MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN KEDARURATAN INTEGUMEN: LUKA BAKAR

OLEH

KELOMPOK 14 :
1. CATURING PALI (PO 530320119213)
2. CHAMELIA DOH (PO 530320119214)
3. DIVANIA BELLA (PO 530320119215)
KELAS : PPN TINGKAT III
MATA KULIAH : KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya sehingga
kami dapat menyelesaikan peyusuan makalah ini meskipun dengan sangat sederhana.
Harapan kami semoga makalah yang telah tersusun ini dapat bermanfaat, menambah
wawasan dan pengetahuan, sehingga nantinya kami dapat memperbaiki bentuk ataupun isi
makalah ini menjadi lebih baik lagi.
Kami mengakui bahwasanya masih banyak kekurangan didalam makalah ini. Oleh sebab
itu, dengan penuh kerendahan hati kami berharap kepada para pembaca untuk memberikan kritik
dan saran demi lebih memperbaiki makalah ini. Terima kasih.

Kupang, 15 Februari 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................iii
BAB 1.........................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN......................................................................................................................................1
1.1 Latar Belakang................................................................................................................1
1.2 Tujuan..............................................................................................................................1
BAB 2.........................................................................................................................................................2
TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................................................2
2.1 Definisi Luka Bakar........................................................................................................2
2.2 Tanda dan Gejala............................................................................................................3
2.3 Penatalaksanaan..............................................................................................................6
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan Kedaruratan Integumen: Luka Bakar......................7
BAB 3.......................................................................................................................................................17
PENUTUPAN..........................................................................................................................................17
3.1 Kesimpulan....................................................................................................................17
3.2 Saran..............................................................................................................................17
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................................18

iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka bakar dapat dialami oleh siapa saja, dan dapat terjadi dimana saja baik di rumah,
tempat kerja bahkan di jalan atau di tempat-tempat lain. Penyebab luka bakar pun bermacam-
macam tipe berupa api, cairan panas, uap panas bahkan bahan kimia , aliran listrik dan lain-lain.
Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit. Cedera luka bakar
terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih merupakan penyebab utama kematian dan
disfungsi berat jangka panjang.
Pendapat diatas tidak akan terwujud tanpa adanya penanganan yang cepat dan tepat serta
kerja sama yang baik antara anggota tim kesehatan yang terkait. Penderita luka bakar
memerlukan perawatan secara khusus karena luka bakar berbeda dengan luka tubuh lain (seperti
luka tusuk, tembak, dan sayatan). Hal ini disebabkan karena pada luka bakar terdapat keadaan
seperti :
1. Ditempati kuman dengan patogenitas tinggi
2. Terdapat banyak jaringan mati
3. Mengeluarkan banyak air, serum, dan darah
4. Terbuka untuk waktu yang lama (mudah terinfeksi dan terkenal trauma)
5. Memerlukan jaringan untuk menutup
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan makalah ini adalah mahasiswa dapat mengetahui Asuhan
Keperawatan kedaruratan integument: luka bakar
1.2.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah mahasiswa dapat mengetahui:
1) Definisi luka bakar
2) Tanda dan gejala luka bakar
3) Penatalaksanaan luka bakar
4) Konsep asuhan keperawatan kedaruratan integumen: luka bakar

1
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Luka Bakar

Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh (flash), terkena air panas (scald),
tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta
sengatan matahari (sunburn) (Moenajat, 2001).
Menurut Aziz Alimul Hidayat, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah kondisi atau terjadinya
luka akibat terbakar, yang hanya disebabbkan oleh panas yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia,
llistrik, dan pemanjanan (exposure) berlebihan terhadap sinar matahari.
Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api,air
panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah,luka bakar ini
bisa menyebabkan kematian, atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun
estetika. (Kapita Selekta kedokteran edisi 3 jilid 2).
Terdapat empat jenis cedera luka bakar yaitu termal, kimia, listrik, dan radiasi.
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) : gas, cairan, bahan padat Luka bakar thermal
burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald), jilatan api ketubuh (flash), kobaran api
di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya
(logam panas, dan lain-lain) (Moenadjat, 2005).
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan
dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih yang sering digunakan untuk
keperluan rumah tangga (Moenadjat, 2005).
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan. Aliran
listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah.
Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khusunya tunika intima, sehingga

