/kelurahan
2 desa 82% 100%
yang sudah program sudah ODF sesuai
ODF kesling standar
Setiap
Pelaksanaan Sesuai
Desa/kelurahan
Kegiatan standar Pegawai
3 melaksanakan 10% 100%
STBM di program puskesmas
kegiatan STBM
Puskesmas kesling
sesuai standar
1.3 UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN KELUARGA BERENCANA
A KESEHATAN IBU
Sesuai Setiap Ibu hamil
Kunjungan
standar mendapatkan
1 Pertama Ibu Ibu hamil 100% 88%
pelayanan pelayanan antenatal
Hamil (K1)
antenatal sesuai standar
Pelayanan Sesuai Setiap Ibu hamil
Kesehatan standar mendapatkan
2 Ibu hamil 100% 81,7%
Ibu Hamil pelayanan pelayanan antenatal
(K4) - SPM antenatal sesuai standar
Pelayanan
Persalinan
Sesuai Setiap Ibu bersalin
oleh tenaga
standar mendapatkan
3 kesehatan di Ibu bersalin 100% 96%
pelayanan pelayanan persalinan
fasilitas
kesehatan
(Pf) -SPM
4 Pelayanan Sesuai Ibu nifas Setiap ibu nifas 98% 88,2%
Nifas oleh standar mendapatkan
tenaga pelayanan pelayanan nifas
kesehatan

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
(KF) antenatal sesuai standar
Setiap Ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas
Penanganan Sesuai
ibu hamil, yang mengalami
komplikasi standar
5 bersalin dan komplikasi 80% 85,5%
kebidanan pelayanan
nifas mendapatkan
(PK) antenatal
penanganan sesuai
standar
Sesuai Setiap ibu hamil
Ibu hamil
standar mendapatkan
6 yang Ibu hamil 95% 88%
pelayanan pemeriksaan HIV
diperiksa HIV
B KESEHATAN BAYI
Setiap neonatus
Pelayanan
Sesuai mendapatkan
Kesehatan
standar Pelayanan
1 Neonatus bayi 100% 100%
pelayanan Kesehatan Neonatus
pertama
neonatal pertama (KN1)
(KN1)
sesuai standar
Pelayanan
Kesehatan
Setiap Neonatus 0 -
Neonatus 0 - Sesuai
28 hari (KN lengkap)
28 hari (KN standar
2 bayi mendapatkan 100% 98,1%
lengkap) - pelayanan
pelayanan kesehatan
Standar neonatal
sesuai standar
Pelayanan
Minimal ke 3)
Setiap neonatus
Sesuai yang mengalami
Penanganan
standar komplikasi
3 komplikasi bayi 80% 91,1%
pelayanan mendapatkan
neonatus
neonatal penanganan sesuai
standar

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Setiap bayi 29 hari -
Pelayanan Sesuai
11 bulan
kesehatan standar
4 bayi mendapatkan 98% 88,4%
bayi 29 hari - pelayanan
pelayanan sesuai
11 bulan neonatal
standar
C KESEHATAN ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
Setiap balita (0 - 59
Pelayanan Sesuai
bulan) mendapatkan
kesehatan standar
1 balita pelayanan 100% 82,9%
balita (0 - 59 pelayanan
Kesehatan sesuai
bulan) balita
standar
Setiap Anak pra
Pelayanan Sesuai
sekolah (60 - 72
kesehatan standar
Anak pra bulan) mendapatkan
2 Anak pra pelayanan 83% 100,5%
sekolah pelayanan
sekolah (60 - Anak pra
Kesehatan sesuai
72 bulan) sekolah
standar
D KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
Sekolah
setingkat Setiap murid
Sesuai
SD/MI/SDLB SD/MI/SDLB
standar
yang Sekolah mendapatkan
pelayanan
1 melaksanaka setingkat pemeriksaan 100% 100%
kesehatan
n SD/MI/SDLB penjaringan
anak usia
pemeriksaan Kesehatan sesuai
sekolah
penjaringan standar
kesehatan
2 Sekolah Sesuai Sekolah Setiap murid 100% 100%
setingkat standar setingkat SMP/MTs/SMPLB
SMP/MTs/S pelayanan SMP/MTs/S mendapatkan
MPLB yang kesehatan MPLB pemeriksaan
melaksanaka anak usia penjaringan
n sekolah Kesehatan sesuai

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
pemeriksaan
penjaringan standar
kesehatan
Sekolah
setingkat
Setiap murid
SMA/MA/SM Sesuai
SMA/MA/SMK/SMAL
K/SMALB standar Sekolah
B mendapatkan
yang pelayanan setingkat
3 pemeriksaan 100% 100%
melaksanaka kesehatan SMA/MA/SM
penjaringan
n anak usia K/SMALB
Kesehatan sesuai
pemeriksaan sekolah
standar
penjaringan
kesehatan
Pelayanan
Kesehatan
pada Usia
Sesuai Setiap murid kelas 1
Pendidikan
standar sampai 9
Dasar kelas
4 1 sampai Sekolah 100% 100%
kesehatan pelayanan skrining
dengan kelas
anak usia Kesehatan sesuai
9 dan diluar
sekolah standar
satuan
pendidikan
dasar
Sesuai Setiap remaja
Pelayanan standar mendapatkan
5 kesehatan pelayanan Remaja pelayanan 100% 100%
remaja kesehatan Kesehatan sesuai
Remaja standar
E PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)
1 KB aktif Sesuai PUS Setiap PUS 70% 78,1%
(Contraceptiv standar mendapatkan
e Prevalence pelayanan pelayanan KB aktif

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Rate/ CPR) KB sesuai standar
Sesuai Setiap PUS
Peserta KB standar mendapatkan
2 PUS 10% 10,1%
baru pelayanan pelayanan KB sesuai
KB standar
Sesuai Setiap peserta KB
Akseptor KB standar mendapatkan
3 PUS <10% 12%
Drop Out pelayanan pelayanan sesuai
KB standar
Setiap peserta KB
Sesuai yang mengalami
Peserta KB
standar komplikasi
4 mengalami PUS <3,5% 0
komplikasi
KB pelayanan sesuai
standar
Setiap PUS dengan
Sesuai
4 T ber KB
PUS dengan standar
5 PUS mendapatkan 80% 99,9%
4 T ber KB pelayanan
pelayanan sesuai
KB
standar
Sesuai Setiap ibu bersalin
KB pasca standar mendapatkan
6 PUS 60% 90,4%
persalinan pelayanan pelayanan KB pasca
KB salin
Setiap CPW
Sesuai mendapatkan
CPW
standar pelayanan
7 dilayanan Catin 62% 136,9%
pelayanan Kesehatan
kespro catin
KB reproduksi sesuai
standar
1.4 UPAYA PELAYANAN GIZI
A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
1 Pemberian Sesuai Balita Usia 6- Setiap Balita (6-59 87% 100%

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Kapsul
bulan ) mendapatkan
Vitamin A Standar
kapsul vitamin A
dosis tinggi Pelayanan 59 Bulan
dosis tinggi sesuai
pada balita Gizi
standar
(6-59 bulan)
Pemberian Sesuai Setiap ibu hamil
90 tablet besi Standar mendapatkan tablet
2 Ibu Hamil 81% 92,6%
pada ibu Pelayanan Besi pada sesuai
hamil Gizi standar
Pamberian
Sesuai Setiap remaja putri
Tablet
Standar mendapatkan Tablet
3 Tambah Remaja Putri 52% 100%
Pelayanan Tambah Darah
Darah pada
Gizi sesuai standar
Remaja Putri
B PENANGGULANAN GANGGUAN GIZI
Pemberian
Sesuai Setiap balita gizi
makanan
Standar Balita gizi kurang mendapatkan
1 tambahan 85% 82,6%
Pelayanan kurang makanan tambahan
bagi balita
Gizi sesuai standar
gizi kurang
Pemberian
makanan Setiap ibu hamil
Sesuai
tambahan KEK mendapatkan
Standar Ibu hamil
2 pada ibu pemberian makan 80% 100%
Pelayanan KEK
hamil kurang tambahan sesuai
Gizi
energi kronis standar
(KEK)
3 Balita gizi Sesuai Balita gizi Setiap Balita gizi 100% 100%
buruk Standar buruk buruk mendapat
mendapat Pelayanan perawatan sesuai
perawatan Gizi standar tatalaksana
sesuai gizi buruk
standar

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
tatalaksana
gizi buruk
Pemberian
Proses
Setiap
Asuhan Gizi
bayi,balita,remaja,bu
di
Sesuai mil,busui, lansia
Puskesmas
Standar yang mempunyai
4 (sesuai buku Balita 100% 100%
Pelayanan masalah gizi
pedoman
Gizi mendapatkan proses
asuhan gizi
asuhan gizi sesuai
tahun 2018
standar
warna
kuning)
C PEMANTAUAN STATUS GIZI
Balita yang Setiap balita
Sesuai
ditimbang mendapatkan
Standar
1 berat Balita pemantauan berat 70% 84,7%
Pelayanan
badannya badannya sesuai
Gizi
(D/S) standar
Balita
Setiap balita
ditimbang Sesuai
mendapatkan
yang naik Standar
2 Balita pemantauan berat 82% 47%
berat Pelayanan
badannya sesuai
badannya Gizi
standar
(N/D)
Balita Setiap balita
Sesuai
stunting mendapatkan
Standar
3 (pendek dan Balita pemantauan tinggi 21,1% 11,5%
Pelayanan
sangat badannya sesuai
Gizi
pendek) standar
4 Bayi usia 6 Sesuai Balita Setiap Bayi usia 6 50% 34,3%
(enam) bulan Standar (enam) mendapatkan
mendapat Pelayanan ASI eksklusif sesuai

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
ASI Eksklusif Gizi standar
Bayi yang
baru lahir Sesuai Setiap bayi baru lahir
mendapat Standar mendapat IMD
5 Balita 58% 52,8%
IMD (Inisiasi Pelayanan (Inisiasi Menyusu
Menyusui Gizi Dini) sesuai standar
Dini)
Setiap Ibu Hamil
Ibu hami Sesuai
Kurang Energi Kronis
Kurang Standar Ibu Hamil
6 (KEK) mendapatkan 14.5% 14,2%
Energi Kronis Pelayanan KEK
pelayanan sesuai
(KEK) Gizi
standar
Rumah Setiap Rumah
Sesuai
Tangga tangga
Standar Rumah
7 mengkonsum mengkonsumsi 84% 63,2%
Pelayanan Tangga
si garam garam beryodium
Gizi
beryodium sesuai standar
1.5 UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
A DIARE
Sesuai Setiap balita diare
Pelayanan Standar mendapatkan
1 Balita Diare 100% 9,1%
Diare Balita Pelayanan pelayanan sesuai
Diare standar
Proporsi Sesuai
Setiap balita diare
Penggunaan Standar
2 Balita Diare mendapatkan oralit 100% 9,1%
oralit pada Pelayanan
sesuai standar
balita Diare
Sesuai
Proporsi Setiap balita diare
Standar
3 Penggunaan Balita Diare mendapatkan zinc 100% 9,1%
Pelayanan
Zinc sesuai standar
Diare
4 Pelaksanaan Sesuai Balita Diare Setiap balita diare 100% 9,1%
kegiatan Standar mendapatkan

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Pelaksanaan
Layanan
kegiatan Layanan
Rehidrasi Pelayanan
Rehidrasi Oral Aktif
Oral Aktif Diare
(LROA) sesuai
(LROA)
standar
B ISPA
Setiap penemuan
Penemuan Sesuai balita penderita
penderita Standar Balita pneumonia
1 65% 6,4%
Pneumonia Pelayanan Pneumonia mendapatkan
balita Pneumonia pelayanan sesuai
standar
C KUSTA
Setiap kontak
Pemeriksaan Sesuai
Kontak penderita kusta baru
kontak dari Standar
1 Penderita mendapatkan >80% 0
kasus Kusta Pelayanan
Kusta baru pemeriksaan sesuai
baru Kusta
standar
Sesuai
RFT Setiap penderita
Standar Penderita
2 penderita kusta mendapatkan >90% 0
Pelayanan Kusta
Kusta RFT sesuai standar
Kusta
Proporsi Setiap tenaga
Sesuai
tenaga Kesehatan
Standar Tenaga
3 kesehatan mendapatkan >95% 0
Pelayanan Kesehatan
Kusta sosialisasi kusta
Kusta
tersosialisasi sesuai standar

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Kader
Setiap kader
Posyandu Sesuai
posyadu
yang telah Standar Kader
4 mendapatkan >95% 0
mendapat Pelayanan Posyandu
sosialisasi kusta
sosialisasi Kusta
sesuai standar
Kusta
SD/MI telah Sesuai Setiap SD/MI
dilakukan Standar mendapatkan
5 SD/MI 100% 0
screening Pelayanan pelayanan screening
Kusta Kusta kusta sesuai standar
D TB PARU
Semua
Sesuai Setiap Penderita
kasus TB
Standar Penderita TB TBC mendapat
1 yang ≥81% 19,7%
Pelayanan Paru pengobatan sesuai
ditemukan
TB Paru standar
dan diobati
Presentase
pelayanan
orang
terduga TBC
mendapatka Sesuai Setiap orang terduga
n pelayanan Standar Suspect TB TBC mendapatkan
2 100% 7,0%
TBC sesuai Pelayanan Paru pelayanan TBC
standar TB Paru sesuai standar
( Standar
Pelayanan
Minimal ke
11)
3 Angka Sesuai Penderita TB Setiap penderita ≥90% 100%
Keberhasilan Standar Paru TBC mendapatkan
pengobatan Pelayanan pengobatan sesuai
kasus TB TB Paru standar
(Success

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Rate/SR)
E HIV/AIDS
Sekolah
(SMP dan Setiap SMP dan
SMA/sederaj Sesuai Siswa SMP SMA/sederajat
at) yang Standar dan mendapatkan
1 100% 50%
sudah Pelayanan SMA/sederaj penyuluhan
dijangkau HIV/AIDS at HIV/AIDS sesuai
penyuluhan standar
HIV/AIDS
Setiap orang
yang Setiap Orang
beresiko berisiko terinfeksi
Orang yang
terinfeksi HIV HIV (ibu hamil,
beresiko
(ibu hamil, pasien TB, pasien
terinfeksi HIV
TB, pasien IMS, waria/
mendapatka Sesuai
Infeksi transgender,
n Standar
2 Menular pengguna napza dan 100% 181%%
pemeriksaan Pelayanan
Sexual/IMS), warga binaan
HIV HIV/AIDS
waria, Warga lembaga
( Standar
Binaan pemsyarakatan)
Pelayanan
Pemasyarak mendapatkan
Minimal 12)
atan (WBP), pemeriksaan HIV
penggunaan sesuai standar
napza
F DBD
Sesuai
Angka Bebas Standar Setiap rumah bebas
1 Rumah ≥95% 0%
Jentik (ABJ) Pelayanan jentik sesuai standar
DBD
2 Penderita Sesuai Penderita Setiap Penderita 100% 25%
DBD Standar DBD DBD mendapatkan
ditangani Pelayanan penanganan

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Penderita DBD
DBD
sesuai standar
PE kasus Setiap kasus DBD
Sesuai
DBD dilakukan
Standar Penderita
3 Penyelidikan 100% 25%
Pelayanan DBD
Epidemiologi DBD
DBD
sesuai standar
G MALARIA
Penderita Setiap Penderita
Sesuai
Malaria yang malaria
Standar Penderita
1 dilakukan mendapatkan 100% 100%
Pelayanan Malaria
pemeriksaan pemeriksaan sediaan
Malaria
SD darah (SD)
Penderita
positif Setiap penderita
Sesuai
Malaria yang malaria
Standar Penderita
2 diobati mendapatkan 100% 100%
Pelayanan Malaria
sesuai pengobatan sesuai
Malaria
pengobatan standar
standar
Penderita Sesuai Setiap Penderita
positif Standar Penderita malaria
3 100% 100%
Malaria yang Pelayanan Malaria mendapatkan follow
di follow up Malaria up sesuai standar
H RABIES
Setiap Kasus gigitan
Cuci luka Sesuai HPR (Hewan
terhadap Standar Penderita Penular Rabies)
1 100% 0
kasus gigitan Pelayanan Rabies mendapatkan
HPR Rabies pelayanan sesuai
standar
2 Vaksinasi Sesuai Penderita Setiap Kasus gigitan 100% 0
terhadap Standar HPR (Hewan

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Penular Rabies)
kasus gigitan
Pelayanan mendapatkan
HPR yang Rabies
Rabies vaksinasi sesuai
berindikasi
standar
I IMUNISASI
Setiap bayi
IDL Sesuai
Bayi usia mendapatkan
(Imunisasi Standar
1 kurang 1 Imunisasi Dasar 93% 89,9%
Dasar Pelayanan
tahun Lengkap sesuai
Lengkap) Imunisasi
standar
Sesuai Setiap desa sudah
Standar UCI (Universal Child
2 UCI desa Desa 100% 83,3%
Pelayanan Immunization) sesuai
Imunisasi standar
Imunisasi Setiap Baduta ( usia
Sesuai
Lanjutan Baduta (usia 18 sd 24 bulan)
Standar
3 Baduta (usia 18 sd 24 mendapatkan 95% 86%
Pelayanan
18 sd 24 bulan) Imunisasi Lanjutan
Imunisasi
bulan) sesuai standar
Sesuai Setiap Kelas 1 SD
Imunisasi DT
Standar Anak kelas 1 mendapatkan
4 pada anak 95% 96,3%
Pelayanan SD Imunisasi DT sesuai
kelas 1 SD
Imunisasi standar
Imunisasi Sesuai Setiap kelas 1 SD
Campak Standar Anak kelas 1 mendapatkan
5 95% 97,1%
pada anak Pelayanan SD imunisasi campak
kelas 1 SD Imunisasi sesuai standar
Setiap anak SD
Imunisasi Td Sesuai
kelas 2 dan 5
pada anak Standar Anak SD
6 mendapatkan 95% 96,3%
SD kelas 2 Pelayanan kelas 2 dan 5
Imunisasi Td sesuai
dan 5 Imunisasi
standar
7 Imunisasi Sesuai WUS (15-49 Setiap WUS (15-49 85% 145,4%

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
TT5 pada Standar th) mendapatkan
WUS (15-49 Pelayanan th) Imunisasi TT 5
th) Imunisasi sesuai standar
Imunisasi Sesuai Setiap bumil (15-49
TT2 plus Standar Bumil (15-49 th) mendapatkan
8 85% 81,4%
bumil (15-49 Pelayanan th) Imunisasi TT2 plus
th) Imunisasi sesuai standar
Pemantauan
Setiap lemari
suhu, VVM
Sesuai dilakukan
serta alarm
Standar pemantauan suhu,
9 dingin pada Lemari es 100% 216,7%
Pelayanan VVM, serta Alarm
lemari es
Imunisasi Dingin sesuai
penyimpan
standar
vaksin
Ketersediaan
buku catatan
stok vaksin
sesuai
Sesuai
dengan Ketersediaan buku
Standar
10 jumlah Buku catatan catatan stok vaksin 100% 100%
Pelayanan
vaksin sesuai standar
Imunisasi
program
immunisasi
serta
pelarutnya
Laporan KIPI Sesuai
Laporan KIPI Zero
Zero Standar
11 Laporan reporting / KIPI Non 90% 100%
Reporting/KI Pelayanan
serius sesuai standar
PI non serius Imunisasi
J SURVEILANS EPIDEMIOLOGY
1 Laporan STP Sesuai Laporan Laporan STP sesuai ≥80% 100%
yang tepat Standar standar
waktu Pelayanan

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Surveilans
Epidemioloy
Sesuai
Standar
Kelengkapan Kelengkapan laporan
2 Pelayanan Laporan ≥90% 100%
laporan STP STP sesuai standar
Surveilans
Epidemioloy
Sesuai
Standar
Laporan C1 Laporan C1 sesuai
tepat waktu standar
Surveilans
Epidemioloy
Sesuai
Standar
Kelengkapan Kelengkapan laporan
laporan C1 C1 sesuai standar
Surveilans
Epidemioloy
Sesuai 94,6%
Laporan W2
Standar
(mingguan) Laporan W2 sesuai
5 Pelayanan Laporan ≥80%
yang tepat standar
Surveilans
waktu
Epidemioloy
Sesuai 94,6%
Kelengkapan Standar
Kelengkapan laporan
6 laporan W2 Pelayanan Laporan ≥90%
W2 sesuai standar
(mingguan) Surveilans
Epidemioloy
Grafik Trend Sesuai
Grafik Trend
Mingguan Standar
Mingguan Penyakit
7 Penyakit Pelayanan Grafik 100% 94,6%
Potensial Wabah
Potensial Surveilans
sesuai standar
Wabah Epidemioloy
8 Desa/ Sesuai Desa/ Setiap Desa/ 100% 0

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Kelurahan
yang
mengalami
Kelurahan yang
KLB Standar
mengalami KLB
ditanggulangi Pelayanan
Kelurahan ditanggulangi dalam
dalam waktu Surveilans
waktu kurang dari 24
kurang dari Epidemioloy
sesuai standar
24 (dua
puluh empat)
jam
K PTM
Sekolah
yang ada di
wilayah Sesuai Setiap wilayah di
Puskesmas Standar Sekolah/Puskesmas
1 Sekolah 65% 63%
atau Pelayanan melaksanakan KTR
Puskesmas PTM sesuai standar
melaksanaka
n KTR
Persentase
Sesuai Persentase merokok
merokok Penduduk
Standar penduduk usia 10-
2 penduduk usia 10- 18 <9% 4,2%
Pelayanan 18 tahun sesuai
usia 10- 18 tahun
PTM standar
tahun
3 Puskesmas Sesuai Puskesmas Setiap FKTP yang 50% 50%
dan Standar dan menyelenggarakan
jejaringnya/ Pelayanan jejaringnya/ layanan Upaya
faskes di PTM faskes Berhenti Merokok
wilayahnya (UBM) sesuai
melayani standar
Upaya
Berhenti
Merokok

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
(UBM)
Setiap Warga
Pelayanan Sesuai Negara Indonesia
Penduduk
Kesehatan Standar usia 15 s.d 59 tahun
4 usia 15-59 100% 6%
Usia Pelayanan mendapatkan
tahun
Produktif PTM skrining kesehatan
sesuai standar
Setiap orang usia ≥
Deteksi dini Sesuai 15 tahun
Penduduk
faktor resiko Standar mendapatkan
5 usia ≥ 15 80% 29,5%
PTM usia ≥ Pelayanan pelayanan deteksi
tahun
15 tahun PTM dini faktor risiko PTM
sesuai standar
Deteksi dini
Kanker
Setiap perempuan
payudara
Perempuan usia 30-50 tahun
dan kanker
usia 30-50 yang memiliki riwayat
serviks pada
Sesuai tahun atau sexual aktif
perempuan
Standar perempuan mendapatkan
6 usia 30-50 80% 1,4%
Pelayanan yang pemeriksaan IVA
tahun atau
PTM memiliki tes / papsmear /
perempuan
riwayat metode lainnya dan
yang
seksual aktif SADANIS sesuai
memiliki
standar
riwayat
seksual aktif
2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
2.1 PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
Rasio Sesuai
Setiap Kunjungan
Kunjungan Standar Rumah
1 rumah sesuai 100% 100%
Rumah Pelayanan tangga
standart
(RKR) Perkesmas
2 Kepala Sesuai Kepala Setiap Asuhan 80% 78%

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Keluarga
(KK) rawan
kesehatan
Standar keperawatan
yang Rumah
Pelayanan keluarga rawan
mendapat Tangga/KK
Perkesmas sesuai standart
Asuhan
Keperawatan
Keluarga
Kepala Setiap Kepala
Keluarga (KK Keluarga (KK) yang
) yang dibina Sesuai dibina dan telah
Kepala
dan telah Standar Mandiri/ memenuhi
3 Rumah 50% 100%
Mandiri/mem Pelayanan kebutuhan
Tangga/KK
enuhi Perkesmas kesehatan sesuai
kebutuhan standart
kesehatan
Kelompok Setiap Kelompok
Masyarakat Masyarakat rawan
Sesuai
rawan yang yang mendapat
Standar Kelompok
4 mendapat Asuhan 50% 61,7%
Pelayanan Masyarakat
Asuhan Keperawatan
Perkesmas
Keperawatan Kelompok sesuai
Kelompok standart
2.2 PELAYANAN KESEHATAN JIWA
Pelayanan
Kesehatan Setiap Pelayanan
Sesuai
Orang Kesehatan Orang
standart
1 Dengan ODGJ Berat Dengan Gangguan 100% 247,7%
Kesehatan
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat
jiwa
Jiwa. (ODGJ) sesuai standart.
Berat.
2 Pelayanan Sesuai ODMK, Setiap Pelayanan 3% 2,5%
Kesehatan standart ODGJ Kesehatan Jiwa

