FORMAT PENILAIAN ROM

NO. BAGIAN TUBUH GERAKAN √/x

A. LATIHAN ROM AKTIF a. Sebelum melakukan latihan, pastikan perawat
sudah menjelaskan prosedur yang akan dilakukan

b. Setiap gerakan dapat diulang 7-8 kali

c. Setelah latihan, catat perubahan yang terjadi

1. LEHER DAN SERVIKAL a. Fleksi : Menggerakan dagu menempel ke dada,

rentang 45°

b. Ekstensi : Mengembalikan kepala ke posisi tegak,

rentang 45°

c. Hiperektensi : Menekuk kepala ke belakang sejauh

mungkin, rentang 40-45°

d. Fleksi lateral : Memiringkan kepala sejauh mungkin

sejauh mungkin kearah setiap bahu, rentang 40-45°

e. Rotasi : Memutar kepala sejauh mungkin dalam

gerakan sirkuler, rentang 180°

2. BAHU a. Fleksi : Menaikan lengan dari posisi di samping

tubuh ke depan ke posisi di atas kepala, rentang
180°

b. Ekstensi : Mengembalikan lengan ke posisi di

samping tubuh, rentang 180°

c. Hiperektensi : Mengerkan lengan kebelakang

tubuh, siku tetap lurus, rentang 45-60°

d. Abduksi : Menaikan lengan ke posisi samping di

atas kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala,
rentang 180°

e. Adduksi : Menurunkan lengan ke samping dan

menyilang tubuh sejauh mungkin, rentang 320°

f. Rotasi dalam : Dengan siku fleksi, memutar bahu

dengan menggerakan lengan sampai ibu jari
menghadap ke dalam dan ke belakang, rentang 90°

g. Rotasi luar : Dengan siku fleksi, menggerakan

lengan sampai ibu jari ke atas dan samping kepala,
rentang 90°

h. Sirkumduksi : Menggerakan lengan dengan

lingkaran penuh, rentang 360°

3. SIKU a. Fleksi : Menggerakkan siku hingga lengan bahu

bergerak ke depan sendi bahu dan tangan sejajar
bahu, rentang 150°

b. Ektensi : Meluruskan siku dengan menurunkan

tangan, rentang 150°

4. LENGAN BAWAH a. Supinasi : Memutar lengan bawah & tangan hingga

telapak tangan menghadap ke atas, rentang 70-90°
 b. Pronasi : Memutar lengan bawah sehingga telapak
tangan menghadap ke bawah, rentang 70-90°

