Peraturan Bupati Garut Nomor 37 Tahun 2022 - Tentang Sisdur Pengelolaan Keuangan BLUD PUSKESMAS LABKESDA-1

BUPATI GARUT
PROVINSI JAWA BARAT

PERATURAN BUPATI GARUT
NOMOR 37 TAHUN 2022
TENTANG
SISTEM DAN PROSEDUR PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI GARUT,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 10 ayat (1) huruf h
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah, Pejabat Keuangan
menyelenggarakan sistem informasi manajemen keuangan;
b. bahwa dalam rangka menyelenggarakan sistem manajemen
keuangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu disusun
Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
Dan Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda);
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati
tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat dan
Laboratorium Kesehatan Daerah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Barat (Berita Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang
Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang
dengan Mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2851);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) terakhir dengan Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
2
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6575);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 213);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 3 Tahun 2021
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Garut Tahun 2021 Nomor 3, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Garut Nomor 2);
8. Peraturan Bupati Garut Nomor 136 Tahun 2021 tentang Sistem
Dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Daerah
Tahun 2021 Nomor 136);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG SISTEM DAN PROSEDUR

PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM
KESEHATAN DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah Kabupaten yang selanjutnya disebut Daerah adalah Kabupaten Garut.
2. Bupati adalah Bupati Garut.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan
Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan Daerah.
4. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah unsur
perangkat daerah pada Pemerintah Daerah yang melaksanakan Urusan
Pemerintahan Daerah.
5. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat SKPKD
adalah unsur penunjang Urusan Pemerintahan pada Pemerintah Daerah yang
melaksanakan Pengelolaan Keuangan Daerah.
6. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah sistem
yang diterapkan oleh SKPD atau Unit SKPD pada SKPD dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola
pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan
daerah pada umumnya.
3
7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yang meliputi
perencanaan, penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan,
pertanggungjawaban, dan pengawasan Keuangan Daerah.
8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD
adalah rencana keuangan tahunan Daerah yang ditetapkan dengan Peraturan
Daerah.
9. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang
kewenangan penggunaan anggaran untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi
SKPD yang dipimpinnya.
10. Kuasa PA yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang diberi kuasa untuk
melaksanakan sebagian kewenangan PA dalam melaksanakan sebagian tugas dan
fungsi SKPD.
11. Kuasa BUD adalah pejabat yang diberi kuasa untuk melaksanakan tugas BUD.
12. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan yang selanjutnya disingkat PPTK adalah
pejabat pada Unit SKPD yang melaksanakan 1 (satu) atau beberapa kegiatan dari
suatu program sesuai dengan bidang tugasnya.
13. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD yang selanjutnya disingkat PPK SKPD
adalah pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan pada SKPD.
14. Bendahara Penerimaan adalah pejabat yang ditunjuk untuk menerima,
menyimpan, menyetorkan, menatausahakan, dan mempertanggungjawabkan uang
pendapatan Daerah dalam rangka pelaksanaan APBD pada SKPD.
15. Bendahara Pengeluaran adalah pejabat yang ditunjuk menerima, menyimpan,
membayarkan, menatausahakan, dan mempertanggungjawabkan uang untuk
keperluan belanja Daerah dalam rangka pelaksanaan APBD pada SKPD.
16. Pegawai Aparatur Sipil Negara yang selanjutnya disebut Pegawai ASN adalah
pegawai negeri sipil dan pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja yang
diangkat oleh pejabat pembina kepegawaian dan diserahi tugas dalam suatu
jabatan pemerintahan atau diserahi tugas negara lainnya dan digaji berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
17. Anggaran Kas adalah perkiraan arus kas masuk yang bersumber dari penerimaan
dan perkiraan arus kas keluar untuk mengatur ketersediaan dana yang cukup
guna mendanai pelaksanaan APBD dalam setiap periode.
18. Standar Akuntansi Pemerintahan yang selanjutnya disingkat SAP adalah prinsip
akuntansi yang diterapkan dalam menyusun dan menyajikan laporan keuangan
pemerintah.
19. Kebijakan Akuntansi Pemerintah Daerah adalah prinsip, dasar, konvensi, aturan,
dan praktik spesifik yang dipilih oleh Pemerintah Daerah sebagai pedoman dalam
menyusun dan menyajikan laporan keuangan Pemerintah Daerah untuk
memenuhi kebutuhan pengguna laporan keuangan dalam rangka meningkatkan
keterbandingan laporan keuangan terhadap anggaran, antar periode maupun
antar entitas.
20. Sistem Akuntansi Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat SAPD adalah
rangkaian sistematik dari prosedur, penyelenggara, peralatan, dan elemen lain
untuk mewujudkan fungsi akuntansi sejak analisis transaksi sampai dengan
pelaporan keuangan di lingkungan organisasi Pemerintahan Daerah.
21. Bagan Akun Standar yang selanjutnya disingkat BAS adalah daftar kodefikasi dan
klasifikasi terkait transaksi keuangan yang disusun secara sistematis sebagai
pedoman dalam pelaksanaan anggaran dan pelaporan keuangan Pemerintah
Daerah.
22. Belanja Daerah adalah semua kewajiban Pemerintah Daerah yang diakui sebagai
pengurang nilai kekayaan bersih dalam periode tahun anggaran yang berkenaan.
4
23. Beban adalah penurunan manfaat ekonomi atau potensi jasa dalam periode
pelaporan yang menurunkan ekuitas atau nilai kekayaan bersih yang dapat
berupa pengeluaran atau konsumsi aset atau timbulnya kewajiban.
24. Rencana Kerja dan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya
disingkat RKA SKPD adalah dokumen yang memuat rencana pendapatan dan
belanja SKPD atau dokumen yang memuat rencana pendapatan, belanja, dan
Pembiayaan SKPD yang melaksanakan fungsi Bendahara Umum Daerah yang
digunakan sebagai dasar penyusunan rancangan APBD.
25. Program adalah bentuk instrumen kebijakan yang berisi 1 (satu) atau lebih
kegiatan yang dilaksanakan oleh SKPD atau masyarakat yang dikoordinasikan
oleh Pemerintah Daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan pembangunan
Daerah.
26. Kegiatan adalah bagian dari Program yang dilaksanakan oleh 1 (satu) atau
beberapa SKPD sebagai bagian dari pencapaian sasaran terukur pada suatu
Program dan terdiri dari sekumpulan tindakan pengerahan sumber daya baik yang
berupa personil atau sumber daya manusia, barang modal termasuk peralatan
dan teknologi, dana, atau kombinasi dari beberapa atau semua jenis sumber daya
tersebut, sebagai masukan untuk menghasilkan keluaran dalam bentuk barang
atau jasa.
27. Keluaran adalah barang atau jasa yang dihasilkan oleh Kegiatan yang
dilaksanakan untuk mendukung pencapaian sasaran dan tujuan Program dan
kebijakan.
28. Hasil adalah segala sesuatu yang mencerminkan berfungsinya Keluaran dari
Kegiatan dalam 1 (satu) Program.
29. Sasaran adalah Hasil yang diharapkan dari suatu Program atau Keluaran yang
diharapkan dari suatu Kegiatan.
30. Kinerja adalah Keluaran atau Hasil dari Program atau Kegiatan yang akan atau
telah dicapai sehubungan dengan penggunaan anggaran dengan kuantitas dan
kualitas yang terukur.
31. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan uang Daerah yang ditentukan
oleh Bupati untuk menampung seluruh Penerimaan Daerah dan membayar
seluruh Pengeluaran Daerah.
32. Rekening Kas Umum Daerah adalah rekening tempat penyimpanan uang Daerah
yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh Penerimaan Daerah dan
membayar seluruh Pengeluaran Daerah pada bank yang ditetapkan.
33. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA SKPD
adalah dokumen yang memuat pendapatan dan belanja SKPD atau dokumen yang
memuat pendapatan, belanja, dan Pembiayaan SKPD yang melaksanakan fungsi
Bendahara Umum Daerah yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran
oleh PA.
34. Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP adalah dokumen
yang digunakan untuk mengajukan permintaan pembayaran.
35. Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat UP adalah uang muka kerja dalam
jumlah tertentu yang diberikan kepada Bendahara Pengeluaran untuk membiayai
Kegiatan operasional pada SKPD atau Unit SKPD dan/atau untuk membiayai
pengeluaran yang menurut sifat dan tujuannya tidak mungkin dilakukan melalui
mekanisme pembayaran langsung.
36. Pembayaran Langsung yang selanjutnya disingkat LS adalah pembayaran

