WP, Jsa, Hirarc Rev. 1 Periode 3

No. Dokumen : F.
01-T-WM-01
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 21 Oktober 2021
UNIT INDUK PEMBANGUNAN IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Revisi : 02
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1
Nama Unit : UIP JBT UPP JBT 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : 1. Pekerjaan Sortir Material Member Tower
2. Pekerjaan Sortir Material Fitting Accessories
3. Pekerjaan Rewinding Cable Conductor
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko

Status
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Pengendalian
Pekerjaan tertunda / terhenti, beresiko

1. Mempersiapkan WP, JSA, Hirarch dan SOP yag sudah disetujui oleh pihak terkait.
terjadi kecelakaan kerja karena pekerja
Penyedia Dokumen WP, JSA, Tidak terdapat dokumen pekerjaan WP, JSA,
tidak mengetahui Prosedur kerja yang 5 B Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Hirarch dan SOP Hirarch dan SOP 2. Memastikan dokumen WP, JSA, Hirarch dan SOP tersedia di setiap area lokasi
benar dan potensi bahaya yang ada pada
pekerjaan tersebut
saat pekerjaan tersebut
1. Melakukan Inspeksi APD sebelum digunakan, Apabila terdapat APD yang sudah
tidak layak pakai tidak boleh digunakan. ADP harus yang layak fungsi sesuai dengan
1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak standar (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi, Warepack)
sesuai standart dan bisa mengakibatkan
Memeriksa dan Memakai Alat cedera dan memar 2. Menggunakan APD Lengkap sebelum melakukan kegiatan.
4 C Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Pelindung Diri APD yang sudah tidak layak pakai
2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan 3. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus
berat melarang yang bersangkutan melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan
pekerjaan setelah yang bersangkutan memakai Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis
pekerjaan.
1. Pengecekan APD, APD yang digunakan harus sesuai dengan standar nya dan
1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak
sesuai dengan lokasi kerja (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
sesuai standart dan bisa mengakibatkan
1. APD yang sudah tidak layak pakai
cedera ringan dan berat
2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi
2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan
Memeriksa Peralatan Alat Kerja dengan baik. 5 C Sangat Tinggi 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja. 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
berat, menyebabkan kendala saat proses
bekerja
3. Material tajam. 4. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus
melarang yang bersangkutan melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan
3. Cidera, Luka ringan seperti memar.
pekerjaan.
1. Memastikan Pekerja memahami alat kerja, memberikan briefing di awal kerja agar
1. Alat kerja tidak layak pakai 1. Memperlambat Pekerjaan selalu berkonsentrasi saat bekerja
2. Cuaca Extream (Hujan, Panas) 2. Tergelincir, Dehidrasi,tersambar petir 2. Menghentikan pekerja apabila terjadi hujan dan menyediakan air minum yang cukup.
Pekerjaan Pencarian Material
3 B Moderat 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
yang tertimbun
3. Terbentur, Tertusuk material 3. Luka ringan dan berat 3. Memastikan seluruh pekerja menggunakan APD lengkap sesuai pekerjaannya.
4. Operator 4. Material rusak 4. Berhati - hati dalam bekerja dan selalu fokus, apabila material tersebut rawan pecah
disarankan menggunakan galian manual
1. Memastikan Pekerja memahami alat kerja, memberikan briefing di awal kerja agar
selalu berkonsentrasi saat bekerja
1. Memperlambat Pekerjaan
1. Alat kerja tidak layak pakai
2. Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan, supply air
2. Tergelincir, Dehidrasi, tersambar petir minum harus cukup bagi pekerja, berhenti bekerja apabila cuaca sedang hujan, diberi
2. Cuaca Extream (Hujan, Panas)
informasi terkait bahaya badai La Nina pada saat TBM
3. Luka ringan dan berat
3. Terbentur, Tertusuk material
3. Memastikan seluruh pekerja menggunakan APD lengkap sesuai pekerjaannya.
Pekerjaan pembersihan material 5 C Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
4. Dislokasi, terkilir
4. Ergonomi
4. mengangkat material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim)
5. Tidak dapat digunakan kembali dan lakukan sosialisasi manual handling
5. Material Rusak
(material pecah)
5. Berhati - hati dalam bekerja dan selalu fokus, apabila material tersebut rawan pecah
6. Hewan Liar/Berbisa
6. Luka/Cidera ringan atau berat disarankan saat membersihkan benar benar diawasi
6. Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan,

No. Dokumen : F.01-T-WM-01
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :

Status
1. Memastikan peralatan kerja yang akan dipakai layak untuk di operasikan (memiliki
1. Pekerja tertimpa material, terjepit
SILO)
1. APD yang digunakan sudah tidak layak
pakai 2. Pekerja dapat terkilir, tertimpa material
2. Melakukan Safety Briefing kepada pekerja agar selalu memakai APD saat pekerjaan
dapat menyeabkan cidera.
berlangsung, dan memastikan APD telah standar
2. Peralatan Kerja yang tidak berfungsi
dengan baik/ tidak layak pakai 3. Pekerja terjatuh, tergelincir
3. Mengingatkan pekerja agar berkonsentrasi saat bekerja
menyebabkan cidera
Pekerjaan Pemindahan Material
3. Permukaan Tanah tidak rata 5 C Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
ke Tempat Material yang baru 4. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim) dan
4. Terkilir, dislokasi
lakukan sosialisasi manual handling
4. Ergonomi
5. Terjatuh, tertimpa pohon, tergelincir dan
5. Operator harus memiliki SIO
5. Operator Excavator dapat menyebabkan cidera baik ringan
atau berat
minum harus cukup bagi pekerja, berhenti bekerja apabila cuaca sedang hujan, diberi
6. Terjatuh, dehidrasi , tersambar petir
SILO)
1. Pekerja tertimpa material, terjepit dapat
pakai
menyeabkan cidera. 2. Melakukan Safety Briefing kepada pekerja agar selalu memakai APD saat pekerjaan
dengan baik/ tidak layak pakai
Pekerjaan Sortir Material 3. Mengingatkan pekerja agar berkonsentrasi saat bekerja
5 C Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Member Tower 3. Terkilir, dislokasi
3. Ergonomi
4. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim) dan
4. Material yangdi sortir salah lakukan sosialisasi manual handling
4. Kesalahan Membaca Gambar
5. Dehidrasi, tersamabar petir 5. Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan, supply air
SILO)
pakai
menyeabkan cidera. 2. Melakukan Safety Briefing kepada pekerja agar selalu memakai APD saat pekerjaan
dengan baik/ tidak layak pakai
Pekerjaan Sortir Material Fitting 3. Mengingatkan pekerja agar berkonsentrasi saat bekerja
Accessories 3. Terkilir, dislokasi
3. Ergonomi
4. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim) dan
4. Material yangdi sortir salah lakukan sosialisasi manual handling
5. Dehidrasi, tersamabar petir 5. Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan, supply air
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :

Status
1. Memastikan peralatan kerja yang akan dipakai layak untuk di operasikan

pakai 2. Melakukan Safety Briefing kepada pekerja agar selalu memakai APD saat pekerjaan
menyeabkan cidera.
Pekerjaan Packing Material dengan baik/ tidak layak pakai 5 C Sangat Tinggi 3. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim), 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
mengingatkan pekerja agar berkonsentrasi saat bekerja
3. Ergonomi
4. Dehidrasi, tersamabar petir
4. Cuaca Extream (Hujan, Panas) minum harus cukup bagi pekerja, berhenti bekerja apabila cuaca sedang hujan, diberi
1. Pekerja tertimpa material, terjepit dapat berlangsung, dan memastikan APD telah standar
pakai
menyebabkan cidera.
2. Memastikan peralatan kerja yang akan dipakai layak
Pekerjaan Gelar Kabel 2. Memperlambat Pekerjaan
dengan baik/ tidak layak pakai 5 C Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Konduktor 3. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim)
3. Ergonomi
4. Dehidrasi, tersamabar petir minum harus cukup bagi pekerja, berhenti bekerja apabila cuaca sedang hujan, diberi
1. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim)
1. Ergonomi/ Cara pengangkatan alat 1. Terkilir/ dislokasi 2. Harus dilakukan oleh tim yang ahli (berpengalaman)
Instal Alat kaki tiga dan matras 2. Metode kerja yang salah 2. Tersandung material, Terjepit material 5 C Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
3. Cuaca Extream (Panas terik, Hujan petir) 3. Dehidrasi, iritasi kulit, tersambar petir 3. Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan, supply air
1. Pekerja tertimpa material, terjepit dapat berlangsung, dan memastikan APD telah standar
pakai
menyebabkan cidera.
Pekerjaan Rewinding Kabel 2. Memperlambat Pekerjaan
dengan baik/ tidak layak pakai 5 C Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Konduktor 3. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim)
3. Ergonomi
4. Dehidrasi, tersamabar petir minum harus cukup bagi pekerja, berhenti bekerja apabila cuaca sedang hujan, diberi

1. Peralatan kerja yang sudah dipakai tidak
1. Tersandung, terbentur, luka 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
dikembalikan ketempat semuala, sampah sisa
material, bekas minuman menumpuk dan
House Keeping 2. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, 3 B Moderat 4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
ditinggal dilokasi kerja
terjatuh, terpleset, dehidrasi, Tergelincir. putih sesering mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu
Batuk akibat debu yang terhirup lama selalu fokus dan berhati-hati dalam perjalanan.
2. Cuaca Extream/ Debu
5. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus
pekerjaan.
Konsekuensi PENJELASAN
Kemungkinan
1 2 3 4 5 KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
E Moderat Moderat Tinggi Sangat Tinggi Ekstrem A = Sangat kecil 1 = Tidak signifikan
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :

Status
D Rendah Moderat Tinggi Sangat Tinggi Ekstrem B = Kecil 2 = Minor

C Rendah Moderat Tinggi Tinggi Sangat Tinggi C = Sedang 3 = Medium
B Rendah Rendah Moderat Tinggi Sangat Tinggi D = Besar 4 = Signifikan
A Rendah Rendah Moderat Tinggi Tinggi E = Sangat besar 5 = Sangat Signifikan
Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :

PLN UPP JBT 1 PLN UPP JBT 1 PLN PUSMANPRO UPMK I PT. ELEMENTARIKA NUSANTARA
( Misdjan Endang Subrata ) ( Wahyu Hidayat ) (GALIH PRASETYO NUGROHO) ( Didik Hariyanto )
Manager \UPP JBT 1 PJ Laks K3L dan Kam PTL PST JABAR 3 Site Manager
KETERANGAN :
1. STATUS "OK" PADA KOLOM STATUS PENGENDALIAN DITULIS HANYA JIKA TINGKAT RESIKO SUDAH DALAM KATEGORI LOW / RENDAH
2. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH GENERAL MANAGER
3. PADA UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAGER UNIT PELAKSANA
No Dokumen : F.02-T-WM-09
Revisi :1
Tanggal : 21 Oktober 2021
UNIT INDUK PEMBANGUNAN Halaman :1
JAWA BAGIAN TENGAH
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 14-27 November 2022
1. Pekerjaan Sortir Material Member Tower

2 Jenis Pekerjaan :
3 Lokasi : PLTU Pelabuhan Ratu - GI 150 kV Pelabuhan Ratu Baru

4 Pelaksana Pekerjaan : PT. Elementarika Nusantara
5 Pengawas Pekerjaan : Bpk. Didik Hariyanto
6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan
: 1. ……………….
2. ……………….
3. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….
B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [√ ] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest
[√ ] Sepatu keselamatan [√] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan
[√ ] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness
[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [√] Lain -lain : Rompi Kerja / Warepack di lokasi PLTU
2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll) [√] Lain - lain :

& DARURAT
[√ ] Rambu keselamatan
[ ] LOTO (lock out tag out)
[ ] Radio Telekomunikasi
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
NO LANGKAH PEKERJAAN Potensi Bahaya
Resiko
Tindakan Pengendalian
Pekerjaan tertunda / terhenti, beresiko terjadi kecelakaan kerja karena
Penyedia Dokumen WP, JSA, Hirarch Tidak terdapat dokumen pekerjaan WP, JSA, Hirarch
1 pekerja tidak mengetahui Prosedur kerja yang benar dan potensi bahaya
dan SOP dan SOP 2. Memastikan dokumen WP, JSA, Hirarch dan SOP tersedia di setiap area lokasi pekerjaan
yang ada pada saat pekerjaan tersebut
tersebut
1. Pengecekan APD, APD yang digunakan harus sesuai dengan standar nya dan sesuai dengan
1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa
1. APD yang sudah tidak layak pakai lokasi kerja (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
mengakibatkan cedera ringan dan berat
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi dengan 2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat
2 Memeriksa Peralatan Alat Kerja baik. 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
proses bekerja
3. Material tajam. 4. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus melarang yang
bersangkutan melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan pekerjaan setelah yang
4. Terjatuh, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik ringan atau berat
bersangkutan memakai Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis pekerjaan.
Melakukan Inspeksi APD sebelum digunakan, Apabila terdapat APD yang sudah tidak layak pakai
tidak boleh digunakan. APD harus yang layak fungsi sesuai dengan standar (Sepatu Safety, Helm
3 Memeriksa Alat Pelindung Diri APD yang sudah tidak layak pakai APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa
Safety , Rompi, Warepack)
mengakibatkan cedera dan memar
1. Memastikan Pekerja memahami alat kerja, memberikan briefing di awal kerja agar selalu
1. Alat kerja tidak layak pakai 1. Memperlambat Pekerjaan berkonsentrasi saat bekerja
2. Cuaca Extream (Hujan, Panas) 2. Tergelincir, Dehidrasi,tersambar petir 2. Menghentikan pekerja apabila terjadi hujan dan menyediakan air minum yang cukup.
Pekerjaan Pencarian Material yang
4
tertimbun
3. Terbentur, Tertusuk material 3. Luka ringan dan berat 3. Memastikan seluruh pekerja menggunakan APD lengkap sesuai pekerjaannya.
4. Operator 4. Material rusak 4. Berhati - hati dalam bekerja dan selalu fokus, apabila material tersebut rawan pecah disarankan
menggunakan galian manual
berkonsentrasi saat bekerja
1. Alat kerja tidak layak pakai
1. Memperlambat Pekerjaan 2. Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan, supply air minum harus
cukup bagi pekerja, berhenti bekerja apabila cuaca sedang hujan, diberi informasi terkait bahaya
2. Tergelincir, Dehidrasi, tersambar petir badai La Nina pada saat TBM
3. Terbentur, Tertusuk material
3. Luka ringan dan berat 3. Memastikan seluruh pekerja menggunakan APD lengkap sesuai pekerjaannya.
5 Pekerjaan pembersihan material
4. Ergonomi
4. Dislokasi, terkilir 4. mengangkat material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim) dan lakukan
sosialisasi manual handling
5. Material Rusak
5. Tidak dapat digunakan kembali (material pecah)
5. Berhati - hati dalam bekerja dan selalu fokus, apabila material tersebut rawan pecah disarankan
6. Hewan Liar/Berbisa
6. Luka/Cidera ringan atau berat saat membersihkan benar benar diawasi
6. Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan,

1. Memastikan peralatan kerja yang akan dipakai layak untuk di operasikan (memiliki SILO)
1. APD yang digunakan sudah tidak layak pakai 1. Pekerja tertimpa material, terjepit
2. Peralatan Kerja yang tidak berfungsi dengan baik/ 2. Pekerja dapat terkilir, tertimpa material dapat menyeabkan cidera.
tidak layak pakai
3. Pekerja terjatuh, tergelincir menyebabkan cidera
Pekerjaan Pemindahan Material ke 3. Permukaan Tanah tidak rata
6 4. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim) dan lakukan
Tempat Material yang baru 4. Terkilir, dislokasi
4. Ergonomi
5. Terjatuh, tertimpa pohon, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik
5. Operator harus memiliki SIO
5. Operator Excavator ringan atau berat
6. Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan, supply air minum harus
6. Cuaca Extream (Hujan, Panas) 6. Terjatuh, dehidrasi , tersambar petir
badai La Nina pada saat TBM
1. APD yang digunakan sudah tidak layak pakai 2. Melakukan Safety Briefing kepada pekerja agar selalu memakai APD saat pekerjaan
1. Pekerja tertimpa material, terjepit dapat menyeabkan cidera.
2. Peralatan Kerja yang tidak berfungsi dengan baik/
tidak layak pakai 3. Mengingatkan pekerja agar berkonsentrasi saat bekerja
7 Pekerjaan Sortir Material Member Tower 3. Terkilir, dislokasi
3. Ergonomi 4. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim) dan lakukan
4. Material yangdi sortir salah
5. Cuaca Extream (Hujan, Panas) cukup bagi pekerja, berhenti bekerja apabila cuaca sedang hujan, diberi informasi terkait bahaya
tidak layak pakai 3. Mengingatkan pekerja agar berkonsentrasi saat bekerja
Pekerjaan Sortir Material Fitting
8 3. Terkilir, dislokasi
Accessories 3. Ergonomi 4. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim) dan lakukan
4. Material yangdi sortir salah
tidak layak pakai 3. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim), mengingatkan
9 Pekerjaan Packing Material
pekerja agar berkonsentrasi saat bekerja
3. Ergonomi
1. APD yang digunakan sudah tidak layak pakai
1. Pekerja tertimpa material, terjepit dapat menyebabkan cidera.
tidak layak pakai
10 Pekerjaan Gelar Kabel Konduktor 3. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim)
3. Ergonomi
4. Dehidrasi, tersamabar petir cukup bagi pekerja, berhenti bekerja apabila cuaca sedang hujan, diberi informasi terkait bahaya
1. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim)
1. Ergonomi/ Cara pengangkatan alat 1. Terkilir/ dislokasi 2. Harus dilakukan oleh tim yang ahli (berpengalaman)
11 Instal Alat kaki tiga dan matras 2. Metode kerja yang salah 2. Tersandung material, Terjepit material
3. Cuaca Extream (Panas terik, Hujan petir) 3. Dehidrasi, iritasi kulit, tersambar petir 3. Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan, supply air minum harus
1. Pekerja tertimpa material, terjepit dapat menyebabkan cidera.
tidak layak pakai
12 Pekerjaan Rewinding Kabel Konduktor 3. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim)
3. Ergonomi
4. Dehidrasi, tersamabar petir cukup bagi pekerja, berhenti bekerja apabila cuaca sedang hujan, diberi informasi terkait bahaya
lokasi kerja (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
dikembalikan ketempat semuala, sampah sisa 1. Tersandung, terbentur, luka
4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih
13 House Keeping material, bekas minuman menumpuk dan ditinggal 2. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi,
sesering mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama selalu fokus
dilokasi kerja Tergelincir. Batuk akibat debu yang terhirup
dan berhati-hati dalam perjalanan.
5. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus melarang yang
Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Diperiksa oleh : Disusun oleh :

( Misdjan Endang Subrata ) ( Wahyu Hidayat ) (GALIH PRASETYO NUGROHO) (Didik Hariyanto)
Manager UPP JBT 1 PJ Laks K3L dan Kam PTL PST JABAR 3 Site Manager
KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAGER BIDANG TERKAIT
WORKING PERMIT No. Dokumen : F.01-T-K3L-04
Revisi :1
UNIT INDUK PEMBANGUNAN
IZIN BEKERJA Tanggal : 21/10/2021
Halaman :1
JAWA BAGIAN TENGAH
A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan : 13 November 2022

2 Jenis Pekerjaan : 3. Pekerjaan Rewinding Cable Conductor
1. Pekerjaan Pencarian Material yang tertimbun

2. Pekerjaan pembersihan material
3. Pekerjaan Pemindahan Material ke Tempat Material yang baru
3 Detail Pekerjaan : 5. Pekerjaan Sortir Material Fitting Accessories
6. Pekerjaan Gelar Kabel Konduktor
7. Instal Alat kaki tiga dan matras
8. Pekerjaan Rewinding Kabel Konduktor
4 Lokasi Pekerjaan : PLTU Pelabuhan Ratu - GI 150 kV Pelabuhan Ratu Baru
5 Pengawas Pekerjaan : Bpk. Didik No. Telp : 081390742154
6 Pengawas K3 : Wida Ningrat No. Telp : 085974906645
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai 14 November 2022 Jam Mulai 08:00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai 27 November 2022 Jam Selesai 17:00
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang
Pekerjaan Perampalan Pohon

