Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Beloet al. Kedokteran Pernafasan Multidisiplin (2018) 13:4

DOI 10.1186/s40248-017-0112-5

ARTIKEL PENELITIAN ASLI Akses terbuka

Nilai referensi untuk spirometri pada orang

lanjut usia: studi cross-sectional dari
persamaan referensi yang berbeda
Joana Belo1,2*, Teresa Palmeiro2, Iolanda Caires2, Ana L. Papoila3,4, Marta Alves3, Pedro Carreiro-Martins2,5,
Maria A. Botelho2dan Nuno Neuparth2,5

Abstrak
Latar belakang:Spirometri adalah tes paling penting untuk evaluasi fungsi pernapasan. Hasilnya diinterpretasikan dengan
membandingkan data terukur dengan nilai prediksi yang diperoleh sebelumnya dari populasi referensi. Persamaan referensi
untuk spirometri telah dibahas sebelumnya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan nilai referensi
berdasarkan National Health and Nutrition Assessment Survey (NHANES III), European Community of Steel and Coal (ECSC),
dan persamaan Global Lung Initiative (GLI) pada populasi sampel lansia.
Metode:Subyek dari Geriatric Study on Health Effects of Air Quality di pusat perawatan lansia yang memenuhi kriteria
inklusi didaftarkan. Spirometri dilakukan sesuai dengan pedoman internasional. Kapasitas vital paksa, volume
ekspirasi paksa dalam 1 detik, dan FEV11Rasio /FVC dilaporkan sebagai persentase dari nilai prediksi, dan batas
bawah normalitas dihitung.
Hasil:Dari 260 pasien lanjut usia, 69,6% adalah perempuan; rerata usia adalah 83,0 ± 6,46 tahun dengan rentang usia 65–95 tahun.
%FVC dan %FEV terendah1nilai diperoleh dengan menggunakan persamaan referensi GLI. Namun, ketika persamaan NHANES III
digunakan, FEV1Rasio /FVC lebih tinggi dari rasio yang diperoleh dari persamaan GLI dan ECSC. Prevalensi obstruksi jalan napas
paling tinggi menggunakan persamaan ECSC, sedangkan persamaan GLI menunjukkan defek yang lebih restriktif.

Kesimpulan:Penelitian ini menunjukkan perbedaan yang bermakna dalam nilai referensi, dan akibatnya, dalam hasil yang diperoleh dengan
menggunakan persamaan referensi NHANES III, ECSC, dan GLI. Interpretasi spirometri juga dipengaruhi oleh persamaan referensi yang
digunakan.

Kata kunci:Lansia, Spirometri, Persamaan Referensi, GLI, NHANES III, ECSC

Latar belakang
Spirometri adalah satu-satunya tes yang paling penting untuk
evaluasi fungsi pernapasan dan skrining kesehatan pernapasan
secara umum [1]. Interpretasi spirometri membandingkan data
terukur dengan nilai prediksi yang diperoleh sebelumnya,
sebaiknya diperoleh dari populasi referensi [2]. Nilai prediksi, tidak
hanya untuk spirometri tetapi juga untuk tes fungsi paru lainnya,
bervariasi menurut usia, jenis kelamin, tinggi berdiri, dan
kelompok etnis, dan diperoleh dengan menggunakan persamaan
referensi [2]. Pemilihan persamaan referensi yang memadai
* Korespondensi:jbe lo@estesl.ipl.pt
1Sekolah Teknologi Kesehatan Lisbon, Institut Politeknik Lisbon, Lisbon,
Portugal
2Pusat Penelitian Penyakit Kronis, CEDOC, NOVA Medical School/Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisbon, Portugal
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel
untuk spirometri telah dibahas sebelumnya [3] dan diperbarui
pada tahun 2012 dengan publikasi persamaan referensi
multietnis semua usia untuk spirometri (Global Lung Initiative
[GLI]) [4]. Persamaan ini mencakup populasi yang lebih besar,
lebih banyak etnis, dan usia mulai dari 3 hingga 95 tahun.
Swanney dan Miller [5], dalam editorial mereka untukJurnal
Pernapasan Eropa,menekankan pendekatan statistik GLI, yang
mencakup rentang usia yang lebih besar, karena subjek muda
dan lanjut usia menunjukkan variabilitas yang lebih besar
dalam nilai prediksi daripada subjek paruh baya. Oleh karena
itu, hasilnya adalah publikasi persamaan referensi untuk
rentang usia yang luas yang berusaha untuk memperbaiki
kurangnya data referensi untuk subyek lanjut usia [6, 7].
Sebelum publikasi GLI, studi spesifik pada populasi lanjut usia
menunjukkan variabilitas substansial dalam