langsung kepada Bendahara Pengeluaran atau penerima hak lainnya atas dasar
perjanjian kerja, surat tugas, dan/atau surat perintah kerja lainnya melalui
penerbitan surat perintah membayar langsung.
5
37. Tambahan Uang Persediaan yang selanjutnya disebut TU adalah tambahan uang
muka yang diberikan kepada Bendahara Pengeluaran atau Bendahara
Pengeluaran pembantu untuk membiayai pengeluaran atas pelaksanaan APBD
yang tidak cukup didanai dari UP dengan batas waktu dalam 1 (satu) bulan.
38. Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM adalah dokumen yang
digunakan untuk penerbitan surat perintah pencairan dana atas Beban
pengeluaran DPA SKPD.
39. SPM UP adalah dokumen yang digunakan untuk penerbitan surat perintah
pencairan dana atas Beban pengeluaran DPA SKPD yang dipergunakan sebagai UP
untuk mendanai Kegiatan.
40. SPM Ganti UP yang selanjutnya disingkat SPM GU adalah dokumen yang
digunakan untuk penerbitan surat perintah pencairan dana atas Beban
pengeluaran DPA SKPD yang dananya dipergunakan untuk mengganti UP yang
telah dibelanjakan.
41. SPM TU adalah dokumen yang digunakan untuk penerbitan surat perintah
pencairan dana atas Beban pengeluaran DPA SKPD karena kebutuhan dananya
tidak dapat menggunakan LS dan UP.
42. SPM LS adalah dokumen yang digunakan untuk penerbitan surat perintah
pencairan dana atas Beban pengeluaran DPA SKPD kepada pihak ketiga.
43. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disebut SP2D adalah dokumen
yang digunakan sebagai dasar pencairan dana atas Beban APBD.
44. Barang Milik Daerah yang selanjutnya disingkat BMD adalah semua barang yang
dibeli atau diperoleh atas Beban APBD atau berasal dari perolehan lainnya yang
sah.
45. Sisa Lebih Perhitungan Anggaran yang selanjutnya disebut SiLPA adalah selisih
lebih realisasi penerimaan dan pengeluaran anggaran selama 1 (satu) periode
anggaran.
46. Piutang Daerah adalah jumlah uang yang wajib dibayar kepada Pemerintah
Daerah dan/atau hak Pemerintah Daerah yang dapat dinilai dengan uang sebagai
akibat perjanjian atau akibat lainnya berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan atau akibat lainnya yang sah.
47. Hari adalah hari kerja.
BAB II
RUANG LINGKUP SISTEM DAN PROSEDUR PENGELOLAAN KEUANGAN BLUD
PUSKESMAS/LABKESDA
Pasal 2
(1) Sistem dan prosedur pengelolaan keuangan daerah dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pengaturan sistem dan prosedur pengelolaan keuangan BLUD
Puskesmas/Labkesda, meliputi:
a. Pendahuluan yang mengatur Latar Belakang, Tujuan dan Manfaat, Dasar
Penyusunan, Ruang Lingkup;
b. Sistem dan Prosedur Pengelola Keuangan Daerah pada Badan Layanan
Umum Daerah;
c. Sistem dan Prosedur Perencanaan dan Penganggaran
d. Sistem dan Prosedur Penatausahaan Keuangan
e. Sistem dan Prosedur Laporan Pertanggungjawaban BLUD.
6
(3) Pengaturan secara rinci Sistem dan Prosedur pengelolaan keuangan BLUD
Puskesmas/Labkesda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB III
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 3
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati Garut
Peraturan Bupati Garut Nomor 68 Tahun 2018 tentang Sistem Dan Prosedur
Pengelolaan Keuangan Daerah Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah
Kabupaten Garut Tahun 2018 Nomor 68), sepanjang mengatur mengenai Badan
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan
Daerah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 4
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini
dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Garut.
Ditetapkan di Garut
pada tanggal 30 Juni 2022
B U P A T I G A R U T,
ttd
RUDY GUNAWAN
Diundangkan di Garut
pada tanggal 30 Juni 2022
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GARUT,
ttd
NURDIN YANA
BERITA DAERAH KABUPATEN GARUT
TAHUN 2022 NOMOR 37
LAMPIRAN I
NOMOR 37 TAHUN 2022
TENTANG
SISTEM DAN PROSEDUR
PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DAN
LABORATORIUM KESEHATAN
DAERAH
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Paradigma baru pengelolaan keuangan negara sesuai dengan paket
Undang-undang di bidang keuangan negara yaitu Undang-Undang Nomor 17
Tahun 2003, Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004, Undang-Undang Nomor 15
Tahun 2004, paling tidak mengandung 3 (tiga) kaidah manajemen pengelolaan
keuangan negara, yaitu:
a. orientasi pada hasil;
b. profesionalitas;
c. akuntabilitas; dan
d. transparansi.
Paradigma ini dimaksudkan untuk memangkas ketidakefisienan dan
ketidakefektifan pemerintah, sebagaimana selama ini telah dipersepsikan oleh
masyarakat. Dalam manajemen modern organisasi pemerintahan harus lebih
profesional, transparan dan akuntabel. Max Weber mengemukakan bahwa
pemerintah memiliki dua peranan yang sangat penting, yakni ditinjau dari
mechanic view pemerintah sebagai regulator dan sebagai administrator,
sedangkan dari organic view pemerintah berfungsi sebagai public service agency
dan sebagai investor. Peranan sebagai regulator dan administrator erat sekali
kaitannya dengan birokrasi sedangkan sebagai agen pelayan masyarakat dan
sebagai investor harus dinamis dan dapat ditransformasikan menjadi unit yang
otonom.
Pola transformasi fungsi tersebut dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu
rightsizing (cut the government), corporatization, dan privatization. Rightsizing
adalah perampingan organisasi pemerintah dengan tujuan efisiensi dan
efektivitas. Corporatization adalah mewirausahakan birokrasi atau mengelola
organisasi pemerintah sebagaimana mengelola organisasi bisnis, namun tetap
mengedepankan pelayanan kepada masyarakat. Privatization adalah mengubah
status organisasi pemerintah menjadi organisasi semi privat, dimana masyarakat
(publik) dapat menjadi pemilik organisasi tersebut, namun demikian tidak semua
kegiatan pemerintah bisa ditransformasikan sebagai unit yang otonom dengan
pola diatas. Transformasi fungsi kegiatan sebagai unit yang otonom dapat
dilakukan pada berbagai kegiatan, antara lain: kegiatan pelayanan pendidikan,
kesehatan masyarakat, pengolahan data, administrasi kendaraan, pengelolaan
dana bergulir, pemeliharaan jalan, dan lain-lain. Sementara itu kegiatan yang
tidak bisa ditransformasikan sebagai unit yang otonom antara lain: kegiatan
legislasi, pengaturan (regulasi), penetapan kebijakan pelayanan, penganggaran,
peradilan, penindakan dan pertanggungjawaban.
2
Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
membuka koridor baru bagi penerapan basis kinerja ini di lingkungan
pemerintah. Dalam Pasal 68 dan Pasal 69 dari undang-undang tersebut, instansi
pemerintah yang tugas pokok dan fungsinya memberikan pelayanan kepada
masyarakat dapat menerapkan pola pengelolaan keuangan yang fleksibel dengan
menonjolkan produktivitas, efisiensi dan efektivitas. Instansi demikian, dengan
sebutan umum sebagai Badan Layanan Umum (BLU), diharapkan menjadi
contoh konkrit yang menonjol dari penerapan manajemen keuangan berbasis
pada hasil (kinerja). BLU juga menjadi salah satu produk reformasi pengelolaan
keuangan keuangan negara, yang salah satunya adalah terjadi pergeseran dari
penganggaran tradisional yang sekedar membiayai masukan (input) ke proses
penganggaran berbasis kinerja yang memperhatikan apa yang akan dihasilkan
(output).
Dengan pola pengelolaan keuangan BLU, fleksibilitas diberikan dalam
rangka pelaksanaan anggaran, termasuk pengelolaan pendapatan dan belanja,
pengelolaan kas, dan pengadaan barang/jasa. BLU/BLUD juga diberikan
kesempatan untuk mempekerjakan tenaga profesional non PNS serta kesempatan
untuk memberikan imbalasan jasa kepada pegawai sesuai dengan kontribusinya.
Tetapi sebagai pengimbang, BLU/BLUD dikendalikan secara ketat dalam
perencanaan dan penganggarannya, serta dalam pertanggungjawabannya. Dalam
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 sebagaimana telah diubah dalam
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012, BLU/BLUD wajib menghitung
harga pokok dari layanannya dengan kualitas dan kuantitas yang distandarkan,
demikian juga dalam pertanggungjawaban, BLUD harus mampu menghitung dan
menyajikan anggaran yang digunakannya dalam kaitannya dengan layanan yang
telah direalisasikan.
BLUD adalah satuan kerja perangkat daerah atau Unit Kerja pada Satuan
Kerja Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk
memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau
jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam
melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktifitas.
Dalam mengelola keuangannya disebut dengan Pola Pengelolaan Keuangan
BLUD (selanjutnya akan disebut PPK-BLUD), yaitu pola pengelolaan keuangan
yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan
praktik-praktik bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan
kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan
negara pada umumnya.
PPK-BLUD diterapkan oleh setiap instansi pemerintah yang secara
fungsional menyelenggarakan kegiatan yang bersifat operasional. Penetapan
sebagai BLUD adalah terkait dengan pola pengelolaan keuangannya, bukan
dalam hal kelembagaannya. Sehingga pengertian instansi di lingkungan
pemerintah yang dibentuk pada definisi tersebut diatas tidak berarti suatu
instansi pemerintah yang akan menerapkan PPK-BLUD harus membentuk
satuan kerja baru.
Dengan kompleksitas kerja yang sedemikian luas, sudah seharusnya BLUD
dikelola secara profesional, efektif dan efisien yang guna menghasilkan tingkat
pelayanan yang optimal kepada masyarakat penggunanya. Untuk menghasilkan
pelayanan yang optimal tentunya juga dibutuhkan perangkat sistem penunjang
yang dapat menghasilkan informasi yang tepat dalam setiap pengambilan
keputusan.
3
Walaupun saat ini BLUD di Kabupaten Garut telah memiliki pedoman
khusus yang dapat dijadikan sebagai acuan dalam pengurusan keuangan BLUD
dengan suatu sistem pengelolaan keuangan yang terintegrasi, akan tetapi perlu
dilakukan penyesuaian dengan kebijakan yang baru, untuk itu maka perlu
disusun Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan BLUD Puskesmas dan
Laboratorium Kesehatan Daerah.
B. Tujuan
Tujuan penyusunan Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan BLUD
Puskesmas dan Labkesda ini adalah:
1. sebagai pedoman pengelolaan keuangan BLUD Puskesmas dan Labkesda;
2. untuk memenuhi kepentingan manajemen dalam rangka pelaksanaan
fungsi-fungsi manajemen seperti perencanaan, pengorganisasian dan
pengendalian;
3. menjadi acuan dalam prosedur perencanaan, penganggaran, penatausahaan
keuangan BLUD Puskesmas dan Labkesda; dan
4. sebagai pedoman dalam penyusunan laporan keuangan BLUD Puskesmas
dan Labkedsa yang memenuhi ketentuan Standar Akuntansi Pemerintahan
(SAP).
Manfaat pedoman Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan BLUD
Puskesmas dan Labkesda ini adalah untuk:
1. meningkatkan akuntabilitas dan kualitas layanan pelaksanaan tugas;
2. mengurangi tingkat kesalahan dan kelalaian yang mungkin dilakukan
pegawai; dan
3. sebagai instrument yg dapat melindungi pegawai dari kemungkinan
tuntutan hukum, karena tuduhan melakukan penyimpangan.
C. Dasar Penyusunan
Penyusunan Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan BLUD Puskesmas
dan Labkesda kami gambarkan sebagai berikut:
4
D. Ruang Lingkup
Pedoman Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan BLUD Puskesmas ini
disusun dalam lima lampiran, yaitu:
1. Lampiran 1 Pendahuluan, merupakan pembahasan mengenai:
a. Latar Belakang
b. Tujuan dan Manfaat
c. Dasar Penyusunan
d. Ruang Lingkup
2. Lampiran 2 Pengelola Keuangan Daerah pada Badan Layanan Umum Daerah
3. Lampiran 3 Sistem dan Prosedur Perencanaan dan Penganggaran
4. Lampiran 4 Sistem dan Prosedur Penatausahaan Keuangan
5. Lampiran 5 Sistem dan Prosedur Laporan Pertanggungjawaban BLUD
LAMPIRAN II
NOMOR 37 TAHUN 2022
TENTANG
SISTEM DAN PROSEDUR PENGELOLAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
PENGELOLA KEUANGAN DAERAH PADA BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH
PUSKESMAS/LABKESDA
A. Sumber Daya Manusia terkait BLUD

1. Pejabat Pengelola dan Pegawai BLUD
Pejabat Pengelola BLUD bertanggungjwab terhadap kinerja umum
operasional, pelaksanaan kebijakan fleksibilitas dan keuangan BLUD
dalam pemberian layanan. Pegawai BLUD menyelenggarakan kegiatan
untuk mendukung kinerja BLUD. Pejabat Pengelola dan pegawai
BLUD dapat berasal dari profesional lainnya (diluar PNS dan/atau
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)), yang diangkat
sesuai dengan kebutuhan, profesionalitas, kemampuan keuangan dan
berdasarkan prinsip efisiensi, ekonomis dan produktif dalam
meningkatkan layanan. Pejabat pengelola dan pegawai BLUD yang
berasal dari tenaga profesional lainnya dapat dipekerjakan secara
kontrak atau tetap.
Pengadaan Pejabat Pengelola dan pegawai yang berasal dari

profesional lainya dilaksanakan sesuai dengan jumlah dan komposisi
yang disetuji oleh PPKD. Ketentuan lebih lanjut mengenai pengadaan,
persyaratan, pengangkatan, penempatan, batas usia, masa kerja, hak,
kewajiban dan pemberhentian Pejabat Pengelola dan pegawai yang
berasal dari tenaga profesional lainnya diatur dengan Peraturan
Kepala Daerah.
Pejabat Pengelola BLUD terdiri atas pimpinan, pejabat keuangan dan

pejabat teknis. Pejabat Pengelola diangkat dan diberhentikan oleh
Bupati selaku Kepala Daerah. Berikut Penjelasannya :
1) Pemimpin
Pemimpin mempunyai tugas:
a) Memimpin, mengarahkan, membina, mengawasi,
mengendalikan, dan mengevaluasi penyelenggaraan kegiatan
BLUD agar lebih efisien dan produktivitas;
b) Merumuskan penetapkan kebijakan teknis BLUD serta
kewajiban lainnya sesuai dengan kebijakan yang telah
ditetapkan oleh kepala daerah;
c) Menyusun Renstra;
d) Menyiapkan RBA;
2
e) Mengusulkan calon pejabat keuangan dan pejabat teknis

kepada kepala daerah sesuai dengan ketentuan;
f) Menetapkan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhann BLUD
selain penjabat yang telah ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan.
g) Mengoordinasikan pelaksanaan kebijakan BLUD yang telah
dilakukan oleh pejabat keuangan dan pejabat teknis,
mengendalikan tugas pengawas internal, serta menyampaikan
dan mempertanggungjawabkan kinerja operasional serta
keuangan BLUD dengan kepala daerah; dan
h) Tugas lainnya yang ditetapkan oleh kepala daerah sesuai
dengan kewenangannya.
Selain melaksanakan tugas, pemimpin mempunyai fungsi sebagai

penanggungjawab umum operasional keuangan. Pemimpin
bertindak selaku kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna
barang (UPTD Daerah). Dalam hal pemimpin tidak berasal dari
pegawai negeri sipil, pejabat keuangan (wajib berasal dari PNS)
ditunjuk sebagai kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna
barang. Pemimpin bertanggungjawab kepada Bupati selaku Kepala
Daerah.
2) Pejabat Keuangan
Pejabat keuangan mempunyai tugas:
a) Merumuskan kebijakan terkait pengelolaan keuangan;
b) Mengoordinasikan penyusunan RBA;
c) Menyiapkan DPA;
d) Melakukan pengelolaan pendapatan dan belanja;
e) Menyelenggarakan pengelolaan kas;
f) Melakukan pengelolaan utang, piutang dan investasi;
g) Menyusun kebijakan pengelolaan Barang Milik Daerah yang
berada dibawah penguasaannya;
h) Menyelenggarakan sistem informasi manajemen keuangan;
i) Menyelenggarakan akuntansi dan penyusunan laporan
keuangan; dan
j) Tugas lainnya yang ditetapkan oleh kepala daerah dan/atau
pimpinan sesuai dengan kewenangannya.
Selain melaksanakan tugas, pejabat keuangan mempunyai fungsi

sebagai penanggungjawab keuangan. Pejabat keuangan dalam
melaksanakan tugas dibantu oleh bendahara penerimaan dan
bendahara pengeluaran. Pejabat keuangan, bendahara penerimaan
dan bendahara pengeluaran harus dijabat oleh pegawai negeri sipil.
Pejabat keuangan bertanggungjawab kepada pemimpin.
3) Pejabat Teknis
Pejabat teknis mempunyai tugas:
a) Menyusun perencanaan kegiatan teknis operasional dan
pelayanan di bidangnya;
3
b) Melaksanakan kegiatan teknis operasional dan pelayanan

sesuai dengan RBA;
c) Memimpin dan mengendalikan kegiatan teknis operasional dan
pelayanan di bidangnya;
d) Tugas lainnya yang ditetapkan oleh kepala daerah dan/atau
pimpinan sesuai dengan kewenangannya.
Selain melaksanakan tugas, pejabat teknis mempunyai fungsi

sebagai penanggungjawab kegiatan teknis operasional dan
pelayanan di bidangnya. Pelaksanaan tugas pejabat teknis
berkaitan dengan mutu, standarisasi, administrasi, peningkatan
kualitas sumber daya manusia, dan peningkatan sumber daya
lainnya. Pejabat teknis bertanggunjawab kepada pemimpin.
2. Pembina dan Pengawas BLUD

a. Pembina BLUD
Pembina BLUD terdiri atas:
1) Pembina Teknis
Pembina teknis yaitu kepala SKPD Dinas Kesehatan.
2) Pembina Keuangan
Pembina keuangan yaitu PPKD.
b. Pengawas BLUD
1) Satuan Pengawas Internal
Satuan Pengawas Internal (selanjutnya disebut SPI) yaitu
pengawas internal yang berkedudukan langsung dibawah
pemimpin, dapat dibentuk oleh Pemimpin untuk pengawasan
dan pengendalian internal terhadap kinerja pelayanan,
keuangan dan pengaruh lingkungan sosial dalam
menyelenggarakan Praktek Bisnis Yang Sehat. Pembentukan SPI
dengan mempertimbangkan:
- Keseimbangan antara manfaat dan beban;
- Kompleksitas manajemen; dan
- Voume dan/atau jangkauan pelayanan.
Tugas SPI membantu manajemen untuk:

- Pengaman harta kekayaan;
- Menciptakan akurasi sistem informasi keuangan;
- Menciptakan efisiensi dan produktivitas; dan
- Mendorong dipatuhinya kebijakan manajemen dalam
penerapan Praktek Bisnis Yang Sehat.
Untuk dapat diangkat sebagai satuan pengawas internal yang

bersangkutan harus memenuhi syarat:
1) Sehat jasmani dan rohani;
2) Memiliki keahlian, integritas, pengalaman, jujur, prilaku
yang baik, dan dedikasi yag tinggi untuk memajukan dan
mengembangkan BLUD;
4
3) Memahami penyelenggaraan pemerintahan daerah;

