ASUHAN KEPERAWATAN NEOUROBEHAVIOR

DENGAN KASUS EPILEFSI

Nama Mahasiswa : Imam Syafi’i dan Maya Lestari

Tempat praktek : RS. Cipto Mangunkusumo (RSCM)
Tanggal :11-november-2007

I. Identitas diri
Nama :An.R
Umur :17 Tahun
Jenis kelamin :laki- laki
Alamat : Surabaya, jawa timur
Diagnosa : Kejang
No. Reg : 175672
Ruangan : Mawar
Status :Belum Menikah
Agama :Islam
Suku :Jawa
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Pelajar
Tangagal MRS :11 november 2007
TGL Pengkajian : 11 november 2007
Sumber Informasi:Dari Keluarga (ibu)

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama
Kejang
2. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan Sejak 3 bulan SMRS pasien mengalami Kejang , kepala pusing,sedikit
sesak, badan lemes, serangan terjadi biasanya pada saat pasien sedang menonton tv.
Setelah terjadi kejang pasien langsung dibawa ke poli saraf RS. Cipto Mangunkusumo
(RSCM) pada tanggal 11 November 2007 jam 11.00 WIB ruang mawar. dan dikaji 11
Nopember 2011 jam 11.00 WIB.
3. Riwayat penyakit dahulu
Dari riwayat penyakit dahulu diketahui pasien pernah mengalami kejang demam 1x saat
usia 9 bulan, durasi 10 menit. Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat imunisasi
lengkap. Riwayat kehamilan, persalinan, dan tumbuh kembang normal. Tidak ada
anggota keluarga atau sanak saudara pasien yang menderita kejang berulang.

1
 4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien,
dan penyakit lainnya seperti DM, HT, ASMA dll.

5. Riwayat Alergi
Dari penuturan sang ibu bahwa pasien tidak mempunyai riwayat alergi

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan
a. Sebelum sakit :
b. Saat Sakit :
2. Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri :
Skor :
0 = mandiri 3 = perlu bantuan orang lain dan alat
1 = dibantu sebagian 4 = ketergantungan / tidak mampu
2 = perlu abntuan orang lain
SKOR
No Aktivitas 0 1 2 3 4 Ket
1 Mandi  Dikhawatirkan
pasien jatuh
dikamar
mandi
2 Berpakaian /  -
berdandan
3 Eliiminasi  Dintar waktu
ke kamar kecil
4 Mobilisasi  -
ditempat
tidur
5 Pindah  Dikhawatirkan
kejang pasien
tiba2 muncul
6 Ambulasi  Untuk
mengantisifasi
7 Naik tangga  Takut tiba2
kejang timbul.
Lalu pasien
jatuh dari

2
 tangga
8 Belanja - - - - - -
9 Memasak - - - - - -
10 Merpikan  Karena
rumah sipasien tidak
bisa
beraktifitas
terlalu berat

3. Pola istirahat
Sebelum sakit : ± 2 jam siang hari dari jam 14.00 – 16.00 , malam ± 7 jam dimulai dari
jam 22.00 – 05.00
Saat sakit : ± 1 jm siang hari , malam ± 4-6 jam dimulai dari jam 21.00 – 02.00
setalah itu pasien kesulitan untuk tidur
4. Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit : pasien makan 3 × 1 hari dengan porsi sedang
Saat sakit : pasien makan 3 × 1 hari dengan porsi lebih sedikit
5. Pola Eiliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK ±5 × 1 hari warna kuning jernih normal urin : 900-1000ml
BAB ±2 × 1 hari warna kuning
Saat sakit : pasien BAK ±4 × 1warna kuning jernih normal urin :900-1000ml hari
BAB ±1 × 1 hari warna kuning
6. Pola kognitif / perseptual
Sebelum sakit : _
Saat sakit :_
7. Pola konsep diri
Sebelum sakit : pasien selalu berfikir positif akan penyakitnya
Saat sakit : pasien malah berpikir negatif akan penyakit yang telah dideritanya
8. Pola koping
Sebelum sakit : pasien pernah mengalami kejang namun pasien bisa ingat setelah
dingatkan
Saat sakit : pasien kejang setalah sadar sipasien tidak ingat apa yang telah terjadi
meskipun sudah dingat kan oleh keluarga namun lama kelaman ingatannya
kembali

9. Pola seksual / reproduksi

Sebelum sakit : -
Saat sakit :-

3
 10. Pola peran berhubungan
Sebelum sakit : pasien sangat aktif dalam interaksi dengan teman temannya
Saat sakit : pasien tidak bisa aktif dalam interaksi dengan teman temannya

11. Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit :
Saat sakit :-

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
CM, lemah

2. Tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg Suhu : 36,6ᵒ
Nadi :120 ×/menit respirasi rate :27×.menit

3. Berat Badan :40 Kg

Tinggi badan : 130 cm
4. Kepala
Bentuk idak nampak disitu bulat, rambut bersih, tidak ada ketombe, warna rambut
hitam.
5. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesarn limfa tidak nampak
distensi vena jungulris
6. Thorak dan pernafasan
Inspeksi :bentuk dada simetris
Palpasi :vocal prematus kanan dan kiri sama
Perkusi :terdengar bunyi sonor
Auskultasi :suara nafas terdengar wheezing
7. Jantung
Palpasi : ictus cordis tidak nampak
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1dan S2
8. Abdomen
Inspeksi :bentuk datar / simetris
Palpasi :paristaltik usus 10×/menit
Perkusi :terdengar bunyi tymphani
\Auskultasi :tidak terdapat nyeri tekan
9. Genitalia
Tidak terpasang kateter

4
10. Extermitas
kanan kiri atas dan bawah bebas dari kelainan
11. Integumen
Tugor kulit baik, akral hangat normal CRT ( cavila refile time) : kurang dari 2 detik

12. Neuro
Terjadi gangguan saraf pada neorutransmiter yang mana ketidak seimbangan antara
kalium dan natrium didalam sel
a. Pendengaran
Pendengaran dalam batas normal. Dalam berkomunikasi pasien dapat
mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter.
b. Penglihatan
Mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata bersih, alis mata tebal,
kemampuan menggerakan alis mata baik (normal). Konjungtiva tidak anemis,
benjolan tidak teraba. Pada pupil isokor. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis.
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata .

c. Status Mental
Kesadaran : compos mentis, dengan GCS: 4,5,6 .
Bicara normal, pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo
)/disatria. vertigo kadang – kadang.
d. Pemeriksaan Nervus I s.d XII
- Nervus I (N. Olfactorius):
Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. Pada kedua hidung.
- Nervus II (N. Optikus)
Pasien dapat mengenali keluarga.
- Nervus III, IV, VI (N. Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusent):
Pupil berbentuk isokor, reguler, tidak ada ptosis, tidak ditemukan edema, pupil
mengecil dan kembali jika terkena cahaya, tak ada pembatasan gerak mata.
- Nervus V (N. Trigeminus):
Sensibilitas wajah baik, pasien dapat merasakan rabaan.
- Nervus VII (N. Fasialis):
Pasien dapat mebedakan nyeri , rabaan, kontraksi masester lemah, reflek rahang
ada tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut .
- Nervus VIII (N. Akustikus):
Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya.
- Nervus IX (N. Glossofaringeus):
Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring.
- Nervus X (N.Vagus):
Ovula berada di tengah.

5
 - Nervus XI (N. Asesorius):
Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik).
- Nervus XII (N. Hipoglosus):
Tidak ada atrofi, tidak ada fasikulasi, posisi lidah mengarah ke kiri.

V. Program Terapi
Pasien mendapatkan terapi berupa Fenobarbital dan pirimidon : mengatasi kejang tonik-
klonik umum (grand mal), serangan partial sederhana, kompleks, status epileptikus dan
mencegah kejang.
VI. Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium
Temuan laboratorium
Darah : Hb : 10,9 gr% .
Leukosit : 10.200/rb ..
Gula darah : 92 mg/dl .
Cholesterol : 150 mg/dl
Urea : 29 mg/dl .
Asam urat : 4,0 mg/dl .

DAFTAR ANALISA DATA

Nama : An.R Ruangan : Mawar

No. Reg : 175672 Dx. Medis : Epilepsi

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: Hipoksia, tumor,gagal Nyeri b/d ganggun
a. Klien mengatakan kepalanya jantung, abses otak, saraf internal
pusing perdarahan otak
Do: ↓
a. klien tampak mnyerienahan nyeri Penghabatan paroksimal
kanal
Skala nyeri : 6
↓
b. KU : CM, Lemah Ganglia basalis ↓
c. TTV : ↓
TD    : 140/90 MmHg depolarisasi glutamat
              Nadi  : 120 x/Mnt ↓
              Suhu : 36,6 C 0
Aktivitas GABA
                  RR    : 27 x/mnt ↓
K+ membran sel ↑

6
 ↓
↓Na+ dan O2
↓
Nyeri

Ds: Penghabatan paroksimal Resiko injury b/d

kanal perubahan
a. Pasien mengatakan trauma akan ↓ kesadaran
apa yang dialaminya meningkatkan kontraksi
K+.
b. Pasien mengatakan kesulitan ↓
dalam menyeimbangkan Suplai O2↓
↓
tubuhnya hipoksia jaringan serbral
Do: ↓
Kejang
a. KU : CM, Lemah ↓
b. TTV TD    : 140/90 MmHg Resiko injury