© Penulis. 2018Akses terbukaArtikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media
apa pun, asalkan Anda memberikan kredit yang sesuai ke penulis asli dan sumbernya, berikan tautan ke lisensi Creative Commons,
dan tunjukkan jika ada perubahan. Pengesampingan Dedikasi Domain Publik Creative Commons (http://creativecommons.org/
publicdomain/zero/1.0/) berlaku untuk data yang disediakan dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.
Beloet al. Kedokteran Pernafasan Multidisiplin (2018) 13:4
nilai prediksi, yang dapat menyebabkan ketidakakuratan
interpretasi [7-10] yang menjadi relevan pada populasi
lansia karena terus dipelajari. Adopsi persamaan GLI baru
dan efek yang mungkin pada interpretasi tes fungsi paru
telah dipelajari pada orang dewasa berusia kurang dari 85
tahun [11, 12], anak-anak, dan remaja [13].
Sepengetahuan kami, tidak ada data signifikan yang
tersedia mengenai efek interpretasi spirometri pada
populasi yang sangat tua.
Persamaan referensi harus diturunkan dari populasi
dengan karakteristik yang sama dengan populasi
individu yang diuji; setidaknya 53 studi mengenai hal ini
diterbitkan antara tahun 1995 dan 2004 [14]. Di
sebagian besar laboratorium fungsi paru (LFL), pilihan
nilai referensi bervariasi; rekomendasi dari National
Health and Nutrition Assessment Survey (NHANES III)
[15] umumnya digunakan di Amerika Serikat (AS), dan
rekomendasi dari European Community of Steel and
Coal (ECSC) [16] umumnya digunakan di Eropa . Usia
populasi dan karakteristik etnis adalah perbedaan
utama antara data GLI, NHANES III, dan ECSC.
Persamaan NHANES III berasal dari sampel populasi
keturunan Kaukasia, Meksiko, dan Afrika-Amerika
antara 18 dan 80 tahun, sedangkan persamaan ECSC
berasal dari sampel Kaukasia antara 18 dan 70 tahun.
GLI adalah gugus tugas yang didukung oleh lima
masyarakat internasional dan menggunakan sampel
multietnis dari usia 3 hingga 95 tahun.
Karena setiap rekomendasi menggunakan populasi yang
berbeda, jelaslah bahwa persamaan referensi yang diperoleh juga
harus berbeda, menciptakan potensi masalah dalam interpretasi
hasil untuk laboratorium, dokter, dan teknolog. Dengan demikian,
penting untuk mengidentifikasi implikasi mengadopsi persamaan
yang berbeda. Menurut Brazzale et al. [17], mengubah persamaan
GLI dapat memengaruhi interpretasi nilai spirometri, karena arah
dan besarnya bergantung pada data referensi mana yang
digunakan dalam praktik.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil
spirometri yang dinyatakan sebagai persentase dari nilai prediksi dan
interpretasi spirometri menggunakan persamaan referensi ECSC,
NHANES III, dan GLI pada subjek usia lanjut.
Metode
Studi desain dan pengaturan
Studi cross-sectional ini merupakan bagian dari Studi Geriatri
di Portugal tentang Efek Kesehatan Kualitas Udara (GERIA)
yang dilakukan di Portugal dalam dua tahap. Pada Tahap I, 33
pusat perawatan lansia (ECC) dari Lisbon dan 20 dari Porto
dipilih menggunakan sampling acak stratifikasi proporsional
(berdasarkan paroki) dari 151 ECC yang termasuk dalam
Piagam Sosial Portugis. Pada Fase II, analisis kluster dari 33
ECC dari Lisbon yang termasuk dalam Fase I dilakukan untuk
memilih 18 ECC. Studi ini melaporkan hasil dari Tahap II, yang
meliputi studi spirometri.
Halaman 2 dari 9
Proyek GERIA telah disetujui oleh Komite Etika
Sekolah Kedokteran NOVA/Universitas Nova. Prosedur
yang diikuti sesuai dengan Kode Etik Asosiasi Medis
Dunia (Deklarasi Helsinki). Basis data telah terdaftar di
Otoritas Perlindungan Data Portugis (CNPD). Subyek
lanjut usia dan pengasuh mereka diberitahu tentang
tujuan penelitian, prosedur, dan risiko, dan informed
consent diperoleh.
Peserta
Tes spirometri dilakukan antara November 2013 dan
Maret 2014. Subjek lanjut usia yang merupakan penghuni
ECC selama lebih dari 6 bulan dan berusia antara 65 dan
95 tahun dilibatkan. Batas atas ini ditentukan dengan
pertimbangan rentang usia GLI antara 3–95 tahun. Nilai
prediksi dari data NHANES III dan ECSC diekstrapolasi di
luar usia 80 dan 70 tahun. Menurut rekomendasi American
Thoracic Society (ATS) dan European Respiratory Society
(ERS) [2], subjek lanjut usia yang memiliki salah satu dari
kondisi berikut dikeluarkan: 1. infark miokard pada bulan
sebelumnya, 2. nyeri dada atau perut akibat penyebab apa
pun, 3. nyeri mulut atau wajah yang diperburuk oleh
corong, 4. inkontinensia stres, atau 5. demensia atau
keadaan bingung. Subyek juga dikeluarkan jika mereka
memiliki status kardiovaskular dan pernafasan yang tidak
stabil; operasi dada, perut, atau mata baru-baru ini; emboli
paru baru-baru ini; aneurisma toraks, perut, atau serebral;
gangguan yang akan memengaruhi kinerja tes (seperti
hemoptisis yang tidak diketahui penyebabnya, mual, atau
muntah); denyut nadi istirahat≤60 dpm atau≥100 bpm;
nilai oksimetri nadi≤90%; tekanan darah sistolik dan
diastolik≥160/100 mmHg; atau tidak adanya kapasitas
kognitif yang diperlukan untuk memahami prosedur.
Sumber data
Pemeriksaan dilakukan oleh teknisi yang berkualifikasi dan
bersertifikat dengan pelatihan yang memadai untuk
memastikan bahwa prosedur pengujian yang tepat diikuti.
Para teknisi memahami tanda-tanda umum identifikasi
penyakit paru dan memperoleh manajemen data fungsi
paru. Tinggi badan diukur menurut rekomendasi ATS/ERS
[2]. Untuk subjek dengan kelainan bentuk rongga dada
dan mereka yang menggunakan kursi roda, rentang
lengan diukur dan rasio rentang lengan terhadap tinggi
(1,06 untuk pria dan 1,03 untuk wanita) diterapkan untuk
memperkirakan tinggi badan. Hasil spirometri diukur
menggunakan prosedur standar ATS/ERS dan kontrol
kualitas [1, 18] dengan Vitalograph®Compact (Vitalograph,
Buckingham, United Kingdom).
Variabel