4) Memahami fungsi dan tugas BLUD;
5) Memiliki pemahaman teknis pada BLUD;
6) Berijazah paling rendah D-3 (Diploma 3);
7) Pengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun;
8) Berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun dan paling
tinggi 55 (lima puluh lima) tahun pada saat mendaftar
pertama kali;
9) Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
yang merugikan keuangan negara atau keuangan daerah;
10) Tidak sedang menjalani sanksi pidana; dan
11) Mempunyai sikap independen dan objektif.
Dalam hal keterbatasan Sumber Daya Manusia (SDM),

pembentukan SPI dapat berasal dari Dinas Kesehatan. Anggota
SPI dapat diangkat menjadi anggota SPI pada 5(lima) BLUD.
2) Dewan Pengawas
Dewan Pengawas (selanjutya disebut Dewas) dapat dibentuk oleh
kepala daerah. Pembentukan Dewan Pengawas hanya dapat
dilakukan oleh BLUD yang memiliki realisasi pendapatan
menurut laporan realisasi anggaran 2 (dua) tahun terakhir atau
nilai aset menurut neraca 2 (dua) tahun terakhir. Dewan
Pengawas dibentuk untuk pengawasan dan pengendalian
internal yang dilakukan oleh Pejabat Pengelola. Jumlah anggota
Dewan Pengawas paling banyak 3 (tiga) atau 5 (lima) orang.
Jumlah anggota Dewan Pengawas paling banyak 3 (tiga) orang

untuk BLUD yang memiliki:
1) Realisasi pendapatan menurut laporan realisasi anggaran 2
(dua) tahun terakhir, sebesar Rp30.000.000.000 (tiga puluh
milyar) sampai dengan Rp 100.000.000.000 (seratus milyar);
atau
2) Nilai aset menurut neraca 2 (dua) tahun terakhir sebesar
Rp150.000.000.000 (seratus lima puluh milyar) sampai
dengan Rp500.000.000.000 (lima ratus milyar).
Jumlah anggota Dewan Pengawas paling banyak 5 (lima) orang

untuk BLUD yang memiliki:
1) Realisasi pendapatan menurut laporan realisasi anggaran 2
(dua) tahun terakhir, lebih besar dari Rp 100.000.000.000
(seratus milyar); atau
2) Nilai aset menurut neraca 2 (dua) tahun terakhir sebesar lbih
besar dari Rp500.000.000.000 (lima ratus milyar).
Anggota Dewan Pengawas untuk 3 (tiga) orang terdiri atas

unsur:
5
1) 1 (satu) orang pejabat SKPD Dinas Kesehatan yang

membidangi kegiatan BLUD;
2) 1 (satu) orang pejabat SKPD yang membidangi pengelolaan
keuangan daerah; dan
3) 1 (satu) orang tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan BLUD.
Penjelasan: dapat berasal dari tenaga professional, atau
perguruan tinggi yang memahami Tusi, kegiatan dan layanan
BLUD. Apabila tenaga professional atau perguruan tinggi
tidak diketemukan, merekrut pejabat di lingkungan Pemda
yang memahami Tusi, kegiatan dan layanan BLUD.
Anggota Dewan Pengawas untuk 5 (lima) orang terdiri atas

unsur:
1) 2 (dua) orang pejabat SKPD Dinas Kesehatan yang
membidangi kegiatan BLUD;
2) 2 (dua) orang pejabat SKPD yang membidangi pengelolaan
keuangan daerah; dan
3) 1 (satu) orang tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan BLUD.
Penjelasan: dapat berasal dari tenaga professional, atau
perguruan tinggi yang memahami Tusi, kegiatan dan layanan
BLUD. Apabila tenaga professional atau perguruan tinggi
tidak diketemukan, merekrut pejabat di lingkungan Pemda
yang memahami Tusi, kegiatan dan layanan BLUD.
Anggota Dewas dapat diangkat menjadi anggota Dewan

Pengawas pada 3 (tiga) BLUD, tanpa melihat dari bidang
kegiatan BLUD-nya. Pengangkatan anggota Dewas dilakukan
setelah Pejabat Pengelola diangkat. Untuk dapat diangkat
sebagai Dewan Pengawas yang bersangkutan harus memenuhi
syarat:
1) Sehat jasmani dan rohani;
2) Memiliki keahlian, integritas, pengalaman, jujur, prilaku
yang baik, dan dedikasi yag tinggi untuk memajukan dan
mengembangkan BLUD;
3) Memahami penyelenggaraan pemerintahan daerah;
4) Memahami pengetahuan yang memadai fungsi dan tugas
BLUD;
5) Menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan
tugasnya;
6) Berijazah paling rendah S-1 (Strata 1);
7) Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) terhadap unsur
Anggota Dewan Pengawas BLUD tergantung klasifikasinya;
8) Tidak pernah menjadi anggota Dewan Direksi, Dewan
Pengawas, atau Komisaris yang dinyatakan bersalah
menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit;
9) Tidak sedang menjalani sanksi pidana; dan
10) Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon kepala
daerah atau calon wakil kepala daerah, dan/atau calon
anggota legislatif.
6
Dewan Pengawas mempunyai tugas:

1) Memantau perkembangan kegiatan BLUD;
2) Menilai kinerja keuangan maupun kinerja
nonkeuanganBLUD dan memberikan rekomendasi atas
hasilnpenilaian untuk ditindaklanjuti oleh Pejabat Pengelola
BLUD;
Penilaian kinerja keuangan dinilai paling sedikit meliputi:
a) Memperoleh hasil usaha atau hasil kerjadari layanan
yang diberikan (rentabilitas);
b) Memenuhi kewajiban jangka pendek (likuiditas);
c) Memenuhi sleuruh kewajibannya (solvabilitas); dan
d) Kemampuan penerimaan dari jasa layanan untuk
membiayai pengeluaran.
Penilaian kinerja non keuangan diukur paling sedikit
berdasarkan perspektif pelanggan, proses internal
pelayanan, pembelajaran dan pertumbuhan.
Dewan Pengawas melaporkan pelaksanan tugasnya kepada

kepala daerah secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali
dalam setahun aytau sewaktu-waktu jika diperlukan.
3) Memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja
dari hasil laporan audit pemriksa eksternal pemerintah;
4) Memberikan penilaian kepada pejabat pengelola dalam
melaksanakan tugas dan kewajibannya; dan
5) Memberikan pendapat dan saran kepada kepala daerah
mengenai:
a) RBA yang diusulkan oleh Pejabat Pengelola, tanpa
memengaruhi pengesahan RBA;
b) Permasalahan yang menjadi kendala dalam pengelolaan
BLUD; dan
c) Kinerja BLUD.
Masa jabatan anggota Dewan Pengawas ditetapkan 5 (lima)
tahun, dapat diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan
berikutnya apabila belum berusia paling tinggi 60 (enam puluh)
tahun. Jika batas usia Dewan Pengawas sudah berusia paling
tinggi 60 (enam puluh) tahun, Dewan Pengawas dari unsur
tenaga ahli dapat diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa
jabatan berikutnya.
Penjelasan: Untuk anggota dewas yang berasal dari unsur
Pemda, masa jabatan habis sesuai umur purnabakti PNS dan
apabila akan diperpanjang kembali harus diajukan sebelum
umur purnabakti PNS (3 bulan sebelumnya). Pengaturan
rekrutmen dewan pengawas diatur secara tegas dan jelas dalam
perkada.
Anggota Dewan Pengawas diberhentikan oleh Bupati selaku

Kepala Daerah karena:
a) Meninggal dunia;
b) Masa jabatan berakhir;
c) Diberhentikan sewaktu-waktu.
7
Anggota Dewan Pengawas diberhentikan karena:

a) Tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;
b) Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c) Terlibat dalam tindakan yang merugikan BLUD;
d) Dinyatakan bersalah dalam putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
e) Mengundurkan diri; dan
f) Terlibat dalam tindakan kecurangan yang mengakibatkan
kerugian pada BLUD, negara, dan/atau daerah.
Bupati selaku Kepala daerah dapat mengangkat sekretaris

Dewan Pengawas untuk mendukung kelancaran tugas Dewan
Pengawas. Sekretaris Dewan Pengawas bukan merupakan
anggota Dewan Pengawas. Segala biaya yang diperlukan dalam
pelaksanan tugas Dewan Pengawas dan sekretaris Dewan
Pengawas dibebankan pada BLUD dan dimuat dalam RBA.
Pelaksanaan pembinan dan pengawasan terhadap BLUD oleh
pembina dan pengawas diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.
Pelaksanaan pembinan dan pengawasan dapat berkoordinasi
dengan Menteri Dalam Negeri melalui Direktur Jenderal Bina
Keuangan Daerah.
B. Pejabat Pengelola Keuangan BLUD Puskesmas/Labkesda

1. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah BLUD Puskesmas/Labkesda
adalah pejabat pengelola keuangan daerah yang melakukan
keseluruhan kegiatan yang meliputi perencanaan, penganggaran,
pelaksanaan penatausahaan, pelaporan, pertanggungjawaban, dan
pengawasan keuangan daerah pada BLUD Puskesmas/Labkesda.
2. Pengelola Keuangan BLUD Puskesmas/Labkesda terbagi
berdasarkan peran dan fungsinya, yang terdiri dari:
1) Kepala Unit SKPD selaku Kuasa Pengguna Anggaran;
2) Pejabat Unit SKPD selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) Unit SKPD;
3) Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK) Unit SKPD;
4) Bendahara Penerimaan Pembantu; dan
5) Bendahara Pengeluaran Pembantu.
C. Unit Satuan Kerja Perangkat Daerah BLUD

1. Kepala Puskesmas/Labkesda selaku Kuasa Pengguna Anggaran
a) PA dapat melimpahkan sebagian kewenangannya kepada
Kepala Puskesmas/Labkesda selaku KPA.
b) Pelimpahan kewenangan sebagaimana dimaksud pada huruf a)
berdasarkan pertimbangan:
1) besaran anggaran kegiatan/sub kegiatan;
2) lokasi; dan/atau
3) rentang kendali.
8
c) Pertimbangan pelimpahan kewenangan sebagaimana dimaksud

pada huruf b, memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1) pertimbangan besaran anggaran kegiatan/sub kegiatan
sebagaimana dimaksud pada huruf b angka 1) merupakan
batas anggaran belanja modal pada kegiatan/sub kegiatan;
dan/atau
2) pertimbangan lokasi dan/atau rentang kendali
sebagaimana dimaksud pada huruf b) angka 1) dan angka
2) menjadi dasar pelimpahan sebagian kewenangan dari
Kepala SKPD selaku PA kepada Kepala Unit SKPD selaku
KPA bagi SKPD yang membentuk Cabang Dinas, Unit
Pelaksana Teknis Daerah, dan/atau kelurahan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
d) Kepala SKPD Dinas Kesehatan selaku PA mengusulkan
kepada Bupati untuk dapat melimpahkan sebagian
kewenangannya kepada Kepala Puskesmas/Labkesda selaku
KPA berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf c).
e) Berdasarkan usulan sebagaimana dimaksud pada huruf d),
Bupati menetapkan Kepala Puskesmas/Labkesda SKPD
selaku KPA yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
f) Kewenangan PA yang dilimpahkan kepada KPA meliputi:
1) melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran
atas beban anggaran belanja;
2) melaksanakan anggaran Unit SKPD yang dipimpinnya;
3) melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan
pembayaran;
4) melaksanakan pemungutan penerimaan bukan pajak;
5) mengadakan ikatan/perjanjian kerja sama dengan pihak
lain dalam batas anggaran yang telah ditetapkan;
6) menandatangani SPM-TU dan SPM-LS;
7) mengawasi pelaksanaan anggaran unit kerja yang
dipimpinannya;
8) melaksanakan tugas KPA lainnya sesuai dengan ketentuan
g) Kepala Puskesmas/Labkesda selaku KPA dalam
melaksanakan kewenangan bertanggung jawab kepada Kepala
SKPD selaku PA.
h) Dalam hal terdapat unit organisasi bersifat khusus, KPA
mempunyai tugas:
1) menyusun RKA-Unit Organisasi Bersifat Khusus;
2) menyusun DPA-Unit Organisasi Bersifat Khusus;
3) melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran
atas beban anggaran belanja dan/atau pengeluaran
pembiayaan;
4) melaksanakan anggaran pada unit organisasi bersifat
khusus yang dipimpinnya;
9
5) melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan

pembayaran;
6) melaksanakan pemungutan retribusi daerah;
7) mengadakan ikatan/perjanjian kerja sama dengan pihak
lain dalam batas anggaran yang telah ditetapkan;
8) menandatangani SPM;
9) mengelola utang dan piutang daerah yang menjadi
tanggung jawab SKPD yang dipimpinnya;
10) menyusun dan menyampaikan laporan keuangan unit
organisasi bersifat khusus yang dipimpinnya;
11) mengawasi pelaksanaan anggaran pada unit organisasi
bersifat khusus yang dipimpinnya;
12) menetapkan PPTK dan PPK-Unit SKPD;
13) menetapkan pejabat lainnya dalam unit organisasi
bersifat khusus yang dipimpinnya dalam rangka
pengelolaan keuangan daerah; dan
14) melaksanakan tugas lainnya sesuai dengan ketentuan
i) Dalam hal mengadakan ikatan untuk pengadaan barang dan
jasa, KPA bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang pengadaan barang dan jasa.
j) KPA yang merangkap sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
sebagaimana dimaksud pada huruf i) dapat dibantu oleh
pegawai yang memiliki kompetensi sesuai dengan bidang
tugas pejabat pembuat komitmen atau agen pengadaan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
k) Dalam hal Kepala Unit SKPD selaku KPA berhalangan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan maka Kepala
SKPD selaku Pengguna Anggaran mengambil alih pelimpahan
sebagian kewenangannya yang telah diserahkan kepada
Kepala Puskesmas/Labkesda selaku KPA dan/atau
kewenangan Kepala Puskesmas/Labkesda selaku KPA dapat
didelegasikan kepada pejabat yang ditetapkan oleh Bupati
berdasarkan usulan dari Kepala SKPD selaku Pengguna
Anggaran.
2. Pejabat Puskesmas/Labkesda SKPD selaku Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas/Labkesda
a) KPA dalam melaksanakan kegiatan/sub kegiatan menetapkan
pejabat pada Puskesmas/Labkesda selaku PPTK;
b) Pertimbangan penetapan PPTK didasarkan atas pelaksanaan
tugas dan fungsi;
c) PPTK ditunjuk oleh KPA atas usulan PPK SKPD;
d) PPTK tidak dapat merangkap sebagai Pejabat Pembuat
Komitmen, Pejabat Pengadaan dan Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan;
10
e) PPTK sebagaimana dimaksud pada huruf a) merupakan

