Hari // Tanggal
Hari Tanggal :: ……………………….
……………………….
Nama
Nama :: ……………………….
……………………….
Kelas
Kelas :: ……………………….
……………………….
Keterangan
Keterangan :: a.
a. Sakit
Sakit
b. izin
b. izin
Guru
Guru Piket
Piket
……………
……………