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian []
(ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [√ ] Pekerjaan sipil
[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan : []
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [ ] (Perbaikan Kawat [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
terburai/rantas)
Pemeliharaan Arrester pada

[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [] [ ] Bongkar dan Pasang Tiang Beton
gardu
Pemeliharaan SUTM
[] [ ] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan
(Perabasan)
[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [√] SOP Sortir Material
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
[√] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ √] Prosedur Kerja
[√ ] Job Safety Analysis [√ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja
Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
PENGESAHAN IJIN KERJA

( Misdjan Endang Subrata ) (Wahyu Hidayat) (Galih Prasetyo Nugroho) (Didik Hariyanto)
KETERANGAN :
Revisi :1
Halaman :1
JAWA BAGIAN TENGAH
1 Tanggal Pengajuan : 18 Oktober 2022

2 Jenis Pekerjaan : 3. Pekerjaan Rewinding Cable Conductor
1. Pekerjaan Pencarian Material yang tertimbun

2. Pekerjaan pembersihan material
3. Pekerjaan Pemindahan Material ke Tempat Material yang baru
3 Detail Pekerjaan : 5. Pekerjaan Sortir Material Fitting Accessories
6. Pekerjaan Gelar Kabel Konduktor
7. Instal Alat kaki tiga dan matras
8. Pekerjaan Rewinding Kabel Konduktor
5 Pengawas Pekerjaan : Bpk. Suhandi No. Telp : 082316522040
6 Pengawas K3 : Bpk. Teddy No. Telp : 081222907001
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai 24 Oktober 2022 Jam Mulai 08:00

Durasi Kerja

(ROW)
[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan : []
Pemeliharaan SUTM
terburai/rantas)

gardu
Pemeliharaan SUTM
(Perabasan)
[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [√] SOP Sortir Material

A.N MUPMK 1
( Misdjan Endang Subrata ) (Wahyu Hidayat) (Galih Prasetyo Nugroho) (Suhandi)

Manager UPP JBT 1 PJ Laks K3L dan Kam PTL PST JABAR 3 PLT. Site Manager
KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : 1. Pekerjaan Site Clearing
2. Pekerjaan Pembuatan Akses Jalan

Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko Status Pengendalian
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Jawab
1. Mempersiapkan WP, JSA, Hirarch dan SOP yag sudah

Pekerjaan tertunda / terhenti, beresiko terjadi kecelakaan kerja karena disetujui oleh pihak terkait.
Tidak terdapat dokumen pekerjaan WP, JSA, Hirarch dan
Penyedia Dokumen WP, JSA, Hirarch dan SOP pekerja tidak mengetahui Prosedur kerja yang benar dan potensi bahaya 5 B Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
SOP
yang ada pada saat pekerjaan tersebut 2. Memastikan dokumen WP, JSA, Hirarch dan SOP
tersedia di setiap area lokasi pekerjaan tersebut
1. Melakukan Inspeksi APD sebelum digunakan, Apabila

terdapat APD yang sudah tidak layak pakai tidak boleh
digunakan. ADP harus yang layak fungsi sesuai dengan
standar (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi, Warepack)
2. Menggunakan APD Lengkap sebelum melakukan
Memeriksa dan Memakai Alat Pelindung Diri 4 C Tinggi kegiatan. 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
APD yang sudah tidak layak pakai
2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat
3. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD)
maka Pengawas harus melarang yang bersangkutan
melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan
pekerjaan setelah yang bersangkutan memakai Alat
Pelindung Diri (APD) sesuai jenis pekerjaan.
1. Pengecekan APD, APD yang digunakan harus sesuai

dengan standar nya dan sesuai dengan lokasi kerja (Sepatu
Safety, Helm Safety , Rompi)
1. APD yang sudah tidak layak pakai mengakibatkan cedera ringan dan berat 2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi dengan baik. 2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan
Memeriksa Peralatan Alat Kerja 5 C Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
proses bekerja berhati-hati dalam bekerja.
3. Material tajam.
3. Cidera, Luka ringan seperti memar. 4. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD)
1. Melakukan safety briefing, Safety Induction dan

Pengecekan APD
2. Menyiapkan alat kerja dengan baik, Melakukan Inspeksi
alat kerja sebelum digunakan
1. APD yang digunakan sudah tidak layak pakai mengakibatkan cedera baik ringan atau berat
3. Melakukan Perawatan Rutin (Service) secara berkala,
2. Alat Kerja yang tidak berfungsi dengan baik 2. Tersesat, Menghambat proses perjalanan ke lokasi titik tower.
melakukan pengecekan kendaraan sebelum digunakan,
3. Kendaraan yg digunakan tidak dilakukan pengecekan 3. Terjadi Kecelakaan sehingga dapat menimbulkan kematian, terjadi
selalu fokus dan berhati-hati dalam perjalanan, melampirkan
berkala terhadap kondisi kendaraan (tidak berfungsi dengan kendaraan mogok sehingga menghambat proses perjalanan ke lokasi titik
Mobdemob 5 C Sangat Tinggi SILO 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
baik) tower.
4. Menggunakan Kendaraan yang sesuai (Four Wheel
4. Sulitnya akses jalan 4. Menghambat proses pekerjaan
Drive), motor trail untuk medan yang sulit.
5. Cuaca yang Ekstrem 5. Dehidrasi, Tergelincir, Terjatuh
5. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan
6. Opertor 6. . Terjatuh, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik ringan atau
deras disertai petir, minum air putih sesering mungkin
berat
selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari
terlalu lama
6. Operator yang berpengalaman, yang sudah memiliki SIO

dengan standar nya dan sesuai dengan lokasi kerja
3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan
berhati-hati dalam bekerja.
4. Harus memiliki SIO dan SILO alat berat, gunakan chain
saw untuk pohon yang berdiameter
lebih dari 15 cm dan tinggi lebih dari 5 m, untuk pohon yang
1. APD yang sudah tidak layak pakai 2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat
memiliki tinggi lebih dari 20 m, operator
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi dengan baik. proses bekerja
chain saw harus memotong secara bertahap dan Rebahkan
3. Material tajam. 3. Cidera, Luka ringan seperti memar.
Penebangan Pohon Pohon 4 D Sangat Tinggi pohon searah dengan arah angin, searah 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
4. Kesalahan Operator 4. Terjatuh, tertimpa pohon, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik
dengan kemirirngan pohon atau searah dengan cabang
5. Cuaca Extream ringan atau berat
pohon terbanyak. Setiap pengawas atau crew survey yang
6. Hewan Liar/berbisa 5. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi,
mendampingi harus berada di jarak aman dari pohon yang
Tergelincir.
akan ditumbangkan.
6. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat
5. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan
deras disertai petir. Minum air putih sesering mungkin
selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari
terlalu lama selalu fokus dan berhati-hati dalam perjalanan.
berhati-hati dalam bekerja.

dengan standar nya dan sesuai dengan lokasi kerja (Sepatu
Safety, Helm Safety , Rompi)

1. Peralatan kerja yang sudah dipakai tidak dikembalikan berhati-hati dalam bekerja.
1. Tersandung, terbentur, luka
ketempat semuala, sampah sisa material, bekas minuman
House Keeping menumpuk dan ditinggal dilokasi kerja 3 B Moderat 4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
2. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi,
deras disertai petir. Minum air putih sesering mungkin
Tergelincir. Batuk akibat debu yang terhirup
2. Cuaca Extream/ Debu selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari
terlalu lama selalu fokus dan berhati-hati dalam perjalanan.
5. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD)

Kemungkinan
Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :

Diperiksa Oleh :
PLN UPP JBT 1 PLN UPP JBT 1 PT. ELEMENTARIKA NUSANTARA
PLN PUSMANPRO UPMK I
( Misdjan Endang Subrata ) ( Wahyu Hidayat ) (Didik Hariyanto)

(GALIH PRASETYO NUGROHO)
Manager \UPP JBT 1 PJ Laks K3L dan Kam Site Manager
PTL PST JABAR 3
KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : 1. Pekerjaan Site Clearing
2. Pekerjaan Pembuatan Akses Jalan

Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko Status Pengendalian
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Jawab
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
1. Site Clearing
2 Jenis Pekerjaan : 2. Pembuatan Akses Jalan

5 Pengawas Pekerjaan : Bpk. Didik Hariyanto
: 1. ……………….
2. ……………….
3. ………. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….
[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :
PERLENGKAPAN KESELAMATAN
2 & DARURAT [ ] Pemadam Api (APAR dll) [√] Lain - lain :

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
Potensi Bahaya
Resiko
1 Penyedia Dokumen WP, JSA, Hirarch

Pekerjaan tertunda / terhenti, beresiko terjadi kecelakaan kerja karena pekerja 1. Mempersiapkan WP, JSA, Hirarch dan SOP yag sudah disetujui oleh pihak terkait.
dan SOP Tidak terdapat dokumen pekerjaan WP, JSA, Hirarch
tidak mengetahui Prosedur kerja yang benar dan potensi bahaya yang ada pada saat
dan SOP
pekerjaan tersebut 2. Memastikan dokumen WP, JSA, Hirarch dan SOP tersedia di setiap area lokasi pekerjaan tersebut
1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan
cedera dan memar
2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat 1. Melakukan Inspeksi APD sebelum digunakan, Apabila terdapat APD yang sudah tidak layak pakai tidak
boleh digunakan. ADP harus yang layak fungsi sesuai dengan standar (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi,
Warepack)
2 Memeriksa dan Memakai Alat Pelindung Diri APD yang sudah tidak layak pakai 2. Menggunakan APD Lengkap sebelum melakukan kegiatan.
bersangkutan melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan pekerjaan setelah yang bersangkutan
memakai Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis pekerjaan.
1. Pengecekan APD, APD yang digunakan harus sesuai dengan standar nya dan sesuai dengan lokasi kerja
1. APD yang sudah tidak layak pakai 1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
cedera ringan dan berat
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi dengan 2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat proses 2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
3 Memeriksa Peralatan Alat Kerja baik.
bekerja
3. Cidera, Luka ringan seperti memar. bersangkutan melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan pekerjaan setelah yang bersangkutan
1. Melakukan safety briefing, Safety Induction dan Pengecekan APD