              Nadi  : 120 x/Mnt

              Suhu : 36,6 0 C
                  RR    : 27 x/mnt
Ds: Ketidakseimbangan K+ Bersihan Jalan Nafas
dlm mmbran sel B/D Kerusakan
a. pasien mengatakan kesulitan ↓ Neuromuskuler
saat bernafas G3 neuromuskuler
↓
Do: Ketidak mampuan
a. KU : CM, Lemah ventrikel mempokan
darah
b. TTV : ↓
TD    : 140/90 MmHg Edema paru
↓
              Nadi  : 120 x/Mnt ↓pertukran darahdan
              Suhu : 36,6 0 C gas
↓
                  RR    : 27 x/mnt Nyeri Dispnea
↓
↓reflek batuk
↓
Scetret tertahan
↓

G3 bersihan jalan
nafas

7
 DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS
Nama : An. R Ruangan :Mawar
No. Reg : 175672 Dx. Medis : Epilefsi

No. Diagnosa Keperawatan Muncul Teratasi TTD

1 Nyeri b/d ganggun saraf 11-november 2007 12-november 2007
internal
2 Resiko injury b/d perubahan 11-november 2007 12-november 2007
kesadaran
3 Bersihan jalan nafas b/d 11-november 2007 12-november 2007
kerusakan neuromuskuler

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : An. R Ruangan :Mawar

No. Reg : 175672 Dx. Medis : Epilefsi
No. Diagnosa keperawatan Tujuan / Kreteria hasil Intervensi keperawatan TTD
1 Nyeri b/d ganggun
Setelahsediharapkan setelah  Berikan lingkungan yang
saraf internal dilakukan tindakan tenang,ruangan agak
keperawatan 2 × 24 gelap sesuai indikasi
jam nyeri berkurang.  Kaji jenis dan lokasi nyeri
Dengan kreteria hasil : serta ketidak nyamanan
skala nyeri :0 pasien
KU:normal. Tidak  Jelaskan penyebab nyeri
lemah Dengan menjelaskan
nah TTV : skala nyeri diharapkan
TD:120/80MmHg pasien tidak khawatir
     Nadi  : 60-100 x/Mnt  Ajarkan tehnik distraksi
     Suhu : 36,6 C
0
dan relaksasi
      RR    : 16-24 x/mnt Dapat mengurangi rasa
nyeri
 Kolaborasi dengan tim

8
 medis dalam pemberian
obat analgesi
u/ Mempercepat proses
penyembuhan dan untuk
mengurangi nyeri
2 Resiko injury
Setelahsediharapkan
b/d setelah  Gali bersama-sama pasien
perubahan dilakukan tindakan berbagai stimulus yang
kesadaran keperawatan 2 × 24 dapat menjadi pencetus
jam keseimbangan kejang
tubuh pasien kembali  Pertahankan bantalan
normal. Dengan lunak pada penghalang
kreteria hasil : tempat tidur yang
skala nyeri :0 terpasang dengan posisi
KU: normal. Tidak tempat tidur rendah
lemah  Evaluasi kebutuhan
nah TTV : untuk/berikan
TD:120/80MmHg perlindungan kepada
     Nadi  : 60-100 x/Mnt kepala
     Suhu : 36,6 0 C  Gunakan termometer
      RR    : 16-24 x/mnt dengan bahan metal atau
dapatkan suhu melalui
lubang telinga jika perlu
 Pertahankan tirah baring
secara ketat jika pasien
mengalami tanda tanda
timbulnya fase
prodromal / aura. Jelaskan
kegiatan ini
 Masukan jalan nafas
buatan yang terbuat dari
plastik /biarkan pasien
menggigit benda lunak
antara gigi (jika rahang
sedang relaksasi
3 Bersihan jalan
Setelahsediharapkan
nafas setelah  Anjurkan pasien untuk
b/d kerusakan
dilakukan tindakan mengosongkan mulut dari
neuromuskuler
keperawatan 2 × 24 benda /zat tertentu / gigi
jam pasien bisa palsu atau alat yang lain
bernafas dengan jika fase aura terjadi dan
efektif kembali : untuk menghindari rahang
kembali mengatup jika kejang

9
 KU:normal. Tidak terjadi tanpa ditandai
lemah gejala awal
nah TTV :  Letakkan pasien pada
TD:120/80MmHg posisi miring, permukaan
     Nadi  : 60-100 x/Mnt datar miringkan kepala
      Suhu : 36,6 0 C selama serangan kejang
      RR    : 16-24 x/mnt  Masukan spatel lidah/jalan
nafas buatan atau
gulungan benda lunak
sesuai dengan indikasi
 Lakukan penghisapan
sesuai indikasi
 Kolaborasi
 Berikan tambahan oksigen
/ventilasi manual sesuai
kebutuhan pada fasepost
iktal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An. R Ruangan :Mawar