2
 menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi
kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2001).
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injury ini
sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia
kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat
menyebabkan luka bakar radiasi (Moenadjat, 2001).
2.2 Tanda dan Gejala
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio) maka perlu mempelajari:
1. Luas Luka Bakar
Luas luka bakar dihitung berdasarkan presentase seluruh luas permukaan tubuh. Untuk
menentukan luas luka bakar pada orang dewasa dapat menggunakan metode Rule of
Nine. Dasar dari perhitungan ini adalah dengan membagi tubuh ke dalam bagian-bagian
anatomi, yang setiap bagian tersebut mencerminkan luas 9% dari luas permukaan tubuh
atau kelipatan dari 9% dengan total 100%. Secara singkat, penjelasan Hukum Sembilan
adalah sebagai berikut:
 Kepala (Nilai Total = 9%), terdiri dari: bagian depan = 4,5% dan bagian belakang =
4,5%
 Tubuh (Nilai Total = 36%), terdiri dari: dada dan perut = 18% serta punggung = 18%
 Lengan (Nilai Total = 18%), terdiri dari: lengan atas depan-belakang = 9% dan
lengan bawah depan-belakang = 9%
 Kaki (Nilai Total =36%), terdiri dari: tungkai atas depan-belakang = 18% dan tungkai
bawah depan-belakang =18%
 Alat kelamin (Nilai Total =1%)

3
2. Derajat Luka Bakar
Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
a. Luka bakar derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering hiperemik, berupa
eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung-ujung syaraf sensorik teriritasi,
penyembuhannya terjadi secara spontan dalam waktu 5 -10 hari (Brunicardi et al., 2005).
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan dermis, berupa
reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai pula, pembentukan scar, dan nyeri
karena ujung-ujung syaraf sensorik teriritasi. Dasar luka berwarna merah atau pucat.
Sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal (Moenadjat, 2001).
1) Derajat II Dangkal (Superficial)
a) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh.
c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka bakar pada
mulanya tampak seperti luka bakar derajat I dan mungkin terdiagnosa sebagai
derajat II superficial setelah 12-24 jam.
d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda dan basah.
e) Jarang menyebabkan hypertrophic scar.
f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan kurang dari 3
minggu (Brunicardi et al., 2005).
2) Derajat II dalam (Deep)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
c) Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang tersisa.
d) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tampak berwarna merah
muda dan putih segera setelah terjadi cedera karena variasi suplay darah dermis
(daerah yang berwarna putih mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak

4
 ada sama sekali, daerah yang berwarna merah muda mengindikasikan masih ada
beberapa aliran darah) (Moenadjat, 2001)
e) Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9 minggu (Brunicardi et
al., 2005).
3) Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)
Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih dalam, tidak
dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar berwarna putih dan pucat.
Karena kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar. Terjadi koagulasi
protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan
hilang sensasi, oleh karena ujung–ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan atau
kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari
dasar luka (Moenadjat, 2001).
4) Luka bakar derajat IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan
adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh dermis, organ-organ kulit
seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat mengalami kerusakan,
tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, terletak lebih
rendah dibandingkan kulit sekitar, terjadi koagulasi protein pada epidemis dan dermis
yang dikenal scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung
syaraf sensorik mengalami kerusakan dan kematian. Penyembuhannya terjadi lebih
lama karena ada proses epitelisasi spontan dan rasa luka (Moenadjat, 2001).
3. Fase luka bakar
a) Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernapasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektorlit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
b) Fase sub akut

5
 Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
c. Keadaan hipermetabolisme
c) Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit
berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
2.3 Penatalaksanaan
a. Keperawatan
1) Penanganan awal ditempat kejadian
Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar :
a) Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan korban
berlari, anjurkan korban untuk berguling–guling atau bungkus tubuh korban
dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup
berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup.
b) Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban
c) Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korban dan oksigen
bila diperlukan
d) Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 200C
selama 15–20 menit segera setelah terjadinya luka bakar
e) Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak–
banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnya
f) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain
yang menyertai luka bakar
g) Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut
2) Penanganan luka bakar di unit gawat darurat
Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama yaitu :