5. PERGELANGAN a. Fleksi : Menggerakan telapak tangan ke sisi bagian

TANGAN dalam lengan bawah, rentang 80-90°

b. Ekstensi : Mengerakan jari-jari tangan sehingga jari-

jari, tangan, lengan bawah berada dalam arah yang
sama, rentang 80-90°

c. Hiperekstensi : Membawa permukaan tangan dorsal

ke belakang sejauh mungkin, rentang 70-90°

d. Abduksi : Menekuk pergelangan tangan miring ke

ibu jari, rentang 0-30°

e. Adduksi : Menekuk pergelangan tangan miring ke

arah lima jari, rentang 30-50°

6. JARI- JARI TANGAN a. Fleksi : Membuat genggaman, rentang 90°

b. Ekstensi : Meluruskan jari-jari tangan, rentang 90°

c. Hiperekstensi : Menggerakan jari-jari tangan ke

belakang sejauh mungkin, rentang 30-60°

d. Abduksi : Mereggangkan jari-jari tangan yang satu

dengan yang lain, rentang 30°

e. Adduksi : Merapatkan kembali jari-jari tangan,

rentang 30°

7. IBU JARI a. Fleksi : Mengerakan ibu jari menyilang permukaan

telapak tangan, rentang 90°

b. Ekstensi : menggerakan ibu jari lurus menjauh dari

tangan, rentang 90°

c. Abduksi : Menjauhkan ibu jari ke samping, rentang

30°

d. Adduksi : Mengerakan ibu jari ke depan tangan,

rentang 30°

e. Oposisi : Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari

tangan pada tangan yang sama

8. PINGGUL a. Fleksi : Mengerakan tungkai ke depan dan atas,

rentang 90-120°

b. Ekstensi : Menggerakan kembali ke samping

tungkai yang lain, rentang 90-120°

c. Hiperekstensi : Mengerakan tungkai ke belakang

tubuh, rentang 30-50°

d. Abduksi : Menggerakan tungkai ke samping

menjauhi tubuh, rentang 30-50°

e. Adduksi : Menggerakan tungkai kembali ke posisi

media & melebihi jika mungkin, rentang 30-50°

f. Rotasi dalam : Memutar kaki dan tungkai ke arah

 tungkai lain, rentang 90°

g. Rotasi luar : Memutar kaki dan tungkai menjauhi

tungkai lain, rentang 90°

h. Sirkumduksi : Menggerakan tungkai melingkar

9. LUTUT a. Fleksi : Mengerakan tumit ke arah belakang paha,

rentang 120-130°

b. Ekstensi : Mengembalikan tungkai kelantai, rentang

120-130°

10. MATA KAKI a. Dorsifleksi : Menggerakan kaki sehingga jari-jari

kaki menekuk ke atas, rentang 20-30°

b. Flantarfleksi : Menggerakan kaki sehingga jari-jari

kaki menekuk ke bawah, rentang 45-50°

11. KAKI a. Inversi : Memutar telapak kaki ke samping dalam,

rentang 10°

b. Eversi : Memutar telapak kaki ke samping luar,

rentang 10°

12. JARI-JARI KAKI a. Fleksi : Menekukkan jari-jari kaki ke bawah, rentang

30-60°

b. Ekstensi : Meluruskan jari-jari kaki, rentang 30-60°

c. Abduksi : Meregangkan jari-jari kaki satu dengan

yang lain, rentang 15°

d. Adduksi : Merapatkan kembali bersama-sama,

rentang 15°

B. LATIHAN ROM PASIF a. Sebelum melakukan latihan, pastikan perawat

sudah menjelaskan prosedur yang akan dilakukan

b. Setiap gerakan dapat diulang 7-8 kali

c. Setelah latihan, catat perubahan yang terjadi

1. PERGELANGAN Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan :

TANGAN
a. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi
tubuh dan siku menekuk dengan lengan

b. Pegang tangan pasien dengan satu tangan dan

tangan yang lain memegang pergelangan tangan
pasien

c. Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin

2. SIKU Fleksi dan ekstensi siku :

a. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi

tubuh dengan telapak mengarah ke tubuhnya

b. Letakkan tangan di atas siku pasien dan pegang

tangannya dengan tangan lainnya
 c. Tekuk siku pasien sehingga tangannya mendekat
ke bahu

d. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya

3. LENGAN BAWAH Pronasi dan supinasi lengan bawah :

a. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien

dengan siku menekuk

b. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan

pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan
lainnya

c. Putar lengan bawah pasien sehingga telapaknya

menjauhinya

d. Kembalikan ke posisi semula

e. Putar lengan bawah pasien sehingga telapak

tangannya menghadap ke arahnya

f. Kembalikan ke posisi semula

4. BAHU Pronasi dan fleksi bahu :

a. Atur posisi tangan pasien di sisi tubuhnya

b. Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien

dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya

c. Angkat lengan pasien pada posisi semula

Abduksi dan adduksi bahu :

a. Atur posisi lengan pasien di samping badannya

b. Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien

dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya

c. Gerakan lengan pasien menjauh dari tubuhnya ke

arah perawat

d. Kembalikan ke posisi semula

Rotasi bahu :

a. Atur posisi lengan pasien menjauhi tubhu dengan

siku menekuk

b. Letakkan satu tangan perawat di lengan atas

pasien dekat siku dan pegang tangan pasien
dengan tangan yang lain

c. Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai

menyentuh tempat tidur, telapak tangan
mengahdap ke bawah

d. Kembalikan lengan ke posisi semula

e. Gerakkan lengan ke bawah ke belakang sampai

menyentuh tempat tidur , telapak tangan
menghadap ke atas
 f. Kembalikan lengan ke posisi semula

5. JARI-JARI Fleksi dan ekstensi jari-jari :

a. Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan

sementara tangan lain memegang kaki

b. Bengkokkan (tekuk) jari-jari kaki ke bawah

c. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang

d. Kembalikan ke posisi semula

6. KAKI Infersi dan efersi kaki :

a. Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan

satu jari dan pegang pergelangan kaki dengan
tangan satunya

b. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki

menghadap ke kaki lainnya

c. Kembalikan ke posisi semula

d. Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki

menjauhi kaki yang lain

e. Kembalikan ke posisi semula

7. PERGELANGAN KAKI Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki :

a. Letakkan satu tangan perawat pada telapak kaki

pasien dan satu tangan yang lain di atas
pergelangan kaki. Jaga kaki lurus dan rileks

b. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari kaki ke

arah dada pasien

c. Kembalikan posisi semula

d. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien

8. LUTUT Fleksi dan ekstensi lutut :

a. Letakkan satu tangan di bawah lutut pasien dan

pegang tumit pasien dengan tangan yang lain

b. Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha

c. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh

mungkin

d. Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan

mengangkat kaki ke atas

e. Kembali ke posisi semula

9. PAHA Rotasi pangkal paha :

a. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan

kaki dan satu tanganyang lain di atas lutut
 b. Putar kaki menjauhi perawat

c. Putar kaki ke arah perawat

d. Kembalikan ke posisi semula

10. PANGKAL PAHA Abduksi dan adduksi pangkal paha :

a. Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut

pasien dan satu tangan pada tumit

b. Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki kurang

lebih 8 cm dari tempat tidur, gerakkan kaki
menjauhi badan pasien

c. Gerakkan kaki mendekati badan pasien

d. Kembalikan ke posisi semula

Alat :

1. Spigmomanometer
2. Stetoskop
3. Thermometer
4. Jam tangan
5. Bed/ Brankart (1)
6. Bantal (3)
7. Selimut (1)
8. Pijakan kaki (1)
9. Kursi (1)
10. Alat tulis