1. APD yang digunakan sudah tidak layak pakai 1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan 2. Menyiapkan alat kerja dengan baik, Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
2. Alat Kerja yang tidak berfungsi dengan baik cedera baik ringan atau berat
3. Kendaraan yg digunakan tidak dilakukan 2. Tersesat, Menghambat proses perjalanan ke lokasi titik tower. 3. Melakukan Perawatan Rutin (Service) secara berkala, melakukan pengecekan kendaraan sebelum
digunakan, selalu fokus dan berhati-hati dalam perjalanan.
4 Mobdemob pengecekan berkala terhadap kondisi kendaraan (tidak 3. Terjadi Kecelakaan sehingga dapat menimbulkan kematian, terjadi kendaraan
4. Menggunakan Kendaraan yang sesuai (Four Wheel Drive), motor trail untuk medan yang sulit.
berfungsi dengan baik) mogok sehingga menghambat proses perjalanan ke lokasi titik tower. 5. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir, minum air putih sesering
4. Sulitnya akses jalan 4. Menghambat proses pekerjaan
5. Cuaca yang Ekstrem 5. Dehidrasi, Tergelincir, Terjatuh mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama
1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan 4. Harus memiliki SIO dan SILO alat berat, gunakan chain saw untuk pohon yang berdiameter
1. APD yang sudah tidak layak pakai cedera ringan dan berat
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi dengan 2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat proses lebih dari 15 cm dan tinggi lebih dari 5 m, untuk pohon yang memiliki tinggi lebih dari 20 m, operator
baik. bekerja chain saw harus memotong secara bertahap dan Rebahkan pohon searah dengan arah angin, searah
5 Penebangan Pohon Pohon 3. Material tajam. 3. Cidera, Luka ringan seperti memar.
dengan kemirirngan pohon atau searah dengan cabang pohon terbanyak. Setiap pengawas atau crew survey
yang
4. Kesalahan Operator 4. Terjatuh, tertimpa pohon, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik ringan
5. Cuaca Extream atau berat mendampingi harus berada di jarak aman dari pohon yang akan ditumbangkan.
5. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi, Tergelincir. 5. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama selalu fokus dan berhati-hati
dalam perjalanan.
(Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
1. Peralatan kerja yang sudah dipakai tidak 2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
dikembalikan ketempat semuala, sampah sisa 1. Tersandung, terbentur, luka 4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
6 House Keeping material, bekas minuman menumpuk dan ditinggal 2. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi, Tergelincir.
dilokasi kerja Batuk akibat debu yang terhirup
dalam perjalanan.
2. Cuaca Extream/ Debu 5. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus melarang yang

KETERANGAN :
Revisi :1
Halaman :1
JAWA BAGIAN TENGAH
1. Site Clearing
2 Jenis Pekerjaan : 2. Pembuatan Akses Jalan
1. Pembersihan Lahan
3 Detail Pekerjaan :
2. Pekerjaan Pekerasan
B. DURASI PEKERJAAN

Durasi Kerja

(ROW)
[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan : [] Soil Investigation
Pemeliharaan SUTM
terburai/rantas)

gardu
Pemeliharaan SUTM
(Perabasan)
[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [ ] SOP Soil Investigation

PLN UPP JBT 1 PLN UPP JBT 1 PLN PUSMANPRO UPMK I PT. ELEMENTARIKA
NUSANTARA
KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : 1. Pekerjaan Recheck Survey
2. Pekerjaan Sondir di T.02 s/d T.87

Status
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko Tingkat Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian
Resiko
Pekerjaan tertunda / terhenti,

beresiko terjadi kecelakaan kerja
Mempersiapkan WP, JSA, Hirarch dan SOP yag sudah disetujui oleh pihak terkait berada di
Penyedia Dokumen WP, JSA, Hirarch Tidak terdapat dokumen pekerjaan WP, JSA, karena pekerja tidak mengetahui
5 B Sangat Tinggi lapangan. 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
dan SOP Hirarch dan SOP Prosedur kerja yang benar dan
potensi bahaya yang ada pada
APD tidak berfungsi dengan baik,

tidak sesuai standart dan bisa
Melakukan Inspeksi APD sebelum digunakan, Apabila terdapat APD yang sudah tidak layak
mengakibatkan cedera dan
Memeriksa Alat Pelindung Diri 4 C Tinggi pakai tidak boleh digunakan. APD harus yang layak fungsi sesuai dengan standar (Sepatu 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
APD yang sudah tidak layak pakai memar
Safety, Helm Safety , Rompi, Warepack)
APD tidak berfungsi dengan baik,

tidak sesuai standart dan bisa
APD yang sudah tidak layak pakai mengakibatkan cedera ringan dan Pengecekan APD, APD yang digunakan harus sesuai dengan standar nya dan sesuai dengan
berat lokasi kerja (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
Dapat menyebabkan cedera

Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi
ringan dan berat, menyebabkan 5 C Sangat Tinggi Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
dengan baik.
Memeriksa Peralatan Alat Kerja kendala saat proses bekerja
Cidera, Luka ringan seperti Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
Material tajam. 5 C Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
memar.
Memastikan Pekerja memahami alat kerja, memberikan briefing di awal kerja agar selalu
Alat kerja tidak layak pakai Memperlambat Pekerjaan
Penitikan koordinat mengunakan

GPS
Kesalahan Pembacaan titik

Titik GPS tidak sesuai dengan 3 B Moderat Memastikan pekerja menggunakan APD saat bekerja dan Berkonsentrasi saat bekerja 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Koordinat
Alat kerja tidak layak pakai Memastikan Pekerja memahami alat kerja, memberikan briefing di awal kerja agar selalu
Pekerja terjepit, tertimpa material berkonsentrasi saat bekerja
Binatang liar di area kerja 3 B Moderat Memastikan pekerja menggunakan APD saat bekerja 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Cidera, Luka ringan
Pengukuran Long Profile, Diagonal
Profile dan Elevasi
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :

Pengukuran Long Profile, Diagonal Status
Profile dan Elevasi Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian
Resiko
Permukaan tanah tidak rata Terjatuh, tergelincir 3 B Moderat Berkonsentrasi saat bekerja 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Cuaca Extream (Hujan, Panas) Tergelincir dan Dehidrasi 3 B Moderat Menghentikan pekerja apabila terjadi hujan dan menyediakan air minum yang cukup. 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Pekerja tertimpa material, terjepit

APD yang digunakan sudah tidak layak pakai
angkur handle pemutar
2 C Moderat 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Pekerja dapat terkilir, tertimpa

Posisikan angkur pada posisi masing- Peralatan Kerja yang tidak berfungsi dengan Melakukan Safety Briefing kepada pekerja agar selalu memakai APD saat pekerjaan
material dapat menyeabkan 2 C Moderat 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
masing baik/ tidak layak pakai berlangsung, dan memastikan APD telah standar
cidera.
Pekerja terjatuh, tergelincir

Permukaan Tanah tidak rata 2 C Moderat Mengingatkan pekerja agar berkonsentrasi saat bekerja 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
menyebabkan cidera
Keberadaan titik jepit pada alat sondir berkonsentrasi saat bekerja
Pekerja terjepit, tertimpa material 2 C Moderat 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Setelah angket berada pada

posisinya, setting peralatan sondir
pada posisi vertikal dan level yang
sama
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :

Status
Resiko
Setelah angket berada pada

posisinya, setting peralatan sondir Pekerja terkilir , terjepit alat,
Metode setting alat sondir yang salah 2 C Moderat Memastikan pekerja menggunakan APD saat bekerja, Memastikan Pekerja mengerti SOP 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
pada posisi vertikal dan level yang cidera ringan
sama
Cidera ringan, gangguan

Gangguan binatang liar di area kerja 2 C Moderat Memastikan pekerja menggunakan APD saat bekerja 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
permukaan kulit
Pekerja terjepit, tertimpa material

Alat kerja tidak layak pakai Memastikan Pekerja memahami alat kerja, memberikan briefing di awal kerja agar selalu
2 C Moderat 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Binatang liar di area kerja Cidera 2 C Moderat Memastikan pekerja menggunakan APD saat bekerja 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Pengambilan Data Elevasi sudut

untuk kaki tower
Permukaan tanah tidak rata Terjatuh, tergelincir 2 C Moderat 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Berkonsentrasi saat bekerja
Tergelincir dan Dehidrasi 2 C Moderat Menghentikan pekerja apabila terjadi hujan dan menyediakan air minum yang cukup. 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Cuaca Extream (Hujan, Panas)
Tergigit binatang buas, luka

Terdapat Binatang buas
ringan atau berat 3 C Tinggi Melakukan observasi area kerja, hindari kontak mata langsung dengan binatang buas. 1 A Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Terkilir/ dislokasi Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim) dan lakukan
Ergonomi/ Cara pengangkatan alat sondir 3 C Tinggi 1 A Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Moving alat kerja

JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :

Status
Resiko
Moving alat kerja
Tersandung material, Terjepit
Metode kerja yang salah material 3 C Tinggi Harus dilakukan oleh tim yang ahli (berpengalaman) 1 A Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan, supply air minum harus
Dehidrasi, iritasi kulit, tersambar
Cuaca Extream (Panas terik, Hujan petir) 4 D Sangat Tinggi cukup bagi pekerja, berhenti bekerja apabila cuaca sedang hujan, diberi informasi terkait 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
petir
bahaya badai La Nina pada saat TBM
Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim) dan lakukan
Ergonomi/ Cara pengangkatan alat sondir Terkilir/ dislokasi sosialisasi manual handling
2 C Moderat 1 A Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Tersandung material, Terjepit Harus dilakukan oleh tim yang ahli (berpengalaman)
Metode kerja yang salah
material 3 C Tinggi 1 A Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Instal Alat Sondir
petir
Tergigit binatang buas, luka Melakukan observasi area kerja, hindari kontak mata langsung dengan binatang buas.
Terdapat Binatang buas
ringan atau berat 2 C Moderat 1 A Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim) dan lakukan
Ergonomi/ Cara pengangkatan alat sondir Terkilir/ dislokasi sosialisasi manual handling
3 C Tinggi 1 A Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Pekerjaan Sondir
Berhati-hati dalam bekerja, Harus dilakukan oleh tim yang ahli (berpengalaman)
Area Licin Tersandung, tergelincir
2 C Moderat 1 A Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
petir
peralatan kerja yang sudah dipakai tidak