Kapasitas vital paksa (FVC), volume ekspirasi paksa dalam
1 detik (FEV1), dan FEV1Rasio /FVC dilaporkan setelahnya
Beloet al. Kedokteran Pernafasan Multidisiplin (2018) 13:4
divalidasi oleh komite ahli yang terdiri dari dokter medis
dan teknisi kesehatan. Persentase nilai prediksi untuk
%FVC dan %FEV1dan batas bawah normalitas (LLN) yang
sesuai disajikan. Persamaan regresi yang dipublikasikan
dari ECSC, NHANES III, dan GLI digunakan untuk
menghitung nilai prediksi. LLN dihitung untuk digunakan
dengan nilai referensi ECSC dengan menggunakan
persamaan berikut: prediksi – (1,64 × standar deviasi [SD])
[16] dan dengan menggunakan nilai prediksi yang
diperoleh dari setiap persamaan. Persamaan regresi yang
dipublikasikan dari NHANES III memberikan nilai prediksi
dan LLN [15]. Perangkat lunak GLI digunakan untuk
menghitung nilai prediksi dan LLN (//www.ers-
education.org/guidelines/global-lung-func tion-initiative/
tools/excel-individual-calculator.aspx).
Obstruksi jalan napas diidentifikasi saat FEV1/FVC < LLN untuk
setiap persamaan referensi. Dalam kedokteran klinis, "normal"
didefinisikan sebagai rentang nilai yang mencakup 95% dari
populasi yang sehat. Oleh karena itu, LLN menunjukkan
penurunan FVC, FEV1, dan FEV1/FVC didefinisikan sebagai hasil di
bawah persentil kelima dari nilai prediksi [16]. Penurunan
kapasitas vital tidak memastikan adanya defek paru restriktif,
tetapi FEV1 normal atau meningkat1/FVC dengan penurunan FVC
mungkin menyarankan pembatasan paru [14]. Dalam penelitian
ini, pola restriktif spirometri dipertimbangkan saat FVC≤LLN dan
FEV1/FVC≥LLN.
Metode statistik
Data kategori disajikan sebagai frekuensi (persentase) dan
variabel kontinyu disajikan sebagai rata-rata ± SD. Plot
Bland-Altman dianalisis untuk mengevaluasi kesesuaian
antara hasil spirometri. Karena adanya bias proporsional
(ketika kemiringan regresi perbedaan rata-rata tidak nol)
dan heteroskedastisitas (ketika sebaran nilai untuk
perbedaan meningkat secara progresif seiring dengan
peningkatan nilai rata-rata), plot Bland-Altman dibangun
menggunakan rasio nilai dari masing-masing dari dua
metode yang diplot terhadap rata-ratanya. Kesepakatan
pola obstruksi dan restriktif spirometri dihitung dari
statistik kappa menggunakan kriteria interpretasi berikut:
0–0,2: ringan; 0,21–0,40: sedang; 0,41–0,60: sedang; 0,61–
0,80: baik; dan 0,81–0,99: sangat baik. Sebuah α = 0. 05
dianggap signifikan. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan SPSS Statistics for Windows, versi 22.0 (IBM
Corp., Armonk, NY, USA) dan MedCalc for Windows, versi
15.0 (MedCalc Software, Ostend, Belgia).
Hasil
Dari 817 subjek lanjut usia yang diundang untuk berpartisipasi
dalam pengujian spirometri, hanya 307 yang diterima. Namun, 45
subjek lansia dikeluarkan karena tidak memberikan hasil
spirometri yang berkualitas. Selain itu, karena nilai prediksi yang
diperoleh untuk orang bule konsisten
Halaman 3 dari 9
berbeda dari yang diperoleh untuk non-Kaukasia [19, 20],
dua subjek lansia yang bukan Kaukasia juga dikeluarkan
dari analisis. Sebanyak 260 subjek lansia dilibatkan dalam
penelitian ini. Subjek yang menjalani spirometri memiliki
usia rata-rata 83,0 ± 6,46 tahun, dan 181 (69,6%) adalah
perempuan.
Hasil spirometri sebagai persentase dari nilai prediksi
Dengan mengamati hasil spirometri sebagai persentase
dari nilai prediksi FVC, FEV1, dan FEV1/FVC (%FVC,%FEV1,
dan %FEV1/FVC) di seluruh persamaan referensi berbeda
yang dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin, dapat
disimpulkan bahwa GLI memberikan nilai terendah untuk
%FVC dan ECSC memberikan nilai tertinggi, dengan selisih
18,0%. Perbedaan ini meningkat menjadi 23,4% di antara
para wanita. %FEV1hasil yang diperoleh dengan
menggunakan persamaan ECSC mengikuti kecenderungan
yang sama, dengan peningkatan masing-masing sebesar
16,2% dan 20,2% pada semua subjek dan pada subjek
wanita. Saat mengamati %FEV1/ Hasil FVC, yang berasal
dari NHANES III memiliki rata-rata tertinggi dan yang
berasal dari ECSC memiliki rata-rata terendah. Untuk
memperjelas, perbedaan terbesar diamati pada wanita
dan% FEV1/FVC rata-rata dari persamaan ECSC adalah
16,3% lebih rendah dari NHANES III (Tabel 1).
Dengan menggunakan plot Bland-Altman, %FVC yang
diperoleh dari persamaan ECSC dapat berkisar dari 5% di
bawah hingga 49% di atas nilai yang diperoleh dari
persamaan GLI, dan berkisar dari 12% di bawah hingga 29% di
atas nilai yang diturunkan dari persamaan NHANES III . Ketika
%FEV1dievaluasi, mungkin untuk dicatat bahwa pengukuran
ECSC dan NHANES III mungkin berbeda dari pengukuran GLI
masing-masing sebesar 9% di bawah hingga 51% di atas nilai
dan 11% di bawah hingga 42% di atas nilai (Gbr. 1 dan 2).
Selain itu, menurut Gambar. 3 dan 4, dapat disimpulkan
bahwa dispersi meningkat dengan persentase yang lebih
tinggi, dan jarak dari garis y = x lebih jelas, terutama pada
kelas usia yang lebih tua. Tampaknya persamaan GLI, NHANES
III, dan ECSC menunjukkan kesesuaian yang lebih baik pada
usia yang lebih muda.
Batas bawah normalitas untuk parameter spirometri
Nilai LLN rata-rata juga dieksplorasi untuk FVC, FEV1dan %FEV1
Nilai /FVC dihitung dari setiap persamaan referensi dan dalam
setiap jenis kelamin. Seperti dapat dilihat, persamaan ECSC
memberikan nilai LLN rata-rata terendah untuk FVC dan FEV1
dan nilai LLN rata-rata tertinggi untuk %FEV1/FVC.
Membandingkan hasil ini dengan persamaan GLI,
perbedaannya adalah 0,40 L, 0,40 L, dan 10,4% untuk FVC,
FEV11, dan %FEV1/FVC, masing-masing (Tabel 2).
interpretasi spirometri
Dampak dari penerapan persamaan referensi yang
berbeda pada interpretasi spirometri juga
Beloet al. Kedokteran Pernafasan Multidisiplin (2018) 13:4 Halaman 4 dari 9

