Anda di halaman 1dari 1

GERAKAN PRAMUKA DEWAN AMBALAN

TEUKU UMAR-CUT NYAK DIEN


GUGUS DEPAN SUBANG 05.025-05.026
PANGKALAN SMA NEGERI 1 PAMANUKAN
Jalan Eyang Tirtapraja Nomor 83 (0260) 551382 Pamanukan Kab. Subang Kode Pos 41254

SURAT PERNYATAAN LULUS

Yang bertanda tangan di bawah ini penguji kecakapan khusus menyatakan bahwa :

Nama : .....................................................................................................

NTA : .....................................................................................................

Gugus Depan : ……………………………………………………………………………………

Telah diuji mata ujian tersebut di atas, pada tanggal : ………………………

dan dinyatakan LULUS, sehingga berhak untuk mendapat dan mengenakan :

Tanda Kecakapan Umum : .....................................................................................................

Tingkat : .....................................................................................................

Pamanukan, .........................................

Pembina Gudep

(.........................................)

Anda mungkin juga menyukai