Tersandung, terbentur, luka 3 B Moderat Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja. 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
material, bekas minuman menumpuk dan
ditinggal dilokasi kerja
House Keeping
Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih
Terhambat pekerjaan, Tersambar
sesering mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama selalu
Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi,
Cuaca Extream/ Debu 3 B Moderat fokus dan berhati-hati dalam perjalanan. 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Tergelincir. Batuk akibat debu
yang terhirup
Kemungkinan
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :

Status
Resiko

KETERANGAN :
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
1. Pekerjaan Recheck Survey (T.02 s/d T.87)

2 Jenis Pekerjaan : 2. Soil Investigation (T.02 s/d T.87)

5 Pengawas Pekerjaan : Bpk. Didik
: 1. Indra Maulana Sidiq ……………….
2. Iih Rizal Sanjaya ……………….
3. Resdi Sugianto ……………….
4. Hanip ……………….
5. Yadi Supriadi ……………….
6. Ade Syarip Hidayatulloh ……………….
[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [√] Lain -lain : Rompi
POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
NO LANGKAH PEKERJAAN Potensi Bahaya
Resiko
Pekerjaan tertunda / terhenti, beresiko terjadi kecelakaan kerja karena
Penyedia Dokumen WP, JSA, Hirarch Tidak terdapat dokumen pekerjaan WP, JSA,
1 pekerja tidak mengetahui Prosedur kerja yang benar dan potensi bahaya
dan SOP Hirarch dan SOP 2. Memastikan dokumen WP, JSA, Hirarch dan SOP tersedia di setiap area lokasi pekerjaan
yang ada pada saat pekerjaan tersebut
tersebut
1. APD yang sudah tidak layak pakai lokasi kerja (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi 2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat
2 Memeriksa Peralatan Alat Kerja dengan baik. 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
proses bekerja
Melakukan Inspeksi APD sebelum digunakan, Apabila terdapat APD yang sudah tidak layak pakai
tidak boleh digunakan. APD harus yang layak fungsi sesuai dengan standar (Sepatu Safety, Helm
3 Memeriksa Alat Pelindung Diri APD yang sudah tidak layak pakai APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa
Safety , Rompi, Warepack)
1. Alat kerja tidak layak pakai berkonsentrasi saat bekerja
4 Penitikan koordinat mengunakan GPS
2. Kesalahan Pembacaan titik Koordinat
2. Titik GPS tidak sesuai dengan 2. Memastikan pekerja menggunakan APD saat bekerja dan Berkonsentrasi saat bekerja
1. Alat kerja tidak layak pakai 1. Pekerja terjepit, tertimpa material
2. Binatang liar di area kerja 2. Cidera
Pengukuran Long Profile, Diagonal 2. Memastikan pekerja menggunakan APD saat bekerja
5
Profile dan Elevasi
3. Permukaan tanah tidak rata 3. Terjatuh, tergelincir
3. Berkonsentrasi saat bekerja
4. Cuaca Extream (Hujan, Panas) 4. Tergelincir dan Dehidrasi
4. Menghentikan pekerja apabila terjadi hujan dan menyediakan air minum yang cukup.

1. Pekerja tertimpa material, terjepit angkur handle pemutar
Posisikan angkur pada posisi masing- 2. Peralatan Kerja yang tidak berfungsi dengan berlangsung, dan memastikan APD telah standar
6 2. Pekerja dapat terkilir, tertimpa material dapat menyeabkan cidera.
masing baik/ tidak layak pakai
3. Pekerja terjatuh, tergelincir menyebabkan cidera
3. Permukaan Tanah tidak rata
1. Keberadaan titik jepit pada alat sondir 1. Pekerja terjepit, tertimpa material
Setelah angket berada pada posisinya,
7 setting peralatan sondir pada posisi 2. Metode setting alat sondir yang salah 2. Pekerja terkilir , terjepit alat, cidera ringan
2. Memastikan pekerja menggunakan APD saat bekerja, Memastikan Pekerja mengerti SOP
vertikal dan level yang sama
3. Gangguan binatang liar di area kerja 3. Cidera ringan, gangguan permukaan kulit
3. Memastikan pekerja menggunakan APD saat bekerja
1. Alat kerja tidak layak pakai 1. Pekerja terjepit, tertimpa material
2. Binatang liar di area kerja 2. Cidera
Pengambilan Data Elevasi sudut untuk 2. Memastikan pekerja menggunakan APD saat bekerja
8
kaki tower
3. Permukaan tanah tidak rata 3. Terjatuh, tergelincir
3. Berkonsentrasi saat bekerja
4. Cuaca Extream (Hujan, Panas) 4. Tergelincir dan Dehidrasi
4. Menghentikan pekerja apabila terjadi hujan dan menyediakan air minum yang cukup.
1. Melakukan observasi area kerja, hindari kontak mata langsung dengan binatang buas.
2. Moving material tidak boleh dilakukan oleh 1 orang, harus bekerja sama (tim) dan lakukan
1. Terdapat Binatang buas 1. Tergigit binatang buas, luka ringan atau berat sosialisasi manual handling
2. Ergonomi/ Cara pengangkatan alat sondir 2. Terkilir/ dislokasi
9 Moving Alat Kerja Sondir
3. Metode kerja yang salah 3. Tersandung material, Terjepit material 3. Harus dilakukan oleh tim yang ahli (berpengalaman)
4. Cuaca Extream (Panas terik, Hujan petir) 4. Dehidrasi, iritasi kulit, tersambar petir
2. Harus dilakukan oleh tim yang ahli (berpengalaman)
10 Instal Alat Sondir 2. Metode kerja yang salah 2. Tersandung material, Terjepit material
1. Melakukan observasi area kerja, hindari kontak mata langsung dengan binatang buas.
1. Terdapat Binatang buas 1. Tergigit binatang buas, luka ringan atau berat sosialisasi manual handling
11 Pekerjaan Sondir
3. Area Licin 3. Tersandung, tergelincir 3. Berhati-hati dalam bekerja, Harus dilakukan oleh tim yang ahli (berpengalaman)
lokasi kerja (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
dikembalikan ketempat semuala, sampah sisa 1. Tersandung, terbentur, luka
4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih
12 House Keeping material, bekas minuman menumpuk dan 2. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi,
sesering mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama selalu fokus
ditinggal dilokasi kerja Tergelincir. Batuk akibat debu yang terhirup
dan berhati-hati dalam perjalanan.
A.N MUPMK 1
KETERANGAN :
Revisi :1
Halaman :1
JAWA BAGIAN TENGAH
1. Recheck Survey (T.002 s/d T.87)

2. Soil Investigation (T.002 s/d T.87)
2 Jenis Pekerjaan :
1. Recheck Survey
2. Memeriksa Alat Kerja
3. Memeriksa Alat Pelindung Diri
4. Penitikan koordinat mengunakan GPS.
5. Pengukuran Long Profile, Diagonal Profile dan Elevasi
3 Detail Pekerjaan : 6. Pengambilan Data Elevasi sudut untuk kaki tower
7. Moving Alat Kerja Sondir
8. Install Alat Sondir
9. Pekerjaan Sondir
10. House Keeping
B. DURASI PEKERJAAN

Durasi Kerja

(ROW)
[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan : [ √] Soil Investigation , Recheck Survey
Pemeliharaan SUTM
terburai/rantas)

gardu
Pemeliharaan SUTM
(Perabasan)
[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [√] SOP Soil Investigation

November 2022 27 November
2022
KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Sondir di T.02

Status
Resiko

beresiko terjadi kecelakaan kerja 1. Mempersiapkan WP, JSA, Hirarch dan SOP yag sudah disetujui oleh pihak terkait.
Penyedia Dokumen WP, Tidak terdapat dokumen pekerjaan WP, JSA, karena pekerja tidak mengetahui
5 B Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
JSA, Hirarch dan SOP Hirarch dan SOP Prosedur kerja yang benar dan 2. Memastikan dokumen WP, JSA, Hirarch dan SOP tersedia di setiap area lokasi
potensi bahaya yang ada pada pekerjaan tersebut
1. APD tidak berfungsi dengan
baik, tidak sesuai standart dan
bisa mengakibatkan cedera dan
Memeriksa dan Memakai 2. Menggunakan APD Lengkap sebelum melakukan kegiatan.
memar 4 C Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Alat Pelindung Diri APD yang sudah tidak layak pakai
2. Dapat menyebabkan cedera
ringan dan berat
pekerjaan.

bisa mengakibatkan cedera
ringan dan berat
Memeriksa Peralatan Alat 2. Dapat menyebabkan cedera
dengan baik. 5 C Sangat Tinggi 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja. 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Kerja ringan dan berat, menyebabkan
kendala saat proses bekerja
3. Cidera, Luka ringan seperti
memar.
pekerjaan.
1. Melakukan safety briefing, Safety Induction dan Pengecekan APD, APD yang
digunakan harus sesuai dengan standar dan sesuai dengan lokasi kerja (Sepatu Safety,
Helm Safety , Rompi)
1. APD tidak berfungsi dengan 2. Menyiapkan alat kerja dengan baik, Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum
baik, tidak sesuai standart dan digunakan, melakukan kalibrasi alat, alat ukur di titik pengukuran dengan hati-hati.
bisa mengakibatkan cedera baik
pakai
ringan atau berat. 3. Melakukan pengecekan terlebih dahulu jalur menggunakan googel earth,
menggunakan Kendaraan yang sesuai (Four Wheel Drive), motor trail untuk medan
2. Alat Kerja yang tidak berfungsi dengan baik.
Pekerjaan Sondir 2. Alat ukur Rusak, menghambat 3 C Tinggi yang sulit. selalu fokus dan berhati-hati dalam perjalanan. 1 D Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
pekerjaan.
3. Sulitnya akses jalan ke lokasi titik tower.
4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air
3. terjatuh. putih sesering mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu
4. Cuaca yang Ekstrem
lama
4. Dehidrasi, Tergelincir, Terjatuh
pekerjaan.
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Sondir di T.02

Status
Resiko

1. Peralatan kerja yang sudah dipakai tidak 1. Tersandung, terbentur, luka
material, bekas minuman menumpuk dan 2. Terhambat pekerjaan,
House Keeping 3 B Moderat 4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
ditinggal dilokasi kerja Tersambar Petir, terjatuh,
putih sesering mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu
terpleset, dehidrasi, Tergelincir.
lama selalu fokus dan berhati-hati dalam perjalanan.
2. Cuaca Extream/ Debu Batuk akibat debu yang terhirup
pekerjaan.
Kemungkinan

( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (.................................) ( ........................... )

Manager PJ Laks K3L dan Kam PTL PST Pusmanpro PLT. Site Manager
KETERANGAN :
Revisi :1
Halaman :1
JAWA BAGIAN TENGAH
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Persiapan

Pekerjaan Site Clearing area penyimpanan material member tower, Fitting Accessories, dan
3 Detail Pekerjaan : Kabel Conductor
6 Pengawas K3 : Bpk. Juna No. Telp : 089514118610
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : 13 Oktober 2022 Jam Mulai : 08:00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 27 Oktober 2022 Jam Selesai : 17:00

(ROW)
[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :
Pemeliharaan SUTM
terburai/rantas)

gardu
Pemeliharaan SUTM
(Perabasan)
[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : []
[√] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [√] Prosedur Kerja
Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Disusun oleh :

Diperiksa oleh :
PLN UPP JBT 1 PLN UPP JBT 1 PT. ELEMENTARIKA
NUSANTARA
( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (..............................)