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Kesehatan Depresi sesuai
Jiwa Depresi
jiwa standart.
Pelayanan
Setiap Pelayanan
Kesehatan Sesuai
Kesehatan
Gangguan standart ODMK,ODG
3 Gangguan Mental 2% 2,2%
Mental Kesehatan J
Emosional (GME)
Emosional jiwa
sesuai standart
(GME)
Temuan
Setiap Kasus
Kasus
Pemasungan pada
Pemasungan Sesuai
Orang Dengan
pada Orang standart
4 ODGJ Gangguan Jiwa 10% 33,3%
Dengan Kesehatan
(ODGJ) Berat sesuai
Gangguan jiwa
standart.
Jiwa (ODGJ)
Berat.
Penurunan Sesuai
Setiap Jumlah Kasus
Jumlah standart
5 ODGJ Pasung menurun 15,03% 100%
Kasus Kesehatan
sesuai standart.
Pasung jiwa
Sesuai
Kunjungan Setiap Kunjungan
standart
6 Pasien ODGJ Pasien ODGJ sesuai 40% 156%
Kesehatan
ODGJ standart.
jiwa
Penanganan
Setiap Penanganan
Kasus Sesuai
Kasus Melalui
Melalui standart
7 ODGJ Rujukan ke Rumah 25% 7,3%
Rujukan ke Kesehatan
Sakit Umum / RSJ
Rumah Sakit jiwa
sesuai standart.
Umum / RSJ.
2.3 PELAYANAN KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
1 Penyuluhan/ Sesuai Balita Setiap PAUD dan TK 30% 25%
pemeriksaan standart yang mendapat

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
kesehatan
Kesehatan penyuluhan/pemeriks
gigi dan
Gigi aan gigi dan mulut
mulut di
Masyarakat sesuai standart.
posyandu
Sesuai Setiap Kunjungan ke
Pembinaan standart Posyandu terkait
Anak-anak
2 Kesgilut di Kesehatan kesehatan gigi dan 50% 33,3%
TK/RA
TK/RA Gigi mulut sesuai
Masyarakat standart.
2.4 PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
Penyehat Setiap Penyehat
Sesuai
Tradisional Tradisional yang
standart Penyehat
1 yang memiliki STPT 15% 11,8%
Kesehatan Tradisional
memiliki sesuai standart.
Tradisional
STPT
Setiap Kelompok
Kelompok Sesuai
Kelompok Asuhan Mandiri yang
Asuhan standart
2 Asushan terbentuk sesuai 20% 100%
Mandiri yang Kesehatan
Mandiri standart.
terbentuk Tradisional
Setiap Panti Sehat

Sesuai
Panti Sehat berkelompok yang
standart Panti
3 berkelompok berijin sesuai 15% 0
Kesehatan SehatBerijin
yang berijin standart.
Tradisional
Fasilitas Setiap Fasilitas

Pelayanan Pelayanan
Sesuai Fasilitas
Kesehatan Kesehatan
standart Pelayanan
4 Tradisional Tradisional 15% 0
Kesehatan Kesehatan
berkelompok berkelompok yang
Tradisional Tradisional
yang berijin berijin (Griya Sehat)
(Griya Sehat) sesuai standart.
5 Pembinaan Sesuai Tenaga Setiap Pembinaan 50% 111,8%

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
standart
Penyehat Penyehat Penyehat Tradisional
Kesehatan
Tradisional Tradisional sesuai standart.
Tradisional
2.5 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA
Kelompok Sesuai Setiap Kelompok
/klub standart Klub /klub olahraga yang
1 35% 100%
olahraga Kesehatan Olahraga dibina sesuai
yang dibina Olahraga standart.
Pengukuran Sesuai Setiap Pengukuran
Kebugaran standart Calon Kebugaran Calon
2 80% 0
Calon Kesehatan Jamaah Haji Jamaah Haji sesuai
Jamaah Haji Olahraga standart.
Puskemas
menyelengga Setiap Puskemas
Sesuai
rakan menyelenggarakan
standart Karyawan
3 pelayanan pelayanan kesehatan 50% 75%
Kesehatan Puskesmas
kesehatan Olahraga internal
Olahraga
Olahraga sesuai standart.
internal
2.6 PELAYANAN KESEHATAN INDERA
Deteksi dini
ganguan Setiap Deteksi dini
penglihatan Sesuai Warga ganguan penglihatan
dan ganguan standart Negara Usia dan ganguan
1 40% 13,7%
pendengaran Kesehatan 60 Tahun pendengaran sesuai
paling kurang Indera atau Lebih standart.
pada 40%
populasi
2.7 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
1 Pelayanan Sesuai Warga Setiap Pelayanan 100% 72,0%
Kesehatan standart Negara Usia Kesehatan pada
pada Usia Kesehatan 60 Tahun Usia Lanjut (usia ≥
Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) sesuai

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
60 tahun)
(Standar
Pelayanan Lansia atau Lebih standart.
Minimal ke
7)
Pelayanan
Warga Setiap Pelayanan
Kesehatan Sesuai
Negara Usia Kesehatan pada Pra
pada Pra standart
2 45 Tahun usia lanjut (45 - 59 100% 47,9%
usia lanjut Kesehatan
sampai 59 tahun) sesuai
(45 - 59 Lansia
tahun standart.
tahun)
2.8 PELAYANAN KESEHATAN KERJA
Puskesmas Setiap Puskesmas
Sesuai
menyelengga menyelenggarakan
standart Pengelola
1 rakan K3 K3 Puskesmas 25% 45,5%
Kesehatan Sarpras
Puskesmas (internal) sesuai
Kerja
(internal) standart.
Puskesmas Setiap Puskesmas
menyelengga Sesuai Kantor menyelenggarakan
rakan standart Kecamatan pembinaan K3
2 30% 14,3%
pembinaan Kesehatan dan perkantoran sesuai
K3 Kerja Kelurahan standart.
perkantoran
Promotif dan
preventif Setiap Promotif dan
yang Sesuai preventif yang
Kelompok
dilakukan standart dilakukan pada
3 Kesehatan 35% 100%
pada Kesehatan kelompok kesehatan
kerja
kelompok Kerja kerja sesuai standart.
kesehatan
kerja
2.8 KESEHATAN MATRA
1 Hasil Sesuai Laporan Setiap Pemeriksaan 100% 100%

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
pemeriksaan
kesehatan
kesehatan jamaah
jamaah haji 3 standart
haji 3 bulan sebelum
bulan Kesehatan
operasional terdata
sebelum Matra
sesuai standart.
operasional
terdata
2.9 KEFARMASIAN
Edukasi dan
Pemberdaya
an Pemberdayaan
masyarakat masyarakat tentang
tentang obat Sesuai obat pada Gerakan
Warga
1 pada standart masyarakat cerdas 25% 0
Masyarakat
Gerakan Kefarmasian menggunakan obat
masyarakat sesuai standart.
cerdas
menggunaka
n obat
3 UKP
3.1 PELAYANAN NON RAWAT INAP
Setiap pasien
Sesuai
Angka Konta mendapatkan akses ≥150
1 standart Laporan 15,6%
k Komunikasi kontak dari layanan permil
Rawat Jalan
kesehatan
Rasio Rujuka Rujukan dilakukan
n Rawat Jala Sesuai sesuai indikasi medis
2 n Kasus Non standart Laporan dan kompetensi 144 ≤2% 0
Spesialistik Rawat Jalan diagnosa non
(RRNS) spesialistik.
3 Rasio Pesert Sesuai Laporan Setiap pasien ≥5% 20,5%
a Prolanis Te standart Hipertensi dan
rkendali (RP Diabetes Melitus

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
mendapatkan
PT) Rawat Jalan pelayanan sesuai
standart
Pelayanan K
Sesuai Setiap pasien
esehatan Pe
standart Pasien hipertensi yang
nderita Hipert
4 Rawat Jalan dengan mendapat pelayanan 100% 9,7%
ensi (Standar
Penderita Hipertensi kesehatan sesuai
Pelayanan M
Hipertensi standart
inimal ke 8)
Pelayanan K
esehatan Pe Sesuai
Setiap pasien DM
nderita Diabe standart
Pasien yang mendapat
5 tes Militus (St Rawat Jalan 100% 47,3%
dengan DM pelayanan kesehatan
andar Pelaya Penderita
sesuai standart
nan Minimal DM
ke 9)
Sesuai
Setiap pasien
Kelengkapan standart
memiliki Rekam
6 pengisian rek Kelengkapan 100% 86,4%
Medis yang lengkap
am medis Rekam
pengisiannya
Medik
Setiap pasien poli
Rasio gigi tet Sesuai
gigi yang mendapat
ap yang dita standart
pelayanan kesehatan
7 mbal terhada Pelayanan >1% 187,5%
perawatan tambal
p gigi tetap y Kesehatan
gigi dan cabut gigi
ang dicabut Gigi
sesuai standart
Sesuai
Bumil yang Setiap bumil yang
standart
mendapat pe mendapat pelayanan
8 Pelayanan Bumil 100% 127,5%
layanan kese kesehatan gigi
Kesehatan
hatan gigi sesuai standart
Gigi
3.2 PELAYANAN GAWAT DARURAT

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Setiap Pasien yang

Kelengkapan Sesuai
mendapat pelayanan
pengisian Inf standart Rekam
1 Rekam medisnya 100% 100%
ormed Conse Gawat Medik Pasien
lengkap pengisian
nt Darurat
informed consent
3.3 HASIL CAPAIAN KINERJA UNIT LAYANAN KEFARMASIAN
Kesesuaian it Sesuai
Pasien yang Kesesuaian item
em obat yan standar yang
1 mendapatka obat yang tersedia 80% 90,5%
g tersedia did ada didalam
n obat dalam Fornas
alam fornas fornas
Setiap Puskesmas
memiliki obat dan
vaksin sesuai
dengan 20 item
Ketersediaan Sesuai
Pasien yang indicator dan
obat dan vak standar
2 mendapatka indicator kinerja 85% 97,8%
sin terhadap pelayanan
n vaksin kementrian pada
45 item obat kefarmasian
direktoran tata kelola
obat public dan
perbekkes ditjen
farmkes kemkes RI
Sesuai
Penggunaan Pasien ISPA Setiap Puskesmas
standar
antibiotika pa non Menggunakan
penggunaan
da penatalak pneumonia antibiotika pada
3 antibiotika ≤20% 25,6%
sanaan ISPA yang penatalaksanaan
pada ISPA
non pneumo mendapat ISPA non pneumonia
non
nia antibiotik sesuai standart
pneumonia
4 Penggunaan Sesuai Pasien diare Setiap Puskesmas ≤8% 23,1%
antibiotik pad standar non spesifik Menggunakan
a penatalaks penggunaan yang antibiotika pada
anaan kasus antibiotika mendapat penatalaksanaan

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
kasus diare non
diare non sp pada diare
antibiotik spesifik sesuai
esifik non spesifik
standart
Sesuai
Pasien Setiap Puskesmas
Penggunaan standar
myalgia yang Menggunakan Injeksi
5 injeksi pada penggunaan ≤1% 100%
mendapat pada myalgia sesuai
myalgia injeksi pada
injeksi standart
myalgia
Setiap puskesmas
Sesuai
Rerata item o Pasien yang memiliki Rerata item
standar
6 bat yang dire menerima obat yang ≤2,6% 34,5%
pelayanan
sepkan resep diresepkan sesuai
kefarmasian
standart
Sesuai
Setiap Puskesmas
Penggunaan standar Pasien yang
Menggunakan Obat
7 Obat rasional pelayanan menerima 68% 85%
Rasional (POR)
(POR) pelayanan resep
sesuai standart
kefarmasian
3.4 HASIL CAPAIAN KINERJA UNIT LAYANAN LABORATORIUM
Sesuai
Kesesuaian j standart Setiap puskesmas
Pasien yang
enis pelayan Kesesuaian j memiliki Kesesuaian
melakukan
1 an laboratori enis pelayan jenis pelayanan 60% 62%
pemeriksaan
um dengan s an laboratori laboratorium dengan
laboratorium
tandar um dengan s standar
tandar

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
Sesuai Setiap puskesmas
Ketepatan w standart memiliki Ketepatan
Pasien yang
aktu tunggu Ketepatan w waktu tunggu
melakukan
2 penyerahan aktu tunggu penyerahan hasil 100% 100%
pemeriksaan
hasil pelayan penyerahan pelayanan
laboratorium
an hasil pelayan laboratorium sesuai
an standart
Sesuai
Kesesuaian standart Setiap puskesmas
hasil pemerik Kesesuaian Tenaga memiliki Kesesuaian
3 saan baku m hasil pemerik Puskesmas hasil pemeriksaan 100% 100%
utu internal saan baku m (analis) baku mutu internal
(PMI) utu internal (PMI) sesuai standart
(PMI)
Sesuai
Pemeriksaan standart
Hemoglobin Pemeriksaan Setiap bumil K1
4 Bumil 100% 100%
pada ibu ha Hemoglobin diperiksa Hb
mil pada ibu ha
mil
3.5 HASIL CAPAIAN KINERJA UNIT LAYANAN RAWAT INAP
Prosentase
BOR (Angka Sesuai
Hari pemakaian tempat
Pengunaan Standar
1 Perawatan tidur di Puskesmas 67% 9,3%
Tempat Pelayanan
pasien rawat Inap setiap
Tidur) Rawat Inap
bulannya
2 Kelengkapan Sesuai Rekam Rekam medik yang 100% 6,7%
pengisian Standar Medik pasien telah diisi lengkap
Rekam Pelayanan pada pelayanan
Medik dalam Rawat Inap rawat inap oleh staf
24 jam medis dan tenaga
yang diberikan
pelimpahan

CAPAIAN
JENIS MUTU PENERIMA
DASAR DASAR DASAR
2021
kewenagan, meliputi
kelengkapan
pengisian identitas,
SOAP, KIE, asuhan
Gizi, resume, medis,
surat pemulangan,
informed concent,
monitoring rujukan,
monitoring pra,
selama dan sesudah
pemberian anastesi
dan laporan operasi
Profil Indikator Standar Pelayanan Minimal yang mengacu
kepada PeraturanMenteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun 2019 dan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018.
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Puskesmas di Nganjuk
menggunakan indikator Penilaian Kinerja ( PKP) meliputi indikator
yang harus dipenuhi puskesmas Wilangan yaitu sebagai berikut
1. UKM ESSENSIAL
1.1. Upaya Promosi Kesehatan
1.1.1. Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang Dikaji
Judul Rumah Tangga yang dikaji
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas Wilangan dalam
upaya pengkajian PHBS rumah tangga di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey
PHBS tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu. Pelaksanaan pengkajian pada
masa pandemi : pada zona hijau sesuai protokol

kesehatan, pada zona kuning, orange & merah
dilakukan melalui group WA atau google form.
Frekuensi Pengumpulan 1 tahun sekali
Data
Periode Analisa Setiap 1 tahun
Numerator Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS
Denumerator jumlah sasaran Rumah Tangga
Sumber Data Laporan Tahunan
Standart 20%
Penanggung Jawab Pemegang Program Promkes
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi jumlah
Kegiatan sasaran Rumah Tangga dikali 100%
Monitoring dan Evaluasi Sistem Informasi Puskesmas
Sumber Daya Manusia Pemegang Program Promkes
2. Institusi Pendidikan yang Dikaji

Judul Institusi Pendidikan yang dikaji
Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas Wilangan dalam upaya
pengkajian PHBS institusi pendidikan di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA ) yang
dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Instistusi
Pendidikan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
Frekuensi Setiap 6 bulan sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS
Denumerator jumlah sasaran Institusi Pendidikan
Standart 50%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS dibagi jumlah

Kegiatan sasaran Institusi Pendidikan dikali 100%
Monitoring dan Sistem Informasi Puskesmas
Evaluasi
Sumber Daya Pemegang Program Promkes
Manusia
3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang Dikaji

Judul Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji
pengkajian PHBS pondok pesantren di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS
tatanan Pondok Pesantren di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu. Pelaksanaan pengkajian untuk
zona hijau sesuai protokol kesehatan, untuk zona kuning,
orange & merah dilakukan melalui WA grub.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS
Denumerator jumlah Ponpes
Standart 70%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS dibagi jumlah
Kegiatan Ponpes dikali 100%
Evaluasi
Manusia
1.1.2. Tatanan Sehat

1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS

Judul Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS
pengkajian tatanan rumah tangga sehat yang memenuhi 10
indikator PHBS di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Total
Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah
tangga (persalinan ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI
eksklusif, menimbang bayi/balita, menggunakan air bersih,
mencuci tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah, makan buah
dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di
dalam rumah) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.
Frekuensi Setiap setahun sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS
rumah tangga
Denumerator jumlah sasaran rumah tangga yang dikaji
Standart 63%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS
Kegiatan rumah tangga dibagi jumlah sasaran rumah tangga yang
dikaji dikali 100%
Evaluasi
Manusia
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS (klasifikasi

IV)
Judul Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
(klasifikasi IV)

pengkajian tatanan sehat institusi pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator phbs (klasifikasi iv) di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% dari
institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8 indikator
PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi jajanan
sehat di kantin sekolah, menggunakan jamban bersih dan
sehat, melaksanakan olahraga teratur, memberantas jentik,
tidak merokok di sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam)
bulan sekali, membuang sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Indikator
PHBS Institusi Pendidikan
Denumerator jumlah sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji
Standart 72%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Indikator
Kegiatan PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah sasaran Institusi
Pendidikan yang dikaji dikali 100%
Evaluasi
Manusia
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok

Pesantren (Klasifikasi IV)
Judul Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)

pengkajian tatanan sehat pondok pesantren yang memenuhi
16-18 indikator PHBS di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % dari
Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, penggunaan air
bersih, kebersihan tempat wudhu, menggunakan jamban,
kebersihan asrama, kepadatan penghuni asrama,
kebersihan ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader
santri husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader, bebas
jentik, penggunaan garam beryodium, makanan gizi
seimbang, pemanfaatan sarana yankes, tidak merokok,
sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
Ponpes dibagi jumlahPondok Pesantren yang dikaji
Denumerator jumlahPondok Pesantren yang dikaji
Standart 40%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
Kegiatan Ponpes dibagi jumlahPondok Pesantren yang dikaji dikali
100%
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
Ponpes
Evaluasi
Manusia
1.1.3. Intervensi/ Penyuluhan

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga
Judul Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga
intervensi pada kelompok rumah tangga di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah diintervensi
minimal 4 kali per Posyandu terkait 10 indikator PHBS bisa
dengan penyuluhan kelompok langsung atau memberikan
informasi kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk
intervensi lain (dengan metode apapun) oleh petugas
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
Frekuensi Setiap triwulan sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk intervensi
lain terkait 10 indikator PHBS pada rumah tangga melalui
Posyandu Balita yang ada di wilayah Puskesmas selama 1
tahun
Denumerator 4 kali jumlah posyandu Balita yang ada di wilayah kerja
puskesmas
Sumber Data Laporan Tribulanan
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk intervensi
Kegiatan lain terkait 10 indikator PHBS pada rumah tangga melalui
Posyandu Balita yang ada di wilayah Puskesmas selama 1
tahun dibagi (4 kali jumlah posyandu Balita yang ada di
wilayah kerja puskesmas) dikali 100 %
Evaluasi
Manusia

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan
Judul Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan
intervensi pada institusi pendidikan di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang
telah diintervensi minimal 2 kali per institusi pendidikan baik
dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya
(dengan metode apapun) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain pada
institusi pendidikan yang dikaji PHBS selama 1 tahun
Denumerator 2 kali jumlah institusi pendidikan yang dikaji PHBS
Sumber Data Laporan Semesteran
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain pada
Kegiatan institusi pendidikan yang dikaji PHBS selama 1 tahun dibagi
(2 kali jumlah institusi pendidikan yang dikaji PHBS) dikali
100 %
Evaluasi
Manusia
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren

Judul Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren
intervensi pada pondok pesantren di wilayah kerja
Puskesmas

Definisi Operasional Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 kali tiap
ponpes baik dengan penyuluhan kelompok langsung atau
memberikan informasi kesehatan melalui WA grub dan atau
bentuk intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain pada
pondok pesantren yang dikaji PHBS selama 1 tahun
Denumerator 2 kali jumlah pondok pesantren yang dikaji PHBS
Sumber Data Laporan Semesteran
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain pada
Kegiatan pondok pesantren yang dikaji PHBS selama 1 tahun dibagi
(2 kali jumlah pondok pesantren yang dikaji PHBS) dikali 100
%
Evaluasi
Manusia
1.1.4. Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri)
Judul Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri)
pengembangan UKBMposyandu balita PURIdi wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Pengumpulan Data

Numerator Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri
Denumerator jumlah Posyandu Balita
Standart 75%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
Kegiatan Posyandu Balita dikali 100%
Evaluasi
Manusia
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif

Judul Poskesdes/ Poskeskel Aktif
Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas Wilangan dalam
upaya pengembangan UKBMposkesdes/ poskeskel
aktif di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama
Operasional dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya,
Purnama dan Mandiri
Denumerator jumlah Poskesdes/Poskeskel yang ada
Standart 76%
Penanggung Pemegang Program Promkes
Jawab Pengumpul

Data
Langkah – langkah Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya,
Kegiatan Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%
Evaluasi
Manusia
1.1.5. Pengembangan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Judul Desa/Kelurahan Siaga Aktif
pengembangan desa/kelurahan siaga aktif di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya,
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata
Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri
Denumerator jumlah total desa
Standart 97,7%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata
Kegiatan Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah total
desa dikali 100%
Evaluasi

Manusia
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri )

Judul Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri )
pengembangandesa/kelurahan siaga aktif PURI di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan Mandiri
Denumerator jumlah total Desa Siaga
Standart 17%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan Mandiri
Kegiatan dibagi jumlah total Desa Siaga dikali 100%
Evaluasi
Manusia
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Judul Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
pembinaan desa/kelurahan siaga aktif di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas
minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali per tahun
Denumerator jumlah total desa/Kelurahan Siaga
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali per tahun
Kegiatan dibagi jumlah total desa/Kelurahan Siaga dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya (sasaran masyarakat)
Judul Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya (sasaran masyarakat)
promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung
puskesmas dan jaringannya (sasaran masyarakat)di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu,
Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan program
prioritas (Penurunan AKI & AKB, Stunting, Covid, HIV/AIDS,
TB, Kusta, Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan
Jiwa , Imunisasi, Germas dan Posyandu ) kepada
masyarakat yang datang ke Puskesmas dan jaringannya
minimal 12 (dua belas) kali dalam satu tahun
Frekuensi Satu bulan sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan promosi

kesehatan program prioritas sebanyak 12 (dua belas) kali
dalam kurun waktu satu tahun kepada masyarakat yang
datang ke Puskesmas dan jaringannya
Denumerator jumlah Puskesmas dan jaringannya di satu wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun yang sama
Sumber Data Laporan Bulanan
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan promosi
Kegiatan kesehatan program prioritas sebanyak 12 (dua belas) kali
dalam kurun waktu satu tahun kepada masyarakat yang
datang ke Puskesmas dan jaringannya dibagi jumlah
Puskesmas dan jaringannya di satu wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100 %
Evaluasi
Sumber Daya Bidan desa, Pemegang Program Promkes
Manusia
2. Pengukuran dan Pembinaan Tingkat Perkembangan UKBM

Judul Pengukuran dan Pembinaan Tingkat Perkembangan UKBM
pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan UKBM di
wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan UKBM
adalah penentuan strata UKBM yang terdiri dari strata
Pratama, Madya, Purnama & Mandiri serta pembinaan
tingkat perkembangannya agar meningkat stratanya. UKBM
yang diukur dan dibina tingkat perkembangannya adalah
Posyandu Balita, Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren,
Saka Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja Puskesmas,
oleh petugas Puskesmas selama 1 (satu) tahun . Skor strata
berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama :

<60; Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100 );
Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50; Madya : 50 -
69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100); SBH ( Pratama : < 30;
Madya : 30 - 49: Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100).
Penentuan cakupan dilihat berdasarkan jenis UKBM yang
ada di wilayah kerja Puskesmas.
Frekuensi Satu tahun sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya
Denumerator jenis UKBM yang ada di satu wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun
Sumber Data Profil Promkes
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat
Kegiatan perkembangannya dibagi jenis UKBM yang ada di satu
wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

