SMK MA'ARIF BATU REKAMAN 

KONSELING INDIVIDU
Jl. Panderman No. 26 Sisir Kota Batu 1.   Rekaman konseling ini sifatnya Rahasia, hanya berhak
 Telp. 0341-511021 diketahui oleh konseli (siswa bersangkutan) & konselor.
    2.   Bila akan dipergunakan, wajib minta ijin kepada konseli..
    3.   Nama konseli difiktifkan untuk menjamin asas kerahasiaan.

Nama   Kelas  
TTL   Pertemuan Ke-   TGL Konseling  
         
I.    EKSPLORASI

a.     Data Konseli Yang Sudah Diketahui  
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b.     Data Konseli Yang Terjaring Dalam Konseling      
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....................................................................................
...................................................................................................................................……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. PROSES KONSELING

a.   Diagnosis/ Faktor Penyebab  
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b.   Prognosis/ Alternatif  Pemecahan Masalah        
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
………………………………………………………………………………………………………………………………………
4
………………………………………………………………………………………………………………………………………
5
………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. Treatment / komitmen pemecahan masalah konseli (hasil konseling)    
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.  EVALUASI PROSES & HASIL ANALISIS  kasih tanda cek (√), boleh lebih dari 1
  Konseli telah menyadari atas adanya masalah yang di hadapi

  Konseli telah memahami permasalahan yang dihadapi

  Konseli telah mulai menunjukan kesediaan untuk menerima kenyataan diri dan masalahnya secara obyektif

  Konseli telah menurun ketegangan emosinya

  Konseli telah menurun penentangan terhadap lingkungannya

  Konseli mulai menunjukkan sikap keterbukaannya,mau memahami & menerima kenyataan lingkungannya secara obyektif
  Konseli mulai menunjukan kemampuannya dalam mempertimbangkan, mengadakan pilihan & mengambil keputusan
  secara sehat dan rasional

  Konseli telah menunjukan kemampuan melakukan usaha  perbaikan & penyesuaian lingkungan, sesuai dengan dasar
  pertimbangan & keputusan yang telah diambilnya

IV.  RENCANA TINDAK LANJUT
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Konselor (guru BK) Konseli (Siswa)

(………………………………………..) (……………...…………..)