6
 a) Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B :
Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi)
b) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar
c) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan
d) Kaji adanya faktor–faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya
fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal,
dll)
e) Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya dipasang
CVP (kolaborasi dengan dokter)
f) Pasang kateter urin
g) Pasang NGT jika diperlukan
h) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan
i) Perawatan luka :
 Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100)
 Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang
mengganggu pergerakan
 Selimuti pasien dengan selimut steril
j) Pemberian obat–obatan (kolaborasi dokter)
 Antasida H2 antagonis
 Roborantia (vitamin C dan A)
 Analgetik
 Antibiotik
k) Mobilisasi secara dini
l) Pengaturan posisi
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan Kedaruratan Integumen: Luka Bakar
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian gawat darurat untuk pasien Combustio yang dijelaskann oleh Kidd (2010)
mencakup :
a. Primary Survey
1) Airway

7
 Pada pasien dengan luka bakar ketika di lakukan pengkajian airway terdapat
mulut dan hidung terdapat jelaga, luka bakar dan oedema jalan nafas
2) Breathing
Pada pengkajian pernafasan terjadi bunyi inspirasi abnormal (stridor yang
berkaitan dengan oedema faring / laring, batuk, takipnea, dypsnea)
3) Circulation
Pada pasien luka bakar terdapat suhu meningkat 37°C, CRT lebih dari 2 detik,
hipotensi dan pada pemeriksaan EKG muncul irama Ventrikel Fibrilasi, sinus
takikardi, peninggian segmen ST, segmen QT memanjang, Atrium Fibrilasi dan
block cabang berkas
4) Disability
Pada pasien dengan luka bakar terdapat penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala
dan kejang
5) Exposure.
Pada pasien luka bakar mengalami paraplegia karena voltase yang tinggi, terdapat
penampilan luka berwarna kemerahan, terdapat lepuhan kulit pada area luka yang
terbakar dan terjadi kerusakan epidermis yang ditandai rasa nyeri Menurut
(Debora, 2013) Identifikasi pasien bertujuan untuk mendapatkan data tentang
nama pasien, umur pasien, jenis kelamin pasien, siapa nama dokter pasien
sekarang dan dengan siapakah pasien hidup. Pertanyaan tersebut dapat ditanyakan
langsung kepada pasien jika pasien masih sadar penuh, jika pasien tidak sadar
tanyakan pada orang yang mengantarkan pasien ke unit emergency.
b. Secondary Survey
Anamnesis selanjutnya juga harus meliputi riwayat “SAMPLE” yang bisa didapat
dari pasien dan keluarga. Menurut Emergency Nurses Association (2007), meliputi:
1) S ( Simptom)
Tanda dan gejala utama yang ada pada pasien pada jalan nafas mulut dan hidung
terdapat jelaga, luka bakar dan oedema jalan nafas, bunyi inspirasi abnormal
(stridor yang berkaitan dengan oedema faring / laring, batuk, takipnea, dypsnea),
terdapat pembengkakan pada area luka yang terbakar, suhu meningkat lebih dari
37°C, CRT lebih dari 2 detik, pada pemeriksaan EKG muncul irama Ventrikel

8
 Fibrilasi, sinus takikardi, peninggian segmen ST, segmen QT memanjang, Atrium
Fibrilasi dan block cabang berkas, terjadi hipotensi akut, penurunan tingkat
kesadaran, sakit kepala dan kejang dan mengalami paraplegia karena voltase yang
tinggi
2) A (Allergies)
Ada tidaknya riwayat alergi, seperti obat- obatan, plester, makanan.
3) M (Medications)
Obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani pengobatan hipertensi,
kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat.
4) P (Past Medical History)
Riwayat medis pasien seperti penyakit yeng pernah diderita, obatnya apa, berapa
dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal.
5) L (Last Oral Intake)
Obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam sebelum
kejadian.
6) E (Event Prociding Incident)
Hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera sengatan listrik radiasi kontak zat
kimia dan cedera thermal (kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama).
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Deskripsi tentang awal mula penyebab kejadian sampai tiba di RS.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi riwayat hipertensi, riwayat operasi,
diabetes melitus, penyakit jantung, dan penyakit sejenis lainnya.
e. Riwayat penyakit Keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, dan penyakit menurun lainnya.
f. Pemeriksaan Fisik : Head-to-Toe
Pemeriksaan Head-to-Toe yang perlu dilakukan, meliputi:
1) Kepala, leher dan wajah
Pada jalan nafas mulut dan hidung terdapat jelaga, luka bakar dan oedema jalan
nafas