1.2.1. Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana
Air Minum (SAM)
Judul Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Bersih (SAB) /
Sarana Air Minum (SAM)
pelayanan inspeksi kesehatan lingkungan Sarana Air Bersih
(SAB) / Sarana Air Minum (SAM) di wilayah kerja

Puskesmas
Definisi Operasional Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap
Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu
yang meliputi :
- jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air bersih/Minum
(SPAM) di wilayah kerja Puskesmas selamap kurun waktu
tertentu.
Frekuensi Setiap 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 6 bulan
Numerator Jumlah SAB / SAM yang di IKL
Denumerator jumlah SAB / SAM yang ada
Standart 40%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program Kesehatan Lingkungan
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB / SAM
Kegiatan yang ada dikali 100 %
Evaluasi
Sumber Daya Sanitarian dan petugas promkes
Manusia
2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang memenuhi

syarat kesehatan
Judul Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang
memenuhi syarat kesehatan

pelayanan Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM)
yang memenuhi syarat kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana
hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) secara teknis
sudah memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko rendah
dan sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan
sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan makan dan minum) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi syarat
kesehatan
Denumerator jumlah SAB/SAM yang di inspeksi Sanitasi
Standart 88%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi syarat
Kegiatan kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di inspeksi Sanitasi
dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang diperiksa

kualitas airnya
Judul Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang
diperiksa kualitas airnya
pelayanan Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas airnya di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang

beresiko rendah dan sedang di uji kualitas airnya di wilayah
kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya
Denumerator jumlah SAB/SAM resiko rendah dan sedang
Standart 64%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya dibagi jumlah
Kegiatan SAB/SAM resiko rendah dan sedang dikali 100%
Evaluasi
Manusia
1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
Judul Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Tempat
Pengelolaan Makanan (TPM) dengan sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu
Pengumpulan Data

Numerator Jumlah TPM yang di IKL
Denumerator jumlah TPM yang ada
Standart 67%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM yang ada dikali
Kegiatan 100 %
Evaluasi
Manusia
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan

Judul TPM yang memenuhi syarat kesehatan
pelayanan TPM yang memenuhi syarat kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas
makanan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan
kontaminasi atau dampak negatif kesehatan, lebih valid
apabila disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah kerja
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan
Denumerator jumlah TPM yang dibina
Standart 50%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan dibagi
Kegiatan jumlah TPM yang dibina dikali 100 %

Evaluasi
Manusia
1.2.3. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan sanitasi perumahan
Judul Pembinaan sanitasi perumahan
pembinaan sanitasi perumahan di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak memenuhi
syarat kesehatan wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat yang di IS
Denumerator jumlah seluruh rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan
Standart 41%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat yang di IS dibagi
Kegiatan jumlah seluruh rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %
Evaluasi
Sumber Daya Sanitarian dan Petugas Promkes
Manusia
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan

Judul Rumah yang memenuhi syarat kesehatan

pemeriksaan rumah yang memenuhi syarat kesehatan di
Definisi Operasional Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan sesuai
standart yang ditentukan meliputi media atau parameter : Air
udara, pangan, tanah, sarana dan bangunan, vektor penyakit
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan tahun
sebelumnya ditambah rumah yang memenuhi syarat hasil
IS/IKL tahun
Denumerator jumlah rumah yang ada
Standart 76%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan tahun
Kegiatan sebelumnya ditambah rumah yang memenuhi syarat hasil
IS/IKL tahun ini dibagi jumlah rumah yang ada dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
1.2.4. Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas
Judul Pembinaan sarana TTU Prioritas
pembinaan sarana TTU prioritas di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang meliputi
rekomendasi teknis dll terhadap penanggung jawab dan
petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah TTU Prioritas yang dibina
Denumerator jumlah TTU Prioritas yang ada
Standart 88%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah TTU Prioritas
Kegiatan yang ada dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan

Judul TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan
pemeriksaan TTU Prioritas yang memenuhi syarat
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai
dengan pedoman yang ada, dimana secara teknis cukup
aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif
terhadap pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan
Denumerator jumlah TTU Prioritas yang dibina/yang diperiksa
Standart 65%
Pengumpul Data

Langkah – langkah Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan
Kegiatan dibagi jumlah TTU Prioritas yang dibina/yang diperiksa dikali
100 %
Evaluasi
Manusia
1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi
Judul Konseling Sanitasi
pelayanan konseling sanitasi di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL),
yaitu ISPA, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung,
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan
peptisida di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien PBL yang dikonseling
Denumerator dengan jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas
Sumber Data Laporan Bulanan Puskesmas (LB1), laporan/jumlah pasien
jumlah
Standart 10%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi dengan jumlah
Kegiatan Pasien PBL di wilayah Puskesmas dikali 100 %
Evaluasi
Sumber Daya Sanitarian
Manusia

2. Inspeksi Sanitasi PBL
Judul Inspeksi Sanitasi PBL
inspeksi sanitasi PBL di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
sarana pasien PBL yang telah dikonseling
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling
Denumerator jumlah pasien yang dikonseling
Sumber Data Laporan Bulanan Puskesmas
Standart 20%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling dibagi
Kegiatan dengan jumlah pasien yang dikonseling dikali 100%
Evaluasi
Manusia
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS

Judul Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS
intervensi terhadap pasien PBL yang di IS di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil inspeksi
Denumerator jumlah pasien PBL yang di IS

Sumber Data Laporan Bulanan Puskesmas
Standart 40%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil inspeksi
Kegiatan dibagi jumlah pasien PBL yang di IS dikali 100%
Evaluasi
Manusia
1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap jamban sehat
Judul Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap jamban sehat
pemberdayaan masyarakat pada Kepala Keluarga (KK) yang
Akses terhadap jamban sehat di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut dengan
mudah dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban
terdekat /mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah KK yang akses jamban sehat
Denumerator jumlah Rumah tangga yang ada
Sumber Data Laporan Bulanan STBM
Standart 93%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi jumlah Rumah
Kegiatan tangga yang ada dikali 100 %

Evaluasi
Manusia
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF

Judul Desa/kelurahan yang sudah ODF
pemberdayaan masyarakat pada desa/kelurahan yang
sudah ODF di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang
berperilaku buang air besar di sembarangan tempat tetapi
sudah buang air besar di tempat yang terpusat/jamban sehat
pada kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open Defecation Free)
setiap tahunnya
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF
Denumerator jumlah desa/kelurahan yang ada
Standart 82%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF dibagi jumlah
Kegiatan desa/kelurahan yang ada dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas

Judul Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas

pelaksanaan kegiatan STBM di Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% sudah
berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi :
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat:
2. Cuci tangan pakai sabun;
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Desa/ Kelurahan yang melakssanakan STBM 5 Pilar
Denumerator jumlah Desa/ Kelurahan yang ada
Standart 10%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Desa/ Kelurahan yang melakssanakan STBM 5 Pilar
Kegiatan dibagi jumlah Desa/ Kelurahan yang ada dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

1.3.1. Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1)
Judul Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1)
pelayanan kunjungan pertama ibu hamil (K1)di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan
yang mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan

pelayanan terpadu dan komprehensif sesuai standar
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
standar (K1)
Denumerator Jumlah seluruh ibu hamil di wilayah puskesmas selama
periode waktu 1 tahun yanq sama
Sumber Data Laporan PWS KIA
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program KIA
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
Kegiatan standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) – SPM

Judul Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) – SPM
pelayanan kesehatan ibu hamil (K4) - SPM di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Adalah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi sesuai
standar, minimal 4 kali selama kehamilannya dengan
distribusi waktu 1 kali pada trimester ke-1, 1 kali pada
trimester ke-2 dan 2 kali pada trimester ke-3, meliputi:
a. Timbang Berat Badan dan Tinggi Badan
b. Ukur Tekanan Darah.
c. Nilai Status Gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA).
d. Ukuran Tinggi Fundus Uteri.
e. Tentukan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin
(DJJ).

f. Skrining Status Imunisasi Tetanus dan Berikan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan
g. Beri Tablet Tambah Darah minimal 90 tablet selama
kehamilannya
h. Periksa Laboratorium ( Rutin dan Khusus)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
sesuai standar (K4)
Denumerator jumlah sasaran ibu hamil
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab program KIA
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
Kegiatan sesuai standar (K4) dibagi jumlah sasaran ibu hamil dikali
100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan

(Pf) -SPM
Judul Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf) –SPM
pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf) -SPM di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan
sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan
Frekuensi 1 bulan

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten di
fasilitas pelayanan kesehatan
Denumerator jumlah sasaran ibu bersalin
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten di
Kegiatan fasilitas pelayanan kesehatan dibagi jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
4. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF)

Judul Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF)
pelayanan nifas oleh tenaga Kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai
6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan,
dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3
- 7 hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali pelayanan nifas
sesuai standar
Denumerator sasaran ibu bersalin
Standart 100%

Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali pelayanan nifas
Kegiatan sesuai standar dibagi sasaran ibu bersalin dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
5. Penanganan komplikasi kebidanan (PK)

Judul Penanganan komplikasi kebidanan (PK)
pelayanan penanganan komplikasi kebidanan di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular
maupun tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada
waktu hamil, bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang
mempunyai kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre
eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, infeksi, abortus, malaria,
HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus,
anemia gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan komplikasi
kebidanan yang mendapatkan penanganan definitif (sampai
selesai)
Denumerator 20% sasaran ibu hamil
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan komplikasi
Kegiatan kebidanan yang mendapatkan penanganan definitif (sampai
selesai) dibagi 20% sasaran ibu hamil dikali 100%

Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
6. Ibu hamil yang diperiksa HIV

Judul Ibu hamil yang diperiksa HIV
pelayanan ibu hamil yang diperiksa HIV di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Deficiency Virus
(HIV)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV
Denumerator ibu hamil K1
Sumber Data Laporan LB3 KIA
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu hamil K1
Kegiatan dikali 100 %
Monitoring dan Sisyem Informasi Puskesmas
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN1)
Judul Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN1)
pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN1) di wilayah
kerja Puskesmas

Definisi Operasional Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah
lahir. Pelayanan yang diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu
Dini (IMD), salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan sesuai standar
pada 6-48 jam setelah lahir
Denumerator sasaran lahir hidup
Standart 100%
Penanggung Jawab Pemegang Program KIA
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan sesuai standar
Kegiatan pada 6-48 jam setelah lahir di bagi sasaran lahir hidup dikali
100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) - Standar

Pelayanan Minimal ke 3)
Judul Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) -
Standar Pelayanan Minimal ke 3)
pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN lengkap) di
Definisi Operasional Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan
distribusi waktu :

1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh minimal
3 kali pelayanan sesuai standar
Denumerator sasaran lahir hidup
Standart 100%
Penanggung Jawab Bidan
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh minimal
Kegiatan 3 kali pelayanan sesuai standar dibagi sasaran lahir hidup
dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
3. Penanganan komplikasi neonatus

Judul Penanganan komplikasi neonatus
pelayanan penanganan komplikasi neonatus di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan
sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada
tingkat pelayanan dasar dan rujukan tertentu.Neonatal
dengan komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi meliputi
trauma lahir, asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang
dari 2500 gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan

pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning dan merah
pada MTBM .
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah neonatus dengan komplikasi yang mendapat
penanganan sesuai standar
Denumerator 15% sasaran lahir hidup
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah neonatus dengan komplikasi yang mendapat
Kegiatan penanganan sesuai standar dibagi 15% sasaran lahir hidup
kali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan

Judul Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan
pelayanan Kesehatan bayi 29 hari-11 bulan di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar
minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari –
2 bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun waktu
tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4
kali bila sakit di MTBS.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Numerator Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah memperoleh 4
kali pelayanan kesehatan sesuai standar
Denumerator sasaran bayi
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah memperoleh 4
Kegiatan kali pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi sasaran bayi
dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)
Judul Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)
pelayanan Kesehatan balita di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai
standar meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan
balita sakit
1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat
meliputi:
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun.
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali
setahun.
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).

(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3)
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun
(4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit
(MTBS)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat Pelayanan
Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah Balita usia 24-35
bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita usia 36-59
bulan mendapakan pelayanan sesuai standar 3 sesuai
standar dalam kurun waktu satu tahun
Denumerator Jumlah balita usia 12 –59 bulanpada kurun waktu satu
tahun yang sama
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat Pelayanan
Kegiatan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah Balita usia 24-35
bulan mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita usia 36-59
bulan mendapakan pelayanan sesuai standar 3 sesuai
standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah balita
usia 12 –59 bulanpada kurun waktu satu tahun yang sama
dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
2. Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan)

Judul Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan)
pelayanan Kesehatan anak pra sekolah di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh
pelayanan sesuai standar meliputi pemantauan pertumbuhan
minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan
perkembangan minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun
pada kurun waktu tertentu.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar
Denumerator sasaran anak prasekolah
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh pelayanan
Kegiatan kesehatan sesuai standar dibagi sasaran anak prasekolah
dikali 100%
Evaluasi

Sumber Daya Bidan
Manusia
1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Judul Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan kesehatan
pelayanan sekolah setingkat SD/MI?SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan Kesehatan di
Definisi Operasional Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan
pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
(contoh: data PKP 2020 menggunakan data Juli 2019 sd Juni
2020)
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
Denumerator jumlah seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah
kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama
Sumber Data Laporan Penjaringan Kesehatan
Standart 100%
Penanggung Jawab Pemegang Program UKS
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang melaksanakan
Kegiatan pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah

pendidikan yang sama dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan,Perawat,Kesling,Petugas Gizi
Manusia
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan

Judul Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan
pelayanan sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di
Definisi Operasional Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan
pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan
Denumerator jumlah seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah
Sumber Data Laporan Penjaringan Kesehatan
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program UKS
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang
Kegiatan melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di
pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat SD/MI/

SDLB di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan,Perawat,Kesling,Petugas Gizi
Manusia
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan

Judul Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
pelayanan sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
Definisi Operasional Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan di
pendidikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB yang
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu tahun ajaran
pendidikan
Denumerator jumlah seluruh sekolah setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB di
Sumber Data Laporan skrining/penjaringan kesehatan
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB yang
Kegiatan melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di

wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu tahun ajaran
pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/ SMALB di wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan dan Dokter
Manusia
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas 1 sampai

dengan kelas 9 dan diluar satuan pendidikan dasar
Judul Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan diluar satuan pendidikan dasar
pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan diluar satuan pendidikan dasar di
Definisi Operasional Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs)
dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan.
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : skrining
kesehatan (penilaian status gizi, penilaian tanda vital,
penilaiankesehatan gigi dan mulut dan penilaian ketajaman
indera) dan tindak lanjut hasil skrining Kesehatan. (Standar
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah

pendidikan
Denumerator jumlah semua murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI
dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) di wilayah
Sumber Data Laporan skrining/penjaringan kesehatan (dalam dan luar
sekolah)
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
Kegiatan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah
pendidikan dibagi jumlah semua murid kelas 1 sampai
dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun
diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA
dan lainnya) di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu
satu tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%
Evaluasi
Manusia
5. Pelayanan kesehatan remaja

Judul Pelayanan kesehatan remaja
pelayanan kesehatan remaja di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan pelayanan
kesehatan remaja berupa skrining kesehatan sesuai
standar, Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) , konseling
dan pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun .

Skrining kesehatan sesuai standar meliputi :
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut,
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat pelayanan
kesehatan remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar,
KIE, konseling dan pelayanan medis di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun
Denumerator jumlah semua remaja usia 10 - 18 tahun di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu tahun yang sama
Sumber Data Laporan pelayanan kesehatan remaja, Laporan
skrining/penjaringan kesehatan.
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat pelayanan
Kegiatan kesehatan remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar,
KIE, konseling dan pelayanan medis di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah semua
remaja usia 10 - 18 tahun di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu tahun yang sama dikali 100%
Evaluasi
Manusia
1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR)
Judul KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR)
pelayanan KB aktifdi wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon

terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Peserta KB aktif
Denumerator jumlah PUS
Sumber Data LB3 USUB
Standart 70%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 100%
Kegiatan 60 - 70%= 100%
55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
2. Peserta KB baru
Judul Peserta KB baru
pelayanan peserta KB baru di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka yang
pasca keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca istirahat
minimal 3 (tiga) bulan pada kurun waktu tertentu .
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah peserta KB baru
Denumerator jumlah PUS

Standart 10%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 100%
Kegiatan
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
3. Akseptor KB Drop Out

Judul Akseptor KB Drop Out
pelayanan akseptor KB drop out di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi
(drop out) dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu .Kasus drop out tidak
termasuk mereka yang ganti cara.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi jumlah KB aktif
dikali 100% Jumlah peserta KB yang drop out
Denumerator jumlah peserta KB aktif
Standart <10%
Pengumpul Data

Langkah – langkah Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi jumlah KB aktif
Kegiatan dikali 100% Jumlah peserta KB yang drop out dibagi jumlah
peserta KB aktif dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
4. Peserta KB mengalami komplikasi

Judul Peserta KB mengalami komplikasi
pelayanan peserta KB mengalami komplikasi di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan
kesehatan dan mengarah pada keadaan patologis sebagai
akibat dari proses tindakan/ pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti perdarahan, infeksi/
abses, flour albus patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan
Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang terjadi dalam
periode 1 (satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta
dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan
MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi
Denumerator jumlah KB aktif

Standart <3,5%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi dibagi
Kegiatan jumlah KB aktif dikali 100% .
catatan untuk kinerja Puskesmas:
< 3,5% = 100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
> 4,5-7,5% = 50%;
> 7,5 -10% = 25%
> 10% = 0%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
5. PUS dengan 4 T ber KB

Judul PUS dengan 4 T ber KB
pelayanan PUS dengan 4 T ber KB di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu :
1) berusia kurang dari 20 tahun;
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya kurang
dari 2 tahun.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah PUS 4T ber KB
Denumerator jumlah PUS dengan 4T
Standart 80%

Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS dengan 4T dikali
Kegiatan 100 %
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
6. KB pasca persalinan
Judul KB pasca persalinan
pelayanan KB pasca persalinan di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung
sesudah melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan).
Pengumpulan Data
Numerator jumlah ibu paska persalinan ber KB
Denumerator Jumlah sasaran ibu bersalin
Standart 60%
Pengumpul Data
Langkah – langkah jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi Jumlah sasaran
Kegiatan ibu bersalin x 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
7. CPW dilayanan kespro catin

Judul CPW dilayanan kespro catin

pelayanan CPW dilayanan kespro catin di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional calon pengantin perempuan yang telah mendapat pelayanan
kesehatan reproduksi calon pengantin di Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah calon pengantin perempuan yang telah mendapat
pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin
Denumerator jumlah calon pengantin perempuan yang terdaftar di
KUA/lembaga agama lain di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
Sumber Data Laporan Bulanan Catin
Standart 62%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah calon pengantin perempuan yang telah mendapat
Kegiatan pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin, dibagi
jumlah calon pengantin perempuan yang terdaftar di
KUA/lembaga agama lain di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Bidan
Manusia
1.4. Upaya Pelayanan Gizi

1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita (6-59 bulan )
Judul Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita (6-59
bulan)

pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita (6-59
bulan)di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Bayi umur 6 - 11 bulan yang mendapat kapsul vitamin A
berwarna biru dengan kandungan vitamin A sebesar 100.000
Satuan Internasional (SI) dan anak umur 12 sampai 59 bulan
yang mendapat kapsul vitamin A berwarna merah dengan
kandungan vitamin A sebesar 200.000 SI.
Frekuensi satu tahun dua kali
Pengumpulan Data
Periode Analisa bulan februari dan bulan agustus
Numerator jumlah balita usia 6-59 bulan yang mendapatkan vit A
Denumerator jumlah seluruh balita usia 6-59 yang ada di wilayah kerja
puskesmas
Sumber Data Sigizi (Indikator Kinerja Gizi /IKG)
Standart 87%
Penanggung Jawab pemegang program gizi
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah balita 6 - 59 bulan yang mendapat kapsul Vit. A di
Kegiatan bagi Jumlah balita 6 - 59 bulan di kali 100 %.
Monitoring dan Sigizi Terpadu dan EPPGBM
Evaluasi
Sumber Daya bidan desa dan petugas gizi puskesmas
Manusia
2. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil

Judul Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil
pemberian 90 tablet besi pada ibu hamil di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD)
sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah minimal 90 tablet selama masa kehamilan.
Frekuensi setiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa satu tahun
Numerator Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 90 tablet Besi
Denumerator Jumlah seluruh ibu hamil yang ada di wilayah kerja
puskesmas
Standart 81%
Penanggung Jawab Petugas Gizi Puskesmas dan Penanggungjawab Program
Pengumpul Data KIA
Langkah – langkah jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 Tablet Tambah
Kegiatan darah di bagi Jumlah ibu hamil yang ada di kali 100 %.
Evaluasi
Sumber Daya bidan desa, petugas gizi puskesmas, penanggung jawab
Manusia program KIA
3. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri

Judul Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri
pemberian tablet tambah darah pada remaja putri di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional Remaja perempuan berusia 12-18 tahun yang bersekolah di
SMP/SMA atau sederajat mendapat Tablet tambah darah
(TTD) seminggu sekali yang sekurangnya mengandung zat
besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam
folat .
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah remaja putri yang mendapatkan tablet TTD
Denumerator Jumlah seluruh Remaja Putri yang ada di wilayah kerja
puskesmas
Standart 52%
Penanggung Jawab Pemegang Program Gizi
Pengumpul Data

Langkah – langkah Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi Jumlah seluruh
Kegiatan remaja puteri 12-18 tahun di sekolah di kali 100 %.
Evaluasi
Manusia program UKS
1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi kurang
Judul Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi kurang
pemberian makanan tambahan bagi balita gizi kurang di
Definisi Operasional Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 bulan dengan kategori
status gizi berdasarkan indeks Berat Badan menurut
Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi
Badan (BB/TB) memiliki Z-score -3 SD sampai kurang dari -2
SD yang mendapat tambahan asupan gizi selain makanan
utama dalam bentuk makanan tambahan pabrikan .
Frekuensi 2 minggu sekali
Pengumpulan Data
Numerator jumlah balita gizi kurang yang mendapatkan makanan
tambahan
Denumerator jumlah seluruh kasus balita gizi kurang di wilayah kerja
puskesmas
Standart 85%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah balita gizi kurang mendapat makanan tambahan di
Kegiatan bagi jumlah seluruh balita gizi kurang di kali 100 % .
Evaluasi
Sumber Daya bidan desa, petugas gizi puskesmas

Manusia
2. Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi

Kronik (KEK )
Judul Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang
Energi Kronik (KEK )
pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang
Energi Kronik (KEK )di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD)
sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah minimal 90 tablet selama masa kehamilan .
Pengumpulan Data
Numerator jumlah ibu hamil KEK yang mendapatkan makanan
Tambahan
Denumerator Jumlah seluruh ibu hamil kek di wilayah kerja puskesmas
Standart 80%
Pengumpul Data
Langkah – langkah jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 Tablet Tambah
Kegiatan darah di bagi Jumlah ibu hamil yang ada di kali 100 %.
Evaluasi
Manusia program KIA
3. Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana

gizi buruk
Judul Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk

pelayanan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi buruk
dan atau indeks Berat Badan menurut panjang Badan
(BB/Pb) atau Berat badan menurut Tinggi badan (BB/TB)
dengan nilai Z-score kurang dari -3 SD atau LILA <11,5 cm
pada balita usia 6 - 59 bulan yang di hrawat inap maupun
rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan dan masyarakat
sesuai dengan tata laksana gizi buruk .
Pengumpulan Data
Numerator jumlah balita gizi buruk yang mendapatkan perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi buruk
Denumerator jumlah seluruh balita gizi buruk di wilayah kerja puskesmas
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah gizi buruk pada bayi 0-5 bulan + balita 6 - 59 bulan
Kegiatan yang mendapat perawatan di bagi Jumlah seluruh gizi buruk
pada balita 0-59 bulan di kali 100 % .
Evaluasi
Manusia
4. Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas (sesuai buku

pedoman asuhan gizi tahun 2018 warna kuning )
Judul Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas (sesuai buku
pedoman asuhan gizi tahun 2018 warna kuning )
pemberian proses asuhan gizi di puskesmas (sesuai buku

pedoman asuhan gizi tahun 2018 warna kuning )di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional proses asuhan gizi pada (bayi,balita,remaja,bumil,busui,
lansia ) yang mempunyai masalah gizi seperti :
pemantauan pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu tahun
Numerator jumlah kasus yang di tangani (12 kasus )
Denumerator jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen )
Sumber Data Dokumen PAG
Standart 12 dokumen ( 100 % )
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Gizi
Pengumpul Data
Langkah – langkah jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi jumlah
Kegiatan dokumen yang di buat (12 dokumen )
Evaluasi
Sumber Daya Bidan dan Petugas Gizi Puskesmas
Manusia
1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat badanya ( D/S)
Judul Balita yang di timbang berat badanya ( D/S)
pemantauanbalita yang di timbang berat badanya ( D/S)di
Definisi Operasional Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang di timbang
berat badanya (D/S)
Pengumpulan Data
Numerator jumlah balita datang dan diukur di posyandu setiap bulannya
Denumerator jumlah seluruh balita di wilayah kerja puskesmas