Manager PJ Laks K3L dan Kam (Suhandi)
PTL PST Pusmanpro
PLT. Site Manager
KETERANGAN :
Revisi :1
Halaman :1
JAWA BAGIAN TENGAH
1. Pekerjaan Site Clearing area penyimpanan material member tower, Fitting Accessories,
dan Kabel Conductor
2. Pekerjaan Pembuatan Rumah sementara bagi para pekerja (bedeng) dan Gudang
sementara di area PLTU
3. Pekerjaan Recheck survey tititk Tower 2 di area dalam PLTU
3 Detail Pekerjaan : 4. Pekerjaan Sondir di Titik Tower 2 di area dalam PLTU
5. Pekerjaan Sortir Member Tower
6. Pekerjaan Sortir Fitting Accesories
7. Pekerjaan Rewinding Kabel Conductor
8. Pekerjaan Lansir Stub Tower ke Titik Tower
9. Pekerjaan Pembuatan akses Jalan area Gudang Material
6 Pengawas K3 : Bpk. Juna No. Telp : 089514118610
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : 13 Oktober 2022 Jam Mulai : 08:00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 23 Januari 2022 Jam Selesai : 17:00

(ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan sipil
[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :
Pemeliharaan SUTM
terburai/rantas)

gardu
Pemeliharaan SUTM
(Perabasan)
[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : []
[√] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [√] Prosedur Kerja
Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Disusun oleh :

Diperiksa oleh :
PLN UPP JBT 1 PLN UPP JBT 1 PT. ELEMENTARIKA
NUSANTARA
( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (..............................)

Manager PJ Laks K3L dan Kam (Suhandi)
PTL PST Pusmanpro
PLT. Site Manager
KETERANGAN :
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Site Clearing
3 Lokasi : PLTU Pelabuhan Ratu
5 Pengawas Pekerjaan : Bpk. Suhandi
: 1. ………. ……………….
2. ………. ……………….
3. ………. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….

Pekerjaan Persiapan
Potensi Bahaya
Resiko

dan SOP Tidak terdapat dokumen pekerjaan WP, JSA, Pekerjaan tertunda / terhenti, beresiko terjadi kecelakaan kerja karena pekerja
Hirarch dan SOP pekerjaan tersebut 2. Memastikan dokumen WP, JSA, Hirarch dan SOP tersedia di setiap area lokasi pekerjaan tersebut
Pekerjaan Site Clearing
cedera dan memar
Warepack)
1
Memeriksa dan Memakai Alat APD yang sudah tidak layak pakai 2. Menggunakan APD Lengkap sebelum melakukan kegiatan.
Pelindung Diri 3. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus melarang yang
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi cedera ringan dan berat 2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat proses
2 Memeriksa Peralatan Alat Kerja dengan baik. bekerja 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
3. Material tajam. 3. Cidera, Luka ringan seperti memar. 4. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus melarang yang
4. Terjatuh, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik ringan atau berat bersangkutan melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan pekerjaan setelah yang bersangkutan
1. APD yang sudah tidak layak pakai cedera ringan dan berat lebih dari 15 cm dan tinggi lebih dari 5 m, untuk pohon yang memiliki tinggi lebih dari 20 m, operator
Site Clearing area penyimpanan 2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi 2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat proses chain saw harus memotong secara bertahap dan Rebahkan pohon searah dengan arah angin, searah
dengan baik. bekerja dengan kemirirngan pohon atau searah dengan cabang pohon terbanyak. Setiap pengawas atau crew survey
3 material member tower, Fitting 3. Material tajam. 3. Cidera, Luka ringan seperti memar. yang
Accessories, dan Kabel Conductor 4. Kesalahan Operator 4. Terjatuh, tertimpa pohon, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik ringan mendampingi harus berada di jarak aman dari pohon yang akan ditumbangkan.
5. Cuaca Extream atau berat 5. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
5. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi, Tergelincir. mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama selalu fokus dan berhati-hati
dalam perjalanan.
dikembalikan ketempat semuala, sampah 1. Tersandung, terbentur, luka 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
4 House Keeping sisa material, bekas minuman menumpuk 2. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi, Tergelincir. mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama selalu fokus dan berhati-hati
dan ditinggal dilokasi kerja Batuk akibat debu yang terhirup dalam perjalanan.

( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (..........................) (Suhandi)

KETERANGAN :
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
3 Lokasi : PLTU Plabuhan Ratu
: 1. ………. ……………….
2. ………. ……………….
3. ………. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….
[√ ] Sepatu keselamatan [ ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

& DARURAT

Pekerjaan Persiapan
Potensi Bahaya Resiko

dan SOP Tidak terdapat dokumen pekerjaan WP, JSA,
Hirarch dan SOP
Pekerjaan Site Clearing
cedera dan memar
Warepack)
1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
1. APD yang sudah tidak layak pakai cedera ringan dan berat 2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat proses 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
2 Memeriksa Peralatan Alat Kerja dengan baik.
bekerja 4. Harus memiliki SIO dan SILO alat berat
3. Material tajam.
4. Kesalahan Operator 3. Cidera, Luka ringan seperti memar. 5. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus melarang yang
1. APD yang sudah tidak layak pakai cedera ringan dan berat lebih dari 15 cm dan tinggi lebih dari 5 m, untuk pohon yang memiliki tinggi lebih dari 20 m, operator
Site Clearing area penyimpanan 2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi 2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat proses chain saw harus memotong secara bertahap dan Rebahkan pohon searah dengan arah angin, searah
dengan baik. bekerja dengan kemirirngan pohon atau searah dengan cabang pohon terbanyak. Setiap pengawas atau crew survey
3 material member tower, Fitting 3. Material tajam. 3. Cidera, Luka ringan seperti memar. yang
Accessories, dan Kabel Conductor 4. Kesalahan Operator 4. Terjatuh, tertimpa pohon, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik ringan mendampingi harus berada di jarak aman dari pohon yang akan ditumbangkan.
5. Cuaca Extream atau berat 5. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
5. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi, Tergelincir. mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama selalu fokus dan berhati-hati
dalam perjalanan.
dikembalikan ketempat semuala, sampah 1. Tersandung, terbentur, luka 4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
4 House Keeping sisa material, bekas minuman menumpuk 2. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi, Tergelincir.
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
5. 5. 5.
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
5. 5. 5.

PLN UPP JBT 1 PLN UPP JBT 1 PLN PUSMANPRO UPMK I PT. ...................
( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (..........................) (..........................)

Manager PJ Laks K3L dan Kam PTL PST Pusmanpro Site Manager
KETERANGAN :
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Pembuatan Bedeng
: 1. ………. ……………….
2. ………. ……………….
3. ………. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….

Pekerjaan Persiapan
Potensi Bahaya
Resiko

Pekerjaan Pembuatan Bedeng
cedera dan memar
Warepack)
2. Menggunakan APD Lengkap sebelum melakukan kegiatan.
1 Memeriksa dan Memakai Alat Pelindung Diri APD yang sudah tidak layak pakai 3. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus melarang yang
1. Melakukan safety briefing, Safety Induction dan Pengecekan APD, APD yang digunakan harus sesuai
dengan standar dan sesuai dengan lokasi kerja (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
1. APD yang digunakan sudah tidak layak 1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan
pakai cedera baik ringan atau berat. 2. Menyiapkan alat kerja dengan baik, Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan, melakukan
kalibrasi alat, alat ukur di titik pengukuran dengan hati-hati.
3 Pekerjaan Pembuatan Bedeng 2. Alat Kerja yang tidak berfungsi dengan 2. Alat ukur Rusak, menghambat pekerjaan. 3. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
baik. mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama


KETERANGAN :
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
1. Pekerjaan Recheck Survey T.02 s/d T.87
2 Jenis Pekerjaan : 2. Soil Investigation (T.02 s/d T.87)

: 1. ………. ……………….
2. ………. ……………….
3. ………. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….