9
 2) Pengkajian Dada
Bunyi inspirasi abnormal (stridor yang berkaitan dengan oedema faring / laring,
batuk, takipnea, dypsnea)
a) Cedera inhalasi
Cedera inhalasi biasanya timbul dalam 24 jam pertama pasca luka bakar, jika
luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada tempat yang
terkurung atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan tanda-tanda sebagai
berikut :
(1) Keracunan karbon monoksida, karakteristik tanda fisik tidak ada dan
warna kulit merah bertanda cheery hampir tidak pernah terlihat pada
pasien luka bakar. Manifestasi susunan syaraf pusat dari sakit kepala
sampai koma hingga kematian.
(2) Distress pernafasan, penurunan oksigenasi artikel akibat rendahnya perfusi
jaringan dan syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan
akumulasi lendir. Adapun tanda-tanda distress pernafasan yaitu serak,
ngiler dan ketidakmampuan menangani sekresi.
(3) Cedera pulmonal, inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna
mengakibatkan pnemonitis kimiawi. Pohon pulmonal menjadi teriritasi
dan edematosapada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7
hari setelah cidera. Pasien irasional atau tidak sadar tergantung tingkat
hipoksia. Tanda-tanda cedera pulmonal adalah pernafasan cepat dan sulit,
stridor dan batuk pendek.
b) Ekstremitas:
Pengkajian di ekstremitas meliputi : terdapat penampilan luka berwarna
kemerahan, terdapat lepuhan kulit pada area luka yang terbakar dan terjadi
kerusakan epidermis yang ditandai rasa nyeri
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Kidd (2010) mengemukakan beberapa diagnosa keperawatan yang muncul
sebagai berikut:
a) Diagnosa Primer
1) Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapliler (D.0023)

10
 2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi (D.0003)
3) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan/atau
vena (D.0009)
b) Diagnosa Sekunder
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2) Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
kerusakan integrirtas kulit (D.0142)
3. Intervensi Keperawatan
a) Intervensi Primer
SDKI SLKI SIKI
Hipovolemia Dalam jangka waktu 1 jam Manajemen Hipovolemia
berhubungan pasien tidak akan mengalami (I.03116)
dengan hipovolemia dengan kriteria Observasi
peningkatan hasil: - Periksa tanda dan gejala
permeabilitas Status cairan (L.03028): hipovolemia (mis. frekuensi
kapliler (D.0023) 1) Membrane mukosa lembab nadi meningkat, nadi teraba
meningkat (5) lemah, tekanan darah
2) Frekuensi nadi membaik menurun, tekanan nadi
(5) menyempit,turgor kulit
3) Tekanan darah membaik menurun, membrane mukosa
(5) kering, volume urine
4) Tekanan nadi membaik (5) menurun, hematokrit
5) Turgor kulit membaik (5) meningkat, haus dan lemah)
6) Intake cairan membaik (5) - Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified
trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral

11
 Edukasi
- Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
IV issotonis (mis. cairan
NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin,
plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk
darah
Gangguan Dalam jangka waktu 1 jam  Pemantauan Respirasi (I.01014)
pertukaran gas pasien tidak akan mengalami Observasi
berhubungan gangguan pertukaran gas - Monitor frekuensi, irama,
dengan dengan kriteria hasil: kedalaman, dan upaya napas
ketidakseimbangan Pertukaran gas (l.01003) - Monitor pola napas (seperti
ventilasi-perfusi 1) Dispnea menurun (5) bradipnea, takipnea,
(D.0003) 2) Bunyi napas tambahan hiperventilasi, Kussmaul,
menurun (5) Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
3) Takikardia menurun (5) - Monitor kemampuan batuk
4) Pola napas membaik (5) efektif
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas

12
 - Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Perfusi perifer Dalam jangka waktu 1 jam Perawatan sirkulasi (I. 02079)
tidak efektif pasien akan terbebas dari Observasi:
berhubungan perfusi perifer tidak efektif -Periksa sirkulasi perifer (mis.
dengan penurunan dengan kriteria hasil: Nadi perifer, edema, pengisian
aliran arteri Perfusi perifer (L.02011) kalpiler, warna, suhu)
dan/atau vena 1. Kekuatan nadi perifer -Monitor panas, kemerahan,
(D. 0009) meningkat (5) nyeri, atau bengkak pada
2. Penyembuhan luka ekstremitas
meningkat (5) Terapeutik
3. Warna kulit pucat menurun -Hindari pengukuran tekanan
(5) darah pada ekstremitas pada
4. Kram otot menurun (5) keterbatasan perfusi
5. Turgor kulit membaik (5) -Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area