Standart 70%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah balita di timbang (D) di bagi Jumlah Balita yang ada
Kegiatan (S) di kali 100 %
Evaluasi
Manusia
2. Balita ditimbang yang naik berat badannya (N/D)

Judul Balita ditimbang yang naik berat badannya (N/D)
pemantauanbalita ditimbang yang naik berat badannya
(N/D)di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki
grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau
kenaikan berat badan pada bulan ini dibandingkan bulan
sebelumnya sesuai standar.
Pengumpulan Data
Numerator jumlah balita diukur yang mengalami kenaikan berat badan
sesuai KMS
Denumerator jumlah balita yang datang dan diukur di posyandu setiap
bulannya di wilayah kerja puskesmas
Standart 82%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah balita naik berat badannya (N) di bagi Jumlah
Kegiatan seluruh balita yang di timbang (D ) di kali 100 %
Evaluasi

Manusia
3. Balita stunting ( pendek dan sangat pendek )

Judul Balita stunting ( pendek dan sangat pendek )
pemantauanbalita stuntingdi wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi
berdasarkan indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U)
atau Tinggi Badan menurut Umur (TB/U) memiliki Z-score
kurang dari -2SD
Pengumpulan Data
Numerator jumlah balita pendek dan sangat pendek
Denumerator jumlah seluruh balita yang diukur di wilayah kerja puskesmas
Sumber Data e-PPGBM
Standart 21,1%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah balita pendek di bagi Jumlah balita yang diukur
Kegiatan panjang /tinggi badan di kali 100 % .
Evaluasi
Manusia
4. Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI Eksklusif

Judul Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI Eksklusif
pemantauan bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI
Eksklusif di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi ASI saja
tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan

mineral sejak lahir.
Pengumpulan Data
Numerator jumlah balita yang mendapatkan asi eklusif
Denumerator jumlah seluruh bayi usia 6 bulan di wilayah kerja puskesmas
Standart 50%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif di bagi
Kegiatan jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 %
Evaluasi
Manusia
5. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini)

Judul Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
pemantauan bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses menyusu di
mulai segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara
kontak kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya segera
setelah lahir dan berlangsung minimal 1 (satu) jam .
Pengumpulan Data
Numerator jumlah seluruh bayi baru lahir yang mendapatkan IMD
Denumerator jumlah seluruh bayi baru lahir di wilayah kerja puskesmas
Standart 58%
Pengumpul Data

Langkah – langkah Jumlah bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD di bagi
Kegiatan Jumlah seluruh bayi baru lahir hidup di kali 100 %
Evaluasi
Manusia
6. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

Judul Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
pemantauan ibu hamil kurang energi kronis (KEK)di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional ibu hamil KEK adalah ibu hamil dengan resiko kekurangan
Energi Kronis ( KEK) yang di tandai dengan ukuran Lingkar
Lengan Atas (LILA ) kurang dari 23.5 cm.
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu tahun sekali
Numerator ibu hamil KEK
Denumerator jumlah ibu hamil yang di periksa LILA
Sumber Data LB3-Gizi
Standart 14,5%
Penanggung Jawab Pemegang Program gizi
Pengumpul Data
Langkah – langkah ibu hamil KEK di bagi jumlah ibu hamil yang di periksa LILA
Kegiatan di kali 100 %
Evaluasi
Manusia
7. Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium

Judul Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium

pemantauan rumah tangga mengkonsumsi garam
beryodiumdi wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium
adalah seluruh anggota rumah tangga yang mengonsumsi
garam beryodium.
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu tahun sekali
Numerator Jumlah rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium
Denumerator jumlah rumah tangga di periksa garam
Standart 84%
Penanggung Jawab Pemegang program gizi
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium
Kegiatan dibagi jumlah rumah tangga di periksa garam dikali 100 % .
Evaluasi
Sumber Daya Bidan desa, petugas gizi puskesmas
Manusia
1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita
Judul Pelayanan Diare Balita
pelayanan diare balita di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan dan kader
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap tribulan
Numerator Jumlah balita Diare yang ditemukan
Denumerator Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (sesuai BPS) di

Sumber Data Diare.04.Bln.Pkm (Rekapitulasi Kasus Diare di dalam dan
luar Wilayah Puskesmas)
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program diare
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi target dikali 100%
Kegiatan Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (sesuai BPS) di
Evaluasi
Sumber Daya Perawat, bidan, dokter
Manusia
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita

Judul Proporsi penggunaan oralit pada balita
pelayanan proporsi penggunaan oralit pada balita di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit di
fasilitas pelayanan kesehatan dan kader di wilayah kerja
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di fasilitas
pelayanan kesehatan dan kader
Denumerator total penderita diare balita
Sumber Data Register Diare
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program diare
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di fasilitas
Kegiatan pelayanan kesehatan dan kader dibagi total penderita diare
balita dikali 100 %

Evaluasi
Manusia
3. Proporsi penggunaan Zinc

Judul Proporsi penggunaan Zinc
pelayanan proporsi penggunaan zinc di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Penderita diare balita yang berobat mendapat tablet Zinc
difasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di
fasilitas pelayanan kesehatan
Denumerator total penderita diare balita
Sumber Data Register Diare
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggungjawab program diare
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di
Kegiatan fasilitas pelayanan kesehatan dibagi total penderita diare
balita dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

Judul Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)di
Definisi Operasional LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan
LRO, yaitu
1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi
oral dan pemberian Zinc
2. Tata laksana diare
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat tentang
diare dan upaya pencegahan dan penanggulangannya 4.
Pemberian pelayanan penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai
sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit dan berapa banyak
oralit yang harus diminum kepada orang
tua/pengasuh/keluarganya
Pengumpulan Data
Numerator Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 bulan dengan
periode pelaporan per tribulan
Denumerator Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 bulan dengan
periode pelaporan per tribulan
Sumber Data Form 13 A, 13 B ( Register harian LROA dan Laporan
bulanan LROA)
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggungjawab program diare
Pengumpul Data
Langkah – langkah Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 bulan dengan
Kegiatan periode pelaporan per tribulan.
Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ada dan lengkap`
Kalau dalam 1 tribulan hanya ada laporan 1 bulan, maka
dianggap tidak ada LROA.
Kalau dalam 1 tahun hanya lapor tribulan 4 saja, dianggap
kinerja mencapai 25%

Evaluasi
Manusia
1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1. Penemuan penderita Pneumonia balita
Judul Penemuan penderita Pneumonia balita
penemuan penderita pneumonia balita di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan
tatalaksana sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani
Denumerator Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah penduduk)
Sumber Data Register ISPA/Pneumonia
Standart 65%
Penanggung Jawab Penanggungjawab program ISPA
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani dibagi
Kegiatan target balita dikali100%.Target balita = 4,45 % x (10%x
jumlah penduduk)
Evaluasi
Manusia
1.5.3. Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru
Judul Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru

pemeriksaan kontak dari kasus kusta baru di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah lebih
kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru
yang diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak yang ada
disekitar penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang diperiksa dalam
1 (satu) tahun
Denumerator jumlah kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya
Sumber Data Register kohort PB dan MB
Standart >80%
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang diperiksa dalam
Kegiatan 1 (satu) tahun dibagi jumlah kontak dari kasus Kusta baru
seluruhnya dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Dokter dan Perawat
Manusia
2. RFT penderita Kusta

Judul RFT penderita Kusta
pelayanan pemeriksaan RFT penderita kusta di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe PB 1
(satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun
sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat waktu di

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan
MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang menyelesaikan
pengobatan
Denumerator jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan MB
2 (dua) tahun sebelumnya yang seharusnya menyelesaikan
pengobatan
Sumber Data Register kohort PB dan MB
Standart >90%
Penanggung Jawab Penanggungjawab Program Kusta
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan
Kegiatan MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang menyelesaikan
pengobatan dibagi jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang
seharusnya menyelesaikan pengobatan dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Perawat dan Dokter
Manusia
3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi

Judul Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi
proporsi tenaga kesehatan kusta tersosialisasi di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi
Program P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan yang ada
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat sosialisasi kusta

Denumerator jumlah seluruh tenaga kesehatan
Sumber Data Daftar hadir
Standart >95%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat sosialisasi kusta
Kegiatan dibagi jumlah seluruh tenaga kesehatan dikali 100%
Evaluasi
Manusia
4. Kader Posyandu yang telah mendapat sosialisasi kusta

Judul Kader Posyandu yang telah mendapat sosialisasi kusta
kader posyandu yang telah mendapat sosialisasi kusta di
Definisi Operasional Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta
terutama untuk membantu penemuan suspek kusta di
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kader Posyandu telah mendapat sosialisasi kusta
Denumerator jumlah seluruh kader Posyandu
Sumber Data Daftar hadir
Standart >95%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kader Posyandu telah mendapat sosialisasi kusta
Kegiatan dibagi jumlah seluruh kader Posyandu dikali 100%
Evaluasi
Manusia

5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta
Judul SD/ MI telah dilakukan screening Kusta
pelayanan pemeriksaan SD/ MI telah dilakukan screening
kusta di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada kurun
waktu tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta
Denumerator jumlah seluruh SD / MI
Sumber Data Form Surveilans bercak pada anak SD
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta dibagi
Kegiatan jumlah seluruh SD / MI dikali 100%
Evaluasi
Manusia
1.5.4. TBC
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati
Judul Kasus TBC yang ditemukan dan diobati
pelayanan pemeriksaan kasus TBC yang ditemukan dan
diobati di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara baku
dan dilaporkan

Pengumpulan Data
Numerator jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di
antara perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden)
Denumerator jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di
antara perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden)
Sumber Data TB 01, TB 03 & TB 07 SITB
Standart ≥81%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program TB
Pengumpul Data
Langkah – langkah jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di
Kegiatan antara perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden) dikali
100%.
Evaluasi
Manusia
2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC mendapatkan pelayanan

TBC sesuai standar (Standar Pelayanan Minimal ke 11)
Judul Persentase Pelayanan orang terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar (Standar Pelayanan Minimal
ke 11)
persentase pelayanan orang terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang
terduga TBC meliputi :
1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali
setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan
batuk lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala dan tanda
lainnya
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan

4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan pelayanan
TBC sesuai standar di fasyankes dalam kurun waktu satu
tahun
Denumerator Jumlah orang terduga TBC yang ada di wilayah kerja pada
kurun waktu satu tahun ditentukan oleh Dinas Kesehatan
Kab/Kota masing-masing
Sumber Data TB 06
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab TB
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan pelayanan
Kegiatan TBC sesuai standar di fasyankes dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah orang terduga TBC yang ada di wilayah
kerja pada kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%
(Jumlah orang terduga TBC yang ada di wilayah kerja pada
kurun waktu satu tahun ditentukan oleh Dinas Kesehatan
Kab/Kota masing-masing)
Evaluasi
Manusia
3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC (Success Rate/ SR)

Judul Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC (Success Rate/
SR)
pelayanan pemeriksaan angka keberhasilan pengobatan
kasus TBC di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap
dari semua pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap
Denumerator jumlah semua kasus TBC yang diobati, dicatat dan
dilaporkan
Sumber Data TB 01, TB 08 SITT
Standart ≥90%
Penanggung Jawab Penanggung jawan Program TB
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap
Kegiatan dibagi jumlah semua kasus TBC yang diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%
Evaluasi
Manusia
1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
Judul Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
pencapaian sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau
dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja
Puskesmas selama bulan pada kurun waktu tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang
mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS
Denumerator jumlah seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di wilayah

kerja Puskesmas
Sumber Data Data dari laporan kegiatan penyuluhan
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab program HIV
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang
Kegiatan mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah seluruh
sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Evaluasi
Manusia
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV

(Standar Pelayanan Minimal ke 12)
Judul Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV (Standar Pelayanan Minimal ke 12)
pencapaian orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIVdi wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB,
pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, Warga Binaan
Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza mendapatkan
pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan sesuai
kewenangannya di Puskesmas dan jaringannya serta
lapas/rutan narkotika
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV
Denumerator jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di Puskesmas dan
jaringannya dalam kurun waktu 1 tahun
Sumber Data Data dari SIHA ( Sistim Informasi HIV AIDS)

Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program HIV
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi jumlah
Kegiatan orang beresiko terinfeksi HIV yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di Puskesmas dan
jaringannya dalam kurun waktu 1 tahun dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Dokter, Bidan dan Perawat
Manusia
1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ)
Judul Angka Bebas Jentik (ABJ)
pemeriksaan angka bebas jentik di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas pada
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rumah bebas jentik
Denumerator jumlah rumah yang diperiksa jentiknya
Sumber Data Laporan PJB Puskesmas
Standart ≥95%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program DBD
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah yang
Kegiatan diperiksa jentiknya dikali 100 %
Evaluasi
Sumber Daya Bidan, Perawat dan Dokter
Manusia

2. Penderita DBD ditangani
Judul Penderita DBD ditangani
pelayanan penderita DBD ditangani di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan
berdasarkan kriteria World Health Organization (WHO) dan
ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD di
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD
Denumerator jumlah seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah Puskesmas
Sumber Data Kewaspadaan Dini Rumah Sakit ( KDRS)
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program DBD
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar
Kegiatan Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan jumlah seluruh
DBD yang terlaporkan di wilayah Puskesmas dikali
100%.Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kasus
Evaluasi
Manusia
3. PE kasus DBD
Judul PE kasus DBD
pemeriksaan PE kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan

pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang lain serta
menentukan tindakan penanggulangan fokus selanjutnya.
yang dilakukan terhadap setiap kasus DBD di wilayah kerja
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE
Denumerator jumlah seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas
Sumber Data Laporan Form PE
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggungjawab Program DBD
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi jumlah seluruh
Kegiatan kasus DBD di wilayah Puskesmas dikali 100%.
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kasus DBD
Evaluasi
Manusia
1.5.7. Malaria
1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD
Judul Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD
pelayanan pemeriksaan penderita malaria yang dilakukan
pemeriksaan SD di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya
secara laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD nya secara

laboratorium
Denumerator jumlah suspect kasus Malaria
Sumber Data Form Rujukan Pemeriksaan Laboratorium
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program Malaria
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD nya secara
Kegiatan laboratorium dibagi jumlah suspect kasus Malaria dikali
100%
Evaluasi
Manusia
2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai pengobatan standar

Judul Penderita positif Malaria yang diobati sesuai pengobatan
standar
pelayanan pemeriksaan penderita positif malaria yang
diobati sesuai pengobatan standar di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan
laboratorium, yang dalam sediaan darahnya terdapat
Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, Vivax atau
campuran yang mendapat pengobatan standart ((Artesunat
Combination Therapi (ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di wilayah kerja
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penderita Malaria yang mendapat pengobatan ACT
sesuai jenis Plasmodium
Denumerator jumlah kasus Malaria
Sumber Data Laporan E Sismal online

Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program Malaria
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah penderita Malaria yang mendapat pengobatan ACT
Kegiatan sesuai jenis Plasmodium dibagi jumlah kasus Malaria dikali
100 %
Evaluasi
Manusia
3. Penderita positif Malaria yang di follow up

Judul Penderita positif Malaria yang di follow up
pelayanan pemeriksaan penderita positif malaria yang di
follow up di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Kasus malaria yang dilakukan follow up pengobatannya
pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan
laboratoriumnya negatif di wilayah kerja Puskesmas pada
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow up
pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai hasil
pemeriksaan laboratoriumnya negatif
Denumerator jumlah kasus malaria
Sumber Data Register penderita, register laboratorium
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggungjawab Program Malaria
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow up
Kegiatan pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai hasil
pemeriksaan laboratoriumnya negatif dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

Evaluasi
Manusia
1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR
Judul Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR
pelayanan pencegahan dan penganggulangan cuci luka
terhadap kasus gigitan HPR di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan
cuci luka di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci luka
Denumerator jumlah kasus gigitan HPR
Sumber Data Laporan
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program Kusta
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci luka dibagi
Kegiatan jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi

Judul Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi

pelayanan vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
berindikasi di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan
vaksinasi
Denumerator jumlah kasus gigitan HPR terindikasi
Sumber Data Laporan
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan
Kegiatan vaksinasi dibagi jumlah kasus gigitan HPR terindikasi dikali
100%
Evaluasi
Manusia
1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
Judul IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
pelayanan IDL di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia kurang dari
1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B,
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-
Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali
imunisasi MR/ Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas
Pengumpulan Data

Numerator Jumlah bayi yang mendapat IDL
Denumerator Surviving Infant/SI)
Sumber Data Kohort bayi
Standart 93%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Program Imunisasi
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi Surviving Infant/SI)
Evaluasi
Manusia
2. UCI desa
Judul UCI desa
pelayanan UCI desa di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child
Immunization) adalah suatu kelurahan telah tercapai
minimal 80 % bayi yang ada di desa tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Desa UCI
Denumerator jumlah Desa di wilayah Puskesmas
Sumber Data Kohort bayi
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah Puskesmas

Evaluasi
Manusia
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan)

Judul Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan )
pelayanan imunisasi lanjutan baduta di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang diberikan
kepada bayi dibawah usia dua tahun dengan pemberian
imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan sampai
dengan < 24 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB-Hib dan
MR
Denumerator jumlah baduta
Sumber Data kohort balita
Standart 95%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB-Hib dan
Kegiatan MR dibagi jumlah baduta dikali 100%
Evaluasi
Manusia
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD

Judul Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
pelayanan imunisasi DT pada anak kelas 1 SD di wilayah

kerja Puskesmas
Definisi Operasional Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada anak
SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT
Denumerator jumlah murid SD/MI kelas I yang ada
Sumber Data Laporan imunisasi (BIAS)
Standart 95%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT dibagi jumlah
Kegiatan murid SD/MI kelas I yang ada dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD

Judul Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD
pelayanan imunisasi campak pada anak kelas 1 SD di
Definisi Operasional Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI kelas 1 di
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak
Denumerator jumlah murid SD/MI kelas I yang ada
Standart 95%

Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak dibagi
Kegiatan jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5

Judul Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5
pelayanan imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5di
Definisi Operasional Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada anak
SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang mendapat Td
Denumerator jumlah murid SD/MI kelas 2 dan 5 yang ada
Standart 95%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang mendapat Td dibagi
Kegiatan jumlah murid SD/MI kelas 2 dan 5 yang ada dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th)

Judul Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th)

pelayanan imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th)di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS
(Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun dengan status TT5
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu (Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari tahun
berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50 tahun ditambah
dengan hasil imunisasi T5 pada bulan berjalan )
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah WUS yang status TT 5
Denumerator Jumlah WUS tahun yang sama
Sumber Data Laporan imunisasi TT
Standart 85%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah WUS tahun
Kegiatan yang sama dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th)

Judul Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th)
pelayanan imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 tahun
dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah kerja Puskesmas pada

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5)
Denumerator jumlah bumil tahun yang sama
Sumber Data Kohort ibu dan laporan imunisasi TT
Standart 85%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah
Kegiatan bumil tahun yang sama dikali 100 %
Monitoring dan Sistem informasi puskesmas
Evaluasi
Sumber Daya BIdan dan Dokter
Manusia
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin pada lemari es

penyimpan vaksin
Judul Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin pada lemari es
penyimpan vaksin
pemantauan suhu, VVM, serta alarm dingin pada lemari es
penyimpan vaksin di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM)
(A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) dengan freeze tag/
freeze alert/ fride tag 2 di lemari es penyimpanan vaksin 2
(dua) kali sehari pagi dan siang pada buku grafik suhu di
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es pagi dan
sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan alarm dingin)
Denumerator jumlah bulan dalam setahun (12)

Sumber Data Buku grafik suhu per lemari es
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es pagi dan
Kegiatan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan alarm dingin) dibagi
jumlah bulan dalam setahun (12) dikali 100 %
Monitoring dan Sistem informasi Puskesmas
Evaluasi
Manusia
10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai dengan jumlah

vaksin program imunisasi serta pelarutnya
Judul Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai dengan jumlah
vaksin program imunisasi serta pelarutnya
ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai dengan jumlah
vaksin program imunisasi serta pelarutnya di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin
dan pelarut serta terisi lengkap sesuai penerimaan dan
pengeluarannya ditunjukkan dengan pengisian buku stok
vaksin di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi lengkap
Denumerator 12 bulan
Sumber Data Buku stok vaksin
Standart 100%
Pengumpul Data

Langkah – langkah Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi lengkap
Kegiatan dibagi 12 bulan dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius

Judul Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius
pelaporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska
Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah kerja
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan KIPI non serius
Denumerator jumlah laporan 12 bulan
Sumber Data Laporan KIPI
Standart 90%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah laporan 12
Kegiatan bulan dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu
Judul Laporan STP yang tepat waktu

pelaporan STP yang tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu
sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan waktu)
Denumerator jumlah laporan (12 bulan)
Sumber Data Laporan STP
Standart ≥80%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program Surveilans Epidemiologi
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan waktu) dibagi
Kegiatan jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %
Evaluasi
Sumber Daya Penanggung Jawab Program Surveilans Epidemiologi
Manusia
2. Kelengkapan laporan STP

Judul Kelengkapan laporan STP
kelengkapan laporan STP di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan laporan)
Sumber Data Laporan STP
Standart ≥90%

Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan laporan)
Kegiatan dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
3. Laporan C1 tepat waktu

Judul Laporan C1 tepat waktu
pelaporan C1 tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai dengan
tanggal 5 setiap bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan C1 tepat waktu
Sumber Data Laporan C1
Standart ≥80%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah laporan (12
Kegiatan bulan) dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
4. Kelengkapan laporan C1
Judul Kelengkapan laporan C1

kelengkapan laporan C1di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan C1 lengkap
Sumber Data Laporan C1
Standart ≥90%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah laporan (12 bulan)
Evaluasi
Manusia
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu

Judul Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu
pelaporan W2 (mingguan) yang tepat waktu di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap
minggu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan W2 tepat waktu
Denumerator jumlah laporan W2
Sumber Data Laporan W2
Standart ≥80%
Pengumpul Data

Langkah – langkah Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah laporan W2
Evaluasi
Manusia
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan)

Judul Kelengkapan laporan W2 (mingguan)
kelengkapan laporan W2 (mingguan)di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan W2 yang diterima
Denumerator laporan (52 minggu)
Sumber Data Laporan W2
Standart ≥90%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah laporan (52
Kegiatan minggu) dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah

Judul Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah
pelaporan grafik trend mingguan penyakit potensial wabah di

Definisi Operasional Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang digunakan
untuk mengamati pola kecenderungan mingguan penyakit
potensial wabah di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam
Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis,
Rabies, Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan Chikungunya.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah yang
terjadi di wilayah kerja Puskesmas
Denumerator -
Sumber Data Laporan KLB/ W1
Standart 100%
Penanggung Jawab Operator Sistem Informasi Puskesmas
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah yang
Kegiatan terjadi di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Evaluasi
Manusia
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu

kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
Judul Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
pelaporan desa/ kelurahan yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam di wilayah kerja Puskesmas

Definisi Operasional Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa
(KLB) yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan
jam oleh Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota dan atau
Provinsi.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan
jam
Denumerator jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB
Sumber Data Laporan KLB/ W1
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan
Kegiatan ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam dibagi jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB
dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR
Judul Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan
KTR
pencegahan dan pengendalian PTM sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas melaksanakan KTR di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas

asap rokok), yaitu
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
melaksanakan KTR
Denumerator jumlah sekolah di wilayah Puskesmas(SD, SMP, SMA dan
yang sederajat)
Sumber Data terdapat SK KTR di sekolah yang dikeluarkan Kepala
Sekolah
Standart 65%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program PTM
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
Kegiatan melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di wilayah
Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA dan yang sederajat)
Evaluasi
Sumber Daya Bidan, perawat, dan petugas Promkes
Manusia
2. Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 tahun