& DARURAT

Pekerjaan Persiapan
Potensi Bahaya Resiko

dan SOP Tidak terdapat dokumen pekerjaan WP, JSA, tidak mengetahui Prosedur kerja yang benar dan potensi bahaya yang ada pada saat
Hirarch dan SOP
Pekerjaan Re check Survey
cedera dan memar
Warepack)
1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan 1. Pengecekan APD, APD yang digunakan harus sesuai dengan standar nya dan sesuai dengan lokasi kerja
1. APD yang sudah tidak layak pakai cedera ringan dan berat (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi 2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat proses 2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
2 Memeriksa Peralatan Alat Kerja dengan baik.
bekerja
3. Cidera, Luka ringan seperti memar. bersangkutan melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan pekerjaan setelah yang bersangkutan
4. Terjatuh, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik ringan atau berat memakai Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis pekerjaan.
1. APD yang digunakan sudah tidak layak 2. Menyiapkan alat kerja dengan baik, Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan, melakukan
1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan kalibrasi alat, alat ukur di titik pengukuran dengan hati-hati.
pakai cedera baik ringan atau berat.
3. Melakukan pengecekan terlebih dahulu jalur menggunakan googel earth, menggunakan Kendaraan yang
Pekerjaan Pengukuran dan Recheck 2. Alat Kerja yang tidak berfungsi dengan 2. Alat ukur Rusak, menghambat pekerjaan. sesuai (Four Wheel Drive), motor trail untuk medan yang sulit. selalu fokus dan berhati-hati dalam
3 Survey
baik. perjalanan.
3. Sulitnya akses jalan ke lokasi titik tower. 3. terjatuh. Tergelincir
1. Peralatan kerja yang sudah dipakai tidak 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
dikembalikan ketempat semuala, sampah 1. Tersandung, terbentur, luka 4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
dan ditinggal dilokasi kerja Batuk akibat debu yang terhirup
2. Cuaca Extream/ Debu dalam perjalanan.


KETERANGAN :
(..........................)
PTL PST Pusmanpro
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Sondir T.02
: 1. ………. ……………….
2. ………. ……………….
3. ………. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….

Pekerjaan Persiapan
Potensi Bahaya
Resiko

Pekerjaan Sondir
cedera dan memar
Warepack)
1. APD yang digunakan sudah tidak layak 2. Menyiapkan alat kerja dengan baik, Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan, melakukan
pakai 1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan kalibrasi alat, alat ukur di titik pengukuran dengan hati-hati.
cedera baik ringan atau berat.
2. Alat Kerja yang tidak berfungsi dengan 3. Melakukan pengecekan terlebih dahulu jalur menggunakan googel earth, menggunakan Kendaraan yang
2. Alat ukur Rusak, menghambat pekerjaan. sesuai (Four Wheel Drive), motor trail untuk medan yang sulit. selalu fokus dan berhati-hati dalam
3 Pekerjaan Sondir baik. perjalanan.
3. terjatuh. Tergelincir
3. Sulitnya akses jalan ke lokasi titik tower. 4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering


KETERANGAN :
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Sortir Member Tower
: 1. ………. ……………….
2. ………. ……………….
3. ………. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….

Pekerjaan Persiapan
Potensi Bahaya
Resiko

Pekerjaan Sortir Member Tower
cedera dan memar
Warepack)
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi 2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat proses 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
bekerja 4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
3 Sortir Member Tower dengan baik. 3. Cidera, Luka ringan seperti memar. mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama selalu fokus dan berhati-hati
3. Material tajam. 4. Terjatuh, tertimpa pohon, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik ringan dalam perjalanan.
4. Cuaca Extream atau berat Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi, 5. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus melarang yang
Tergelincir. bersangkutan melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan pekerjaan setelah yang bersangkutan
Disusun oleh :
Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Diperiksa oleh : PT. ELEMENTARIKA
PLN UPP JBT 1 PLN UPP JBT 1 PLN PUSMANPRO UPMK I NUSANTARA

KETERANGAN :
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Sortir Fitting Accesories
: 1. ………. ……………….
2. ………. ……………….
3. ………. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….

Pekerjaan Persiapan
Potensi Bahaya
Resiko

Pekerjaan Sortir Fitting Accesories
cedera dan memar
Warepack)
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi 2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat proses 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
bekerja 4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
3 Sortir Fitting Accesories dengan baik. 3. Cidera, tertimpa material, Luka ringan seperti memar, mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama selalu fokus dan berhati-hati
3. Material Berat 4. Terjatuh, tertimpa pohon, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik ringan dalam perjalanan.
4. Cuaca Extream atau berat Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi, 5. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus melarang yang
Tergelincir. bersangkutan melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan pekerjaan setelah yang bersangkutan
Disusun oleh :
Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Diperiksa oleh : PT. ELEMENTARIKA
PLN UPP JBT 1 PLN UPP JBT 1 PLN PUSMANPRO UPMK I NUSANTARA

KETERANGAN :
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Rewinding Cable Conductor
: 1. ………. ……………….
2. ………. ……………….
3. ………. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….

Pekerjaan Persiapan
Potensi Bahaya
Resiko

Pekerjaan Rewinding Cable
cedera dan memar
Warepack)
1. APD yang digunakan sudah tidak layak 1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan dengan standar dan sesuai dengan lokasi kerja (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
pakai cedera baik ringan atau berat.
2. Menyiapkan alat kerja dengan baik, Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan,
3 Pekerjaan Rewinding Cable 2. Alat Kerja yang tidak berfungsi dengan 2. Alat kerja Rusak, menghambat pekerjaan. mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama
baik.
3. Cuaca yang Ekstrem 3. Dehidrasi, Tergelincir, Terjatuh 4. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus melarang yang

( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (..........................) (..........................)

KETERANGAN :
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Lansir Stub Tower ke Titik Tower
: 1. ………. ……………….
2. ………. ……………….
3. ………. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….

Pekerjaan Persiapan
Potensi Bahaya
Resiko

Pekerjaan Lansir Stub Tower ke Titik Tower
cedera dan memar
Warepack)
1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan 2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
1. APD yang sudah tidak layak pakai cedera ringan dan berat 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi 2. Dapat menyebabkan cedera ringan dan berat, menyebabkan kendala saat proses 4. Harus menggunakan orang yang ahli saat lansir
dengan baik.
3 Lansir Stub Tower ke Titik Tower 3. Material tajam. bekerja 5. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
4. Sulitnya akses jalan ke lokasi titik tower. 3. Cidera, Luka ringan seperti memar. mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama selalu fokus dan berhati-hati
5. Cuaca Extream 4. Terjatuh, tergelincir dan dapat menyebabkan cidera baik ringan atau berat dalam perjalanan.
5. Terhambat pekerjaan, Tersambar Petir, terjatuh, terpleset, dehidrasi, Tergelincir. 6. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus melarang yang


KETERANGAN :
Revisi :1
JAWA BAGIAN TENGAH

1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Pembuatan Akses Jalan
: 1. ………. ……………….
2. ………. ……………….
3. ………. ……………….
4. ………. ……………….
5. ………. ……………….

Pekerjaan Persiapan
Potensi Bahaya
Resiko

Pekerjaan PembuatanAkses Jalan
cedera dan memar
Warepack)
1. APD yang digunakan sudah tidak layak 1. APD tidak berfungsi dengan baik, tidak sesuai standart dan bisa mengakibatkan
pakai cedera baik ringan atau berat. 2. Menyiapkan alat kerja dengan baik, Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan, melakukan
kalibrasi alat, alat ukur di titik pengukuran dengan hati-hati.
3 Pekerjaan Akses Jalan 2. Alat Kerja yang tidak berfungsi dengan 2. Alat ukur Rusak, menghambat pekerjaan. 3. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air putih sesering
baik. mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu lama


Manager PJ Laks K3L dan Kam PTL PST Pusmanpro PLT.Site Manager
KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Site Clearing

Status
Resiko

ringan dan berat
pekerjaan.

ringan dan berat
memar.
pekerjaan.
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Site Clearing

Status
Resiko
ringan dan berat
4. Harus memiliki SIO dan SILO alat berat, gunakan chain saw untuk pohon yang
1. APD yang sudah tidak layak pakai 2. Dapat menyebabkan cedera
berdiameter
ringan dan berat, menyebabkan
lebih dari 15 cm dan tinggi lebih dari 5 m, untuk pohon yang memiliki tinggi lebih dari 20
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi kendala saat proses bekerja
Site Clearing area m, operator
dengan baik.
penyimpanan material chain saw harus memotong secara bertahap dan Rebahkan pohon searah dengan arah
member tower, Fitting 5 D Ekstrem angin, searah 4 C Tinggi
3. Material tajam. memar.
Accessories, dan Kabel dengan kemirirngan pohon atau searah dengan cabang pohon terbanyak. Setiap
Conductor pengawas atau crew survey yang
4. Kesalahan Operator 4. Terjatuh, tertimpa pohon,
mendampingi harus berada di jarak aman dari pohon yang akan ditumbangkan.
tergelincir dan dapat
5. Cuaca Extream menyebabkan cidera baik ringan
atau berat
5. Terhambat pekerjaan,
Tersambar Petir, terjatuh,
pekerjaan.

pekerjaan.
Kemungkinan

( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (.................................) (Suhandi )

KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pembuatan Bedeng

Status
Resiko

ringan dan berat
pekerjaan.

ringan dan berat
memar.
pekerjaan.
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pembuatan Bedeng

Status
Resiko
baik, tidak sesuai standart dan 2. Menyiapkan alat kerja dengan baik, Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum
bisa mengakibatkan cedera baik digunakan, melakukan kalibrasi alat, alat ukur di titik pengukuran dengan hati-hati.
pakai
ringan atau berat.
Pekerjaan Pembuatan
3 C Tinggi 3. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air 1 D Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Bedeng 2. Alat Kerja yang tidak berfungsi dengan baik.
2. Alat ukur Rusak, menghambat putih sesering mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu
pekerjaan. lama
3. Dehidrasi, Tergelincir, Terjatuh 4. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus
pekerjaan.

pekerjaan.
Kemungkinan

( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (.................................) ( Suhandi )

KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Recheck Survey

Status
Resiko

ringan dan berat
pekerjaan.

ringan dan berat
memar.
pekerjaan.
1. APD tidak berfungsi dengan 2. Menyiapkan alat kerja dengan baik, Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum
baik, tidak sesuai standart dan digunakan, melakukan kalibrasi alat, alat ukur di titik pengukuran dengan hati-hati.
bisa mengakibatkan cedera baik
pakai
ringan atau berat. 3. Melakukan pengecekan terlebih dahulu jalur menggunakan googel earth,
menggunakan Kendaraan yang sesuai (Four Wheel Drive), motor trail untuk medan
Pekerjaan Pengukuran dan 2. Alat Kerja yang tidak berfungsi dengan baik.
2. Alat ukur Rusak, menghambat 3 C Tinggi yang sulit. selalu fokus dan berhati-hati dalam perjalanan. 1 D Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
Recheck Survey
pekerjaan.
3. Sulitnya akses jalan ke lokasi titik tower.
3. terjatuh. putih sesering mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu
lama
4. Dehidrasi, Tergelincir, Terjatuh
pekerjaan.
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Recheck Survey