Pegawai ASN yang menduduki jabatan struktural satu tingkat
di bawah Kepala Puskesmas/Labkesda selaku KPA dan/atau
memiliki kemampuan manajerial serta berintegritas.
f) PPTK bertugas membantu tugas dan wewenang KPA.
g) PPTK dalam membantu tugas dan wewenang KPA,
mempunyai tugas sebagai berikut:
1) mengendalikan dan melaporkan perkembangan
pelaksanaan teknis kegiatan/sub kegiatan
Puskesmas/Labkesda, meliputi:
(a) melaksanakan penyusunan jadwal pelaksanaan
kegiatan/sub kegiatan;
(b) melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan/sub kegiatan; dan
(c) melaporkan perkembangan pelaksanaan
kegiatan/sub kegiatan kepada Kepala
Puskesmas/Labkesda selaku KPA.
2) menyiapkan dokumen dalam rangka pelaksanaan
anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan
kegiatan/sub kegiatan Puskesmas/Labkesda, meliputi:
(a) menyiapkan laporan kinerja pelaksanaan
kegiatan/sub kegiatan;
(b) menyiapkan dokumen administrasi pembayaran
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam
ketentuan perundang-undangan; dan
(c) menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh
dokumen pelaksanaan kegiatan.
3) menyiapkan dokumen pengadaan barang/jasa pada
kegiatan/sub kegiatan Puskesmas/Labkesda sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang
mengatur mengenai pengadaan barang/jasa;
4) melaksanakan transaksi pembelian barang dan jasa atas
perintah PPK-SKPD sesuai dengan batas kewenangannya;
h) Dalam membantu tugas KPA, maka PPTK pada
Puskesmas/Labkesda bertanggung jawab kepada KPA.
i) KPA dapat menetapkan lebih dari 1 (satu) PPTK di lingkungan
Puskesmas/Labkesda, dengan pertimbangan:
1) kompetensi jabatan;
2) besaran anggaran kegiatan/sub kegiatan;
3) beban kerja;
4) lokasi;
5) rentang kendali; dan/atau
6) pertimbangan objektif lainnya, antara lain kompetensi
dalam pengadaan barang dan jasa.
j) Pertimbangan penetapan PPTK lebih dari 1 (satu)
sebagaimana dimaksud pada huruf i), dengan ketentuan
sebagai berikut:
11
1) Kompetensi jabatan sebagaimana dimaksud pada huruf i)

angka 1) merupakan persyaratan kompetensi manajerial
minimal yang harus dimiliki seorang pejabat dalam
mengelola kegiatan/sub kegiatan, antara lain
berpendidikan paling kurang Sarjana Strata Satu (S1)
dengan bidang keahlian yang sedapat mungkin sesuai
dengan tuntutan pekerjaan. Dalam hal jumlah Pegawai
Negeri Sipil yang memenuhi persyaratan dimaksud
terbatas, dapat diganti dengan paling kurang golongan
III/a atau disetarakan dengan Golongan III/a dengan
masa kerja paling sedikit 5 (lima) tahun.
2) Besaran anggaran kegiatan/sub kegiatan sebagaimana
dimaksud pada huruf i) angka 2) merupakan besaran
anggaran belanja yang dikelola pada kegiatan/sub
kegiatan.
3) Beban kerja sebagaimana dimaksud pada huruf i) angka
3) merupakan penetapan jumlah target capaian
kegiatan/sub kegiatan maksimal yang harus dicapai.
4) Lokasi dan/atau rentang kendali sebagaimana dimaksud
pada huruf i) angka 4) dan angka 5) didasarkan pada
lokasi pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan yang
dilaksanakan tidak dalam 1 (satu) lokasi/wilayah.
5) Pertimbangan objektif lainnya sebagaimana dimaksud
pada huruf i) angka 5) terdiri atas:
(a) persyaratan kompetensi PPTK dalam pengadaan
barang dan jasa dengan memiliki sertifikat keahlian
dasar; dan/atau
(b) memiliki kemampuan kerja secara berkelompok
dalam melaksanakan setiap tugas/pekerjaannya.
k) Dalam hal tidak terdapat Pegawai ASN yang menduduki
jabatan struktural, Kepala Puskesmas/Labkesda selaku KPA
dapat menetapkan pejabat fungsional selaku PPTK dengan
kriteria sebagai berikut:
1) memiliki kompetensi manajerial minimal dalam
mengelola kegiatan/sub kegiatan minimal, antara lain
berpendidikan paling kurang Sarjana Strata Satu (S1)
dengan bidang keahlian yang sedapat mungkin sesuai
dengan tuntutan pekerjaan;
2) memahami pengelolaan keuangan daerah; dan/atau
3) diutamakan memiliki kompetensi dalam pengadaan
barang dan jasa dengan memiliki sertifikat keahlian
dasar.
l) Dalam hal PPTK berhalangan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, KPA mengambil alih tugas yang
dilaksanakan oleh PPTK atau tugas PPTK dapat didelegasikan
kepada pejabat yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas/Labkesda selaku KPA.
3. Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK) Unit SKPD

a) Dalam hal PA melimpahkan sebagian tugasnya kepada KPA,
PA dapat menetapkan PPK Puskesmas/Labkesda untuk
12
melaksanakan fungsi penatausahaan keuangan pada

Puskesmas/Labkesda.
b) PPK Unit SKPD sebagaimana dimaksud pada huruf a)
merupakan Pegawai ASN yang menduduki jabatan struktural.
c) Penetapan PPK Unit SKPD didasarkan atas pertimbangan:
1) besaran anggaran;
2) rentang kendali dan/atau lokasi; dan/atau
3) dibentuknya unit organisasi bersifat khusus yang
memberikan layanan secara profesional melalui
pemberian otonomi dalam pengelolaan keuangan dan
barang milik daerah serta bidang kepegawaian sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
d) PPK Puskesmas/Labkesda mempunyai tugas dan kewenangan
sebagai berikut:
1) melakukan verifikasi SPP-TU dan/atau SPP-LS beserta
bukti kelengkapannya yang diajukan oleh Bendahara
Pengeluaran Pembantu;
2) melakukan verifikasi surat permintaan pembayaran atas
pengembalian kelebihan pendapatan daerah dari
Bendahara Penerimaan Pembantu/Bendahara lainnya;
3) menerbitkan surat pernyataan verifikasi kelengkapan dan
keabsahan SPP-TU dan SPP-LS beserta bukti
kelengkapannya sebagai dasar penyiapan SPM;
4) menyiapkan SPM-TU dan/atau SPM-LS berdasarkan
SPP-TU dan SPP-LS yang diajukan oleh Bendahara
Pengeluaran Pembantu; dan
5) melakukan verifikasi laporan pertanggungjawaban
Bendahara Penerimaan Pembantu dan/atau Bendahara
Pengeluaran Pembantu.
6) melaksanakan fungsi akuntansi pada unit SKPD BLUD;
dan
7) menyusun laporan keuangan unit SKPD BLUD.
e) Verifikasi yang dilakukan oleh PPK Puskesmas/Labkesda
bertujuan untuk meneliti kelengkapan dan keabsahan SPP-TU
dan/atau SPP-LS dan/atau laporan pertanggungjawaban
Bendahara Penerimaan Pembantu atau Bendahara
f) PPK Puskesmas/Labkesda tidak merangkap sebagai pejabat
dan pegawai yang bertugas melakukan pemungutan pajak
daerah dan retribusi daerah, Bendahara Penerimaan,
Bendahara Pengeluaran, dan/atau PPTK.
g) Kepala Puskesmas/Labkesda selaku KPA dapat menetapkan
pegawai yang bertugas membantu PPK Unit SKPD untuk
meningkatkan efektivitas penatausahaan keuangan Unit
SKPD.
h) PPK unit SKPD pada unit organisasi bersifat khusus
mempunyai tugas meliputi:
1) melakukan verifikasi SPP-UP, SPP-GU, SPP-TU, dan SPP-
13
LS beserta bukti kelengkapannya yang diajukan oleh

Bendahara Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran
Pembantu dan Bendahara lainnya;
2) menerbitkan surat pernyataan verifikasi kelengkapan dan
keabsahan SPP-UP, SPP-GU, SPP-TU, dan SPP-LS beserta
bukti kelengkapannya sebagai dasar penyiapan SPM;
3) menyiapkan SPM berdasarkan SPP yang diajukan oleh
Bendahara Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran
Pembantu dan Bendahara lainnya;
4) melakukan verifikasi laporan pertanggungjawaban
Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran dan
Bendahara lainnya;
5) melaksanakan fungsi akuntansi pada unit SKPD khusus;
dan
6) menyusun laporan keuangan unit SKPD khusus.
i) Dalam hal PPK Puskesmas/Labkesda berhalangan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan, maka tugas dan
kewenangan PPK Puskesmas/Labkesda dapat didelegasikan
kepada pejabat yang ditetapkan oleh Kepala SKPD selaku PA.
4. Bendahara Penerimaan Pembantu

a) Dalam hal PA melimpahkan sebagian kewenangannya kepada
KPA, Bupati dapat menetapkan Bendahara Penerimaan
Pembantu pada Puskesmas/Labkesda yang bersangkutan,
sesuai kewenangan dalam pengelolaan PPK BLUD.
b) Kepala SKPD selaku PA mengusulkan Bendahara Penerimaan
Pembantu kepada Bupati melalui PPKD selaku BUD.
c) Bendahara Penerimaan Pembantu memiliki tugas dan
wewenang sesuai dengan lingkup penugasan yang ditetapkan
Bupati.
d) Tugas dan wewenang sesuai dengan lingkup penugasan
sebagaimana dimaksud pada huruf d) paling sedikit meliputi:
1) menerima, menyimpan dan menyetorkan sejumlah uang
dalam rangka pelaksanaan anggaran pendapatan daerah
pada Puskesmas/Labkesda, kecuali untuk transaksi
secara elektronik;
2) meminta bukti transaksi atas pendapatan yang diterima
langsung melalui RKUD;
3) melakukan verifikasi dan rekonsiliasi dengan Bank yang
ditetapkan oleh Bupati;
4) meneliti kesesuaian antara jumlah uang yang diterima
dengan jumlah yang telah ditetapkan;
5) menatausahakan dan mempertanggungjawabkan
pendapatan daerah yang diterimanya; dan
6) menyiapkan dokumen pembayaran atas pengembalian
kelebihan pendapatan daerah.
e) Pada Puskesmas/Labkesda yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK BLUD), Bendahara
14
Penerimaan Pembantu melaksanakan fungsi penerimaan,

penyimpanan, penyetoran, penatausahaan, dan
pertanggungjawaban pendapatan daerah yang diterimanya
sesuai ruang lingkup tugas dan kewewenangan BLUD.
f) Bendahara Penerimaan Pembantu bertanggung jawab:
1. secara administratif dengan membuat laporan
pertanggungjawaban secara administratif atas
penerimaan pada Puskesmas/Labkesda dan disampaikan
secara periodik kepada Kepala Unit SKPD selaku KPA;
dan
2. secara fungsional dengan membuat laporan
pertanggungjawaban secara fungsional atas penerimaan
pada Unit SKPD dan disampaikan secara periodik kepada
Bendahara Penerimaan.
g) Bendahara Penerimaan Pembantu dilarang:
1) melakukan aktivitas perdagangan, pekerjaan
pemborongan, dan penjualan jasa;
2) bertindak sebagai penjamin atas kegiatan pekerjaan
dan/atau penjualan jasa; dan
3) menyimpan uang pada suatu bank atau lembaga
keuangan lainnya atas nama pribadi baik secara
langsung maupun tidak langsung.
h) Larangan bagi Bendahara Penerimaan Pembantu
sebagaimana dimaksud pada h) dilakukan terhadap kegiatan,
sub kegiatan, tindakan, dan/atau aktivitas lainnya yang
berkaitan langsung dengan pelaksanaan APBD.
i) Dalam hal Bendahara Penerimaan Pembantu berhalangan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan maka tugas
dan kewenangan Bendahara Penerimaan Pembantu dapat
didelegasikan kepada pejabat yang ditetapkan oleh Bupati
berdasarkan usulan dari PPKD selaku BUD.
5. Bendahara Pengeluaran Pembantu

a) Dalam hal PA melimpahkan kewenangannya kepada KPA,
Bupati atas usul PPKD menetapkan Bendahara Pengeluaran
Pembantu.
b) Puskesmas/Labkesda yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan BLUD (PPK BLUD) menetapkan Bendahara
Pengeluaran Pembantu pada Unit SKPD, sesuai kewenangan
dalam pengelolaan PPK BLUD.
c) Bendahara Pengeluaran Pembantu memiliki tugas dan
wewenang sebagai berikut:
1) mengajukan permintaan pembayaran menggunakan SPP
TU dan SPP LS;
2) menerima dan menyimpan pelimpahan UP dari
Bendahara Pengeluaran;
3) menerima dan menyimpan TU dari BUD;
4) melaksanakan pembayaran atas pelimpahan UP dan TU
yang dikelolanya;
15
5) menolak perintah bayar dari KPA yang tidak sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
6) meneliti kelengkapan dokumen pembayaran;
7) memungut dan menyetorkan pajak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
8) melakukan rekonsiliasi dengan pihak Bank yang
ditetapkan Bupati;
9) memeriksa kas secara periodik;
10) menerima dokumen bukti transaksi secara elektronik
atau dokumen fisik dari bank;
11) menerima dan menyetorkan atas pengembalian belanja
atas koreksi atau hasil pemeriksaan internal dan
eksternal; dan
12) menyiapkan dokumen surat tanda setoran atas
pengembalian belanja akibat koreksi atau hasil
pemeriksaan internal dan eksternal.
d) Bendahara Pengeluaran Pembantu bertanggung jawab:
1) secara administratif dengan membuat laporan
pertanggungjawaban secara administratif atas
pengeluaran pada Puskesmas/Labkesda dan
disampaikan secara periodik kepada Kepala
Puskesmas/Labkesda selaku KPA; dan
2) secara fungsional dengan membuat laporan
pertanggungjawaban secara fungsional atas pengeluaran
pada Puskesmas/Labkesda dan disampaikan secara
periodik kepada Bendahara Pengeluaran.
e) Dalam hal terdapat pembentukan unit organisasi bersifat
khusus sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan, Bupati menetapkan bendahara unit organisasi
bersifat khusus. Bendahara unit organisasi bersifat khusus
memiliki tugas dan wewenang setara dengan Bendahara
Pengeluaran.
f) Bendahara Pengeluaran Pembantu dilarang:
1) melakukan aktivitas perdagangan, pekerjaan
pemborongan, dan penjualan jasa;
2) bertindak sebagai penjamin atas kegiatan pekerjaan
dan/atau penjualan jasa; dan
3) menyimpan uang pada suatu bank atau lembaga
keuangan lainnya atas nama pribadi baik secara
langsung maupun tidak langsung.
g) Larangan bagi Bendahara Pengeluaran Pembantu sebagaimana
dimaksud pada f) dilakukan terhadap kegiatan, sub kegiatan,
tindakan, dan/atau aktivitas lainnya yang berkaitan langsung dengan
pelaksanaan APBD.
h) Dalam hal Bendahara Pengeluaran Pembantu berhalangan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan maka tugas dan
kewenangan Bendahara Pengeluaran Pembantu dapat didelegasikan
16
kepada pejabat yang ditetapkan oleh Bupati berdasarkan usulan dari