Judul Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 tahun
pemeriksaan persentase merokok penduduk usia 10 - 18
tahun di wilayah kerja Puskesmas

Definisi Operasional Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok diwilayah
kerja puskesmas
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok diwilayah
kerja puskesmas
Denumerator jumlah penduduk usia 10-18 tahun di wilayah puskesmas
Sumber Data Laporan verifikasi UBM 2 kali setahun
Standart <9%
Penanggung Jawab Penanggungjawab Program PTM
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok diwilayah
Kegiatan kerja puskesmas dibagi jumlah penduduk usia 10-18 tahun di
wilayah puskesmas dikali 100%
Evaluasi
Manusia
3. FKTP yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Merokok

(UBM)
Judul FKTP yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
pelayanan FKTP yang menyelenggarakan layanan Upaya
Berhenti Merokok (UBM) di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter praktek
mandiri, klinik pratama) yang menyelenggarakan layanan
Upaya Berhenti Merokok (UBM)
Pengumpulan Data
Numerator FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter praktek
mandiri, klinik pratama) yang menyelenggarakan layanan

Upaya Berhenti Merokok (UBM)
Denumerator FKTP di wilayah puskesmas
Sumber Data ada SK KTR dan SK tim UBM
Standart 50%
Pengumpul Data
Langkah – langkah FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter praktek
Kegiatan mandiri, klinik pratama) yang menyelenggarakan layanan
Upaya Berhenti Merokok (UBM) dibagi FKTP di wilayah
puskesmas dikali 100%
Evaluasi
Manusia
4. Pelayanan Kesehatan Usia Produktif

Judul Pelayanan Kesehatan Usia Produktif
pelayanan kesehatan usia produktif di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk
penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi :
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut
b. Pengukuran tekanan darah
c. Pemeriksaan gula darah
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah
atau mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko
dilakukan pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas yang
mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar

dalam kurun waktu satu tahun
Denumerator jumlah orang usia 15 - 59 tahun di wilayah kerja puskesmas
Sumber Data Layanan puskesmas dan jaringannya
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas yang
Kegiatan mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah orang usia 15 -
59 tahun di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali 100%
Evaluasi
Manusia
5. Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 tahun

Judul Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 tahun
deteksi dini faktor risiko PTM usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
Puskesmas
Definisi Operasional Deteksi dini faktor risiko PTM yang dilakukan minimal sekali
setahun bagi usia ≥ 15 tahun meliputi :
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut
b. Pengukuran tekanan darah
c. Pemeriksaan gula darah
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah orang usia ≥ 15 tahun di puskesmas yang mendapat
pelayanan deteksi dini faktor risiko PTM dalam kurun waktu
satu tahun
Denumerator jumlah orang usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja puskesmas

Sumber Data Layanan puskesmas dan jaringannya
Standart 80%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah orang usia ≥ 15 tahun di puskesmas yang mendapat
Kegiatan pelayanan deteksi dini faktor risiko PTM dalam kurun waktu
satu tahun dibagi jumlah orang usia ≥ 15 tahun di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun yang sama
dikali 100%
Evaluasi
Manusia
6. Deteksi dini kanker payudara dan kanker serviks pada

perempuan usia 30-50 tahun atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif
Judul Deteksi dini kanker payudara dan kanker serviks pada
deteksi dini kanker payudara dan kanker serviks pada
riwayat seksual aktif di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional Deteksi Dini kanker leher rahim melalui pemeriksaan IVA
tes / papsmear / metode lainnya dan kanker payudara
melalui pemeriksaan payudara klinis (SADANIS) pada
perempuan usia 30 - 50 atau perempuan yang memiliki
Pengumpulan Data
Numerator perempuan usia 30-50 tahun atau perempuan yang memiliki
riwayat sexual aktif yang telah dilaksanakan pemeriksaan
IVA tes / papsmear / metode lainnya dan SADANIS

Denumerator jumlah perempuan usia 30-50 tahun
Sumber Data Layanan Puskesmas dan jaringannya
Standart 80%
Pengumpul Data
Langkah – langkah perempuan usia 30-50 tahun atau perempuan yang memiliki
Kegiatan riwayat sexual aktif yang telah dilaksanakan pemeriksaan
IVA tes / papsmear / metode lainnya dan SADANIS dibagi
jumlah perempuan usia 30-50 tahun kali 100 %
Evaluasi
Manusia
2.2 UKM PENGEMBANGAN

2.2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan Kunjungan Rumah
Judul Cakupan Kunjungan Rumah di Puskesmas
Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas dalam upaya kunjungan
rumah sesuai standar di wilayah Puskesmas.
Definisi Operasional Keluarga yang di kunjungi/di survey dalam program
Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga berdasarkan
12 (dua belas) indikator pada wilayah kerja Puskesmas
pada periode Januari - Desember.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kepala keluarga (KK) yang di kunjungi/di survey
dalam program pendekatan keluarga
Denumerator jumlah keluarga riil yang ada, dikali 100%.
Sumber Data Survei KS kumulatif
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program Perkesmas
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kepala keluarga (KK) yang di kunjungi/di survey

Kegiatan dalam program pendekatan keluarga, dibagi jumlah keluarga
riil yang ada, dikali 100%.
Evaluasi
Manusia
2. Kepala Keluarga (KK) rawan kesehatan yang mendapat Asuhan

Keperawatan Keluarga
Judul Kepala Keluarga (KK) rawan kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan Keluarga di Puskesmas

Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas dalam upaya
Asuhan Keperawatan Keluarga pada Kepala Keluarga (KK)
rawan Kesehatan sesuai standar di wilayah Puskesmas.
Definisi Operasional Kepala keluarga (KK) yang termasuk dalam keluarga rawan
kesehatan adalah (penyakit menular, tidak menular,
termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita KEK)
dll yang mendapat Asuhan Keperawatan oleh tim terpadu
Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, sesuai
kebutuhan) untuk penilaian /pemantauan kesehatan
lingkungan rumah dalam mendeteksi dini penyakit dan
intervensi di wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari -
Desember.
Pengumpulan Data
Numerator Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan mendapat Asuhan
Keperawatan
Denumerator jumlah keluarga rawan kesehatan yang ada, dikali 100 %
Sumber Data Form Askep Keluarga dan Register Kohort Keluarga Binaan
Perkesmas
Standart 70%
Pengumpul Data

Langkah – langkah Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan mendapat Asuhan
Kegiatan Keperawatan, dibagi jumlah keluarga rawan kesehatan yang
ada, dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
3. Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah Mandiri/ memenuhi

kebutuhan kesehatan
Judul Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan Kesehatan di Puskesmas

pembinaan Kepala Keluarga (KK) untuk memenuhi
kebutuhan Kesehatan sesuai standar di wilayah Puskesmas.
Definisi Operasional Kepala Keluarga (KK) yang telah Mandiri /mencapai KM IV
pada periode Januari – Desember
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah Mandiri
Denumerator jumlah seluruh keluarga yang dibina, dikali 100%
Sumber Data Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas
Standart 50%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah Mandiri,
Kegiatan dibagi jumlah seluruh keluarga yang dibina, dikali 100%
Evaluasi
Manusia

4. Kelompok Masyarakat rawan yang mendapat Asuhan Keperawatan
Kelompok
Judul Kelompok Masyarakat rawan yang mendapat Asuhan
Keperawatan Kelompok di Puskesmas
Asuhan Keperawatan Kelompok pada Kelompok Masyarakat
Rawan sesuai standar di wilayah Puskesmas
Definisi Operasional Kelompok masyarakat rawan yang termasuk antara lain
Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, posyandu
Jiwa, Poskestren, Pos UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Lapas
dll pada periode Januari – Desember
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kelompok masyarakat rawan kesehatan yang dibina
Denumerator jumlah kelompok rawan kesehatan yang ada, dikali 100 %
Sumber Data Form Askep Kelompok
Standart 50%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kelompok masyarakat rawan kesehatan yang dibina,
Kegiatan dibagi jumlah kelompok rawan kesehatan yang ada, dikali
100 %
Evaluasi
Manusia
2.2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa

1. Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa. (ODGJ)
Berat.
Judul Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa.
(ODGJ) Berat di Puskesmas

Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas dalam upaya Pelayanan
Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat (ODGJ)
sesuai standar di wilayah puskesmas
Definisi Operasional Pengertian :
1. Gangguan jiwa adalah sindrom pola perilaku individu yang
berkaitan dengan suatu gejala penderitaan dan pelemahan
didalam satu atau lebih fungsi penting dari manusia, yaitu
fungsi psikologik, perilaku, biologik, gaangguan tersebut
mempengaruhi hubungan antara dirinya sendiri dan juga
masyarakat
2. ODGJ berat adalah Penderita Skizofrenia dan Psikotik
Akut yang didiagnosis oleh dokter, psikolog klinis dan
psikiater.
3. Mendapat pelayanan sesuai standar adalah Pelayanan
kesehatan pada ODGJ berat bagi psikotik akut dan
Skizofrenia meliputi :
1) Pemeriksaan status mental dan wawancara;
2) Edukasi Kepatuhan Minum Obat ;
3) Rujukan jika diperlukan.
4. Hasil estimasi ODGJ berat diperoleh dari prevalensi ODGJ
Kabupaten/Kota dari data Riskesdas terbaru dikalikan jumlah
penduduk di wilayah Puskemas tersebut dalam kurun waktu
yang sama.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun.
Denumerator Jumlah penderita ODGJ berdasarkan estimasi dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.
Sumber Data Data Kohort Puskesmas
Standart 100% dari Target SPM
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program Kesehatan Jiwa
Pengumpul Data
Langkah – langkah Persentase Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan

Kegiatan Jiwa adalah : Jumlah ODGJ Berat di wilayah kerja
Puskesmas yg mendapat pelayanan kesehatan jiwa di
fasilitas pelayanan kesehatan dibagi Jumlah
estimasi/proyeksi ODGJ berat di wilayah kerja Puskesmas di
kali 100%.
Evaluasi
Manusia
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi

Judul Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi di Puskesmas
Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas dalam upaya pelayanan
Kesehatan jiwa depresi sesuai standar di wilayah puskesmas
Definisi Operasional Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi adalah : jumlah
Penderita depresi pada penduduk usia ≥15 tahun,
berdasarkan wawancara psikiatrik dengan merujuk pada
PPDGJ III yang mendapatkan layanan di fasyankes oleh
tenaga kesehatan berupa promosi kesehatan, dan/ atau
penanganan awal dan/ atau rujukan dan/atau penanganan
lanjutan dengan sekrining menggunakan instrument Mini
International Neuropsychiatric Interview (MINI) di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pengunjung usia 15-59 tahun
pelayanan skrining kesehatan sesuai standar
selama periode waktu 1 tahun
mendapat
Denumerator Jumlah penduduk 15-59 tahun mendapat pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar di wilayah puskesmas selama
periode waktu 1 tahun yang sama
Standart 3% dari Estimasi

Penanggung Jawab Penanggung jawab Program Kesehatan Jiwa
Pengumpul Data
Langkah – langkah Prosentase Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi adalah :
Kegiatan Jumlah penderita Depresi yang mendapat pelayanan
kesehatan berupa promosi kesehatan, dan/ atau
penanganan awal dan/atau rujukan dan/ atau penangangan
lanjutan di bagi Jumlah kasus Depresi berdasarkan
Prevalensi proyeksi di wilayah kerja Puskesmas tersebut di
kali 100%.
Evaluasi
Manusia
3. Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental Emosional (GME)

Judul Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental Emosional (GME)
di Puskesmas
pelayanan Kesehatan Gangguan Mental Emosional (GME)
sesuai standar di wilayah puskesmas
Definisi Operasional Penderita GME adalah : penduduk usia > 15 tahun yang
dilakukan deteksi dini dengan menggunakan instrument Self
Reporting Questionnaire (SRQ-29)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penderita GME pada penduduk > 15 tahun di wilayah
kerja Puskesmas yang mendapatkan pelayanan kesehatan
jiwa dalam kurun waktu satu tahun.
Denumerator Jumlah penderita GME pada penduduk> 15 tahun
berdasarkan estimasi di wilayah kerja Kab/Kota (untuk
menghitung estimasi Puskesmas) dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.
Standart 2% dari Estimasi

Pengumpul Data
Langkah – langkah Persentase Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental
Kegiatan Emosional (GME) adalah : Jumlah kasus/Penderita GME
pada usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yg
mendapat pelayanan kesehatan di fasyankes dibagi Jumlah
Kasus/Penderita GME usia ≥ 15 th berdasarkan prevalensi
proyeksi di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun dikali 100%.
Evaluasi
Manusia
4. Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dengan Gangguan Jiwa

(ODGJ) Berat.
Judul Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) Berat di Puskesmas
penemuan kasus pemasungan pada Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat sesuai standar di wilayah
puskesmas
Definisi Operasional 1. Pemasungan adalah suatu tindakan berupa pengikatan
dan atau pengekangan mekanis/ fisik lainnya dan atau
penelantaran dan atau pengisolasian sehingga merampas
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
2. Temuan Kasus adalah ODGJ berat dalam kondisi sedang
dipasung yang dilaporkan oleh masyarakat/kader/laporan
keluarga/ aparat.
Pengumpulan Data
Numerator Ditemukannya Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) berat
dalam kondisi sedang/masih dipasung dalam kurun waktu

tersebut.
Denumerator Estimasi ODGJ Berat masih mengalami/ sedang dipasung
dalam kurun waktu yang sama.
Standart 10% dari estimasi
Pengumpul Data
Langkah – langkah Persentase Temuan Kasus Pemasungan pada (ODGJ) berat
Kegiatan usia ≥ 15 tahun adalah Jumlah kasus ODGJ berat usia ≥ 15
tahun yang masih mengalami pemasungan pada tahun
tersebut dibagi estimasi ODGJ berat pasung ≥ 15 tahun
diwilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Evaluasi
Manusia
5. Penurunan Jumlah Kasus Pasung

Judul Penurunan Jumlah Kasus Pasung di Puskesmas
penurunan jumlah kasus pasung sesuai standar di wilayah
puskesmas
Definisi Operasional Penurunan Jumlah Kasus Pasung adalah dibebaskan/
dilepasnya (ODGJ) Berat yang masih mengalami pemasung
dalam kurun waktu tersebut
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ODGJ berat yang dilepas/dibebaskan dalam kurun
waktu tersebut.
Denumerator Jumlah ODGJ Berat masih mengalami/ sedang dipasung
dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
Standart 15,03 % dari kasus yang ada

Pengumpul Data
Langkah – langkah Persentase Penurunan Jumlah Kasus Pasung adalah
Kegiatan Jumlah ODGJ berat pasung yang dibebaskan/dilepas pada
kurun waktu tersebut dibagi jumlah ODGJ berat yang masih
dipasung dikali 100%.
Evaluasi
Manusia
6. Kunjungan Pasien ODGJ

Judul Kunjungan Pasien ODGJ di Puskesmas
pasien ODGJ sesuai standar di wilayah Puskesmas
Definisi Operasional Kunjungan Pasien ODGJ adalah jumlah/ banyaknya pasien
ODGJ yang berobat ke Puskesmas/dikunjungi petugas atau
Kader Kesehatah Jiwa (KKJ) dalam rangka
konseling/edukasi/ pengobatan, dengan status kemandirian
pasien adalah self care (Kemampuan pasien mengendalikan
gejala, Merawat diri, bersosialisasi, kemampuan melakukan
kegiatan sehari-hari) dan Produktif. minimal 12 kali per
tahun.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penderita ODGJ yang berkunjung dan atau
dikunjungi oleh petugas, KKJ untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa sesuai standar minimal 12 kali 1 tahun.
Denumerator Jumlah ODGJ yang ada diwilayah keja Puskesmas tersebut.
Standart 40% dari kasus yang ada
Pengumpul Data
Langkah – langkah Persentase Kunjungan ODGJ adalah Jumlah kunjungan
Kegiatan ODGJ yang dengan teratur berkunjung/ berobat ke

puskesmas, dan atau dikunjungi petugas kesehatan atau
KKJ sebanyak minimal 12 kali per tahun dibagi ODGJ yang
ada diwilayah kerja Puskesmas tersbut. dikali 100%
Evaluasi
Manusia
7. Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit Umum / RSJ.

Judul Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit
Umum / RSJ di Puskesmas
penanganan kasus melalui rujukan ke Rumah Sakit Umum /
RSJ sesuai standar di wilayah puskesmas
Definisi Operasional Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit
Umum / RSJ adalah : Jumlah Pasien yang mendapat
layanan di Fasyankes sekunder (RSU), tersier (RSJ) dan
praktek dokter special jiwa. dalam kurun waktu satu tahun.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ODGJ yang dilakukan rujukan
Denumerator Jumlah kasus/pasien yang ada di wilayah kerja Puskesmas
tersebut dalam kurun waktu tersebut.
Standart 25% (Batas Maksimal rujukan) dari kasus yang ada
Pengumpul Data
Langkah – langkah Persentase Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah
Kegiatan Sakit Umum / RSJ. Adalah Jumlah kasus ODGJ yg dirujuk
ke RSU/RSJ/ Praktek dokter spesilis dibagi Jumlah seluruh
kasus yang ada dikali 100%.
Evaluasi

Manusia
2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
Judul PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut
penyuluhan / pemeriksaan gigi dan mulut pada PAUD dan
TK sesuai standar di wilayah puskesmas
Definisi Operasional PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam
waktu 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Denumerator jumlah PAUD/TK di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Sumber Data Lap puskesmas
Standart 50%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program UKS
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/
Kegiatan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dibagi jumlah
PAUD/TK di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Evaluasi
Manusia
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut

Judul Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut

kesehatan gigi dan mulut ke posyandu sesuai standar di
wilayah puskesmas.
Definisi Operasional Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan
mulut ke Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi
dan mulut ke Posyandu
Denumerator jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Sumber Data Lap puskesmas
Standart 50%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program UKS
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi
Kegiatan dan mulut ke Posyandu dibagi jumlah Posyandu di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
Evaluasi
Manusia
2.2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT
Judul Penyehat Tradisional yang memiliki STPT
Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas dalam upaya kepemilikan
STPT pada Penyehat Tradisional sesuai standar di wilayah
puskesmas.

Definisi Operasional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar
Penyehat Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
Penyehat Tradisional adalah seseorang yang memiliki
pengetahuan pengobatan radisional dengan modalitas
ketrampilan dan ramuan yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus pada penyehat tradisional senior
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki STPT
Denumerator jumlah Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja
Sumber Data Laporan Tribulan PKT (Pelayanan Kesehatan Tradisional)
Standart 15%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program Yankestrad
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki STPT dibagi
Kegiatan jumlah Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja
Evaluasi
Sumber Daya Penanggung Jawab Program Yankestrad
Manusia
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk

Judul Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk di Puskesmas
pembentukan Kelompok Asuhan Mandiri sesuai standar di
Wilayah Puskesmas.
Definisi Operasional Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri
dengan SK Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri adalah kelompok
masyarakat yang mampu memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan mengatasi masalah
gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh individu

dalam keluarga, kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Taman Obat Keluarga/TOGA dan akupresur.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki kelompok Asuhan
Mandiri yang ber SK
Denumerator jumlah desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja
Sumber Data Laporan Tribulan PKT
Standart 20%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program Yankestrad
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki kelompok Asuhan
Kegiatan Mandiri yang ber SK dibagi dengan jumlah desa/kelurahan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Penanggung Jawab Program Yankestrad
Manusia
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin

Judul Panti Sehat berkelompok yang berijin
ijin Panti Sehat Berkelompok sesuai standar di wilayah
Puskesmas.
Definisi Operasional Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah
Kerja Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang
digunakan untuk melakukan perawatan kesehatan tradisional
empiris yang berijin dan yang memberikan pelayanan lebih
dari 1 (satu) orang penyehat tradisional (Hattra)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Panti Sehat berkelompok yang berijin

Denumerator jumlah Panti Sehat berkelompok yang ada di wilayah kerja
Standart 15%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program Yankestrad
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Panti Sehat berkelompok yang berijin dibagi jumlah
Kegiatan Panti Sehat berkelompok yang ada di wilayah kerja
Evaluasi
Sumber Daya Penanggung jawab Program Yankestrad
Manusia
4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin

(Griya Sehat)
Judul Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok
yang berijin (Griya Sehat)
ijin Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok
sesuai standar di Wilayah Puskesmas.
Definisi Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok
yang berijin (Griya Sehat) yang ada di wilayah kerja
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pengobatan/perawatan pelayanan
kesehatan tradisional komplementer yang sudah berijin dan
memiliki Nakestrad (minimal D3) 2 orang atau lebih
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
berkelompok yang berijin
Denumerator jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin yang ada di wilayah kerja
Puskesmas kali 100%

Standart 15%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
Kegiatan berkelompok yang berijin dibagi jumlah Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional berkelompokyang berijin yang ada di
wilayah kerja Puskesmas kali 100%
Evaluasi
Manusia
5. Pembinaan Penyehat Tradisional

Judul Pembinaan Penyehat Tradisional
Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas dalam upaya pembinaan
Penyehat Tradisional sesuai standar di wilayah Puskesmas
Definisi Operasional Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas
yang mendapat pembinaan oleh petugas/kader kesehatan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat pembinaan
oleh petugas/ kader kesehatan
Denumerator jumlah Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja
Standart 50%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat pembinaan
Kegiatan oleh petugas/ kader kesehatan di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%

Evaluasi
Manusia
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub olahraga yang dibina.
Judul Kelompok /klub olahraga yang dibina di Puskesmas
Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas dalam upaya pembinaan
Kelompok /klub olahraga sesuai standar di wilayah
Puskesmas
Definisi Operasional Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di
sekolah, klub antara lain jantung sehat, senam asma, senam
usila, senam ibu hamil, senam diabetes, senam
osteoporosis, kebugaran jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun waktu tertentu.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina
Denumerator jumlah kelompok/ klub olahraga yang ada dikali 100%
Sumber Data Data dasar
Standart 35%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program Kesjaor
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina dibagi jumlah
Kegiatan kelompok/ klub olahraga yang ada dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Penanggung jawab Program Kesjaor
Manusia
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji

Judul Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji

Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas dalam upaya pengukuran
kebugaran calon jamaah haji sesuai standar di wilayah
puskesmas
Definisi Operasional Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran
kebugaran jasmani sesuai dengan pedoman yang ada.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran Kebugaran
Jasmani oleh Puskesmas pada tahun berjalan
Denumerator Jumlah CJH yang terdaftar di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
Sumber Data Data dasar, Kementerian agama
Standart 80%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran Kebugaran
Kegiatan Jasmani oleh Puskesmas pada tahun berjalan dibagi
Jumlah CJH yang terdaftar di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
Evaluasi
Manusia
3. Puskemas menyelenggarakan pelayanan kesehatan Olahraga

internal
Judul Puskemas menyelenggarakan pelayanan kesehatan
Olahraga internal
penyelenggaraan pelayanan kesehatan Olahraga internal
sesuai standar di wilayah Puskesmas.
Definisi Operasional Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan
olahraga internal , yaitu : 1. perencanaan tahunan dan/atau

bulanan; 2. peregangan minimal satu kali dalam sehari; 3.
senam bersama seminggu sekali; 4. pengukuran kebugaran
jasmani karyawan Puskesmas minimal 1 kali per tahun)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah capaian indikator
Denumerator dibagi 4 dikalikan 100 % pada tahun berjalan
Sumber Data Data Dasar/LBKO
Standart 50%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah capaian indikator dibagi 4 dikalikan 100 % pada
Kegiatan tahun berjalan
Evaluasi
Manusia
2.2.6 Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini ganguan penglihatan dan ganguan pendengaran paling
kurang pada 40% populasi
Judul Deteksi dini ganguan penglihatan dan ganguan pendengaran
paling kurang pada 40% populasi
Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas dalam upaya deteksi dini
ganguan penglihatan dan ganguan pendengaran paling
kurang pada 40% populasi sesuai standar di wilayah
Puskesmas.
Definisi Operasional Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E-tumbling, E-chart
Snellen chart dan pendengaran melalui tes suara, garpu tala
pada minimal40% penduduk. Kompilasi data deteksi dini di
UKBM (Posbindu, Posyandu, UKS, UKK) dan FKTP Integrasi
dengan SPM Balita, UKS dan Lansia

Pengumpulan Data
Numerator Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera (Penglihatandan
Pendengaran)
Denumerator Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera (Penglihatandan
Pendengaran)
Sumber Data Data Dasar/LBKO
Standart 40%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program Indera
Pengumpul Data
Langkah – langkah Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera (Penglihatandan
Kegiatan Pendengaran) dibagi Total Populasi /penduduk dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Penanggung jawab Program Indera dan Perawat
Manusia
2.2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun) (Standar
Judul Deteksi dini ganguan penglihatan dan ganguan pendengaran
paling kurang pada 40% populasi
Kesehatan pada Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun) sesuai standar
di wilayah puskesmas.

