Yang bertanda tangan di bawah ini Penguji Kecakapan Khusus menyatakan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………..
Golongan : ………………………………………………………………………….
Bidang : ....................................................................................
Dan di nyatakan LULUS, sehingga berhak untuk mengenakan Tanda Kecakapan Khusus tersebut.
Pamanukan,
(…………………………..) (………………………….….)