13
 yang cidera
Edukasi
-Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus
dilaporkan( mis. Rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)

b) Intervensi sekunder
SDKI SLKI SIKI
Nyeri akut Dalam jangka waktu 1 jam Manajemen nyeri (I. 08238)
berhubungan pasien tidak akan mengalami Observasi
dengan agen nyeri dengan kriteria hasil: -Identifikasi lokasi, karakteristik
pencedera fisik (D. Tingkat nyeri (L.08066) durasi, frekuensi, kualitas,
0077) 1. Keluhan nyeri menurun (5) intensitas nyeri
2. Meringis menurun (5) -Identifikasi skala nyeri
3. Sikap protektif menurun -Identifikasi faktor yang
(5) memperberat dan memperingan
4. Frekuensi nadi membaik nyeri
(5) -Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
-Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat dingin, terapi bermain
-Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.

14
 suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
-Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan
nyeri
-Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
-Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Resiko infeksi Dalam jangka waktu 1 jam Pencegahan infeksi (I. 14539)
berhubungan diharapkan tingkat infeksi Observasi
dengan menurun dengan kriteria hasil: -Monitor tanda gejala infeksi
ketidakadekuatan Tingkat infeksi (l.14137) lokal dan sistemik
pertahanan tubuh 1. Demam menurun (5) Terapeutik
primer: kerusakan 2. Kemerahan menurun (5) -Berikan perawatan kulit pada
integrirtas kulit 3. Nyeri menurun (5) daerah edema
(D.0142) 4. Bengkak meurun (5) -Cuci tangan sebelum dan
5. Kultur area luka membaik sesudah kontak dengan pasien
(5) dan lingkungan pasien
-Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Ajarkan cara memeriksa luka

4. Implementasi Keperawatan

15
 Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah
ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah
pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan. Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan
keperawatan dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang
telah ditetapkan (Guyton & Hall, 2006).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang
sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang
dibuat pada tahap perencanaan (Guyton & Hall, 2006).

16
 BAB 3

PENUTUPAN

3.1 Kesimpulan
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber
panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh (flash), terkena air panas (scald),
stersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta
sengatan matahari (sunburn) (Moenajat, 2001).
Luka bakar adalah cedera terhadap jaringan yang disebabkan oleh kontak dengan panas
kering (api), panas lembab (uap atau cairan panas), kimiawi (seperti, bahan-bahan korosif),
barang-barang elektrik (aliran listrik atau lampu), friksi, atau energy elektromagnetik, dan radian.
Prioritas diagnose keperawatan luka bakar adalah resiko deficit volume cairan, risiko gangguan
pertukaran gas, risiko perubahan perfusi jaringan perifer, risiko nyeri, risiko kerusakan integritas
kulit dam risiko infeksi. Pasien cedera luka bakar dianggap sebagai pasien utama multiple karena
efek fisiologik dari luka bakar pada sistem organ. Selain itu, pada cedera luka bakar, pasien
sering mengalami cedera traumatic. Tujuan penatalaksanaan luka bakar di unit gawat darurat
adalah menghentikan proses luka bakar, mempertahankan jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi
(ABC), mempertahankan jaringan yang ada serta mencegah infeksi.
3.2 Saran
Dengan diberikan tugas ini kami dapat lebih memahami dan mengerti tentang asuhan
keperawatan kedaruratan integumen: luka bakar. Dengan adanya tugas ini diharapkan dapat
dijadikan sebagai bacaan untuk menambah wawasan dari ilmu yang telah didapatkan dan lebih
baik lagi dari sebelumnya.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Andra, S.N. (2013). KMB 2 : Keperawatan medikal bedah, keperawatan dewasa teori dan
contoh askep. Yogyakarta : Nuha Medika
Hamarno, R. (2016). Keperawatan Kegawatdaruratan dan Manajemen Bencana. Jakarta: Pusdik
SDM Kesehatan.
Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika
Puwardianto, A., & Sampurna. B. 2000. Kedaruratan Medik (Edisi Revisi). Jakarta :Binarupa
Aksara
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta:Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta:Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

18