PPKD selaku BUD.
D. Tim Anggaran Pemerintah Daerah

a) Dalam proses penyusunan APBD, Bupati dibantu oleh TAPD yang
dipimpin oleh Sekretaris Daerah.
b) TAPD terdiri dari pejabat dari unsur:
1) Perangkat Daerah yang melaksanakan fungsi perencanaan
daerah;
2) Perangkat Daerah yang melaksanakan fungsi sebagai PPKD;
3) Perangkat Daerah selaku koordinator pendapatan daerah;
4) Perangkat Daerah/Unit Kerja SKPD yang melaksanakan fungsi
pengaturan organisasi, pengendalian pembangunan,
penerbitan produk hukum daerah;
5) Perangkat Daerah yang melaksanakan fungsi pengawasan
internal daerah; dan
6) pejabat lain sesuai dengan kebutuhan.
c) TAPD mempunyai tugas:
1) membahas kebijakan pengelolaan keuangan daerah;
2) menyusun dan membahas rancangan KUA dan rancangan
perubahan KUA;
3) menyusun dan membahas rancangan PPAS dan rancangan
perubahan PPAS;
4) melakukan verifikasi RKA SKPD;
5) membahas rancangan APBD, rancangan perubahan APBD, dan
rancangan pertanggungjawaban APBD;
6) membahas hasil evaluasi APBD, perubahan APBD, dan
pertanggungjawaban APBD;
7) melakukan verifikasi rancangan DPA SKPD dan rancangan
perubahan DPA SKPD;
8) menyiapkan surat edaran Bupati tentang pedoman
penyusunan RKA; dan
9) melaksanakan tugas lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
d) Dalam melaksanakan tugas TAPD dapat melibatkan instansi
sesuai dengan kebutuhan.
ttd
RUDY GUNAWAN
LAMPIRAN III
NOMOR 37 TAHUN 2022
TENTANG
KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
SISTEM DAN PROSEDUR PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN
A. Struktur Anggaran BLUD

1. Kerangka Hukum
a. Pasal 4 (4) Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum,
sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan pemerintah
Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
b. Pasal 36 huruf c Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79
Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah.
2. Deskripsi Kegiatan
Struktur RBA BLUD, terdiri atas Pendapatan, Belanja dan
pembiayaan BLUD, dengan uraian sebagai berikut :
a. Pendapatan BLUD
Pendapatan BLUD bersumber dari:
1) Jasa Layanan
Jasa layanan berupa imbalan yang diperoleh dari jasa layanan
yang diberikan kepada BLUD masyarakat.
2) Hibah
Hibah berupa hibah terikat dan hibah yang tidak terikat yang
diperoleh dari masyarakat atau badan lain. Hibah tersebut
digunakan sesuai dengan tujuan pemberian hibah, sesuai
dengan peruntukannya yang selaras dengan tujuan BLUD
sebagaimana tercantum dalam naskah perjanjian hibah.
3) Hasil kerjasama dengan pihak lain
Hasil kerjasama dengan pihak lain berupa hasil yang diperoleh
dari kerjasama BLUD.
4) APBD
APBD berupa pendapatan yang berasal dari penerimaan dari
kas umum daerah yang digunakan untuk belanja kegiatan
yang bersumber dari DPA APBD Dinas Kesehatan diluar DPA
BLUD atau DPA yang berasal dari anggaran belanja yang
menggunakan dana BLUD (biasa dikenal dengan istilah dana
fungsional).
5) Lain-lain pendapatan BLUD yang sah
Lain-lain pendapatan BLUD yang sah meliputi:
 Jasa giro;
 Pendapatan bunga;
 Keuntungan selisih nilai tukar rupiah dengan mata uang
asing;
2
 Komisi, potongan atau bentuk lain sebagai akibat dari

penjualan
 dan/atau pengadaan barang dan/atau jasa oleh BLUD;
 Investasi; dan
 Pengembangan usaha
Pengembangan usaha dilakukan melalui pembentukan
unit usaha untuk meningkatkan layanan kepada
masyarakat. Unit usaha merupakan bagian dari BLUD
yang bertugas melakukan pengembangan layanan untuk
mengoptimalkan sumber pendanaan untuk mendukung
kegiatan BLUD.
Untuk lebih jelasnya, penjelasan anggaran pendapatan BLUD
dapat digambarkan melalui struktur anggaran pendapatan BLUD
melalui diagram berikut:
Diagram 1. Sumber Pendapatan BLUD
Pendapatan BLUD dikelola langsung untuk membiayai

pengeluaran BLUD sesuai Rencana Bisnis dan Anggaran
(selanjutnya disebut RBA), kecuali yang berasal dari hibah terikat.
Pendapatan BLUD masuk melalui Rekening Kas BLUD untuk
dikelola dan dimanfaatkan sepenuhnya. Adapun pihak yang
memegang rekening kas BLUD adalah Pejabat Keuangan.
Penganggaran berdasarkan struktur anggaran pendapatan BLUD
diatas digunakan untuk menyususn RBA dan kemudian
dimasukan juga dalam Rencana Kerja dan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (selanjutnya disebut RKA-SKPD) untuk
kepentingan penyusun RKA pada SKPD yang menaungi UPTD
yang menjadi BLUD sebagaimana yang dijelaskan dalam diagram
berikut:
3
KELOMPOK : PAD
JENIS : LAIN-LAIN PAD
YANG SAH
OBJEK : PENDAPATAN
BLUD BUKAN
RINCIAN OBJEK :
PENDAPATAN BLUD RETRIBUS
SUB RINCIAN OBJEK : I DAERAH
PENDAPATAN BLUD
Diagram 2. Penganggaran Pendapatan BUD pada APBD
Bedasarkan diagram tersebut diatas, untuk penganggaran

pendapatan BLUD pada RKA SKPD yang menampung kegiatan
yang menggunakan dana BLUD di RKA SKPD, pencatatan
Pendapatan BLUD yang terdiri dari jasa layanan, hibah, hasil
kerjasama dengan pihak lain dan lain-lain pendapatan BLUD yang
sah masuk dalam klasifikasi kelompok “Pendapatan Asli Daerah”,
jenis “lain-lain PAD yang sah”, objek “Pendapatan dari BLUD”,
rincian objek “Pendapatan dari BLUD” dan sub rincian objek
”Pendapatan dari BLUD”. Keempat kategori pendapatan dari
BLUD tersebut bukanlah retribusi daerah.
b. Belanja BLUD
Komponen anggaran Belanja BLUD yang akan dimasukan dalam
RBA terdiri dari atas:
a. Belanja operasi
Belanja operasi mencakup seluruh seluruh Belanja BLUD
untuk menjalanakan tugas dan fungsi, meliputi belanja
pegawai, belanja barang dan jasa, belanja bunga dan belanja
lain.
b. Belanja modal
Belanja modal mencakup seluruh belnja BLUD untuk
memperoleh aset tetap dan aset lainnya yang memberi manfaat
lebih dari 12 (dua belas) bulan untuk digunakan dalam
kegiatan BLUD, meliputi belanja tanah, belanja peralatan dan
mesin, belanja gedung dan bangunan, belanja jalan, irigasi dan
jaringan, dan belanja aset tetap lainnya.
Untuk lebih jelasnya, penjelasan anggaran Belanja BLUD dapat

digambarkan melaui struktur anggaran belanja BLUD melalui
diagram berikut ini:
4
Diagram 3. Komponen Belanja BLUD

Belanja BLUD pada RBA tersebut diatas kemudian
diintegrasikan/dikonsolidasikan ke dalam RKA-SKPD pada akun
belanja daerah yan selanjutnya dirinci dalam 1 (satu) program
yaitu Program Penunjang Rusan Pemerintah Daerah, 1 (satu)
kegiata yaitu Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD, 1 (satu) sub
kegiatan yaitu Sub Kegiatan Pelayanan dan Pendukung Pelayanan
BLUD, dan jenis belanja. Manun tidak sampai objek dan rincian
objek , mengikuti Permendagri 90/2019 dan pemutakhirannya
tentang Klasifikasi, Kodefikasi dan Nomenklatur Perencanaan
Pembangunan dan Keuangan Daerah dimana kelompok belanja
langsung dan belanja tidak langsung berubah menjadi belanja
operasi, belanja modal, sebagaimana dijelaskan dalam diagram
dibawah ini.
5
Diagram 4. Penganggaran Belanja BLUD ke dalam APBD

c. Pembiayaan BLUD
Pembiayaan merupakan semua penerimaan yang perlu dibayar
kembali dan/atau pengeluaran yang akan diterima kembali, baik
pada tahun anggaran bersangkutan maupun pada tahun
anggaran berikutnya. Untuk lebih jelasnya, penjelasan anggaran
pembiayaan BLUD dapat digambarkan melalui struktur
anggaran pembiayaan BLUD melalui diagram berikut ini:
6
Digram 5. Komponen Pembiayaan BLUD
Pembiayaan BLUD dimasukan dalam RBA dan terdiri dari:

1) Penerimaan pembiayaan
Penerimaan pembiayaan meliputi:
a) Sisa lebih perhitungan anggaran tahun anggaran
sebelumnya
Sisa lebih perhitungan anggaran tahun anggaran
sebelumnya adalah rencana penggunaan saldo kas BLUD
yang samapai 31 Desember tahun anggaran sebelumnya
masih terdapat pada rekening kas BLUD dan /atau
rekening kas Bendahara Penerimaan/Pengeluaran BLUD,
baik yang ada di Bank maupun yang tunai. Berdasarkan
pasal 95 Permendagri 79/2018 menjelaskan bahwa Sisa
lebih perhitungan anggaran tahun anggaran
sebelumnya harus dianggarkan di RBA berdasarkan
proyeksi dan/atau catatan historis tahun-tahun
sebelumnya agar bisa digunakan pada awal tahun
anggaran berkenaan.
7
Berdasarkan alur diatas dijelaskan bahwa terdapat sisa lebih perhitungan anggaran (SiLPA) tahun-tahun
sebelumnya yakni 20x1 senilai Rp 100.000.000 dan 20x2 senilai Rp 120.000.000. Nilai rata-rata SiLPA tahun
20x1 dan 20x2 sebesar Rp 110.000.000 tersebut akan dianggarkan ke dalam RBA 20x4 pada pos akun SiLPA
tahun sebelumnya. Proyeksi penganggaran SiLPA tahun sebelumnya tersebut dihitung berdasarkan rata-rata
SiLPA tahun sebelumnya pada dua tahun anggaran sebelum tahun dilakukannya penyusunan RBA
Diagram 6. Alur Penganggaran SiLPA

8
b) Divestasi
Divestasi Adalah rencana penarikan dana karena BLUD
menarik investasi jangka pendek, seperti deposito jangka
pendek 3 (tiga) sampai 12 (dua belas) bulan.
c) Penerimaan utang/pinjaman
Penerimaan utang/pinjaman adalah rencana penerimaan
dana dari kewajiban utang/pinjaman, sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. Berdasarkan pasal 87
sampai dengan pasal 89 Permendagri 79/2018,
penerimaan utang/pinjaman dalam BLUD berupa
utang/pinjaman jangka pendek dan utang/pinjaman
jangka panjang.
Utang/pinjaman jangka pendek yag dimaksud dalam
pasal ini merupakan penerimaan utang/pinjaman yang
memberikan manfaat kurang dari 1 (satu) tahun yang
timbul karena kegiatan operasional dan/atau yang
diperoleh dengan tujuan untuk menutup selisih antara
jumlah kas yang tersedia ditambah proyeksi jumlah
penerimaan kas dengan proyeksi jumlah pengeluaran kas
dalam 1 (satu) tahun anggaran, sehingga harus dilunasi
dalam tahun anggaran berkenaan. Sementara untuk
utang/pinjaman jangka panjang merupakan penerimaan
utang/pinjaman yang memberikan manfaat lebih dari 1
(satu) tahun dengan masa pembayaran kembali atas
utang/pinjaman tersebut lebih dari 1 (satu) tahun
anggaran yang hanya dipergunakan hanya untuk belanja
modal.
Berdasarkan pasal-pasal resebut maka dapat diketahui
dalam RBA yang dianggarkan adalah hanya
utang/pinjaman jangka panjang. Dimana, penganggran
untuk penerimaan utang/pinjaman jangka panjang
tersebut meliputi penerimaan pokok utang/pinjaman
yang harus dilunasi pada tahun angggaran berikutnya
sesuai dengan persyaratan perjanjian utang/pinjaman
yang bersangkutan sesuai dengan perturan perundang-
undangan. Untuk penganggaran penerimaan
utang/pinjaman jangka pendek dapat dilakukan di
perubahan anggaran, baik atas realisasi utang/pinjaman
jangka pendek yang dilakukan sebelum perubahan
anggaran maupun setelah perubahan anggaran.
2) Pengeluaran pembiayaan
9
Pengeluaran pembiayaan meliputi:

a) Investasi
Investasi adalah rencana pengeluaran dana BLUD untuk
melakukan atau menempatkan investasi jangka pendek,
seperti deposito jangka pendek 3 (tiga) sampai 12 (dua
belas) bulan. Investasi untuk dana BLUD juga dapat
dilakukan dalam bentuk investasi non permanen dalam
bentuk pemberian pinjaman dana bergulir, baik yang
berasal dari SiLPA berupa kas BLUD maupun yang
berasal dari dana kelolaan.
b) Pembayaran pokok utang/pinjaman

Pembayaran utang/pinjaman adalah rencana
pengeluaran dana untuk membayar atau melunasi atau
melakukan cicilan berupa utang/pinjaman yang
dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. Berdaarkan pasal 87 sampai dengan pasal 89
Permendagri 79/2018, pembayaran pokok
utang/pinjaman dalm BLUD adalah utang/pinjaman
jangka pendek dan utang/pinjaman jangka panjang.
Pemyaraan pokok utang/pinjaman jangka pendek yang
dimaksud dalam pasal ini merupakan pembayaran
utang/pinjaman jangka pendek yang stelah dijelaskan
pada penerimaan utang/pinjaman jangka pendek
sebelumnya. Sementara, untuk utang/pinjaman jangka
panjang merupakan utang/pinjaman uang memberi
manfaat lebih dari 1 (satu) tahun dengan masa
pembayaran kembali atas utang/pinjaman tersebut lebih
dari1 (satu) tahun anggaran hanya dipergunakan untuk
belanja modal.
Berdasarkan pasal-pasal tersebut maka dapat diketahui
bahwa dalam RBA yang dainggarkan adalah hanya
pembayaran pokok utang/pinjaman jangka panjang.
Dimana penganggaran untuk pembayaran
utang/pinjaman jangka panjang tersebut meliputi pokok
utang/pinjaman yang harus dilunasi pada tahun
anggaran berikutnya sesuai dengan persyaratan
perjanjian utang/pinjaman yang bersangkutan sesuai
dengan peraturan perundang-undanga. Untuk
penganggaran pembayaran pokok utang/pinjaman jangka
pendek dapat dilakukan di perubahan anggaran, baik
10
atas realisasi utang/pinjaman jangka pendek yang

dilakukan sebelum perubahan anggaran maupun setelah
perubahan anggaraan.
Sementara untuk ilustrasi penganggaran untuk
penerimaan/pengeluaran utang/pinjaman jangka
panjang adalah sebagai berikut:
Gambar 1. ilustrasi penganggaran untuk penerimaan/pengeluaran

utang/pinjaman jangka panjang
Atas kesepakatan Pimpinan

Puskesmas/Labkesda dan Pihak RBA mulai tahun 20x1 akan RBA tahun 20x2, RBA tahun
Kreditur, maka Pimpinan 20x3 dan RBA tahun 20x4
dianggarkan pada pos akun
Puskesmas/Labkesda akan
penerimaan pembiayaan akan dianggarkan pada pos
menganggarkan pada RBA utang
jangka panjang sebesar Rp 75 sebesar Rp 75 milyar akun pengeluaran
milyar untuk jangka waktu pembiayaan masing-masing
selama 3 (tiga) tahun untuk sebesar Rp 25 milyar
pinjaman yang terjadi ditahun
20x0
Dari alur diatas dapat dijelaskan bahwa dalam tahun anggaran

berkenaan 20x0 terdapat alat kesehatan sebesar Rp 75 milyar
untuk menunjang salah satu operasional puskesmas/labkesda.
Namun disisi lain dari segi keuangan, puskesmas/labkesda harus
melakukan utang/pinjaman jangka panjang. Dimana, disepakati
pinjaman ni akan dibayarkan secara bertahap selama 3 (tiga)
tahun. Untuk penganggran pembiayaan atas belanja modal ini
pada RBA tahun 20x1 akan dilakukan utang pinjaman yang
dianggarkan pada pos akun penerimaan pembiayaan sebesar Rp
75 milyar. Sedangkan tahun 20x2 dipos akun pengeluaran
pembiayaan sebesar Rp 25 milyar yang besaran ini nanti juga
akan dianggarakan pada RBA tahun 20x3 dan 20x4 untuk pos
pengeluaran pembiayaan untuk pembayaran pokok
utang/pinjaman ini.
Selanjutnya untuk ilustrasi penganggaran penerimaan dan
pengeluaran pembiayaan untuk pos akun divestasi dan investasi
sebagai berikut:
Gambar 2. Ilustrasi penganggaran penerimaan dan pengeluaran

pembiayaan untuk pos akun divestasi dan investasi
11
Dari alur diatas dapat dijelaskan bahwa dalam tahun 20x1 akan
menganggarkan sebesar Rp 50 juta untuk investasi deposito
dengan jangka waktu 3 (tiga) bulan. Untuk aspek penganggaran
atas deposito ini pada RBA tahun 20x1 akan dianggarkan pada
pos akun pengeluaran pembiayaan atas investasi sebesar Rp 50
juta. Selanjutnya disaat yang sama tahun 20x1 juga akan
dianggarkan pada pos akun penerimaan pembiayaan atas
divestasi sebesar RP 50 juta untuk deposito tersebut.
12
B. Penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)