Tabel 1Hasil spirometri dinyatakan sebagai persentase dari nilai prediksi

NHANES III ECSC93 GLI12

n Rata-rata (SD) Rata-rata (SD) Rata-rata (SD)

Total

FVC (%) 260 87,5 (26,7) 98,4 (30,5) 80,4 (22,9)

FEV1(%) 260 87,5 (31,5) 92,0 (33,5) 75,8 (25,2)

FEV1/FVC (%) 260 97,7 (14,3) 85,9 (13,9) 92,3 (13,5)

Perempuan

FVC (%) 181 89,5 (26,9) 104,6 (30,5) 81.2 (22.4)

FEV1(%) 181 89,4 (31,6) 97,4 (34,2) 77,2 (24,9)

FEV1/FVC (%) 181 98,48 (13,3) 82.2 (11.2) 93.1 (12.5)

Pria
FVC (%) 79 82,5 (25,6) 84.2 (25.3) 78,5 (23,9)

FEV1(%) 79 83,3 (30,9) 79,6 (28,4) 72,5 (25,8)

FEV1/FVC (%) 79 96,0 (16,2) 94,3 (15,9) 90,6 (15,3)

diperiksa. Tabel 3 menunjukkan bahwa tingkat obstruksi
tertinggi diperoleh dengan menggunakan persamaan ECSC.
(52,3%) dan terendah menggunakan persamaan GLI. (8,1%).
Perbedaan ini lebih terlihat pada kelompok wanita dimana
prevalensi obstruksi jalan napas 58,6% lebih tinggi dengan
menggunakan persamaan ECSC daripada persamaan GLI. Saat
menggunakan persamaan GLI, pola restriktif spirometrik
ditemukan pada 29,6% subjek lanjut usia; angka tersebut
meningkat ketika laki-laki saja yang diteliti (36,7%). LLN untuk
FVC yang diperoleh dengan menggunakan persamaan ECSC
menunjukkan laju terkecil untuk pola restriktif. Data NHANES
III, secara umum, mengungkapkan kesepakatan yang baik
untuk identifikasi gangguan restriktif dan obstruktif. Ketika
persamaan ECSC digunakan, baik proporsi gangguan restriktif
maupun obstruktif menunjukkan persetujuan yang sedikit
hingga cukup pada wanita. Pada pria lanjut usia,
kesepakatan meningkat ketika persamaan ECSC digunakan
(Tabel 4).
Diskusi
Dalam penelitian ini kami menilai perbedaan antara nilai yang
diperoleh dari persamaan referensi yang berbeda (ECSC,
NHANES III, dan GLI) dalam sampel subjek lansia yang
direkrut di ECC. Selain itu, LLN digunakan untuk interpretasi
spirometri untuk membahas kemungkinan perbedaan.
Bahkan, beberapa perbedaan diharapkan, karena setiap
persamaan referensi diperoleh dengan menerapkan model
statistik yang berbeda pada populasi yang berbeda.
Temuan kami menunjukkan bahwa nilai yang lebih tinggi dihitung untuk %FVC
dan %FEV1ketika persamaan referensi ECSC digunakan, memungkinkan kita untuk
menyimpulkan bahwa persamaan ini memberikan nilai prediksi yang lebih rendah.
Nilai prediksi yang lebih tinggi untuk

Gambar 1Kesepakatan antara hasil yang dinyatakan sebagai persentase nilai prediksi untuk FVC diperoleh dengan persamaan GLI12 dan ECSC93 (di sebelah kiri), dan
dengan persamaan GLI12 dan NHANESIII (di sebelah kanan), menggunakan plot Bland-Altman.
Beloet al. Kedokteran Pernafasan Multidisiplin (2018) 13:4 Halaman 5 dari 9

Gambar 2Kesepakatan antara hasil dinyatakan sebagai persentase nilai prediksi untuk FEV1diperoleh dengan persamaan GLI12 dan ECSC93 (di sebelah kiri), dan
dengan persamaan GLI12 dan NHANESIII (di sebelah kanan), menggunakan plot Bland-Altman

FVC dan FEV1diperoleh dengan persamaan GLI, karena hasil kami
menunjukkan %FVC dan %FEV yang lebih rendah1nilai menggunakan
persamaan referensi ini. Namun, %FEV1/FVC diremehkan
menggunakan persamaan ECSC dan dilebih-lebihkan menggunakan
persamaan NHANES III. Karena LLN diperoleh dengan
mempertimbangkan nilai prediksi, LLN tertinggi ditemukan untuk FVC
dan FEV1menggunakan persamaan GLI; untuk FEV1/FVC, LLN tertinggi
ditemukan menggunakan persamaan ECSC. Hasil ini menunjukkan
tingkat gangguan ventilasi yang berbeda berdasarkan spirometri. Sejak
LLN untuk FEV1/FVC berbeda sebesar 10% antara persamaan GLI dan
ECSC dan sebesar 9% antara persamaan NHANES III dan ECSC, dampak
pada tingkat obstruksi saluran napas sangat besar ketika mengubah
dari persamaan ECSC. Dalam sampel kami, persamaan referensi ECSC
mengidentifikasi lebih banyak subjek dengan obstruksi jalan
napas (52,3%) daripada persamaan referensi NHANES III atau
ECSC. LLN tertinggi untuk FVC menetapkan kriteria yang lebih
ketat untuk pola restriktif spirometri. Persamaan GLI
menghasilkan LLN rata-rata yang lebih tinggi untuk FVC (masing-
masing 100 mL dan 400 mL dibandingkan dengan NHANES III dan
ECSC), dan karena alasan itu, persentase subyek lanjut usia
dengan defek restriktif cukup besar (29,6%). Tingkat kesepakatan
antara proporsi defek ventilasi yang buruk dengan menggunakan
persamaan GLI sebagai referensi dibandingkan dengan kriteria
LLN dari persamaan ECSC dan cenderung lebih rendah pada
subjek yang lebih tua. Temuan lain yang relevan adalah bahwa
semua perbedaan yang diamati lebih jelas pada wanita dan subjek
yang lebih tua.