Definisi Operasional Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal 1
kali pada kurun waktu satu tahun.
Skrining meliputi :
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut
2. Pengukuran tekanan darah
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang
mendapat skrining kesehatan sesuai standar minimal 1
(satu) kali di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun
Denumerator jumlah semua warga negara berusia 60 tahun atau lebih di
suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun yang
sama di kali 100 %.
Sumber Data Laporan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Prolanis
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang
Kegiatan mendapat skrining kesehatan sesuai standar minimal 1
(satu) kali di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun di bagi jumlah semua warga negara berusia 60 tahun
atau lebih di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama di kali 100 %.
Evaluasi
Sumber Daya Penanggung jawab Prolanis dan Perawat

Manusia
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut (45 - 59 tahun)

Judul Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut (45 - 59 tahun)
di Puskesmas
Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas dalam upaya Pelayanan
Kesehatan pada Pra usia lanjut (45 - 59 tahun) sesuai
standar di wilayah puskesmas.
Definisi Operasional Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di
wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi :
1. Edukasi kesehatan
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam
setahun.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun
Denumerator Jumlah semua warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun yang
sama di kali 100 %.
Sumber Data Laporan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut dan Pra Usia
lanjut
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Prolanis
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang
Kegiatan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun di bagi
Jumlah semua warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun yang
sama di kali 100 %.

Evaluasi
Sumber Daya Penanggung jawab Prolanis dan Perawat
Manusia
2.2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal)
Judul Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal)
penyelenggaraan K3 Puskesmas (internal) sesuai standar di
wilayah puskesmas.
Definisi Operasional Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal)
adalah puskesmas menyelenggarakan K3 di internal sesuai
dengan permenkes nomor 52 Tahun 2018 yaitu:
1) Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3
Fasyankes (minimal ada identifikasi bahaya fisik, kimia,
biologi, ergonomi dan psikososial dan ada perencanaan K3
internal).
2) Penerapan kewaspadaan standar (minimal cuci tangan,
memakai APD, dan pengelolaan jarum suntik)
3) Penerapan prinsip ergonomi (minimal ada salah satu SOP
postur tubuh saat kerja, dan pengaturan shift kerja)
4) pemberian imunisasi (Program imunisasi : hepatitis/
covid-19 / dll)
5) Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di
fasyankes (minimal ada peraturan internal pelaksanaan
aktifitas fisik (olahraga) dan tidak merokok di tempat kerja)
6) Pemeriksaan kesehatan berkala (program pemeriksaan
berkala minimal posbindu)
7) Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes dari aspek
K3 (mempunyai jadwal pemeliharaan sarpras berkala)
8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3 (mempunyai
daftar inventarisasi peralatan dan jadwal pemeliharaannya),
9) kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana,
termasuk kebakaran (minimal peta risiko di puskesmas dan

jalur evakuasi)
10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3 (minimal ada
tempat khusus penyimpanan barang dan limbah B3),
11) Pengelolaan limbah domestik
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah capaian indikator K3 Fasyankes
Denumerator 11 indikator yang ada pada Permenkes Nomor 52 Tahun
2018 tentang K3 Fasyankes dikali 100%
Sumber Data Dokumen pelaksanaan kegiatan K3 puskesmas, Data dasar
dan Buku Regester Bantu Kesehatan Kerja
Standart 25%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program K3
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah capaian indikator K3 Fasyankes dibagi 11 indikator
Kegiatan yang ada pada Permenkes Nomor 52 Tahun 2018 tentang
K3 Fasyankes dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Penanggung jawab Program K3
Manusia
2. Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 perkantoran

Judul Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 perkantoran
penyelenggaraan pembinaan K3 perkantoran sesuai standar
di wilayah puskesmas.
Definisi Operasional Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 adalah
pembinaan setiap SDM di puskesmas yang melakukan
assesment dan atau intervensi K3 Perkantoran. Perkantoran
adalah kantor kecamatan dan kantor kelurahan
Pengumpulan Data

Numerator Jumlah pembinaan K3 di perkantoran
Denumerator jumlah total perkantoran (kelurahan dan kecamatan) yang
ada di wilayah kerja dikali 100%
Sumber Data Data dasar dan Laporan Pelaksanaan Kegiatan puskesmas
dan Buku Regester Bantu Kesehatan Kerja
Standart 30%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah pembinaan K3 di perkantoran dibagi jumlah total
Kegiatan perkantoran (kelurahan dan kecamatan) yang ada di wilayah
kerja dikali 100%
Evaluasi
Manusia
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja

Judul Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja
penyelenggaraan upaya Promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok kesehatan kerja sesuai standar di
wilayah puskesmas.
Definisi Operasional Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan,
konseling, latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi,
pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian
bahaya lingkungan dll) yang dilakukan minimal 1 (satu) kali
tiap bulan selama 12 ( dua belas) bulan pada kelompok
kesehatan kerja.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja

Denumerator jumlah seluruh Pos UKK di wilayah binaan dikali 100%
Sumber Data Data dasar, Laporan Bulanan Kesehatan Pekerja (LBKP)
dan Buku Register Bantu Kesehatan Kerja
Standart 35%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan pada
Kegiatan kelompok kesehatan kerja dibagi jumlah seluruh Pos UKK di
wilayah binaan dikali 100%
Evaluasi
Manusia
2.2.9 Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
Judul Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum
pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata sesuai standar di wilayah puskesmas
Definisi Operasional Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang
dientry dalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan
Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang dientry dalam
siskohat pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional
Denumerator jumlah kuota jemaah haji pada tahun berjalan dikali 100 %
Sumber Data Laporan online
Standart 100%

Penanggung Jawab Penanggung jawab Program Matra
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang dientry dalam
Kegiatan siskohat pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional dibagi
dengan jumlah kuota jemaah haji pada tahun berjalan dikali
100 %
Evaluasi
Sumber Daya Penanggung jawab Program Matra dan Perawat
Manusia
2.2.10 Kefarmasian
1. Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
Judul Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
Tujuan Tergambarnya kinerja Puskesmas dalam upaya edukasi dan
Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas menggunakan obat sesuai standar di
wilayah puskesmas
Definisi Operasional Kegiatan dalam rangka upaya mendorong Gerakan
Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat berdasarkan SK
Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/427/2015
yang merupakan Upaya bersama pemerintah dan
masyarakat melalui rangkaian kegiatan dalam rangka
mewujudkan kepedulian, kesadaran, pemahaman dan
keterampilan masyarakat dalam menggunakan obat secara
tepat dan benar.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah % capaian masing-masing indikator pelaksanaan
kegiatan gema cermat
Denumerator jumlah komponen indikator gema cermat
Catatan :

a) % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan Pemberdayaan
masyarakat tentang obat pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat = Jumlah kader aktif yang telah
tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah kader yang
mengikuti sosialisasi x 100%
b) % Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan Gerakan
Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat = Jumlah desa atau
kelurahan yang telah tersosialisasikan gema cermat dibagi
jumlah desa kelurahan di wilayah kerja x 100%
c) Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema
cermat = Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan
gema cermat dibagi jumlah masyarakat (usia>15 tahun)
yang ditargetkan di wilayah kerja dikali 100%
Sumber Data Data /notulen kegiatan penyuluhan di puskesmas
Standart 25%
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program Kefarmasian
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah % capaian masing-masing indikator pelaksanaan
Kegiatan kegiatan gema cermat dibagi jumlah komponen indikator
gema cermat
Evaluasi
Sumber Daya Penanggung jawab Program Kefarmasian dan Apoteker
Manusia
2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1 Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak
Judul Angka Kontak
Tujuan Setiap pasien mendapatkan akses kontak dari layanan
Kesehatan
Definisi Operasional Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan pemanfaatan
pelayanan primer oleh peserta berdasarkan jumlah peserta
jaminan kesehatan (per nomor identitas peserta) yang
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun

sehat) di Puskesmas per bulan baik di dalam gedung
maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi
kedatangan peserta dalam satu bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan
FKTP dengan total Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas
Denumerator Jumlah seluruh Peserta JKN yang terdaftar di Puskesmas
Sumber Data Feedback BPJS
Standart ≥150 per mil
Penanggung Jawab Penanggung Jawab UKP
Pengumpul Data
Langkah– langkah Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang melakukan
Kegiatan kontak dengan FKTP dengan total Jumlah Peserta terdaftar
di Puskesmas dikali 1000 (seribu)
Catatan Kinerja Puskesmas :
≥150 ‰ = 100%
> 145 - <150 ‰ = 75%
> 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%
Monitoring dan Aplikasi BPJS
Evaluasi
Sumber Daya Staf admen, Bidan, Perawat dan Dokter
Manusia
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik

Judul Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik
Tujuan Rujukan JKN dilakukan sesuai indikasi medis dan
kompetensi 144 diagnosa non spesialistik.
Definisi Operasional Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di
Puskesmas sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai

indikasi medis dan kompetensinya. Kasus non spesialistik
adalah kasus terkait 144 diagnosa yang harus ditangani di
Puskesmas serta kriteria Time-Age-Complication-
Comorbidity (TACC). Kelayakan rujukan kasus tersebut
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk perjanjian
kerjasama antara BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi dengan
memperhatikan kemampuan pelayanan Puskesmas serta
progresifitas penyakit yang merupakan keadaan khusus
dan/atau kedaruratan medis
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rujukan JKN kasus non spesialistik di wilayah kerja
puskesmas
Denumerator Jumlah seluruh rujukan JKN di Puskesmas di wilayah
kerja puskesmas
Standart ≤2%
Pengumpul Data
Langkah– langkah Perbandingan antara jumlah rujukan kasus non spesialistik
Kegiatan dengan jumlah seluruh rujukan oleh Puskesmas dikali
100%
Catatan kinerja Puskesmas:
≤ 2% = 100%
> 2 - 2,5% = 75%
> 2,5 - 3% = 50%
> 3 - 3,5% = 25%
>3,5% = 0%
Evaluasi
Sumber Daya Manusia Dokter
3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)

Judul Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)
Tujuan Setiap pasien JKN Hipertensi dan Diabetes Melitus
mendapatkan pelayanan sesuai standart sehingga Tekanan
Darah maupun Gula darah terkontrol, dan kualitas hidup
meningkat.
Definisi Operasional Indikator untuk mengetahui optimalisasi penatalaksanaan
prolanis oleh Puskesmas dalam menjaga kadar gula darah
puasa bagi pasien diabetes tipe 2 (DM) atau tekanan darah
bagi pasien HT. Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu
Diabetes Melitus dan Hipertensi.
Aktifitas Prolanis:
1) Edukasi Klub
2) Konsultasi Medis
3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan penunjang
4) Senam Prolanis
5) Home visit/kunjungan rumah
6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah peserta prolanis DM dan HT terkendali di wilayah

kerja puskesmas
Denumerator Jumlah semua peserta prolanis DM dan HT yang terdaftar di
Puskesmas
Standart ≥ 5%
Pengumpul Data
Langkah– langkah Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ditambah
Kegiatan capaian rasio peserta prolanis HT terkendali dibagi 2
Catatan untuk kinerja Puskesmas :

≥ 5% = 100%;
4 - < 5% = 75%
3 - < 4% = 50%

2 - < 3% = 25%
< 2% = 0%
Evaluasi
Sumber Daya Dokter
Manusia
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Judul Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Tujuan Setiap pasien hipertensi yang mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standart
Definisi Operasional Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi :
a. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau kepatuhan
minum obat
c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan Darah
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
Puskesmas Wilangan
Denumerator Jumlah semua penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
Puskesmas Wilangan
Sumber Data Aplikasi smile dan pcare
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah– langkah Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di wilayah
Kegiatan kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar dibagi jumlah estimasi penderita hipertensi usia
≥ 15 tahun yang berada didalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi Kab/Kota dalam kurun waktu

satu tahun yang sama dikali 100%.
Evaluasi
Manusia
5. Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus

Judul Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus
Tujuan Setiap pasien Diabetes Melitus yang mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standart
Definisi Operasional Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi :
a. Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau nutrisi
c. Melakukan rujukan jika diperlukan.Gula darah
Sewaktu (GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penderita diabetes melitus usia ≥ 15 tahun di wilayah
kerja Puskesmas Wilangan
Denumerator Jumlah semua penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
Puskesmas Wilangan
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah– langkah Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 tahun di dalam
Kegiatan wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah
estimasi penderita Diabetes Mellitus usia ≥15 tahun yang
berada di dalam wilayah kerjanya berdasarkan angka
prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama
dikali 100%.

Evaluasi
Manusia
6. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik

Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik
Tujuan Setiap pasien memiliki Rekam Medis yang lengkap
pengisiannya
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai
pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau paramedis
(identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta pengisian identitas
rekam medik lengkap oleh petugas rekam medik (nama,
nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no
kartu BPJS)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi lengkap di wilayah
kerja puskesmas
Denumerator Jumlah semua rekam medik rawat jalan di wilayah kerja
puskesmas
Sumber Data Rekam Medis
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi lengkap dibagi
Kegiatan jumlah rekam medik rawat jalan dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Petugas Pendftaran, Bidan, Perawat dan Dokter
Manusia

7. Rasio Gigi Tetap Yang Ditambal Terhadap Gigi Tetap Yang
Dicabut
Judul Rasio Gigi Tetap Yang Ditambal Terhadap Gigi Tetap Yang
Dicabut
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan pelayanan
Tujuan Setiap pasien poli gigi yang mendapat pelayanan kesehatan
perawatan tambal gigi dan cabut gigi sesuai standart
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai
pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau paramedis
(identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta pengisian identitas
rekam medik lengkap oleh petugas rekam medik (nama,
nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no
kartu BPJS)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen di wilayah kerja
puskesmas
Denumerator Jumlah semua gigi tetap yang dicabut di wilayah kerja
puskesmas
Sumber Data Smile dan pcare poli gigi
Standart >1
Pengumpul Data
Langkah– langkah Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen dibandingkan
Kegiatan dengan gigi tetap yang dicabut. Catatan kinerja Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 %
< 0,25 =0%
Evaluasi
Sumber Daya Perawat Gigi dan Dokter Gigi
Manusia

8. Bumil Yang Mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi
Judul Bumil Yang Mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi
Tujuan Setiap bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi sesuai
standart
Definisi Operasional Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali selama
kehamilan di Puskesmas (konseling/ pemeriksaan/perawatan)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama kehamilan) yang
mendapat pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas
Denumerator Jumlah semua ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah– langkah Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama kehamilan) yang
Kegiatan mendapat pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas dibagi
jumlah ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas dikali 100%
Evaluasi
Sumber Daya Perawat Gigi dan Dokter Gigi
Manusia
2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat

1. Kelengkapan Pengisian Informed Consent
Judul Kelengkapan Pengisian Informed Consent
Tujuan Setiap Pasien pelayanan gawat darurat yang mendapat
pelayanan yang rekam medisnya lengkap pengisian informed
consent
Definisi Operasional Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi
identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara tindakan

kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan,
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis dari tindakan yang akan
dilakukan serta perkiraan pembiayaan) dan tanda tangan
saksi serta pemberi layanan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah informed consent gawat darurat yang diisi lengkap
Denumerator Jumlah semua informed consent di pelayanan gawat darurat
Sumber Data Rekam Medik UGD/ ruang tindakan
Standart 100%
Penanggung Jawab Koordinator Kefarmasian
Pengumpul Data
Langkah– langkah Jumlah informed consent gawat darurat yang diisi lengkap
Kegiatan dibagi jumlah informed consent di pelayanan gawat darurat
dikali 100%
Evaluasi
Manusia
2.3.3 Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas
Judul Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas
Tujuan Untuk kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas
Definisi Operasional Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Puskesmas
terhadap Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi kesesuaian
item obat yang tersedia dengan Fornas dilakukan setiap
bulan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai dengan Fornas

FKTP
Denumerator jumlah item obat yang tersedia di Puskemas
Sumber Data Aplikasi smile
Standart 80%
Pengumpul Data
Langkah– langkah a. Petugas Kefarmasian membuka aplikasi smile bagian
Kegiatan farmasi
b. Memilih menu LPLPO Total Puskesmas perbulan
c. Menghitung total item obat yang di bandingkan dengan
Fornas
d. Menghitung persentase kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas
Evaluasi
Sumber Daya Staf Kefarmasian, Apoteker
Manusia
2. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 item obat indikator

Judul Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 item obat indikator
Tujuan Setiap Puskesmas memiliki obat dan vaksin sesuai dengan
20 item indicator dan indicator kinerja kementrian pada
direktoran tata kelola obat public dan perbekkes ditjen
farmkes kemkes RI
Definisi Operasional Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan kesehatan
dasar terhadap 45 item obat indikator (Albendazol /Pirantel
Pamoat, Alopurinol, Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg,
Amoksisilin sirup, Antasida tablet kunyah/antasida suspensi,
Asam Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, Betametason salep,
Deksametason tablet/deksametason injeksi, Diazepam injeksi
5 mg/ml, Diazepam, Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Epinefrin (Adrenalin)
injeksi 0,1 % (sebagai HCl), Fitomenadion (Vitamin K) injeksi,
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT), Garam Oralit
serbuk, Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison krim/salep,

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
suspensi, Lidokain inj, Magnesium Sulfat injeksi,
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml, Natrium
Diklofenak, OAT FDC Kat 1, Oksitosin injeksi, Parasetamol
sirup 120 mg / 5 ml, Parasetamol 500 mg, Prednison 5 mg,
Ranitidin 150 mg, Retinol 100.000/200.000 IU, Salbutamol,
Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik, Simvastatin, Siprofloksasin,
Tablet Tambah Darah, Triheksifenidil, Vitamin B6 (Piridoksin),
Zinc 20 mg), Vaksin Hepatitis B, Vaksin BCG, Vaksin DPT -
Hb - HIB, Vaksin Polio, Vaksin Campak/Vaksin Rubella)
Pemilihan obat dan vaksin 45 item tersebut adalah sesuai
dengan Indikator Kinerja Kementerian pada Direktorat Tata
Kelola Obat Publik dan Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes
RI. Penilaian ketersediaan obat dan vaksin dilakukan setiap
bulan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif item obat indikator yang tersedia di
Puskesmas
Denumerator obat dan vaksin 45 item tersebut adalah sesuai dengan
Indikator Kinerja Kementerian pada Direktorat Tata Kelola
Obat Publik dan Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI
Sumber Data Register harian rawat jalan, register TB
Standart 85%
Pengumpul Data
Langkah– langkah Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas maka diberi
Kegiatan angka 1, bila obat tidak tersedia untuk pelayanan di
Puskesmas maka diberi angka 0 (catatan : bila obat tidak
dibutuhkan oleh Puskesmas dan tidak tersedia (kosong) di
Puskesmas tersebut maka dalam format pelaporannya ditulis
N/A, dan dalam perhitungan dianggap bernilai 1). Perhitungan
diperoleh dengan cara = Jumlah kumulatif item obat indikator
yang tersedia di Puskesmas dibagi 45 dikali 100 %

Evaluasi
Manusia
3. Penggunaan Antibiotika Pada Penatalaksanaan ISPA Non

Pneumonia
Judul Penggunaan Antibiotika Pada Penatalaksanaan ISPA Non
Pneumonia
Penggunaan Antibiotika Pada Penatalaksanaan ISPA Non
Pneumonia di Wilayah puskesmas
Definisi Operasional Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA
non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh kasus
tersebut. Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus
ISPA non-pneumonia memiliki batas toleransi maksimal
sebesar 20%. Data sampel diambil dari resep 1 kasus per
hari dengan urutan pertama dengan diagnosa penyakit misal
seperti ISPA ats (acute upper respiratory tract infection)
(diagnosa dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common cold),
batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau dalam kode ICD X
berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11.
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 1
Numerator Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non Pneumonia
di wilayah kerja puskesmas
Denumerator Jumlah semua kasus ISPA non Pneumonia di wilayah kerja
puskesmas
Sumber Data Resep, diagnosa pasien , Laporan POR bulanan
Standart ≤ 20%
Pengumpul Data
Langkah– langkah Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non Pneumonia
Kegiatan dibagi Jumlah kasus ISPA non Pneumonia dikali 100 %

Catatan kinerja Puskesmas :
≤ 20% = 100%
21-40 % =75%
41-60 % = 50%
61-80 % = 25%
> 80 % = 0%
Evaluasi
Manusia
4. Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non

spesifik
Judul Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare
non spesifik
Tujuan Kesesuaian pemberian obat dengan jenis penyakit
Definisi Operasional Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare
non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan
antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare non-spesifik
memiliki batas toleransi maksimal 8 %. Diare Non Spesifik
meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak jelas, virus, dll (non
bakterial). Data sampel diambil dari resep 1 kasus per hari
dengan urutan pertama dengan diagnosa penyakit ditulis
diare mencret atau sejenisnya atau dalam kode ICD X berupa
A09 dan K52.
Frekuensi Setiap 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non spesifik
Denumerator jumlah kasus diare non spesifik
Sumber Data LPLPO aplikasi smile
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab kefarmasian
Pengumpul Data

Langkah – langkah Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non spesifik dibagi
Kegiatan jumlah kasus diare non spesifik dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas :
≤8% = 100%
9 - 20 % = 75%
21 - 40 % = 50%
41 - 60 % = 25%
> 60% = 0%
Evaluasi
Sumber Daya Kefarmasian Puskesmas,Bidan, Perawat dan Dokter
Manusia

5. Penggunaan Injeksi pada Myalgia
Judul Penggunaan Injeksi pada Myalgia
Tujuan Kesesuaian pemberian injeksi dengan jenis penyakit
Definisi Operasional Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia
terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dengan batas toleransi
maksinal 1%. Data sampel diambil dari resep 1 kasus per hari
dengan urutan pertama dengan diagnosa penyakit nyeri otot,
pegal-pegal sakit pinggang, atau sejenisnya yang tidak
membutuhkan injeksi (misal vitamin B1)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia
Denumerator jumlah kasus myalgia
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia dibagi jumlah kasus
Kegiatan myalgia dikali 100%
Catatan kinerja Puskesmas:
≤ 1 % = 100%
2 - 10 % =75%
11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%
Evaluasi
Manusia
6. Rerata item obat yang diresepkan

Judul Rerata item obat yang diresepkan

Tujuan Kesesuaian pemberian resep obat dengan jenis penyakit
Definisi Operasional rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh kasus
tersebut. Rerata item obat perlembar resep dengan batas
toleransi 2,6. ( perhitungan sesuai dengan laporan
Penggunaan Obat Rasional bulanan puskesmas)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah item obat per lembar resep
Denumerator jumlah resep
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah item obat per lembar resep dibagi jumlah resep
Kegiatan Catatan kinerja Puskesmas:
≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%

Evaluasi
Manusia
7. Penggunaan Obat Rasional (POR)

Judul Penggunaan Obat Rasional (POR)
Tujuan Kesesuaian pemberian resep obat dengan jenis penyakit
Definisi Operasional Prosentase penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan
kasus ISPA non pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item obat per
lembar resep terhadap seluruh kasus tersebut. ( perhitungan
sesuai dengan laporan Penggunaan Obat Rasional bulanan

puskesmas)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus
ISPA non pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan Jumlah item obat per
lembar resep
Denumerator jumlah Penggunaan Obat Rasional bulanan puskesmas
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah % capaian masing-masing indikator peresepan dibagi
Kegiatan jumlah komponen indikator peresepan dengan rumus =
{[(100-a)x100/80]+[(100-b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non Pneumonia = Jumlah Pengg.
AB pada ISPA non Pneumonia/Jumlah kasus ISPA non
Pneumonia x 100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian indikator kinerja
POR untuk poin tersebut adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non Spesifik = Jumlah Pengg.
AB pd diare non spesifik/Jumlah kasus diare non spesifik x
100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator kinerja
POR untuk poin tersebut adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia =Jumlah Pengg. Injeksi
pada myalgia/Jumlah kasus myalgia x 100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator kinerja
POR adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara mempersentasekan rerata
item dengan cara = nilai rerata item obat yang
diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat yang diresepkan = Jumlah item
obat/jumlah lembar resep.

Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase capaian indikator
kinerja POR adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian indikator kinerja
POR adalah 0 %.
Evaluasi
Manusia
2.3.4 Pelayanan laboratorium

1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar
Judul Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar di
puskesmas
Definisi Operasional 50 Jenis peayanan meliputi:
a. Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung
trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa
perdarahan dan Masa pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total,
Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans,
Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL,
HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah jenis layanan yang tersedia di laboratorium
Denumerator Jumlah semua standart pelayanan laboratorium
Sumber Data Register harian laboratorium
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab laboratorium
Pengumpul Data
Langkah – langkah 1. Petugas laboratorium menerima form permintaan
Kegiatan pemeriksaan laboratorium yang dibawa pasien dari unit
yang meminta pemeriksaan laboratorium.
2. Petugas laboratorium memberikan penjelasan kepada
pasien tentang tindakan laboratorium yang akan
dilaksanakan.
3. Petugas laboratorium menyerahkan formulir inform
consent kepada pasien.
4. Petugas laboratorium mengambil sambil atau meminta
pasien mengambil specimen
5. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan sesuai
jenis pemeriksaan yang diminta.
6. Petugas laboratorium mendokumentasikan hasil di
formulir hasil pemeriksaan laboratorium dan buku register
laboratorium.
7. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan
kepada pasien untuk diserahkan kembali ke unit yang
meminta
Evaluasi
Sumber Daya Petugas laborat, Perawat dan Dokter
Manusia
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan

laboratorium
Judul Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
laboratorium

Kesesuaian waktu pelayanan laboratorium dengan standar
di puskesmas
Definisi Operasional Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis
pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu
penyerahan hasil
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan hasil
pelayanan laboratorium sesuai jenis pemeriksaan dan
kebijakan di puskesmas
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan di puskesmas
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan hasil
Kegiatan pelayanan laboratorium sesuai jenis pemeriksaan dan
kebijakan dibagi jumlah seluruh pemeriksaan dikali 100%
Evaluasi
Manusia
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI)

Judul Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI)
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal
(PMI)standar di puskesmas
Definisi Operasional Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga
Puskesmas yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan
tindak lanjut

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemeriksaan mutu internal yang memenuhi standar
minimal 1 (satu) parameter dari hematologi, Kimia Klinik,
serologi, dan bakteriologi di puskesmas
Denumerator Jumlah semua pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan di
puskesmas
Standart 100%
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah pemeriksaan mutu internal yang memenuhi standar
Kegiatan minimal 1 (satu) parameter dari hematologi, Kimia Klinik,
serologi, dan bakteriologi dibagi jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%
Evaluasi
Manusia
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil

Judul Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil
Tujuan Untuk mengetahui kadar hb ibu hamil
Definisi Operasional Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 (satu)
kali selama kehamilan oleh tenaga yang kompeten
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 (satu) kali pada
ibu hamil di puskesmas
Denumerator Jumlah semua ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas
Standart 100%
Pengumpul Data

Langkah – langkah Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 (satu) kali pada
Kegiatan ibu hamil dibagi jumlah ibu hamil yang berkunjung ke
Evaluasi
Manusia
1.3.6 Survei Kepuasan Pasien

1. Survei Kepuasan Pasien
Judul Survei Kepuasan Pasien
Tujuan Untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien di puskesmas
Wilangan dalam upaya meningkatkan pelayanan untuk
masyarakat
Definisi Operasional Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas,
keramahan, kejelasan memberikan informasi, kecepatan
pelayanan, kelengkapan alat/obat, kenyamanan ruang,
ketersediaan brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pelayanan
Kefarmasian)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denumerator Jumlah total pasien yang disurvei
Sumber Data Dokumen survey PKPKM
Standart 100%
Penanggung Jawab Penanggung Jawab PKPKM
Pengumpul Data
Langkah – langkah Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Kegiatan disurvei (dalam prosen) dibagi jumlah total pasien yang
disurvei dikali 100%

Evaluasi
Sumber Daya Tim PKPKM
Manusia

BAB III
RENCANA PENCAPAIAN SPM
A. RENCANA PENCAPAIAN INDIKATOR SPM

Jadwal rencana pencapaian indikator SPM dibuat berdasarkan
dokumen Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota Nganjuk 2021-2023
untuk mencapai target sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 4
Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan dan
Peraturan Bupati Nganjuk tentang Pedoman Pelaksanaan dan
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Nganjuk.
Tabel 3.1. Rencana Pencapaian Indikator SPM
TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
NO INDIKATOR STANDAR 2021 WILANGAN
(%) 2022 2023
(%) (%)
2.1 UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat)
1 Rumah Tangga yang dikaji 20 14,4 20 20
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50 81,5 50 50
3 Pondok Pesantren (Ponpes) yang 70 70 70
0
dikaji
2.1.1.2 Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat yang 63 63 63
43,8
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang 73 73 73
memenuhi 10-12 indikator PHBS 68,2
(klasifikasi IV)
3. Pondok Pesantren yang 45 0 45 45
memenuhi 13-15 indikator PHBS

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
2.1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada 100 100 100
77,5
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi 100 100 100
100
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok 100 0 100 100
Pesantren
2.1.1.4 Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama 76 36,7 76 76
Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77 100 77 77
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98 100 98 98
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI 18 0 18 18
(Purnama Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga 100 50 100 100
Aktif
2.1.1.6 Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat
1. Promosi kesehatan untuk program 100 100 100
prioritas di dalam gedung
66,7
Puskesmas dan jaringannya
(sasaran masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan 100 100 100
100
Tingkat Perkembangan UKBM
2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1 Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 45 100 45 45
Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
Air Minum (SAM)
2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 89 100 89 89
Air Minum (SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan
3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 68 100 68 68
Air Minum (SAM) yang diperiksa
kualitas airnya
2.1.2.2 Penyehatan Makanan dan
Minuman
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 67 100 67 67
Makanan (TPM)
2. TPM yang memenuhi syarat 50 60 50 50
kesehatan
2.1.2.3 Penyehatan Perumahan dan
Sanitas Dasar
1. Pembinaan sanitasi perumahan 41 15 41 41
2. Rumah yang memenuhi syarat
76 89,4 76 76
kesehatan
2.1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88 100 88 88
2. TTU Prioritas yang memenuhi 45 45 45
100
syarat Kesehatan
2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi 10 100 10 10
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20 100 20 20
3. Intervensi terhadap pasien PBL 40 100 40 40
yang di IS
2.1.2.6 Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat ( STBM ) =

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses 93 100 93 93
terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 82 100 82 82
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di 10 100 10 10
Puskesmas
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
, Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1 Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100 88 100 100
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100 100 100
kesehatan di fasilitas kesehatan 81,7
(Pf) -SPM
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92 92 92
96
kesehatan (KF)
4 Penanganan komplikasi kebidanan 80 80 80
88,2
(PK)
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95 85,5 95 95
2.1.3.2 Kesehatan Bayi 88
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100 100 100
100
pertama (KN1)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 100 100 100
98,1
- 28 hari (KN lengkap) - SPM
3. Penanganan komplikasi neonatus 80 91,1 80 80
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari 92 92 92
88,4
- 11 bulan
2.1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan
Anak Prasekolah
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 100 82,9 100 100
59 bulan)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 84 100,5 84 84
sekolah (60 - 72 bulan)

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
2.1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah
dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100 100 100
yang melaksanakan pemeriksaan 100
penjaringan Kesehatan
2. Sekolah setingkat 100 100 100
SMP/MTs/SMPLB yang
100
melaksanakan pemeriksaan
3. Sekolah setingkat 100 100 100
SMA/MA/SMK/SMALB yang
100
melaksanakan pemeriksaan
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100 100 100
Pendidikan Dasar kelas 1 sampai
100
dengan kelas 9 dan diluar satuan
pendidikan dasar
5. Pelayanan kesehatan remaja 100 100 100
100
2.1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana

(KB)
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence 70 70 70
78,1
Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10 10,1 10 10
3. Akseptor KB Drop Out < 10 12 < 10 < 10
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3,5 0 < 3,5 < 3,5
5 PUS dengan 4 T ber KB 80 99,9 80 80
6 KB pasca persalinan 60 90,4 60 60
7 CPW dilayanan kespro catin 62 136,9 62 62
2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis 88 100 88 88

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
tinggi pada balita (6-59 bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu 82 82 82
92,6
hamil
3 Pemberian Tablet Tambah Darah 54 54 54
100
pada Remaja Putri
2.1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian makanan tambahan 85 85 85
82,6
bagi balita gizi kurang
2 Pemberian makanan tambahan 82 82 82
pada ibu hamil Kurang Energi 100
Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat 86 86 86
perawatan sesuai standar 100
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di 12 12 12
Puskesmas (sesuai buku dokumen ( dokum dokume
pedoman asuhan gizi tahun 2018 100 % ) 100 en n ( 100
warna kuning ) ( 100 %)
%)
2.1.4.3 Pemantauan Status Gizi
1. Balita yang di timbang berat 75 75 75
84,7
badannya (D/S)
2. Balita ditimbang yang naik berat 84 84 84
47
badannya (N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan 18.4 18.4 18.4
11,5
sangat pendek )
4 Bayi usia 6 (enam) bulan 45 45 45
34,3
mendapat ASI Eksklusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat 62 62 62
52,8
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
2.1.5 Upaya Pencegahan dan

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
Pengendalian Penyakit
2.1.5.1 Diare
1. Pelayanan Diare Balita 100 9,1 100 100
2. Proporsi penggunaan oralit pada 100 100 100
9,1
balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100 9,1 100 100
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100 100 100
9,1
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
2.1.5.2 ISPA ( Infeksi Saluran
Pernapasan Atas)
1 Penemuan penderita Pneumonia 65 6,4 65 65
balita
2.1.5.3 Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari 0 lebih lebih
Kusta baru 80% dari dari
80% 80%
2. RFT penderita Kusta lebih dari 0 lebih lebih
90% dari dari
90% 90%
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari 0 lebih lebih
tersosialisasi 95% dari dari
95% 95%
4. Kader Posyandu yang telah lebih dari 0 lebih lebih
mendapat sosialisasi kusta 95% dari dari
95% 95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening 100% 0 100% 100%
Kusta
2.1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Kasus TBC yang ditemukan dan
≥ 81 19,7 ≥ 81 ≥ 81
diobati
2. Persentase Pelayanan orang 100 7,0 100 100

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke
11)
3. Angka Keberhasilan pengobatan ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90
kasus TBC 100
(Success Rate/SR)
2.1.5.5 Pencegahan dan
Penanggulangan PMS dan
HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) 100 100 100
yang sudah dijangkau penyuluhan 50
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100 100 100
mendapatkan pemeriksaan HIV
181
12)
2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue
(DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95 0 ≥95 ≥95
2. Penderita DBD ditangani 100 25 100 100
3. PE kasus DBD 100 25 100 100
2.1.5.7 Malaria
1. Penderita Malaria yang dilakukan 100 100 100 100
pemeriksaan SD
2. Penderita positif Malaria yang 100 100 100 100
diobati sesuai pengobatan standar
3. Penderita positif Malaria yang di 100 100 100 100
follow up
2.1.5.8 Pencegahan dan
Penanggulangan Rabies
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan 100 0 100 100

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100 0 100 100
HPR yang berindikasi
2.1.5.9 Pelayanan Imunisasi
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93 89,9 93 93
2. UCI desa 100 83,3 100 100
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 95 95 95
86
18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 95 95 95
96,3
SD
5. Imunisasi Campak pada anak 95 95 95
97,1
kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 95 95 95
96,3
2 dan 5
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 85 85 85
145,4
th)
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 85 85 85
81,4
th)
9 Pemantauan suhu, VVM, serta 100 100 100
Alarm Dingin pada lemari es 216,7
penyimpan vaksin
10 Ketersediaan buku catatan stok 100 100 100
vaksin sesuai dengan jumlah
100
vaksin program imunisasi serta
pelarutnya
11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI 90 90 90
100
Non serius
2.1.5.10 Pengamatan Penyakit
(Surveillance Epidemiology)
1 Laporan STP yang tepat waktu >80 100 >80 >80
2 Kelengkapan laporan STP > 90 100 > 90 > 90

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
3 Laporan C1 tepat waktu >80 100 >80 >80
4 Kelengkapan laporan C1 > 90 100 > 90 > 90
5 Laporan W2 (mingguan) yang >80 94,6 >80 >80
tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 > 90 94,6 > 90 > 90
(mingguan)
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit 100 100 100
94,6
Potensial Wabah
8 Desa/ Kelurahan yang mengalami 100 100 100
KLB ditanggulangi dalam waktu
0
kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam
2.1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
1 Sekolah yang ada di wilayah 70 70 70
Puskesmas atau Puskesmas 63
melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk < 8,9 < 8,9 < 8,9
4,2
usia 10- 18 tahun
3 FKTP yang menyelenggarakan ≥ 40 ≥ 40 ≥ 40
layanan Upaya Berhenti Merokok 50
(UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia 100 100 100
6
Produktif
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 80 80 80
29,5
usia ≥ 15 tahun
6 Deteksi dini kanker payudara dan 40 40 40
kanker serviks pada perempuan
1,4
usia 30-50 tahun atau perempuan
yang memiliki riwayat seksual aktif

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1. Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1 Cakupan Kunjungan Rumah 60 100 60 60
2 Kepala Keluarga (KK) rawan 40 40 40
kesehatan yang mendapat Asuhan 78
Keperawatan Keluarga
3 Kepala Keluarga (KK) yang dibina 50 50 50
dan telah Mandiri/ memenuhi 100
kebutuhan kesehatan
4 Kelompok Masyarakat rawan yang 30 30 30
mendapat Asuhan Keperawatan 61,7
Kelompok
2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Pelayanan Kesehatan Orang 100% 100% 100%
Dengan Gangguan Jiwa. (ODGJ) dari dari dari
247,7
Berat. Target Target Target
SPM SPM SPM
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 4% 4%
4%
Depresi dari dari
2,5 dari
estimasi estima
estimasi
si
3 Pelayanan Kesehatan Gangguan 4% 4%
4%
Mental Emosional (GME) dari dari
2,2 dari
estimasi estima
estimasi
si
4 Temuan Kasus Pemasungan pada 15% 15%
15%
Orang Dengan Gangguan Jiwa dari dari
33,3 dari
(ODGJ) Berat. estimasi estima
estimasi
si

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 % 10,03
10,03 %
dari kasus %
dari
yang ada dari
100 kasus
kasus
yang
yang
ada
ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ 50% 50% 50%
dari kasus dari dari
yang ada 156 kasus kasus
yang yang
ada ada
7 Penanganan Kasus Melalui 30% 30% 30%
Rujukan ke Rumah Sakit Umum / (Batas (Batas (Batas
RSJ. Maksimal Maksi Maksim
rujukan) mal al
dari kasus 7,3 rujuka rujukan)
yang ada n) dari dari
kasus kasus
yang yang
ada ada
2.2.3. Penanganan Masalah
Penyalahgunaan Napza
1. Penyediaan dan penyebaran 10 0 10 10
informasi tentang pencegahan &
penanggulangan bahaya
penyalahgunaan Napza
Pelayanan Kesehatan Gigi

2.2.4.
Masyarakat

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
1 PAUD dan TK yang mendapat 50 50 50
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan 25
mulut
2 Kunjungan ke Posyandu terkait 30 30 30
33,3
kesehatan gigi dan mulut.
2.2.5. Pelayanan Kesehatan
Tradisional
1 Penyehat Tradisional yang 15 15 15
11,8
memiliki STPT
2 Kelompok Asuhan Mandiri yang 20 20 20
100
terbentuk
3 Panti Sehat berkelompok yang 15 15 15
0
berijin
5 Pembinaan Penyehat Tradisional 50 111,8 50 50
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Olahraga
1 Kelompok /klub olahraga yang 35 35 35

100
dibina
2 Pengukuran Kebugaran Calon 80 80 80
0
Jamaah Haji
3 Puskemas menyelenggarakan 30 30 30
pelayanan kesehatan Olahraga 75
internal
4 Pengukuran kebugaran Anak 20 20 20
0
Sekolah
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Indera
1 Deteksi dini ganguan penglihatan 40 13,7 40 40

dan ganguan pendengaran paling
kurang pada 40% populasi
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Lansia

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
1 Pelayanan Kesehatan pada Usia 100 100 100
Lanjut (usia ≥ 60 tahun)
72,0
7)
2 Pelayanan Kesehatan pada Pra 100 100 100
47,9
usia lanjut (45 - 59 tahun)
2.2.9. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Puskesmas menyelenggarakan K3 30 30 30
45,5
Puskesmas (internal)
2 Puskesmas menyelenggarakan 35 35 35
14,3
pembinaan K3 perkantoran
3 Promotif dan preventif yang 40 40 40
dilakukan pada kelompok 100
kesehatan kerja
2.2.10. Kesehatan Matra
1 Hasil pemeriksaan kesehatan 100 100 100 100

jamaah haji 3 bulan sebelum
2.2.11. Kefarmasian
1 Edukasi dan Pemberdayaan 25 0 25 25
masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyarakat cerdas
menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan 25 0 25 25
Kegiatan Gerakan Masyarakat
Cerdas Menggunakan Obat
3 Jumlah masyarakat yang telah 25 0 25 25
tersosialisasikan gema cermat

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
NO. JENIS LAYANAN DASAR STANDAR 2021 WILANGAN
(%) 2022 2023
(%) (%)
Upaya Kesehatan
2.3.
Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak ≥150 ≥150 ≥150
15,6
permil per mil per mil
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan ≤2 ≤2

≤2 0
Non Spesialistik
3. Rasio Peserta Prolanis Rutin ≥5 ≥5
≥5 20,5
Berkunjung ke FKTP (RPPB)
4. Pelayanan kesehatan penderita 100 100
100 9,7
hipertensi
5. Pelayanan kesehatan penderita 100 100
100 47,3
Diabetes Melitus
6. Kelengkapan pengisian rekam 100 100
100 86,4
medik
7. Rasio gigi tetap yang ditambal >1 >1
terhadap gigi tetap yang >1 187,5
dicabut
8. Bumil yang mendapat 100 100
100 127,5
pelayanan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1. Kelengkapan pengisian 100 100 100 100
informed consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang 80 80
80 90,5
tersedia dalam Fornas
2. Ketersediaan obat dan vaksin 85 85
terhadap 45 item obat dan 85 97,8
vaksin indikator

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 ≤ 20
penatalaksanaan ISPA non ≤20 25,6
pneumonia
4. Penggunaan antibiotika pada ≤8 ≤8
penatalaksanaan kasus diare ≤8 23,1
non spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada ≤1 ≤1
≤1 100
myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 ≤ 2,6
≤2,6 34,5
diresepkan
7 Pengkajian resep,pelayanan 80 80
resep dan pemberian informasi 80
obat
8 Konseling 5 5 5
9 Pelayanan Informasi Obat 10 10 10
2.3.4 Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60 60 60
62
laboratorium dengan standar
2. Ketepatan waktu tunggu 100 100 100
penyerahan hasil pelayanan 100
laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100 100 100
100
baku mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada 100 100 100
100
ibu hamil K1
2.3.5 HASIL CAPAIAN KINERJA
UNIT LAYANAN RAWAT
INAP
1. BOR (Angka Pengunaan 67 67 67
9,3
Tempat Tidur)
2. Kelengkapan pengisian 100 6,7 100 100

TARGET
CAPAIAN PUSKESMAS
(%) 2022 2023
(%) (%)
Rekam Medik dalam 24 jam
B. STRATEGI PENCAPAIAN SPM BERDASARKAN

RENCANA STRATEGIS
Strategi pencapaian SPM dilaksanakan melalui program
kegiatan yang disusun dalam Rencana strategis puskesmas.
Keseuaian Rencana strategis puskesmas dengan SPM sebagaimana
dalam Lampiran.
C. RENCANA ANGGARAN BIAYA

Tabel 3.2 Rencana Anggaran Biaya Berdasarkan Jenis Pelayanan Dasar
KEGIATAN Serapan Tahun TAHUN
NO SATUAN
PROGRAM 2021 2022 2023
Kesehatan Ibu dan Anak
Surveilen
1 kesehatan ibu Rupiah Rp7.840.000 Rp7.840.000 Rp8.624.000
dan bayi
Penyediaan
2 Fasilitatif Pustu Rupiah Rp1.800.000 Rp1.800.000 Rp1.980.000
dan Bidan Desa

NO SATUAN
PROGRAM 2021 2022 2023
Peningkatan
pemberdayaan
masyarakat
melalui UKBM
dalam upaya
3 penurunan AKI Rupiah Rp13.860.000 Rp13.860.000 Rp15.246.000
AKB
terintegrasi
dengan upaya
perbaikan gizi
masyarakat
Pemeriksaan
Kesehatan.
Pemberian
Tablet Tambah
Darah, Edukasi
4 Gizi Seimbang, Rupiah Rp16.911.150 Rp16.911.150 Rp18.602.265
dan Pendidikan
Kespro Pada
Anak Usia
sekolah dan
Remaja
Orientasi P4K
Bagi Bidan,
Kepala
5 Rupiah Rp17.910.000 Rp17.910.000 Rp19.701.000
Desa/Keluraha
n, Kader, Tokoh
Masyarakat, dll
Pelaksanaan
Kelas Ibu
6 (Kelas Ibu Rupiah Rp42.900.000 Rp42.900.000 Rp47.190.000
Hamil, Kelas
Ibu Balita)

NO SATUAN
PROGRAM 2021 2022 2023
Pendampingan
ibu hamil, ibu
nifas, dan bayi
(termasuk
pemantauan
7 faktor risiko/ Rupiah Rp17.280.000 Rp17.280.000 Rp19.008.000
komplikasi),
oleh kader/
mahasiswa/
fasilitator/
tenaga lainnya
Keluarga Berencana
Pelayanan
Kesehatan
Reproduksi
1 Bagi Calon Rupiah Rp10.327.500 Rp10.327.500 Rp11.360.250
Pengantin,
Pasangan Usia
Subur (PUS)
Lansia
Pelatihan
Caregiver
1 Rupiah Rp3.717.500 Rp3.717.500 Rp4.089.250
Informal oleh
Puskesmas
GIZI
surveilans Gizi
1 Rupiah Rp22.102.500 Rp22.102.500 Rp24.312.750
Pemantaan
2 tumbuh Rupiah Rp8.465.000 Rp8.465.000 Rp9.311.500
kembang balita
Kesehatan Lingkungan

NO SATUAN
PROGRAM 2021 2022 2023
Pemeriksaan
dan
1 Pengawasan Rupiah Rp6.000.000 Rp6.000.000 Rp6.600.000
Kualitas Air dan
Sanitasi Dasar
Kesehatan Olahraga
Pengukuran
kebugaran
jasmani pada
pada kelompok
1 masyarakat Rupiah 14.670.000 14.670.000 16.137.000
( calon jamaah
haji, anak
sekolah dan
ASN)
P2P
Validasi
sasaran, hasil
cakupan
imunisasi dan
1 Rupiah Rp5.400.000 Rp5.400.000 Rp5.940.000
Rapid
Convinience
Assessment
(RCA)
Deteksi dini
kasus
HIV/AIDS, TBC,
Hepatitis,
Malaria dan
2 Rupiah Rp4.000.000 Rp4.000.000 Rp4.400.000
penyakit
menular lainnya
pada Ibu hamil
dan kelompok
berisiko.
3 Konseling dan Rupiah Rp1.040.000 Rp1.040.000 Rp1.144.000

NO SATUAN
PROGRAM 2021 2022 2023
deteksi dini
masalah
kesehatan jiwa
dan napza.
Pelaksanaan
pelayanan
imunisasi baik
imunisasi rutin,
pengenalan
antigen baru,
4 Rupiah Rp9.763.050 Rp9.763.050 Rp10.739.355
imunisasi
tambahan,
maupun
kegiatan
defaulter
tracking.
Sweeping untuk
meningkatkan
cakupan
POPM,
5 Rupiah Rp600.000 Rp600.000 Rp660.000
imunisasi dan
penyakit
menular
lainnya.
Pemantauan
6 jentik secara Rupiah Rp3.600.000 Rp3.600.000 Rp3.960.000
berkala.
penerapan
Kawasan
Tanpa Rokok
7 Rupiah Rp11.026.000 Rp11.026.000 Rp12.128.600
(KTR) untuk
Desa Tanpa
Asap Rokok
Pelatihan
8 Rupiah Rp3.235.000 Rp3.235.000 Rp3.558.500
petugas