1. Kerangka Hukum
a. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, sebagaimana
telah dirubah dengan Peraturan pemerintah Nomor 74 Tahun
2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 74
Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;
b. Bab V Perencanaan dan Penganggaran Pasal 58 sampai Pasal
64 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang BLUD
Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) berfungsi sebagai dokumen
perencanaan bisnis dan penganggaran tahunan BLUD yang
memuat program, kegiatan, target kinerja, dan anggaran BLUD.
RBA BLUD tidak dapat dipisahkan dari kerangka APBD pada
pemerintah daerah. Target pendapatan yang tercantum dalam RBA
BLUD tetap harus dicatatkan dalam APBD.
Dalam menyusun RBA, BLUD harus mempertimbangkan ukuran
dan kompleksitas organisasinya. BLUD yang memiliki ukuran
organisasi yang berukuran kecil dapat melakukan sentralisasi
dalam hal penganggaran. Namun, BLUD yang besar dan kompleks
perlu melakukan desentralisasi dengan memberikan kewenangan
kepada unit-unit kerja di dalamnya untuk mengajukan kebutuhan
anggaran yang diperlukan dan membebaninya dengan target
pendapatan.
Dasar-dasar yang digunakan dalam penyusunan RBA diuraikan
sebagai berikut:
a. RBA disusun dengan mengacu kepada Rencana Strategis
(Renstra) BLUD dan Pagu Anggaran SKPD/Unit Kerja.
b. Pagu Anggaran BLUD dalam RKA SKPD/Unit Kerja yang
sumber dananya berasal dari pendapatan BLUD dan surplus
anggaran BLUD, dirinci dalam satu program, satu kegiatan,
satu output, dan jenis belanja. Rincian lebih lanjut pagu
anggaran BLUD dituangkan dalam RBA.
c. RBA disusun berdasarkan:
1) Anggaran berbasis kinerja.
2) Standar satuan harga.
3) Kebutuhan belanja dan kemampuan pendapatan yang
diperkirakan akan diperoleh dari layanan yang diberikan
kepada masyarakat, hibah, hasil kerjasama dengan pihak
lain dan/atau hasil usaha lainnya, APBD, dan sumber
pendapatan BLUD lainnya.
13
d. Penggunaan standar satuan harga:

1) Standar satuan harga merupakan harga satuan setiap unit
barang/jasa yang berlaku di suatu daerah.
2) Bagi BLUD yang belum menyusun standar satuan harga,
BLUD menggunakan standar satuan harga yang ditetapkan
oleh Keputusan Kepala Daerah.
e. Penyusunan kebutuhan belanja dan kemampuan pendapatan
disusun per unit kerja pada BLUD dan merupakan pagu
belanja yang dirinci menurut belanja operasi dan belanja
modal. Kemampuan pendapatan bersumber dari:
1) Pendapatan yang akan diperoleh dari layanan yang
diberikan kepada masyarakat
2) Hibah tidak terikat dan/atau hibah terikat yang diperoleh
dari masyarakat atau badan lain.
3) Hasil kerjasama BLUD dengan pihak lain dan/atau hasil
usaha lainnya.
4) Penerimaan lainnya yang sah
5) Penerimaan anggaran yang bersumber dari APBD/APBN.
3. Pihak Terkait
a. Pemimpin BLUD
Pemimpin BLUD adalah pihak yang ditetapkan melalui
keputusan Bupati untuk memimpin BLUD memimpin BLUD
bertanggung jawab atas RBA BLUD yang disusun sebagai
bagian dari proses perencanaan operasional BLUD tahunan
pemimpin BLUD Unit Kerja adalah kepala UPTD dan Pemimpin
BLUD SKPD adalah Direktur.
b. Dewan Pengawas
Dewan Pengawas atau pejabat yang menggantikan fungsi
Dewan Pengawas (kepala Dinas Kesehatan) Dewan Pengawas
adalah pihak yang ditetapkan oleh keputusan Bupati untuk
melakukan proses pembinaan dan pengawasan pengelolaan
BLUD Dewan Pengawas wajib mengetahui atas RBA BLUD yang
dibina dan diawasi
c. Tim Penyusun RBA BLUD
Tim penyusun RBA BLUD adalah tim yang dibentuk dan
ditetapkan oleh pemimpin BLUD sekurang-kurangnya
beranggotakan pengelola keuangan, penyusun program, dan
pengelola teknis kegiatan BLUD.
14
4. Langkah Teknis
Proses penyusunan RBA ini tidak terlepas dari proses pengajuan
RKA-SKPD menjadi RAPBD. Penyusunan RBA disusun berdasarkan
Surat Edaran Kepala Daerah perihal Pedoman Penyusunan RKA-
SKPD dan RKA-PPKD. Berdasarkan SE tersebut, nantinya akan
disusun RBA yang menunjukan proyeksi dari pendapatan, belanja
dan pembiayaan BLUD. Berikut dapat dijelaskan proses
penyusunan RBA:
No Uraian Waktu Lama
1 Penerbitan SE Kepala Daerah perihal
penyusunan RKA SKPD
2 Berdasarkan SE Kepala Daerah
sebelumnya maka dilakukan penyusunan
Paling lambat 4 Minggu
RKA SKPD dan juga bersamaan dengan
minggu III
penyusunan RBA dengan menunjukan
bulan Agustus
proyeksi dari pendapatan, belanja dan
pembiayaan BLUD dan menampung
masukan dari dewan pengawas (jika ada)
3 Penyampaian RBA ke SKPD sebagai
bagian dari bahan penyusunan RKA
SKPD
4 RKA SKPD beserta RBA yang sudah
Paling lambat 60 (enam
disusun disampaiakan ke PPKD sebagai
minggu I s.d puluh) hari
bahan penyusunan rancangan peraturan
minggu II bulan kerja
daerah tentang APBD
September
5 Disampaiakn ke TAPD yang kemudian
akan ditelaah. Hasil telaah TAPD
kemudian sebagai perbaikan RBA (jika
ada)
6 RBA yang telah diperbaiki kemudian
menjadi DBA dan setelah DAN paling lambat
selanjutnya menyusun anggaran kas akhir Desember
BLUD (31 Desember)
Tabel 1
Dalam penyusunan RBA tersebut terdapat dokumen RBA yang

perlu dipersiapkan. Dokumen RBA BLUD meliputi:
a. Ringkasan Pendapatan, belanja dan pembiayaan; yang terdiri
dari ringkasan pendapatan, belanja dan pembiayaan;
b. Rincian anggaran pendapatan, belanja dan pembiayaan, yang
terdiri dari rencana anggaran untuk seluruh kegiatan tahunan
yang dinyatakan dalam satuan uang yang tercermin dari
rencana pendapatan, belanja dan pembiayaan;
15
c. Perkiraan harga yang merupakan estimasi harga jual produk

barang dan/atau jasa setelah memperhitungkan biaya per
satuan dan tingkat margin yang ditentukan seperti tercermin
dari tarif layanan;
d. Besaran persentase ambang batas, yang merupakan besaran
persentase perubahan anggaran bersumber dari pendapatan
operasional yang diperkenankan dan ditentukan dengan
mempertimbangkan fluktuasi kegiatan operasional BLUD;
e. Perkiraan maju atau forward estimate yang merupakan
perhitungan kebutuhan untuk tahun anggaran berikutnya dari
tahun yang direncanakan guna memastikan kesinambungan
program dan kegiatan yang telah disetujui dan menjadi dasar
penyusunan anggaran tahun berikutnya;
f. Standar Pelayanan Minimal (SPM) BLUD yang bersangkutan.
16
5. Format dokumen
a. Format Rencana Bisnis dan Anggaran Pendapatan BLUD
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT (1)

BLUD PUSKESMAS / LABKESDA ………………..(2)
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN …… (3)
No Uraian Jumlah (Rp)
1 … (4) 2 … (5) 3 … (6)
PENDAPATAN
Jasa Layanan
a. …
b. …
c. …
Dst
Hibah
a. …
b. …
c. …
Dst
Hasil Kerja Sama
a. …
b. …
c. …
Dst
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
a. …
b. …
c. …
Dst
Lain-lain Pendapatan Badan Layanan Umum Yang Sah
a. …
b. …
c. …
Dst
Jumlah
…………, …………….. 20…. (7)

….. , ……….20…. (7)
Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah
(ttd)
(ttd)
(Nama lengkap)
(nama Lengkap)
NIP
NIP. …………………………
…………………………
Petunjuk Pengisian Formulir RBA Pendapatan :

1) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota ;
2) Diisi dengan nama BLUD;
3) Diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan;
4) Pengisian kolom satu;
Kolom I, diisi dengan nomor urut pendapatan;
5) Pengisian kolom dua, sebagai berikut:
a. Kelompok pendapatan dicantumkan pada urutan pertama;
b. Untuk setiap kelompok pendapatan diuraikan jenis-jenis pendapatan
berkenaan. Jenis-jenis pendapatan yang termasuk kelompok pendapatan
seperti jasa layanan;
c. Untuk setiap jenis pendapatan yang dicantumkan, selanjutnya diuraikan objek
pendapatan berkenaan. Demikian halnya dengan penguraian kelompok dan
jenis dari pendapatan yang lain.
6) Pengisian kolom tiga;
a. Pengisian jumlah pendapatan secara horizontal sesuai dengan jumlah yang
direncanakan menurut kelompok, jenis, objek dan yang dicantumkan dalam
kolom uraian;
b. Jumlah menurut kelompok pendapatan diisi dengan jumlah hasil
penjumlahan dari seluruh jumlah objek pendapatan berkenaan;
17
c. Jumlah menurut jenis pendapatan diisi dengan jumlah hasil penjumlahan dari
seluruh jumlah objek pendapatan berkenaan.
7) Diisi tanggal, bulan dan tahun
18
b. Format Rencana Bisnis dan Anggaran Belanja BLUD

ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN …… (3)
Sumber Dana Jumlah (Rp)
No Uraian
Jasa Hibah Hasil Kerja Lain-lain SiLPA APBD
1 …(4) 2 …(5) Layanan Sama3 …(6) Pendapatan 4 …(7)
BELANJA BLUD yang
BELANJA OPERASI sah
Belanja Pegawai
a. …
b. …
Dst
Belanja Barang dan Jasa
a. …
b. …
Dst
Belanja Bunga
a. …
b. …
Dst
Belanja Lain-lain
a. …
b. …
Dst
BELANJA MODAL
Belanja Tanah
a. …
b. …
Dst
Belanja Peralatan dan Mesin
a. …
b. …
Dst
Belanja Gedung dan Bangunan
a. …
b. …
19
Sumber Dana Jumlah (Rp)

No Uraian
Jasa Hibah Hasil Kerja Lain-lain SiLPA APBD
1 …(4) 2 …(5) Layanan Sama3 …(6) Pendapatan 4 …(7)
Dst BLUD yang
Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan sah
a. …
b. …
Dst
Belanja Aset Tetap Lainnya
a. …
b. …
Dst
Belanja Aset Lainnya
a. …
b. …
Dst
Jumlah
Nilai Ambang Batas sebesar Rp …(8) …………, …………….. 20…. (9)
Pemimpin Badan Layanan Umum
Daerah
(ttd)
(Nama Lengkap)
NIP . …………………………
20
Petunjuk Pengisian Formulir RBA Belanja :

4) Pengisian kolom satu Kolom I, diisi dengan nomor urut belanja;
Uraian pertama yang harus dicantumkan untuk menjabarkan belanja yakni uraian belanja. Selanjutnya untuk menguraikan lebih
lanjut belanja kedalam kelompok belanja, yang pertama kali dicantumkan adalah belanja operasi; kemudian diikuti dengan masing-
masing jenis belanja operasi, rincian objek belanja operasi.
Setelah menguraikan belanja operasi, langkah selanjutnya adalah menguraikan belanja modal dari jenis belanja modal, dengan masing-
masing objek belanja modal dan rincian objek belanja modal;
6) Pengisian kolom tiga, sebagai berikut:
Setelah menguraikan belanja kedalam kelompok, jenis, objek dan rincian objek, dari setiap objek belanja dibuat berdasarkan sumber
pendanaan untuk mendanai belanja dimaksud. Sumber pendanaan objek belanja dimaksud berasal dari jasa layanan, Hibah, Hasil
Kerjasama, lain-lain pendapatan BLUD yang sah, APBD dan SiLPA tahun sebelumnya;
7) Pengisian kolom empat, sebagai berikut:
a. Pengisian jumlah belanja secara horizontal sesuai dengan jumlah yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek dan rincian
objek yang dicantumkan dalam kolom uraian;
b. Jumlah menurut kelompok belanja diisi dengan jumlah hasil penjumlahan dari seluruh jumlah jenis belanja berkenaan;
c. Jumlah menurut jenis belanja diisi dengan jumlah hasil penjumlahan dari seluruh jumlah objek belanja berkenaan.
8) Diisi dengan besaran ambang batas total belanja;
9) Diisi tanggal, bulan dan tahun.
21
c. Format Rencana Bisnis dan Anggaran Pembiayaan BLUD

ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN …… (3)
N Uraian Jumlah (Rp)
o
1 2 … (5) 3 … (6)
… PEMBIAYAAN
(4)
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Tahun Anggaran
Sebelumnya
………………
Divestasi
………………
Penerimaan Utang/Pinjaman
………………
PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi
………………
Dst
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman
………………
Dst
Jumlah
…………, …………….. 20…. (7)
Daerah
(ttd)
(Nama Lengkap)
NIP . …………………………
Petunjuk Pengisian Formulir RBA Pembiayaan :

4) Pengisian kolom satu Kolom 1, Diisi dengan nomor urut pembiayaan;
5) Pengisian kolom dua, sebagai berikut
a. Penerimaan Pembiayaan
(1) Uraian pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebih lanjut
penerimaan pembiayaan yaitu uraian penerimaan pembiayaan;
(2) Selanjutnya diuraikan jenis-jenis penerimaan pembiayaan yang
termasuk dalam kelompok penerimaan pembiayaan berkenaan, seperti
penggunaan sisa lebih perhitungan anggaran tahun anggaran
sebelumnya, divestasi, penerimaan utang/pinjaman merupakan jenis
penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam kelompok penerimaan
pembiayaan;
22
(3) Untuk masing-masing jenis penerimaan pembiayaan yang dicantumkan

selanjutnya diuraikan objek penerimaan pembiayaan yang termasuk
dalam jenis penerimaan pembiayaan berkenaan.
b. Pengeluaran Pembiayaan
pengeluaran pembiayaan yaitu uraian pengeluaran pembiayaan;
(2) Selanjutnya diuraikan jenis-jenis pengeluaran pembiayaan yang
termasuk dalam kelompok pengeluaran pembiayaan berkenaan, seperti
investasi dan pembayaran pokok utang/pinjaman;
(3) Untuk masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan yang dicantumkan
selanjutnya diuraikan objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk
dalam jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan.
a. Pengisian jumlah pembiayaan secara horizontal sesuai dengan jumlah yang
direncanakan menurut jenis, rincian dan objek yang dicantumkan dalam
kolom uraian;
b. Jumlah menurut jenis pembiayaan diisi dengan jumlah hasil penjumlahan
dari seluruh jumlah objek pembiayaan yang berkenaan.
7) Diisi tanggal, bulan dan tahun.
23
d. Format dokumen Rincian Perubahan Rencana Kebutuhan per

Unit BLUD
Rincian Rencana Kebutuhan per Unit
Unit: …..(1)
BLUD ….. Provinsi/Kabupaten/Kota ….(2)
Tahun Anggaran …… (3)
Program : … (4)
Kegiatan : … (5)
Sub Kegiatan : … (6)
Sumber Dana : … (7)
Nama Harga Jumlah

No Spesifikasi Jumlah Satuan Ruang Keterangan
Barang/Jasa Satuan Harga
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Total …(17)
…….., ……20…(18)
Kepala Unit …/ Pejabat Kepala Unit
Teknis Kegiatan Program/Keuangan
(ttd) (19) (ttd) (19)
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP . ………………………… NIP . …………………………

24
Petunjuk Pengisian Formulir rincian RKU per Unit:

1) Diisi nama unit/bidang BLUD;
2) Diisi nama BLUD dan nama provinsi, Kabupaten. Kota;
4) Program diisi nama program dari kegiatan BLUD yang berkenaan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD.
Program sendiri merupakan instrumen kebijakan yang berisi dari satu atau lebih
kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh
BLUD untuk mencapai tujuan dan sasaran kegiatan yang ditetapkan untuk
memperoleh alokasi anggaran. Contoh nama program misalkan nama program di
BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Rawat Jalan;
5) Kegiatan diisi nama kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD;
Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program
yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Contoh nama kegiatan misalkan
nama kegiatan di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Persalinan;
6) Sub Kegiatan diisi nama sub kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan
fungsi BLUD. Sub Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai
dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil
tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Contoh
nama sub kegiatan misalkan nama sub kegiatan di BLUD adalah Pengadaan
tempat tidur pasien;
7) Sumber dana diisi dengan jenis sumber dana yang digunakan yaitu pendapatan
BLUD/Pendapatan APBD/SiLPA tahun sebelumnya;
8) Diisi dengan nomor dari uraian/isian yang dilakukan dari nama barang/jasa;
9) Diisi dengan nama uraian dari barang atau jasa
10) Diisi dengan rincian spesifikasi;
11) Diisi dengan jumlah unit/jasa;
12) Diisi dengan harga satuan dari per unit/jasa;
13) Diisi dengan jumlah harga yang diperoleh dari besaran jumlah unit/jasa dikali
dengan dengan harga satuan dari per unit/jasa;
14) Diisi dengan satuan yang digunakan;
15) Diisi dengan posisi/letak ruangan; dan
16) Diisi dengan keterangan untuk informasi lainnya yang perlu dijelaskan yang
merupakan bagian barang atau jasa;
17) Diisi dengan total harga dari total harga dari jumlah harga yang diperoleh dari
keseluruhan barang/jasa;
18) Diisi tanggal, bulan dan tahun;
19) Diisi dengan nama lengkap, tanda tangan dan NIP Pemimpin BLUD.
25
e. Format Rincian Anggaran Belanja Per Kegiatan BLUD:

RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA PER KEGIATAN TAHUN ANGGARAN…… (3)
Program : ……(4)
Kegiatan : ……(5)
Sub Kegiatan : ……(6)
Sumber Dana : ……(7)
Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Kegiatan BLUD
Indikator Tolak Ukur Kinerja (8) Target Kinerja (9)
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Kelompok Sasaran Kegiatan ……………………………………………(10)
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN BELANJA PER SUB KEGIATAN
KODE RINCIAN PERHITUNGAN (13)

REKENING
URAIAN (12) JUMLAH (14) Rp
(11)
VOLUME SATUAN HARGA SATUAN
1 2 3 4 5 6
4 7
5
JUMLAH (Rp) …(15)
…………, …………….. 20…. (17)
Nilai Ambang Batas sebesar Rp…… (16) Pemimpin Badan Layanan Umum
Daerah
(ttd)
(Nama Lengkap)
NIP . …………………………
26
Petunjuk Pengisian Formulir Perubahan RBA Belanja Per Kegiatan :

1) Diisi nama provinsi, Kabupaten. Kota;
2) Diisi nama BLUD
4) Program diisi nama program dari kegiatan BLUD yang berkenaan sesuai
fungsi BLUD. Program sendiri merupakan instrumen kebijakan yang berisi dari
satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang
dikoordinasikan oleh BLUD untuk mencapai tujuan dan sasaran kegiatan yang
ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. Contoh nama program
misalkan nama program di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Rawat Jalan;
peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi
BLUD; Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan
program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu
yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Contoh
nama kegiatan misalkan nama kegiatan di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan
Persalinan;
6) Sub Kegiatan diisi nama sub kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai
fungsi BLUD. Sub Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan
sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau
hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang
tersedia. Contoh nama sub kegiatan misalkan nama sub kegiatan di BLUD
adalah Pengadaan tempat tidur pasien;
8) Pengisian kolom Tolak Ukur Kinerja, sebagai berikut:
a. Capaian Program diisi dengan uraian sasaran/cakupan objek yang menjadi
target, misalnya jumlah ibu hamil pada kecamatan X;
b. Masukan diisi dengan uraian masukan yang diperlukan agar kegiatan dapat
terlaksana misalnya jumlah dana yang dibutuhkan;
c. Keluaran diisi dengan uraian jumlah konkrit hasil dari pelaksanaan
kegiatan, misalkan jumlah ibu hamil pada kecamatan X yang mendapatkan
persalinan dari Puskesmas.
9) Pengisian Target Kinerja, sebagai berikut:
a. Target Capaian Program diisi dengan jumlah sasaran/cakupan objek yang
menjadi target, misalnya 5.000 orang Ibu hamil pada kecamatan X;
b. Target Masukan diisi dengan jumlah anggaran yang diperlukan agar kegiatan
dapat terlaksana misalnya Rp 50.000.000;
c. Target Keluaran diisi dengan jumlah konkrit hasil dari pelaksanaan
kegiatan, misalkan 1.000 orang ibu hamil pada kecamatan X yang
mendapatkan persalinan dari Puskesmas.
10) Pengisian Kelompok Sasaran Kegiatan diisi dengan penjelasan terhadap
karakteristik kelompok sasaran seperti ibu hamil pada kecamatan X yang sudah
memasuki usia kandungan 9 bulan atau lebih;
11) Pengisian Kode Rekening diisi dengan kodefikasi berbasis Permendagri 90/2019
dan pemutakhirannya yang disesuaikan dengan kebutuhan BLUD;
12) Pengisian Uraian Kode Rekening diisi dengan nomenklatur berbasis Permendagri
90/2019 dan pemutakhirannya yang disesuaikan dengan kebutuhan BLUD;
13) Pengisian Rincian Perhitungan dilakukan dengan sebagai berikut:
 Volume diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai
dan barang
 Satuan diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang
direncanakan seperti unit/waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat,
ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya;
 Harga diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat suku
bunga, nilai kurs;
14) Pengisian Jumlah (Rp) diisi dengan jumlah perkalian antara volume dengan
harga satuan.
15) Pengisian Jumlah (Rp) diisi dengan penjumlahan dari hasil pengisian jumlah
nomor (12).
16) Diisi dengan nilai ambang batas total belanja.
17) Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun dilengkapi dengan tanda tangan, nama
lengkap dan NIP dari pemimpin BLUD.
27
6. Bagan alir
Proses Penyusunan Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
Uraian Kepala Daerah TAPD SKPKD SKPD BLUD*
Dipimpin pemimpin BLUD, dilakukan PTK
1. Kepala Daerah menerbitkan Surat Edaran Kepala Daerah dan dikoordinir Pejabat Keuangan serta
meminta masukan Dewan Pengawas
perihal Pedoman Penyusunan RKA SKPD dan RKA
SKPKD
2. SKPD dan SKPKD menyusun RKA bersamaan dengan

menyusun RBA (RBA per kegiatan, RBA Pendapatan,
Belanja & Pembiayaan dan Ringkasan RBA) dengan
menunjukan proyeksi dari pendapatan, belanja dan
pembiayaan BLUD berdasarkan SE Kepala Daerah
sebelumnya paling lambat minggu III bulan Agustus,
dengan durasi 4 minggu
Penyampaian RBA BLUD
3. BLUD menyampaikan RBA ke SKPD sebagai bagian dari
bahan penyusunan RKA SKPD, paling lambat Minggu I -II
September dengan durasi 60 (enam puluh) hari kerja Paling lambat Minggu I -
II September dengan
durasi 60 (enam puluh)
hari kerja
4. SKPD menyampaikan RKA-SKPD beserta RBA yang
sudah disusun ke SKPKD sebagai bahan penyusunan
rancangan peraturan daerah tentang APBD paling lambat
Minggu I -II September dengan durasi 60 (enam puluh)
hari kerja
RBA
5. SKPKD menyampaikan RKA-SKPD beserta RBA yang BLUD
RBA BLUD
sudah disusun ke TAPD yang kemudian akan ditelaah
RKA SKPD
dan hasil telaah TAPD kemudian sebagai perbaikan dari RKA SKPD
RKA PPKD selaku PPKD
RBA (jika ada) paling lambat Minggu I-II September selaku
SKPKD
dengan durasi 60 (enam puluh) hari kerja
28
Proses Penyusunan Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
Uraian Kepala Daerah TAPD SKPKD SKPD BLUD*

6. TAPD melakukan telaah RBA, hasil telaah RBA
disampaikan pimpinan BLUD paling lambat 31
Desember
Hasil telaah RBA dibuat setelah
berkonsultasi dengan Dewan Pengawas
Paling lambat akhir

Desember (31 Desember)
(31 Desember)
7. BLUD memperbaharui RBA BLUD berdasarkan

hasil telaah yang dilakukan TAPD
8. BLUD menetapkan RBA yang telah diperbaiki oleh Membuat DBA Dana
BLUD & menyusun
TAPD menjadi DBA selanjutnya menyusun DPA & Anggaran kas
BLUD
anggaran kas BLUD paling lambat akhir Desember
(31 Desember)
29
C. Penyusunan Besaran Presentase Ambang batas dan prakiraan maju