Gambar 3Plot sebar menghubungkan hasil sebagai persentase dari nilai prediksi untuk FVC yang diperoleh dari persamaan referensi GLI12 dengan yang diperoleh
dari ECSC93 (di sebelah kiri) dan oleh persamaan NHANESIII (di sebelah kanan)
Beloet al. Kedokteran Pernafasan Multidisiplin (2018) 13:4 Halaman 6 dari 9

Gambar 4Scatterplot mengaitkan hasil sebagai persentase dari nilai prediksi untuk FEV11dari persamaan referensi GLI12 dengan yang diperoleh oleh ECSC93 (di
sebelah kiri) dan oleh persamaan NHANESIII (di sebelah kanan).

Studi sebelumnya dilakukan untuk mengeksplorasi penerapan
persamaan GLI pada populasi yang berbeda. Secara keseluruhan,
populasi penelitian bersifat heterogen dan perbandingan dengan
data saat ini dapat dikompromikan. Namun, beberapa
pertimbangan dapat dibuat.
Kami menemukan perbedaan dalam obstruksi jalan napas dan laju
pola restriktif spirometri pada sebagian besar penelitian sebelumnya.
Data kami mencerminkan lebih banyak gangguan pernapasan
berdasarkan spirometri daripada penelitian lainnya. Temuan ini tidak
mengherankan, seperti diketahui bahwa penurunan volume paru
bergantung pada usia [21-23]. Selain itu, sampel kami termasuk subjek
lansia yang dilembagakan; orang-orang ini berpotensi lebih tergantung
dan memiliki penyakit kronis seperti penyakit pernapasan. Prevalensi
obstruksi jalan napas
jauh lebih tinggi hanya dalam satu studi [12]. Penulis
menghitung nilai prediksi untuk parameter spirometri
menggunakan persamaan referensi yang sama yang
digunakan dalam penelitian ini. Namun, meskipun usia
sampel muda, data dari pasien dirujuk ke laboratorium
paru rumah sakit tersier, sehingga kemungkinan
prevalensi penyakit pernapasan lebih tinggi.
Bukti sebelumnya menunjukkan kesamaan dan perbedaan ketika
membandingkan tingkat gangguan pernafasan antara tiga set
persamaan referensi. Kami menemukan lebih banyak penghalang jalan
napas menggunakan persamaan ECSC sementara lebih banyak pola
restriktif spirometri yang diamati menggunakan persamaan GLI.
Secara global, studi sebelumnya telah menemukan bahwa mengadopsi
persamaan referensi GLI berdampak kecil

Meja 2LLN menggunakan persamaan referensi NHANESIII, ECSC93, dan GLI12

NHANES III ECSC93 GLI12

n Nilai absolut Rata-rata (SD) Rata-rata (SD) Rata-rata (SD)

Total

FVC (l) 260 1,9 (0,71) 1,6 (0,56) 1,3 (0,61) 1,7 (0,46)

FEV1(l) 260 1,4 (0,54) 1.1 (0.43) 0,9 (0,46) 1,3 (0,32)

FEV1/FVC (%) 260 70,9 (10,47) 62,7 (1,57) 71,9 (7,47) 61,5 (1,75)

Perempuan

FVC (l) 181 1,7 (0,51) 1,3 (0,36) 0,95 (0,33) 1,5 (0,20)

FEV1(l) 181 1,2 (0,42) 0,9 (0,28) 0,7 (0,30) 1.1 (0.16)

FEV1/FVC (%) 181 72,03 (9,75) 63,3 (1,24) 76,9 (0,11) 62,0 (1,40)

Pria
FVC (l) 79 2,5 (0,80) 2.1 (0.57) 2.0 (0.49) 2.3 (0.35)

FEV1(l) 79 1,7 (0,64) 1,5 (0,46) 1,4 (0,41) 1,7 (0,28)

FEV1/FVC (%) 79 68,3 (11,63) 61,5 (1,57) 60,7 (1,36) 60,3 (1,88)
Beloet al. Kedokteran Pernafasan Multidisiplin (2018) 13:4 Halaman 7 dari 9

Tabel 3Proporsi gangguan pola restriktif obstruktif dan spirometri menurut metode interpretasi yang berbeda
Obstruksi jalan napas Pola restriktif spirometri
Jumlah (n =260) Perempuan (n =181) Pria (n =79) Jumlah (n =260) Perempuan (n =181) Pria (n =79)
NHANES III 39 (15,0%) 24 (13,3%) 15 (19,0%) 67 (25,8%) 44 (24,31%) 23 (29,1%)

ECSC93 136 (52,3%) 121 (66,9%) 15 (19,0%) 28 (10,8%) 11 (6,1%) 17 (21,5%)

GLI12 21 (8,1%) 15 (8,3%) 6 (7,59%) 77 (29,6%) 48 (25,52%) 29 (36,7%)