NO SATUAN
PROGRAM 2021 2022 2023
konseling
Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
di Puskesmas
bagi kader
kesehatan
masyarakat
Monitoring,
bimbingan
teknis
pelaksanaan
kegiatan pos
pembinaan
9 Rupiah Rp8.560.000 Rp8.560.000 Rp9.416.000
terpadu
(posbindu)
penyakit tidak
menular oleh
petugas
puskesmas.
Follow up
tatalaksana dan
pencegahan
cacat kasus
10 kusta dan Rupiah Rp7.000.000 Rp7.000.000 Rp7.700.000
penyakit
menular lainnya
serta gangguan
jiwa.
Pendampingan
rujukan kasus
11 Rupiah Rp2.400.000 Rp2.400.000 Rp2.640.000
gangguan jiwa
dan napza
12 Pembentukan Rupiah Rp6.220.000 Rp6.220.000 Rp6.842.000
dan
pengaktifan,

NO SATUAN
PROGRAM 2021 2022 2023
serta
pembinaan
kader
kesehatan
program P2P
serta masalah
kesehatan jiwa
dan Napza.
Pertemuan
berkala kader
13 Rupiah Rp2.985.000 Rp2.985.000 Rp3.283.500
kesehatan
untuk P2P.
Monitoring dan
bimbingan
teknis kader
14 Rupiah Rp1.200.000 Rp1.200.000 Rp1.320.000
kesehatan oleh
petugas
puskesmas.
Tabel 3.3 Rencana Anggaran Biaya Berdasarkan Jenis Belanja

TAHUN
NO SUMBER DANA
2021 2022 2023
1 APBD Rp442.257.697 Rp588.847.389 Rp647.732.128
2 BOK Rp90.488.000 Rp429.087.000 Rp471.995.700
3 Kapitasi JKN Rp723.727.149 Rp933.052.000 Rp1.026.357.200
Rp1.950.986.38
TOTAL Rp1.256.472.846 9 Rp2.146.085.028

BAB IV
SISTEM AKUNTABILITAS KINERJA
Secara umum, akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban
suatu organisasi untuk mempertanggungjawabkan keberhasilanatau
kegagalanorganisasi dalam mencapai tujuan-tujuan dan sasaran-sasaran
yang telah ditetapkan. Akuntabilitas keberhasilan dan / atau kegagalan
dihasilkan dari adanya sistem akuntabilitas kinerja yang meliputi
penyusunan rencana strategis, rencana kinerja, penetapan kinerja,
pelaksanaan kinerja dan pengukuran kinerja serta pelaporan hasil kinerja
yang merupakan pertanggung jawaban kinerja. Disamping itu juga
dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan dan capaian kinerja yang
telah ditetapkan. SPM merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
sistem akuntabilitas suatu puskesmas, yaitu sebagai dasar dalam
penyusunan perencanaan Puskesmas. Pelaksanaan penyusunan Sistem
Akuntabilitas Kinerja Pencapaian SPM meliputi:
A. Pengintegrasian rencana pencapaian SPM ke dalam dokumen
perencanaan Puskesmas (RSB dan RBA).
Rencana Strategis Bisnis (RSB) Puskesmas dibuat untuk
jangka panjang lima tahunan dan diselaraskan dengan RPJMD Kota.
Sedangkan RBA adalah dokumen perencanaan bisnis dan
pengangaran tahunan yang merupakan penjabaran RSB berisi
program, kegiatan, target kinerja dan anggaran Puskesmas. SPM
digunakan sebagai acuan kerangka pembiayaan dalam RSB
khususnya dalam rangka penyediaan sumber daya dalam rangka
pencapaian indikator kinerja output maupun mutu yang telah yang
telah ditetapkan selama kurun waktu lima tahun.
B. Monitoring dan pengawasan pelaksanaan SPM
Bupati melaksanakan pengawasan dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan sesuai SPM Puskesmas di daerah masing-
masing, Oleh karena itu Pemerintah Daerah sangat berperan dalam

pelaksanaan monitoring dan pengawasan pelaksanaan Standar
Pelayanan Minimal. Secara operasional penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas sesuai SPM tersebut dikoordinasikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Nganjuk.
Disamping itu manajemen Puskesmas secara periodik (semesteran /
tahunan) membuat laporan pencapaian kinerja pelayanan Puskesmas
sesuai SPM yang ditetapkan, dan disampaikan ke Bupati sebagai
bahan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan penyelenggaran
Puskesmas, serta informasi / bahan pencapaian kinerja urusan
kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas.
Berdasarkan laporan pencapaian kinerja (pelaksanaan SPM)
Puskesmas, Pemerintah Kota melakukan evaluasi kinerja Puskesmas
dengan meminta bantuan instansi yang independen. Dari hasil
evaluasi dapat diketahui keberhasilan dan kegagalan Puskesmas
dalam melaksanakan SPM yang telah ditetapkan, dan kendala yang
dihadapi dalam pencapaiannya, sehingga Pemerintah Daerah dapat
segera mengambil langkah-langkah pembinaan serta menyediakan
fasilitas dan sumber daya yang diperlukan.
C. Pengukuran capaian kinerja dan evaluasi kinerja.
Pengukuran capaian kinerja dilakukan dengan
membandingkan antara target indikator yang ditetapkan dengan
capaiannya (realisasi) dan / atau dengan membandingkan dengan
capaian tahun sebelumnya. Rumusan dalam rangka pengukuran
kinerja dilakukan sesuai dengan rumusan / profil indikator kinerja mutu
pelayanan berdasarkan indikator standar pelayanan minimal.Dalam
rangka pengukuran kinerja pelayanan berdasarkan indikator mutu
SPM dibutuhkan terbangunnya pengelolaan data kinerja yang
memadai yang antara lain melalui pengelolaan sistem informasi
puskesmas yang memadai.
Pengukuran kinerjadi Puskesmas Wilangan Kabupaten Nganjuk
dilakukan dengan mengukur terhadap pencapaian indikator Standar

Pelayanan Minimal yang terdapat dalamPenilaian Kinerja Puskesmas.

BAB V
PENUTUP
Standar Pelayanan Minimal (SPM) disusun untuk memberikan
panduan arah kebijakan pelayanan kesehatan di Puskesmas untuk dapat
terlaksananya kebijakan dalam Standar Pelayanan Minimal perlu
mendapat dukungan dan partisipasi seluruh pegawai/karyawan
Puskesmas serta perhatian dan dukungan Pemerintah Daerah baik
bersifat materiil, administratif maupun politis dalam penyediaan sumber
daya pelayanan untuk mencapai target yang diharapkan.
Standar Pelayanan Minimal puskesmas ini akan direvisi apabila
terjadi perubahan terhadap peraturan perundang-undangan yang terkait
dengan pola tata kelola puskesmas sebagaimana disebutkan di atas,
serta disesuaikan dengan fungsi, tanggung jawab, dan kewenangan organ
puskesmas serta perubahan lingkungan.

LAMPIRAN

CAPAIAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS WILANGAN TAHUN 2019 - 2021
1. Capaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
1) Pelayanan Promosi Kesehatan (Promkes)
Target
NO KEGIATAN Target Realisasi Capaian (%)
2021
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup
I
Bersih dan Sehat)
1 Rumah Tangga yang dikaji 20% 10075 10075 10325 1957 2010 1487 19,4 20 14,4
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% 27 27 27 25 22 22 92,6 81,5 81,5
Pondok Pesantren (Ponpes) yang 70%
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dikaji
II Tatanan Sehat
Rumah Tangga Sehat yang 63%
1 1957 2010 1487 879 729 652 44,9 36,3 43,8
memenuhi 10 indikator PHBS
Institusi Pendidikan yang 72%
2 memenuhi 7-8 indikator PHBS 25 22 22 20 21 15 80 95,5 68,2
(klasifikasi IV)

Target
2021
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

Pondok Pesantren yang 40%
3 memenuhi 16-18 indikator PHBS 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III Intervensi/ Penyuluhan
Kegiatan intervensi pada 100%
1 174 180 120 174 60 93 100 33,3 77,5
Kelompok Rumah Tangga
Kegiatan intervensi pada Institusi 100%
2 54 44 44 54 22 44 100 50 100
Pendidikan
Kegiatan intervensi pada Pondok 100%
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pesantren
IV PENGEMBANGAN UKBM
Posyandu Balita PURI (Purnama 75%
1 29 30 30 10 8 11 34,5 26,7 36,7
Mandiri)
2 Poskesdes/ Poskeskel Aktif 76% 6 6 6 6 6 6 100 100 100
Pengembangan Desa/Kelurahan
V
Siaga Aktif
1 Desa/Kelurahan Siaga Aktif 97,7% 6 6 6 6 6 6 100 100 100

Target
2021
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI 17%
2 6 6 6 0 0 0 0 0 0
(Purnama Mandiri )
Pembinaan Desa/Kelurahan 100%
3 6 6 12 6 6 6 100 100 50
Siaga Aktif
Promosi Kesehatan dan
VI
Promosi kesehatan untuk 100
program prioritas di dalam
1 gedung Puskesmas dan 84 84 84 84 16 56 100 19 66,7
jaringannya (sasaran
masyarakat)
Promosi kesehatan untuk 100
program prioritas melalui
2 pemberdayaan masyarakat di 348 12 - 348 19 - 100 158,3 -
bidang kesehatan (kegiatan di
luar gedung Puskesmas)

Target
2021
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021
Promosi kesehatan program

3 26 26 - 26 22 - 100 84,6 -
prioritas di sekolah (SD dan SMP)
Pengukuran dan Pembinaan 100

4 54 42 36 46 36 36 85,2 85,7 100
Tingkat Perkembangan UKBM
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan (Kesling)
NO Target Realisasi Capaian (%)

KEGIATAN
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

I PENYEHATAN AIR
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
1 Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana 15 8 2 14 3 2 93,3 37,5 100
Air Minum (SAM)
2 Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 12 3 2 14 3 2 116,7 100 100
Air Minum (SAM) yang memenuhi

KEGIATAN
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

syarat Kesehatan
Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana
3 Air Minum (SAM) yang diperiksa 7111 10075 2 7111 8145 2 100 80,8 100
kualitas airnya
PENYEHATAN MAKANAN DAN
II
MINUMAN
Pembinaan Tempat Pengelolaan
1 19 28 30 18 28 30 94,7 100 100
Makanan (TPM)
TPM yang memenuhi syarat
2 9 28 30 18 18 18 200 64,3 60
kesehatan
PENYEHATAN PERUMAHAN DAN
III
SANITASI DASAR
1 Pembinaan sanitasi perumahan 2626 1028 2925 1050 576 440 40 56 15
Rumah yang memenuhi syarat

2 1969 7627 7627 1477 6798 6822 75 89,1 89,4
kesehatan
PEMBINAAN TEMPAT-TEMPAT
IV
UMUM (TTU)

KEGIATAN
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

1 Pembinaan sarana TTU Prioritas 30 28 29 30 27 29 100 96,4 100
TTU Prioritas yang memenuhi
2 19 27 27 30 12 23 157,9 44,4 85,2
syarat kesehatan
V YANKESLING (KLINIK SANITASI)
1 Konseling Sanitasi 123 234 100 100 23 51 81,3 9,8 51
2 Inspeksi Sanitasi PBL 24 23 51 24 2 15 100 8,7 29,4

Intervensi terhadap pasien PBL
3 20 2 10 20 1 8 100 50 80
yang di IS
SANITASI TOTAL BERBASIS
MASYARAKAT ( STBM ) =
VI
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Kepala Keluarga (KK) yang Akses

1 8765 9723 9946 8756 9723 9946 99,9 100 100
terhadap jamban sehat
2 Desa/kelurahan yang sudah ODF 6 6 6 6 6 6 100 100 100
3 Jamban Sehat 7556 9723 0 7556 5672 0 100 58,3 0
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di 6 6 6 6 1 6 100 16,7 100

KEGIATAN
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

Puskesmas
3) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KIA-KB)
TARGET Realisasi Capaian

NO. KEGIATAN
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021
I KESEHATAN IBU
Kunjungan Pertama Ibu
1 441 419 416 370 377 366 83,9 90 88
Hamil (K1)
Pelayanan Kesehatan Ibu
2 441 419 416 310 361 340 70,3 86,2 81,7
Hamil (K4) - SPM
Pelayanan Persalinan oleh
3 420 400 - 365 398 - 86,9 99,5 -
tenaga kesehatan (Pn)
4 Pelayanan Persalinan oleh 420 400 397 365 398 381 86,9 99,5 96
tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) -

SPM
Pelayanan Nifas oleh
5 420 400 397 342 366 350 81,4 91,5 88,2
tenaga kesehatan (KF)
Penanganan komplikasi
6 88 84 83 71 64 71 80,7 76,2 85,5
kebidanan (PK)
II KESEHATAN BAYI
Pelayanan Kesehatan
1 398 380 376 362 390 377 91 102,6 100
Neonatus pertama (KN1)
Pelayanan Kesehatan
2 Neonatus 0 - 28 hari (KN 398 380 376 373 381 369 93,7 100,3 98,1
lengkap) -SPM
Penanganan komplikasi
3 60 57 56 43 49 51 71,7 86 91,1
neonatus
Pelayanan kesehatan bayi
4 421 380 405 370 362 358 87,9 95,3 88,4
29 hari - 11 bulan
KESEHATAN ANAK BALITA
III
DAN ANAK PRASEKOLAH
Pelayanan kesehatan anak
1 1586 1568 1546 1196 1283 1282 75,4 98,6 83
balita (12-59 bulan)
Pelayanan kesehatan
2 2005 1568 1546 1566 1478 1282 78,1 94,3 83
balita (0 - 59 bulan)
3 Pelayanan kesehatan 432 404 188 513 325 189 118,8 98,1 100

Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)
KESEHATAN ANAK USIA
IV
SEKOLAH DAN REMAJA
Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
1 melaksanakan 22 22 22 22 22 22 100 100 100
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
2 melaksanakan 4 4 4 4 0 4 100 0 100
kesehatan
Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
3 yang melaksanakan 1 1 1 1 0 1 100 0 100
kesehatan
Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan
4 3333 3333 3208 3333 3221 3208 100 96,6 100
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar

satuan pendidikan dasar
Pelayanan kesehatan
5 3790 3790 1957 3738 3250 1957 98,6 85,8 100
remaja
PELAYANAN KELUARGA
III
BERENCANA (KB)
KB aktif (Contraceptive
1 5082 4946 4946 3738 3825 3864 73,6 77,3 78,1
Prevalence Rate/ CPR)
2 Peserta KB baru 5082 4946 4946 535 527 501 10,5 10,7 10,1
3 Akseptor KB Drop Out < 3557 < 3462 < 3864 500 440 462 14,1 12,7 12
Peserta KB mengalami
4 < 3557 < 3462 < 3864 0 0 0 0 0 0
komplikasi
Peserta KB mengalami
5 < 3557 < 3462 - 259 361 - 7,3 10,4 -
efek samping
6 PUS dengan 4 T ber KB 2550 2559 2543 2043 2355 2541 80,1 92,0 99,9
7 KB pasca persalinan 420 400 397 301 356 359 71,7 89 90,4
Ibu hamil yang diperiksa
8 442 419 416 360 377 366 81,4 90 88
HIV
CPW dilayanan kespro
- - 157 - - 215 - - 136,9
catin
2) Pelayanan Gizi Masyarakat

NO TARGET Realisasi Capaian
KEGIATAN
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

Pemberian kapsul vitamin A
1 dosis tinggi pada balita (6-59 1586 1568 1597 1287 1289 1597 81 82,2 100
bulan )
Pemberian 90 tablet Besi pada
2 463 419 416 284 261 312 61,3 62,3 75
ibu hamil
Pemberian Tablet Tambah 1778
3 2471 863 857 865 863 48,2 35 100.0
Darah pada Remaja Putri
Pemberian makanan
4 tambahan bagi balita gizi 27 23 23 27 23 19 100 100 82,6
kurang
Pemberian makanan
5 tambahan pada ibu hamil 52 70 16 20 18 16 38,5 26 100.0
Kurang Energi Kronik (KEK )
Balita gizi buruk mendapat
6 perawatan sesuai standar 27 28 23 27 28 23 100 100 100.0
7 Pemberian Proses Asuhan Gizi - - 12 - - 12 - - 100.0
di Puskesmas (sesuai buku

pedoman asuhan gizi tahun
2018 warna kuning )
Balita yang di timbang berat
8 1292 1568 1546 1035 1408 1309 80 90 84,7
badanya ( D/S)
Balita ditimbang yang naik
9 1038 1568 1309 619 705 615 59,8 45 47
berat badannya (N/D)
Balita stunting ( pendek dan
10 1350 1408 1546 229 307 178 17 21,8 11,5
sangat pendek )
Bayi usia 6 (enam) bulan
11 264 380 405 214 280 139 81 73 34,3
mendapat ASI Eksklusif
Bayi yang baru lahir mendapat
12 268 380 405 180 282 214 67,2 74,2 52,8
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
Ibu Hamil Kurang Energi
13 270 416 416 52 77 59 19,3 18,5 14,2
Kronis (KEK)
Rumah Tangga mengkonsumsi
14 8878 1075 10075 0 6369 0 100 63,2
garam beryodium
2) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

NO
KEGIATAN TARGET REALISASI CAPAIAN
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021
I DIARE
1 Cakupan Pelayanan Diare 255 167 329 214 155 30 83,9 92,8 9,1
2 Angka Penggunaan oralit 255 167 329 214 155 30 83,9 92,8 9,1
Proporsi penderita diare
3 255 167 329 214 155 30 83,9 92,8 9,1
yang diberi zinc
Pelaksanaan kegiatan
4 Layanan Rehidrasi Oral 255 167 329 214 155 30 83,9 92,8 9,1
Aktif (LROA)
ISPA (INFEKSI SALURAN
II
PERNAPASAN ATAS)
Cakupan Penemuan
1 1709 65 129 140 3 8 8,2 4,6 9,8
penderita Pneumonia balita
III KUSTA
Pemeriksaan kontak dari
1 >50 >50 >25 40 0 0 80 0 0
kasus Kusta baru
2 Kasus kusta yang >2 >2 - 3 2 - 150 100 -
dilakukan PFSs secara

NO
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

rutin
3 RFT penderita Kusta >2 >1 >1 2 1 1 100 100 100
Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
4 >2 >2 - 2 2 - 100 100 -
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5 Kasus defaulter kusta 0 <1 - 0 0 - 0 100 -
Proporsi tenaga kesehatan
6 > 54 > 54 >61 54 54 0 100 100 0
Kusta tersosialisasi
Kader Posyandu yang telah
7 > 194 > 194 >194 194 194 0 100 100 0
mendapat sosialisasi kusta
SD/ MI telah dilakukan
8 22 459 22 0 459 0 0 100 0
screening Kusta
TUBERCULOSIS BACILLUS
IV
(TB) PARU
Kasus TBC yang
1 13 24 61 24 20 12 184,6 83,3 19,7
ditemukan dan diobati

NO
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

Persentase Pelayanan
orang terduga TBC
mendapatkan pelayanan
2 44 47 329 47 35 23 106,8 74,5 7,0
TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan
Minimal ke 11)
Angka Keberhasilan
3 pengobatan kasus TBC 9 16 12 16 13 12 177,8 81,3 100
(Success Rate/SR)
PENCEGAHAN DAN
V PENANGGULANGAN PMS
DAN HIV / AIDS
Sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
1 923 923 4 923 150 2 100 16,3 50
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2 Orang yang beresiko 463 443 456 463 643 826 100 100 100
terinfeksi HIV mendapatkan

NO
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

pemeriksaan HIV (Standar
DEMAM BERDARAH
VI
DENGUE (DBD)
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) >8875 >9978 >10335 8200 9478 0 97,3 100 0
2 Penderita DBD ditangani 6 1 4 6 7 1 100 100 25
3 Cakupan PE kasus DBD 6 1 4 6 7 1 100 100 25
VII MALARIA
Penderita Malaria yang

1 1 - 1 1 - 1 100 - 100
dilakukan pemeriksaan SD
Penderita positif Malaria
2 yang diobati sesuai 1 1 1 1 0 1 100 0 100
pengobatan standar
Penderita positif Malaria
3 1 1 1 1 0 1 100 0 100
yang di follow up

NO
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021
PENCEGAHAN DAN
VIII
PENANGGULANGAN RABIES
Cuci luka terhadap kasus

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gigitan HPR
Vaksinasi terhadap kasus
2 gigitan HPR yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berindikasi
IX PELAYANAN IMUNISASI
IDL (Imunisasi Dasar

1 376 380 405 342 368 364 91,0 96,8 96,6
Lengkap)
2 UCI desa 6 6 6 5 6 5 83,3 100 83,3
Imunisasi Lanjutan
3 Baduta ( usia 18 sd 24 382 371 413 323 359 355 84,6 96,8 86
bulan)
Imunisasi DT pada anak
4 383 393 348 383 407 335 100 103,6 96,3
kelas 1 SD

NO
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

Imunisasi Campak pada
5 383 393 348 383 417 338 100 106,1 97,1
anak kelas 1 SD
Imunisasi TT pada anak
6 831 800 875 828 763 843 99,6 95,4 96,3
SD kelas 2 dan 3
Imunisasi TT 5 pada
7 7425 7322 7322 1251 2283 10646 16,8 31,2 145,4
WUS (15-49 th)
Imunisasi TT2 plus
8 388 419 451 206 278 367 53,1 66,3 81,4
bumil (15-49 th)
Pemantauan suhu,
VVM, serta Alarm Dingin
9 12 12 12 25 25 26 208,3 208,3 216,7
pada lemari es
penyimpan vaksin
Ketersediaan buku
catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah
10 4 7 12 7 7 12 175 100 100
vaksin program
imunisasi serta
pelarutnya

NO
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

Laporan KIPI Zero
11 reporting / KIPI Non 782 400 10,8 661 445 12 84,5 111,3 100
serius
PENGAMATAN PENYAKIT
X (SURVEILLANCE
EPIDEMIOLOGY)
Laporan STP yang tepat
1  12  12 12 12 12 12 100 100 100
waktu
2 Kelengkapan laporan STP  12  12 12 12 12 12 100 100 100
3 Laporan C1 tepat waktu  12  12 12 12 12 12 100 100 100
4 Kelengkapan laporan C1  12  12 12 12 12 12 100 100 100

Laporan W2 (mingguan)
5  52  54 53 52 54 53 100 100 100
yang tepat waktu
Kelengkapan laporan W2
6 52  54 53 52 54 53 100 100 100
(mingguan)
Grafik Trend Mingguan
7 52 54 56 52 54 53 100 100 94,6
Penyakit Potensial Wabah

NO
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
8 ditanggulangi dalam waktu 6 6 6 0 0 0 0 0 0
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN
XI
PENYAKIT TIDAK
MENULAR
Desa/Kelurahan yang
1 melakasanakan kegiatan 6 6 - 7 6 - 116,7 100 -
Posbindu PTM
Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas atau
27 27 27 17 17 17 100 100 63
Puskesmas melaksanakan
KTR
2 Persentase merokok - - 3927 - - 164 - - 6
penduduk usia 10- 18

NO
.
2019 2020 2021 2019 2020 2021 2019 2020 2021

tahun
Puskesmas dan jejaringnya
/faskes diwilayahnya
3 - - 2 - - 1 - - 29,5
melayani Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
Pelayanan Kesehatan Usia
4 7949 7949 17561 597 381 1048 7,5 4,8 6
Produktif
Deteksi Dini Faktor Risiko
5 - - 10377 - - 3066 - - 29,5
PTM usia ≥ 15 tahun
Deteksi dini kanker
payudara dan kanker
serviks pada perempuan
6 7425 7425 441 19 430 6 0,3 5,8 1,4
usia 30-50 tahun atau
perempuan yang memiliki


SPM - Revisi PKM Wilangan - PKM Wilangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPM - Revisi PKM Wilangan - PKM Wilangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2022

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| ii

Nganjuk, 01 April 2022

dr. Brantas Erawati

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| iii

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| iv

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 5

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 6

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 7

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 8

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 9

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 10

E. PERUBAHAN RENCANA STATEGIS

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 11

G. CARA MENYUSUN DOKUKEN SPM PUSKESMAS BLUD

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 12

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 13

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 14

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 15

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 16

C. STANDAR PELAYANAN MINIMAL PUSKESMAS

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 17

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 18

(Purnama pelayanan upaya

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 19

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 20

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 21

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 22

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 23

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 24

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 25

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 26

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 27

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 28

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 29

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 30

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 31

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 32

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 33

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 34

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 35

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 36

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 37

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 38

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 39

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 40

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 41

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 42

Setiap Panti Sehat

Fasilitas Setiap Fasilitas

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 43

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 44

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 45

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 46

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 47

Setiap Pasien yang

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 48

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 49

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 50

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BLUD PUSKESMAS WILANGAN 2022-2023| 51

2. Institusi Pendidikan yang Dikaji