No. Reg : 175672 Dx. Medis : Epilefsi

No Diagnosa keperawatan Tgl /Jam Implementasi eavaluasi

1 Nyeri b/d ganggun  Memberikan S: pasien
saraf internal lingkungan yang mengatakan
tenang,ruangan kepalanya masih
agak gelap sesuai terasa pusing
indikasi O : pasien masih
 Mengkaji jenis dan tampak menahan
lokasi nyeri serta nyeri
ketidak nyamanan TTV:
11 november 2007 pasien KU:CM sedikit

11.30  Menjelaskan lemah

penyebab nyeri TD :130/90mmh

10
 Dengan g
menjelaskan skala Nadi :100×/mnt
nyeri diharapkan RR: 24×/mnt
pasien tidak Suhu : 36,6ᵒ
khawatir Skala nyeri:3
 mengajarkan tehnik A: masalah
distraksi dan teratasi sebagian
relaksasi P :lanjutkan
Dapat mengurangi interviensi
rasa nyeri  Ajarkan
 Kolaborasi dengan tehnik
tim medis dalam distraksi dan
pemberian obat relaksasi
analgesi Dapat
u/ Mempercepat proses mengurangi
penyembuhan dan rasa nyeri
untuk mengurangi nyeri  Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
obat analgesi

2 Resiko injury b/d  menggali bersama- S: pasien

perubahan sama pasien mengatakan
kesadaran 11-november-2007 berbagai stimulus kesadarannya
12.00 yang dapat menjadi belum
pencetus kejang sepenuhnya
 mempertahankan stabil
bantalan lunak pada
penghalang tempat O :pasien

tidur yang terpasang nampak sedikit

dengan posisi cemas

tempat tidur rendah KU:CM sedikit

 mengevaluasi lemah

kebutuhan
TTV:
untuk/berikan
TD :130/80mmh
perlindungan
g
kepada kepala
Nadi :100×/mnt
 menggunakan
RR: 24×/mnt
termometer dengan
Suhu : 36,6ᵒ
bahan metal atau
A: masalah

11
 dapatkan suhu belum teratasi
melalui lubang
telinga jika perlu P : lanjutkan
 mempertahankan intervensi
tirah baring secara
ketat jika pasien
mengalami tanda
tanda timbulnya
fase prodromal /
aura. Jelaskan
kegiatan ini
Masukan jalan nafas
buatan yang terbuat
dari plastik /biarkan
pasien menggigit benda
lunak antara gigi (jika
rahang sedang relaksasi
3 Bersihan jalan nafas  mengajurkan pasien S: pasien
b/d kerusakan
untuk mengatakan
neuromuskuler
mengosongkan masih sedikit
mulut dari benda susah dalam
/zat tertentu / gigi bernafas
palsu atau alat yang O:
lain jika fase aura KU:CM sedikit
11-november-2007
terjadi dan untuk lemah
12.00
menghindari rahang
mengatup jika TTV:
kejang terjadi tanpa TD:130/80mmhg
ditandai gejala awal Nadi :100×/mnt

 meletakkan pasien RR: 24×/mnt

pada posisi miring, Suhu : 36,6ᵒ

permukaan datar A: masalah

miringkan kepala teratasi sebagian

selama serangan P: lanjutkan

kejang intervensi

 memasukan spatel
lidah/jalan nafas
buatan atau
gulungan benda
lunak sesuai dengan
indikasi

12
  melakukan
penghisapan sesuai
indikasi
 Kolaborasi
 Memberikan
tambahan
oksigen /ventilasi
manual sesuai
kebutuhan pada
fasepost iktal

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :An. R Ruang :Mawar

No. Reg :175672 Dx. Medis :Epilefsi

No S O A P
1 Ds: Do: Masalah teratasi Hentikan
a.Pasien mengatakan KU:tidak lemah intervensi
kepalanya sudah
tidak pusing lagi TTV:
TD :120/80mmhg
Nadi :80×/mnt
RR: 22×/mnt
Suhu : 36,6ᵒ
Skala nyeri:0

2 Ds: Do: Masalah teratasi Hentikan

a. Pasien sudah tidak lemah Intervensi
Nampak tenang TTV:
keseimbangn TD :120/80mmhg
tubuh kembali Nadi :80×/mnt
normal RR: 22×/mnt

13
 Suhu : 36,6ᵒ
Skala nyeri:0

3 Ds: Do: Masalah teratasi Hentikan

a. Pasien tidak lemah Intervensi
mengatakan tidak TTV:
susah lagi dalam TD :120/80mmhg
bernafas Nadi :80×/mnt
RR: 22×/mnt
Suhu : 36,6ᵒ
Skala nyeri:0

14
15