pada tingkat obstruksi jalan napas daripada pada tingkat pola
restriktif spirometri di mana dampaknya lebih tinggi [12, 13,
17]. Sebuah studi Perancis [24] menetapkan bahwa
persamaan GLI meningkatkan tingkat obstruksi jalan napas
sebesar 2,2% dan tingkat pola restriktif spirometri sebesar
5,8% dibandingkan dengan persamaan ECSC. Antara persamaan
GLI dan NHANES III, persamaan NHANES III mengidentifikasi 3%
lebih banyak obstruksi jalan napas pada subjek pria dan 2,3% lebih
banyak obstruksi pada subjek wanita [25]. Perbedaan utama
antara studi referensi dan kami adalah rentang usia dan usia rata-
rata yang lebih tua, yang lebih tinggi dalam penelitian ini.
LLN terendah untuk FVC dan FEV1menggunakan persamaan ECSC
ditemukan dalam penelitian lain [17], meskipun penelitian kami
menunjukkan FEV1 yang lebih tinggi1Rasio /FVC menggunakan persamaan
ECSC, yang bertentangan dengan penelitian sebelumnya [12, 17]. Untuk
membenarkan temuan ini, kami menduga bahwa penurunan FVC dan FEV11
nilai tidak mengikuti proporsi yang sama, sehingga rasio tidak
menunjukkan kecenderungan yang sama.
Studi yang lebih baru dilakukan untuk menguji penerapan
persamaan referensi GLI dibandingkan dengan yang biasa
digunakan dalam populasi penelitian masing-masing [25-28].
Sekelompok 1000 subjek asli Finlandia yang sehat, tidak
merokok, berusia 18-83 tahun dievaluasi dan ditemukan
bahwa persamaan GLI meremehkan volume paru-paru, dan
terutama FVC [26], yang merupakan temuan yang
bertentangan dengan data kami. Dalam studi ini, penulis
membandingkan persamaan referensi GLI dengan persamaan
mereka sendiri, dan meskipun kurangnya studi komparatif,
disarankan bahwa populasi di Utara mungkin memiliki volume
paru-paru yang sedikit lebih besar, sebuah fakta yang dapat
membenarkan perbedaan ini [26]. Rata-rata %FEV1nilai
prediksi yang diperoleh dari persamaan ECSC
menunjukkan nilai terendah pada subjek wanita dan pria
dalam penelitian di Belanda [27], yang merupakan temuan
yang bertentangan dengan temuan kami. Perbedaan
penting antara kedua penelitian tersebut adalah bahwa
usia rata-rata jauh lebih rendah pada penelitian
sebelumnya daripada penelitian kami. Namun, dalam
sampel subjek lansia Brasil dengan usia rata-rata kira-kira
sama dengan penelitian kami, LLN serupa dengan
penelitian kami saat menggunakan persamaan GLI [28].
Linares-Perdomo dkk. [25] menemukan bahwa perbedaan
antara persamaan NHANES III dan GLI umumnya kecil dan
mungkin tidak penting secara klinis bagi sebagian besar
pasien. Namun, penulis menyarankan kehati-hatian saat
memilih persamaan prediksi untuk pasien lanjut usia, dan
terutama untuk pasien tinggi dan pendek. Faktanya,
Kemampuan individu lanjut usia untuk mencapai kinerja
spirometri yang baik perlu didiskusikan lebih lanjut.
Sepengetahuan kami, studi pertama tentang kontrol kualitas
kinerja spirometri pada orang lanjut usia dilakukan pada tahun
2000. Hasil utama menunjukkan bahwa sumber variabilitas kinerja
sangat banyak, dan termasuk defisit motorik dan sensorik,
demensia, depresi, dan malnutrisi [ 29]. Terlepas dari kenyataan
bahwa lebih banyak waktu diperlukan untuk menyelesaikan
pemeriksaan untuk mendapatkan standar kualitas yang
diperlukan, dalam penelitian ini, semua tes spirometri mengikuti
pedoman internasional untuk penerimaan [1] dan pengulangan
[18]. Menurut Pezzoli et al. [30], usia tidak dapat dianggap sebagai
faktor risiko untuk spirometri yang buruk

Tabel 4Tingkat kesepakatan untuk pola restriktif obstruktif dan spirometri menggunakan GLI12 sebagai referensi
GLI12 % Obstruksi jalan napas % Pola restriktif spirometri
Umur (tahun) Perempuan (n =181) Pria (n =79) Perempuan (n =181) Pria (n =79)
NHANES III Semua 0,74c 0,52b 0,77c 0,83c

65–75 0,77 1 0,88 1

76–85 0,78 0,3 0,83 0,86
86–95 0,69 0,37 0,57 0,65
ECSC93 Semua 0,09sebuah 0,52b 0,3sebuah 0,64c