Status
Resiko

pekerjaan.
Kemungkinan

( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (.................................) ( ........................... )

KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Sortir Member Tower

Status
Resiko

ringan dan berat
pekerjaan.

ringan dan berat
memar.
pekerjaan.
1. APD tidak berfungsi dengan 1. Pengecekan APD, APD yang digunakan harus sesuai dengan standar nya dan
baik, tidak sesuai standart dan sesuai dengan lokasi kerja (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
ringan 2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
2. Dapat menyebabkan cedera 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
Pekerjaan Sortir Member dengan baik.
kendala saat proses bekerja 5 D Ekstrem 4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air 1 D Rendah Oke
Tower
3. Material tajam.
3. Cidera, Luka ringan seperti lama selalu fokus dan berhati-hati dalam perjalanan.
memar.
4. Cuaca Extream
4. Terhambat pekerjaan, melarang yang bersangkutan melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan
Tersambar Petir, terjatuh, pekerjaan setelah yang bersangkutan memakai Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis
terpleset, dehidrasi, Tergelincir. pekerjaan.
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Sortir Member Tower

Status
Resiko

pekerjaan.
Kemungkinan

( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (.................................) (Suhandi)

KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Sortir Fitting Accesories

Status
Resiko

ringan dan berat
pekerjaan.

ringan dan berat
memar.
pekerjaan.
1. APD tidak berfungsi dengan 1. Pengecekan APD, APD yang digunakan harus sesuai dengan standar nya dan
baik, tidak sesuai standart dan sesuai dengan lokasi kerja (Sepatu Safety, Helm Safety , Rompi)
ringan 2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan
2. Dapat menyebabkan cedera 3. Menggunakan APD saat bekerja, selalu fokus dan berhati-hati dalam bekerja.
Pekerjaan Sortir Fitting dengan baik.
kendala saat proses bekerja 5 D Ekstrem 4. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air 1 D Rendah Oke
Accesories
3. Material
3. Cidera, Luka ringan seperti lama selalu fokus dan berhati-hati dalam perjalanan.
memar, mudah pecah
4. Cuaca Extream
4. Terhambat pekerjaan, melarang yang bersangkutan melaksankan Pekerjaan. Pekerja boleh melanjutkan
Tersambar Petir, terjatuh, pekerjaan setelah yang bersangkutan memakai Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis
terpleset, dehidrasi, Tergelincir. pekerjaan.
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Sortir Fitting Accesories

Status
Resiko

pekerjaan.
Kemungkinan


KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Lansir Stub ke titik Tower

Status
Resiko

ringan dan berat
pekerjaan.

ringan dan berat
memar.
pekerjaan.

ringan dan berat
1. APD yang sudah tidak layak pakai 2. Dapat menyebabkan cedera
2. Alat Kerja yang digunakan tidak berfungsi kendala saat proses bekerja
dengan baik.
4. Harus menggunakan orangyang ahli
Lansir Stub 5 D Ekstrem 4 C Tinggi
3. Material tajam. memar.
4. Sulitnya akses jalan ke lokasi titik tower. 4. Terjatuh, tertimpa pohon,
tergelincir dan dapat
5. Cuaca Extream menyebabkan cidera baik ringan
atau berat
pekerjaan.
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Lansir Stub ke titik Tower

Status
Resiko

pekerjaan.
Kemungkinan

( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (.................................) ( Suhandi )

KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Rewinding Cable

Status
Resiko

ringan dan berat
pekerjaan.

ringan dan berat
memar.
pekerjaan.

ringan dan berat
1. APD yang sudah tidak layak pakai ringan dan berat, menyebabkan
4. Harus menggunakan orangyang ahli
dengan baik. 3. Cidera, Luka ringan seperti
Rewinding Cable 5 C Sangat Tinggi 2 B Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
memar.
3. Material
4. Terjatuh, tertimpa pohon,
4. Cuaca Extream tergelincir dan dapat
menyebabkan cidera baik ringan
atau berat
pekerjaan.
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Rewinding Cable

Status
Resiko

pekerjaan.
Kemungkinan

( Misdjan Endang Subrata ) ( Rica Pradia Andisti ) (.................................) (Suhandi)

KETERANGAN :
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pembuatan Akses Jalan

Status
Resiko

ringan dan berat
pekerjaan.

ringan dan berat
memar.
pekerjaan.
baik, tidak sesuai standart dan 2. Menyiapkan alat kerja dengan baik, Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum
bisa mengakibatkan cedera baik digunakan, melakukan kalibrasi alat, alat ukur di titik pengukuran dengan hati-hati.
pakai
ringan atau berat.
Pekerjaan akses Jalan 3 C Tinggi 3. Selalu menggunakan APD, berhenti bekerja saat hujan deras disertai petir. Minum air 1 D Rendah Oke SPV, SIPIL, HSE
2. Alat Kerja yang tidak berfungsi dengan baik.
2. Alat ukur Rusak, menghambat putih sesering mungkin selama bekerja, Hindari bekerja di bawah terik matahari terlalu
pekerjaan. lama
3. Dehidrasi, Tergelincir, Terjatuh 4. Apabila Pekerja tidak memakai Alat Pelindung diri (APD) maka Pengawas harus
pekerjaan.
JAWA BAGIAN TENGAH
Halaman : 1

Bidang :
Jenis Pekerjaan : Pembuatan Akses Jalan

Status
Resiko

pekerjaan.
Kemungkinan


KETERANGAN :
UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN TENGAH
UNIT PELAKSANA PROYEK JAWA BAGIAN TENGAH 1
LAPORAN BULANAN K3
NAMA PROYEK
PERIODE BULAN ………… TAHUN …………..
LAPORAN BULANAN K3
NAMA PROYEK
PERIODE BULAN ………… TAHUN …………..
FORMULIR
PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN RESUME
JAWA BAGIAN TENGAH LAPORAN BULANAN K3
DATA PROYEK
PROYEK : NAMA PROYEK
LOKASI : LOKASI PROYEK
KONTRAKTOR : NAMA KONTRAKTOR
PENGAWAS K3 KONTRAKTOR : NAMA PENGAWAS
DATA K3
INSPEKSI K3 : ADA/TIDAK
PROSEDUR KERJA : ADA/TIDAK LENGKAP/TIDAK
WP & JSA : ADA/TIDAK LENGKAP/TIDAK
RAMBU-RAMBU : ADA/TIDAK LENGKAP/TIDAK
APD : ADA/TIDAK LENGKAP/TIDAK
SAFETY BRIEFING : ADA/TIDAK
PELAPORAN INSIDEN
HAMPIR CELAKA : NIHIL
LUKA RINGAN : NIHIL
PERTOLONGAN PERTAMA : NIHIL
CEDERA PERAWATAN : NIHIL
HILANG HARI KERJA : NIHIL
……………………..., DD - MM - YYYY
Dibuat Oleh: MENGETAHUI,

PT........................ PT PLN (Persero) UPP JBT 1
(..................................) ( ….................................)
Project Manager/Site Manager Manager

WP, Jsa, Hirarc Rev. 1 Periode 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

WP, Jsa, Hirarc Rev. 1 Periode 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. Dokumen : F.

Nama Unit : UIP JBT UPP JBT 1

Penilaian Resiko Pengendalian Resiko

Pekerjaan tertunda / terhenti, beresiko

6. Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan,

Nama Unit : UIP JBT UPP JBT 1

Penilaian Resiko Pengendalian Resiko

Nama Unit : UIP JBT UPP JBT 1

Penilaian Resiko Pengendalian Resiko

1. Memastikan peralatan kerja yang akan dipakai layak untuk di operasikan

2. Melakukan Inspeksi alat kerja sebelum digunakan

Nama Unit : UIP JBT UPP JBT 1

Penilaian Resiko Pengendalian Resiko

D Rendah Moderat Tinggi Sangat Tinggi Ekstrem B = Kecil 2 = Minor

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

1. Pekerjaan Sortir Material Member Tower

3 Lokasi : PLTU Pelabuhan Ratu - GI 150 kV Pelabuhan Ratu Baru

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll) [√] Lain - lain :

6. Pekerja di pastikan menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan,

1. Memastikan peralatan kerja yang akan dipakai layak untuk di operasikan

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Diperiksa oleh : Disusun oleh :

1 Tanggal Pengajuan : 13 November 2022

1. Pekerjaan Sortir Material Member Tower

1. Pekerjaan Pencarian Material yang tertimbun

4 Lokasi Pekerjaan : PLTU Pelabuhan Ratu - GI 150 kV Pelabuhan Ratu Baru

5 Pengawas Pekerjaan : Bpk. Didik No. Telp : 081390742154

6 Pengawas K3 : Wida Ningrat No. Telp : 085974906645

Tanggal mulai 14 November 2022 Jam Mulai 08:00

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [√ ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan : []

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemeliharaan Arrester pada

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [√] SOP Sortir Material

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[√] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ √] Prosedur Kerja

[√ ] Job Safety Analysis [√ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

PENGESAHAN IJIN KERJA

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Diperiksa oleh : Disusun oleh :

1 Tanggal Pengajuan : 18 Oktober 2022

1. Pekerjaan Sortir Material Member Tower

1. Pekerjaan Pencarian Material yang tertimbun

4 Lokasi Pekerjaan : PLTU Pelabuhan Ratu - GI 150 kV Pelabuhan Ratu Baru

5 Pengawas Pekerjaan : Bpk. Suhandi No. Telp : 082316522040

6 Pengawas K3 : Bpk. Teddy No. Telp : 081222907001

Tanggal mulai 24 Oktober 2022 Jam Mulai 08:00

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [√ ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan : []

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemeliharaan Arrester pada

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [√] SOP Sortir Material

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[√] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ √] Prosedur Kerja

[√ ] Job Safety Analysis [√ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

PENGESAHAN IJIN KERJA

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Diperiksa oleh : Disusun oleh :

( Misdjan Endang Subrata ) (Wahyu Hidayat) (Galih Prasetyo Nugroho) (Suhandi)

Nama Unit : UIP JBT UPP JBT 1

Penilaian Resiko Pengendalian Resiko