65–75 0,21 1 0,39 0,75

76–85 0,11 0,25 0,26 0,54
86–95 0,05 0,44 0,29 0,65
(Statistik Kappa;sebuah- 0–0,4: sedikit hingga sedang;b- 0,41 – 0,60: sedang;c- 0,61–0,99: baik hingga sangat baik)
Beloet al. Kedokteran Pernafasan Multidisiplin (2018) 13:4
kinerja, seperti dalam studi mereka mayoritas pasien usia
lanjut tanpa gangguan kognitif atau fungsional menjalani
tes spirometri sesuai dengan pedoman internasional.
Subyek penelitian berkisar antara usia 65 sampai 95
tahun. Persamaan referensi ECSC diperoleh dari sampel
subjek keturunan Eropa dengan rentang usia 18 hingga 70
tahun. Secara keseluruhan, 96,2% subjek lansia yang
termasuk dalam penelitian kami berusia lebih dari 70
tahun. NHANES III menyertakan sampel acak dari populasi
AS dengan rentang usia 8-80 tahun yang tinggal di rumah
tangga. Ini memberikan persamaan regresi untuk nilai
prediksi dan LLN untuk tiga kelompok ras/etnis utama di
negara tersebut: Kaukasia, Afrika-Amerika, dan Meksiko-
Amerika. Penerapan data NHANES III untuk sampel ini
dikaitkan dengan dua batasan utama. Pertama, 76,2%
subjek lansia pada penelitian sebelumnya berusia lebih
dari 80 tahun, dan kedua, populasi AS memiliki
karakteristik data antropometri yang berbeda dengan
yang ditemukan di Eropa. Nilai prediksi untuk subjek yang
lebih tua dari usia maksimum yang dievaluasi oleh
NHANES III dan ECSC masing-masing diekstrapolasi
melebihi 80 dan 70 tahun. Fakta ini mungkin
menyebabkan bias pada hasil; namun, persamaan
referensi ini masih digunakan di beberapa LFL dan studi
spirometri berbasis komunitas, sehingga perlu untuk
menguji penerapannya pada subjek lanjut usia.
Pola restriktif spirometri harus diinterpretasikan dengan
hati-hati. Faktanya, pengukuran FVC dengan spirometri
berguna untuk menyingkirkan restriksi, namun ada
batasan untuk identifikasi gangguan [31, 32]. Pola restriktif
yang akurat hanya dapat diidentifikasi dengan mengukur
total kapasitas paru-paru (TLC).
Populasi yang menua mewakili kenyataan di sebagian besar
negara maju, dan dalam beberapa tahun terakhir, serangkaian
inisiatif telah dikembangkan untuk penuaan aktif yang mencakup
lebih banyak peluang untuk kesehatan dan partisipasi sosial untuk
meningkatkan kualitas hidup populasi lansia. Penuaan juga
disertai dengan penurunan fungsi paru-paru, dan populasi ini
lebih rentan terhadap penyakit paru akut dan kronis. Kami percaya
bahwa kesimpulan utama dari penelitian ini menentukan dua
tujuan untuk penyelidikan lebih lanjut. Salah satunya adalah
persyaratan untuk melanjutkan validasi persamaan GLI pada
populasi lansia, menilai perbedaan hasil antara pria dan wanita.
Pembaruan baru GLI adalah pendekatan pertama yang
memungkinkan penghitungan batas normalitas yang diprediksi,
lebih rendah, dan lebih tinggi untuk subjek hingga usia 95 tahun.
Keuntungan lain dari persamaan GLI adalah bahwa skor-z dapat
dihitung, memungkinkan dokter untuk menginterpretasikan hasil
fungsi paru-paru terlepas dari usia, tinggi badan, jenis kelamin,
dan kelompok etnis, yang mengurangi kemungkinan bias
menggunakan nilai prediksi. Oleh karena itu, menguji manfaat
penggunaan skor-z pada populasi lanjut usia akan memperbarui
prosedur fungsi paru, karena praktik ini hanya digunakan pada
populasi anak-anak.
Halaman 8 dari 9
Kesimpulan
Tujuan dari penelitian ini bukan untuk menyimpulkan persamaan
referensi mana yang harus digunakan untuk subyek lanjut usia
melainkan untuk menunjukkan dampak dari setiap persamaan
referensi pada persentase nilai prediksi dan proporsi gangguan
ventilasi. Selain itu, penting untuk menunjukkan bagaimana
intervensi klinis dan tindak lanjut pasien dapat dikompromikan
oleh persamaan referensi yang digunakan. Faktanya, adalah
mungkin untuk menyimpulkan dari penelitian ini bahwa
perubahan dari persamaan ECSC ke GLI akan memiliki dampak
yang berarti pada klasifikasi dengan subjek yang lebih sedikit
terhalang dan lebih terbatas. Data dalam penelitian ini
menunjukkan perbedaan bermakna dalam hasil spirometri, dan
akibatnya, dalam proporsi gangguan ventilasi.
Singkatan
ATS:Masyarakat Toraks Amerika; CNPD: Otoritas Perlindungan Data Portugis; ECC:
Pusat perawatan lansia; ECSC: Komunitas Baja dan Batu Bara Eropa;
ERS: Masyarakat Pernafasan Eropa; FEV1: Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik;
FVC: Kapasitas vital paksa; GERIA: Studi Geriatri di Portugal tentang Efek Kesehatan
dari Kualitas Udara; GLI: Inisiatif Paru Global; LLN: Batas bawah normalitas;
NHANES III: Survei Penilaian Kesehatan dan Gizi Nasional; SD: Standar deviasi; TLC:
Total kapasitas paru-paru
Terima kasih
Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua peserta, staf ECC, dan
otoritas yang terlibat dalam penelitian ini.
Pendanaan
Penulis mengakui hibah dari Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) -
Proyek GERIA (www.geria.webnode.com): PTDC/SAU-SAP/116563/2010.
Ketersediaan data dan bahan Silakan
hubungi penulis untuk permintaan data.
Kontribusi penulis
Pengumpulan data: JB, TP, dan IL; konsep dan desain: JB, PM, dan NN; analisis
statistik: JB, AP, dan MA; penyusunan naskah: JB, TP, IC, AP, MA, PM, dan NN; dan
interpretasi: JB, PM, dan NN. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah
akhir.
Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi
Proyek GERIA disetujui oleh Komite Etika Sekolah Kedokteran NOVA/
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa.
Persetujuan publikasi
Tak dapat diterapkan.
Kepentingan yang bersaing
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
Catatan Penerbit
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam
peta yang diterbitkan dan afiliasi kelembagaan.
Detail penulis
1Sekolah Teknologi Kesehatan Lisbon, Institut Politeknik Lisbon, Lisbon, Portugal.2
Pusat Penelitian Penyakit Kronis, CEDOC, NOVA Medical School/ Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisbon, Portugal.3Unit Analisis
Epidemiologi dan Statistik, Pusat Penelitian, Centro Hospitalar de Lisboa Central,
EPE, Lisbon, Portugal.4CEAUL, Sekolah Kedokteran NOVA/Faculdade de Ciências
Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisbon, Portugal.5Departemen
Immunoallergoly, Rumah Sakit Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa
Central, EPE, Lisbon, Portugal.
Beloet al. Kedokteran Pernafasan Multidisiplin (2018) 13:4 Halaman 9 dari 9

Diterima: 13 September 2017 Diterima: 8 November 2017 25. Linares-Perdomo O, Hegewald M, Collingridge DS, Blagev D, Jensen RL,
Hankinson J, dkk. Perbandingan NHANES III dan ERS/GLI untuk klasifikasi dan
tingkat keparahan obstruksi jalan napas. Eur Respir J. 2016;48:133–41.
26. Kainu A, Tomonen K, Toika J, Qaiser B, Pitkäniemi J, Kotaniemi JT, dkk. Nilai referensi
Referensi spirometri untuk orang dewasa Finlandia. Pencitraan Fungsi Klinik Physiol.

1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, dkk. 2016;36:346–58.

Standardisasi spirometri. Eur Respir J. 2005;26:319–38. 27. Sluga R, Smeele IJ, Lucas AE, Thoonen BP, Grootens-Stekelenburg JG, Heijdra YF,

2. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, dkk. Pertimbangan dkk. Dampak beralih ke persamaan referensi spirometri baru pada tingkat

umum untuk pengujian fungsi paru-paru. Eur Respir J. 2005;26:153–61. keparahan obstruksi aliran udara pada COPD: studi observasional cross-sectional

3. Stanojevic S, Wade A, Stocks J. Nilai referensi untuk fungsi paru-paru: masa lalu, sekarang, dalam perawatan primer. Prim Care Respir J. 2014;23: 85–91.

dan masa depan. Eur Respir J. 2010;36:12–9.

4. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, dkk. Nilai referensi 28. De C PCA, AAO D, Soares MR. Perbandingan antara nilai referensi untuk rasio FVC,

multietnis untuk spirometri untuk rentang usia 3-95 tahun: persamaan FEV1, dan FEV1/FVC pada orang dewasa kulit putih di Brasil dan yang disarankan

fungsi paru global 2012. Eur Respir J. 2012;40:1324–43. oleh inisiatif fungsi paru global 2012. J Bras Pneumol. 2014;40:397–402.

5. Swanney MP, Miller MR. Mengadopsi persamaan referensi fungsi paru 29. Bellia V, Pistelli R, Catalano F, Antonelli-Incalzi R, Grassi V, Melillo G, dkk.
universal. Eur Respir J. 2013;42:901–3. Kontrol kualitas spirometri pada lansia - Studi S..ARA. Am J Respir Crit Care
6. Kuster SP, Kuster D, Schindler C, Rochat MK, Braun J, Held L, dkk. Persamaan referensi
Med. 2000;161:1094–100.
30. Pezzoli L, Giardini G, Consonni S, Dallera I, Bilotta C, Ferrario G, dkk. Kualitas
untuk skrining fungsi paru orang dewasa sehat yang tidak pernah merokok berusia
kinerja spirometri pada orang tua. Penuaan Usia. 2003;32:43–6.
18-80 tahun. Eur Respir J. 2008;31:860–8.
7. Loth DW, Ittermann T, Lahousse L, Hofman A, Leufkens HG, Brusselle GG, dkk.
31. Scarlata S, Pedone C, Conte ME, Antonelli Incalzi R. Akurasi spirometri
Nilai spirometri normal pada lansia sehat: studi Rotterdam. eur
dalam mendiagnosis restriksi paru pada lansia. J Am Geriatr Soc.
J Epidemiol. 2013;28:329–34.
s2009;57:89.
32. Mehrparvar AH, Sakhvidi MJZ, Mostaghaci M, Davari MH, Hashemi SH1, Zare
8.NaransicNS, PavlovicM, Zuskin E, MilicicJ, Skaric-JuricT, BarbalicM, dkk. Persamaan
Z. Hashemi SH, nilai Zare Z. Spirometri untuk mendeteksi pola restriktif dalam
referensi baru untuk spirometri paksa pada orang lanjut usia. Respir Med.
pengaturan kesehatan kerja. Tanaffos. 2014; 13:27–34.
2009;103:621–8.
9. García-Río F, Pino JM, Dorgham A, Alonso A, Villamor J. Persamaan referensi
spirometrik untuk wanita dan pria Eropa berusia 65-85 tahun. Eur Respir J.
2004;24:397–405.
10. Enright PL, Kronmal RA, Higgins M, Schenker M, Haponik EF. Nilai referensi spirometri
untuk wanita dan pria berusia 65 hingga 85 tahun: studi kesehatan kardiovaskular.
Am Rev Respir Dis. 1993;147:125–33.
11. Hall GL, Thompson BR, Stanojevic S, Abramson MJ, Beasley R, Coates A, dkk.
Nilai referensi inisiatif paru global 2012 mencerminkan spirometri
Australasia kontemporer. Respirologi. 2012;17:1150–1.
12. Quanjer P, Brazzale DJ, Boros PW, Pretto JJ. Implikasi mengadopsi inisiatif paru-paru
global 2012 persamaan referensi semua usia untuk spirometri. Eur Respir J.
2013;42:1046–54.
13. Quanjer PH, Weiner DJ. Konsekuensi interpretatif dari mengadopsi persamaan
referensi paru-paru global 2012 untuk spirometri untuk anak-anak dan remaja.
Pediatr Pulmonol. 2014;49:118–25.
14. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, dkk. Strategi
interpretatif untuk tes fungsi paru-paru. Eur Respir J. 2005;26:948–68.
15. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Nilai referensi spirometri dari
sampel populasi umum AS. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159: 179–
87.
16. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Volume
paru-paru dan aliran ventilasi paksa - laporkan standardisasi kelompok kerja
untuk tes fungsi paru-paru. Eur Respir J. 1993;16:5–40.
17. Brazzale DJ, Hall GL, Pretto JJ. Efek mengadopsi persamaan
referensi inisiatif fungsi paru global baru 2012 pada interpretasi
spirometri. Pernafasan. 2013;86:183–9.
18. [Tidak ada penulis terdaftar]. Standarisasi spirometri: pembaruan 1994. Am J Respir
Crit Care Med. 1995;152:1107–36.
19. Sharp DS, Enright PL, Chiu D, Burchfiel CM, Rodriguez BL, Curb JD. Nilai
referensi untuk tes fungsi paru pria Jepang-Amerika berusia 71 hingga 90
tahun. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:805–11.
20. Korotzer B, Ong S, Hansen JE. Perbedaan etnis dalam fungsi paru pada orang Asia-
Amerika dan Eropa-Amerika yang sehat dan tidak merokok. Am J Respir Crit Care Kirimkan naskah Anda berikutnya ke BioMed Central dan kami
Med. 2000;161:1101–8. akan membantu Anda di setiap langkah:
21. Ware JH, Dockery DW, Louis T.A, Xu XP, Ferris BG Jr, Speizer FE. Perkiraan longitudinal dan cross-
sectional dari penurunan fungsi paru pada orang dewasa yang tidak pernah merokok. • Kami menerima pertanyaan sebelum pengiriman

Apakah J Epidemiol. 1990;132:685–700. • Alat pemilih kami membantu Anda menemukan jurnal yang paling relevan
22. McDonnell WF, Enright PL, Abbey DE, Knutsen SF, Peters JA, Burchette RJ, dkk. Persamaan
• Kami menyediakan dukungan pelanggan sepanjang waktu
referensi spirometri untuk orang dewasa yang lebih tua. Respir Med. 1998;92: 914–21.
• Pengajuan online yang nyaman
23. Pruthi N, Multani NK. Pengaruh usia pada tes fungsi paru-paru. J Exerc Sci • Tinjauan sejawat menyeluruh
Physiother. 2012;8:1–6.
• Inklusi dalam PubMed dan semua layanan pengindeksan utama
24. Hulo S, Broucker V, Giovannelli J, Cherot-Kornobis NNV, Sobaszek A, Dauchet LEJ.
Persamaan referensi inisiatif fungsi paru-paru global lebih menggambarkan • Visibilitas maksimum untuk penelitian Anda

populasi Prancis paruh baya yang sehat daripada Komunitas Eropa untuk baja
dan batu bara. Eur Respir J. 2016;49:1779–81.
Kirimkan naskah Anda di
www.biomedcentral.com/submit