(forward estimate)
1. Kerangka Hukum
a. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum, sebagaimana telah dirubah
dengan Peraturan pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
b. Bab V Perencanaan dan Penganggaran Pasal 58 sampai Pasal 64
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
BLUD
a. Ambang batas adalah besaran persentase realisasi belanja yang
diperkenankan melampaui anggaran RBA dan DPA.
Pengeluaran BLUD yang bersumber dari: jasa layanan; hibah tidak
terikat; hasil kerjasama dengan pihak lain; lain-lain pendapatan
BLUD yang sah, diberikan fleksibilitas dengan mempertimbangkan
volume kegiatan layanan.
Pengeluaran BLUD ini merupakan belanja yang disesuaikan
dengan perubahan pendapatan dalam ambang batas RBA dan DPA
yang telah ditetapkan secara definitif. Ambang batas sendiri
merupakan besaran persentase anggaran bersumber dari
pendapatan operasional yang diperkenankan dan ditentukan
dengan mempertimbangkan fluktuasi kegiatan operasional BLUD.
b. Penyusunan Perkiraan Maju (Forward Estimate) merupakan bagian
dari Kerangka Pengeluaran Jangka Menengah (KPJM) atau multi-
term expenditure framework (MTEF) merupakan konsep terbaik
dalam pengelolaan keuangan public (public expenditure
management/PEM) saat ini, khususnya di negara berkembang
yang memiliki kelemahan dalam manajemen keuangan publiknya.
MTEF mengintegrasikan kebijakan ekonomi makro dan fiskal
dalam beberapa tahun anggaran dan menghubungkan antara
kebijakan (policy), perencanaan (planning) dan penganggaran
(budgeting) secara komprehensif.
Konsep yang juga tidak dapat dipisahkan dari penyusunan
perkiraan maju adalah anggaran terpadu (unified budgeting), yang
didefinisiikan sebagai penyusunan rencana keuangan tahunan
yang dilakukan secara terintegrasi oleh seluruh jenis belanja guna
melaksanakan kegiatan pemerintahan yang didasarkan pada
prinsip pencapaian efisiensi alokasi dana.
3. Pihak Terkait
a. Pemimpin BLUD
Pemimpin BLUD adalah pihak yang ditetapkan melalui keputusan
30
Bupati untuk memimpin BLUD memimpin BLUD bertanggung

jawab atas RBA BLUD yang disusun sebagai bagian dari proses
perencanaan operasional BLUD tahunan pemimpin BLUD
puskesmas adalah kepala puskesmas pada BLUD Puskesmas dan
Pemimpin BLUD Labkesda adalah Kepala Labkesda.
b. Dewan Pengawas
Dewan Pengawas atau pejabat yang menggantikan fungsi Dewan
Pengawas (kepala Dinas Kesehatan) Dewan Pengawas adalah
pihak yang ditetapkan oleh keputusan Bupati untuk melakukan
proses pembinaan dan pengawasan pengelolaan BLUD Dewan
Pengawas wajib mengetahui atas RBA BLUD yang dibina dan
diawasi
c. Tim Penyusun RBA BLUD
Tim penyusun RBA BLUD adalah tim yang dibentuk dan
ditetapkan oleh pemimpin BLUD sekurang-kurangnya
beranggotakan pengelola keuangan, penyusun program, dan
pengelola teknis kegiatan BLUD.
4. Langkah Teknis
Sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya bahwa ambang batas
merupakan besaran persentase realisasi belanja yang diperkenankan
melampaui anggaran RBA dan DPA.
Dalam hal belanja BLUD melampaui ambang batas, BLUD terlebih
dahulu meminta persetujuan Kepala Daerah. Dalam hal terjadi
kekurangan anggaran, BLUD mengajukan usulan tambahan
anggaran dari APBD kepada PPKD. Anggaran BLUD yang tercantum
dalam RBA dan DPA dapat bertambah atau berkurang dari yang
direncanakan sepanjang bertambah atau berkurangnya terkait
dengan pendapatan secara proporsional (flexible budget).
Flexible budget tersebut ditetapkan dengan besaran ambang batas,

dihitung memperhitungkan fluktuasi kegiatan operasional, meliputi:
a. Dihitung tanpa memperhitungkan saldo awal kas;
b. Kecenderungan/tren selisih anggaran pendapatan BLUD selain
dari pendapatan APBD tahun berjalan dengan realisasi 2 (dua)
tahun anggaran sebelumnya.
c. Kecenderungan/tren selisih pendapatan BLUD selain pendapatan
APBD dengan prognosis tahun anggaran berjalan;
d. Ditetapkan dalam RBA dan DPA (berupa catatan informasi
persentase ambang batas);
e. Merupakan kebutuhan yang dapat diprediksi, dapat dicapai,
terukur, rasional dan dapat dipertanggungjawabkan; dan
f. Penggunaan ambang batas apabila target pendapatan (non APBD)
diprediksi melebihi yang telah ditetapkan dalam RBA dan DPA.
31
Contoh perhitungan ambang batas dapat dijelaskan dibawah ini:

REALISASI/ SELISIH
NO TAHUN ANGGARAN
PROGNOSA Rp. %
1 2 3 4 5=(4-3) 6=(5/3x100)
1 (20XX-2) 5.000 7.000 2.000 40
2 (20XX-1) 9.000 11.000 3.000 33,33
3 (20XX) 11.000 15.000 4.000 36,36
JUMLAH 109,69
Berdasarkan tabel diatas, terdapat besaran ambang batas RBA tahun anggaran (20XX+1) = (109,69 : 3 ) =
36,56% dari rencana biaya yang bersumber dari pendapatan jasa layanan, hibah tidak terikat, hasil
Kerjasama, dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah, Tahun Anggaran (20XX+1). Untuk itu, apabila rencana
belanja bersumber dari jasa layanan, hibah tidak terikat, hasil Kerjasama, dan lain-lain pendapatan BLUD
yang sah, Tahun Anggaran (20XX+1), misal diperkirakan Rp 13.000.000.000,- maka besaran ambang batas
36,56% x Rp 13.000.000.000,- = Rp 4.752.800.000,-
Dengan demikian apabila reaslisasi belanja BLUD masih dibawah (Rp 13.000.000.000,- + Rp 4.752.800.000,-)
= Rp 17.752.800.000,- BLUD dapat melaksanakan belanja dengan melaporkan kepada PPKD. Sedangkan
apabila pendapatan melebihi Rp 17.752.800.000,- BLUD dapat melaksanakan belanja dari kelebihan
pendapatan tersebut setelah mendapatkan persetujuan dari kepala daerah terlebih dahulu dan dituangkan
dalam bentuk peraturan kepala daerah.
Untuk keperluan kelengkapan RBA, format penyajian ambang batas

dilakukan dengan menyajikan perhitungan sebagaimana yang
dijelaskan dalam tabel diatas dengan menggunakan angka nilai
anggaran dan realisasi/prognosa dari tahun 20XX-2 sampai dengan
20XX+1 disertai pernyatan nilai persentasi dari ambang batas yang
akan digunakan untuk RBA tahun n.
Langkah Penyusunan Perkiraan Maju (Forward Estimate)

Berdasarkan deskripsi diatas, beberapa hal penting dalam Menyusun
KPJM, yakni:
1) Penggunaan pendekatan penganggaran berdasarkan kebijakan.
Kebijakan dibuat untuk memecahkan masalah atau memenuhi
suatu kebutuhan yang diidentifikasi dan disepakati oleh pelaksana
(eksekutif) dan lembaga perwakilan (legislatif). Dalam pengelolaan
keuangan daerah di Indonesia, kebijkan ini disebut kebijakan
Umum APBD (selanjutnya disebut KUA), yang dilengkapi dengan
Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS), dan harus
disepakati dulu dalam bentuk Nota Kesepakatan antara kepala
daerah dan pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD).
Dalam perspektif BLUD diwujudkan dalam pembahasan RBA dan
RKA-SKPD yang dibahas TAPD dengan DPRD pada saat
pembahasan KUA dan PPAS.
2) Pengambilan keputusan berdasarkan kebijakan tersebut dilakukan
dalam perspektif lebih dari satu tahun anggaran.
Tahun anggaran dengan menggunakan durasi satu tahun kalender,
yakni 1 Januari sampai 31 Desember, dipandang tidak selalu
32
memadai untuk menampung kebutuhan kebutuhan daerah dalam

mencapai output/outcome dari suatu program/kegiatan. Untuk itu
dimungkinkan suatu program/kegiatan dilaksanakan melebihi satu
tahun anggaran.
3) Implikasi biaya atau kebutuhan dana.
Kebutuhan biaya untuk melaksanakan program/kegiatan yang
melebihi waktu satu tahun harus diestimasi sejak awal (bersifat
indikatif). Hal ini secara implisit telah diprediksi ketika target
kinerja (ouput dan outcome) yang hendak dicapai pada akhir
periode jangka menengah (multi-year) telah dapat ditentukan, baik
untuk akhir periode program maupun untuk masing-masing tahun
pelaksanaan.
4) Memastikan kesinambungan program dan kegiatan yang telah
disetujui.
Hakikat dari penganggaran berbasis kinerja bukanlah periode
pelaksanan anggaran, tetapi keluaran (output) dan hasil (outcome)
yang hendak dicapai. Output dan outcome merupakan solusi atas
masalah/kebutuhan yang dihadapi pemerintah dan/atau
masyarakat, sementara periode anggaran adalah mekanisme untuk
memudahkan perencanaan, pelaksanan, dan pertanggungjawaban
anggaran. Dengan demikian, kesinambungan pelaksanaan
program/kegiatan selama beberapa tahun anggaran merupakan
keniscayaan untuk mecapai hasil keluaran (output) dan hasil
(outcome) yang ditetapkan.
5) Menjadi dasar penyusunan anggaran tahun berikutnya.
Besaran alokasi anggaran yang telah diestimasi sejak awal akan
memudahkan dalam penyusunan anggaran tahun selanjutnya.
Pencapaian tahun berjalan akan menjadi dasar pengalokasian
tahun mendatang.
6) Terintegrasi untuk seluruh jenis belanja guna melaksanakan
kegiatan pemerintahan.
Hal ini bermakna bahwa pelaksanaan program/kegiatan dapat
mencakup semua jenis belanja, yakni belanja pegawai, belanja
barang dan jasa, dan belanja modal yang dianggarkan dalam satu
dokumen yang sama. BLUD perlu membuat kebijakan khusus
terkait besaran, komposisi dan proporsi jenis belanja yang
dibutuhkan dalam suatu program/kegiatan.
Untuk keperluan kelengkapan RBA, format penyajian Penyusunan
Perkiraan Maju (Forward Estimate) dilakukan dengan menyajikan
lampiran program dan kegiatan yang terdapat pada Renstra BLUD yang
menjelaskan terkait rencana program dan kegiatan BLUD.
33
D. Konversi Rencana Bisnis dan Anggaran menjadi Rencana Kerja dan

Anggaran
1. Kerangka Hukum
Umum;
b. Pasal 61 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah;
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri tentang Pedoman Penyusunan
APBD.
Setelah dokumen RBA tersusun oleh BLUD dilakukan konversi ke
dokumen Rencana Kerja dan Anggaran (selanjutnya disebut RKA).
RKA yang disusun sering disebut RKA BLUD dimaksudkan
menampung anggaran yang dibiayai dari dana non APBD (sering
disebut dana BLUD) ke dalam RKA SKPD. Untuk rumah sakit yang
merupakan unit organisasi bersifat khusus dapat menampung RKA
BLUD dalam RKA SKPD pada dinas yang menaungi BLUD rumah
sakit tersebut.
3. Pihak Terkait
a. Pemimpin BLUD
bertanggung jawab atas RBA BLUD yang disusun sebagai bagian
dari proses perencanaan operasional BLUD tahunan pemimpin
BLUD puskesmas adalah kepala puskesmas pada BLUD
Puskesmas dan Pemimpin BLUD Labkesda adalah Kepala
Labkesda.
b. TAPD
Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat
TAPD adalah tim yang dibentuk dengan keputusan kepala
daerah dan dipimpin oleh sekretaris daerah yang mempunyai
tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan kepala daerah
dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari
pejabat perencana daerah, PPKD dan pejabat Iainnya sesuai
dengan kebutuhan.
c. PPKD
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat
PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah
yang selanjutnya disebut dengan kepala SKPKD yang
34
mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan

bertindak sebagai bendahara umum daerah.
4. Langkah Teknis
Proses konversi RBA menjadi RKA perlu memperhatikan program,
kegiatan, sub kegiatan dan kode rekening. Konversi RBA menjadi
RKA mengacu Permendagri 90 tahun 2019 dan pemutakhirannya
tentang Klasifikasi, Kodefikasi dan Nomenklatur Perencanaan
Pembangunan dan Keuangan Daerah.
A. Konversi Pendapatan BLUD
Pendapatan BLUD (jasa layanan, hibah, hasil kerjasama dengan
pihak lain, dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah) dikonversi
ke dalam RKA SKPD Pendapatan pada kode rekening kelompok
pendapatan asli daerah pada jenis lain-lain pendapatan asli
daerah yang sah dengan objek pendapatan dari BLUD. Format
RKA SKPD Pendapatan yang digunakan adalah sebagai berikut:
35
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir RKA-
Provinsi/Kabupaten/Kota * …................................................(1) Pendapatan
Tahun Anggaran ….............(2)
Organisasi : x.xx.x-xx.x.xx.xx …..........................(3)
Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Penghitungan
Kode Rekening Uraian Jumlah
Volume Satuan Tarif/Harga
1 ….(4) 2 …(5) 3 …(6) 4 …(7) 5 …(8) 6 = 3 x 5 …..(9)
4 Pendapatan
4 1 PAD
4 1 4 Lain-lain PAD yang Sah
4 1 4 xx Pendapatan BLUD
4 1 4 xx xx Pendapatan BLUD
4 1 4 xx xx xx Pendapatan BLUD
Jumlah
…..........., …......................20…..(10)
Kepala SKPD**
(ttd)***
(nama lengkap)
NIP. …..................................(11)
Keterangan ….........................................(12)
Tanggal Perubahan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
dst.
*coret yang tidak perlu

**narasi diganti dengan "atas nama kepala SKPD"
***ditandatangani oleh pemimpin BLUD untuk Rumah Sakit Daerah
Tim Anggaran Pemerintah Daerah …............................................(13)
No Nama NIP Jabatan Tandatangan
Petunjuk pengisian formulir RKA-SKPD Pendapatan :

1. Diisi dengan Provinsi/kabupaten/kota ;
2. Diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan
3. Diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD;
4. Kolom 1 diisi dengan kode rekening akun kelompok, jenis objek, rincian
objek pendapatan;
5. Kolom 2 diisi dengan uraian nama akun, kelompok, jenis, objek dan rincian
obejek pendapatan;
6. Kolom 3 diisi dengan jumlah target dari rincian objek pendapatan;
7. Kolom 4 diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang
direncakana;
8. Kolom 5 diisi dengan besaran satuan pendapatan;
9. Kolom 6 diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut
kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari
setiap rincian objek yang di anggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3
dan kolom 5;
10. Diisi tanggal, bulan, dan tahun;
36
11. Ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap

dan NIP yang bersangkutan;
12. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA Pendapatan oleh
TAPD.
13. Diisi seluruh anggota TAPD yang di lengkapi dengan nama, NIP dan jabatan.
Apabila formulir RKA-Pendapatan lebih dari satu halaman maka

tanggal, bulan dan tahun pembuatan, kolom tanda tangan dan
nama kepala SKPD, serta keterangan, tanggal pembahasan, catatan
hasil pembahasan, nama, NIP, jabatan, dan tandatangan TAPD
ditempatkan pada halaman terakhir. Selanjutnya setiap lembar
Formulir RKA-pendapatan yang telah dibahas diparaf oleh setiap
anggota TAPD.
B. Konversi Belanja BLUD

Belanja BLUD yang sumber dananya berasal dari pendapatan
BLUD (jasa layanan, hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain
dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah) dan sisa lebih
perhitungan anggaran BLUD, dikonversi ke dalam RKA SKPD
Belanja pada akun belanja daerah yang selanjutnya dirinci
dalam 1 (satu) program, 1 (satu) output, dan jenis belanja.
Belanja BLUD tersebut dialokasikan untuk membiayai 1 (satu)
Program Peningkatan Pelayanan, 1 (satu) kegiatan yaitu
Kegiatan Pelayanan dan Pendukung Pelayanan, 1 (satu)
kelompok, dan jenis belanja namun tidak sampai objek dan
rincian objek. Format RKA Rincian Belanja yang digunakan
adalah sebagai berikut:
37
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir RKA -

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Rincian Belanja
Provinsi/Kabupaten/Kota*) …………… (1)

Tahun Anggaran …………….. (2)
Urusan Pemerintahan : x. ………………………………………..(3)
Bidang Urusan : x.xx. …………………………………….(4)
Program : x.xx.xx. …………………………………(5)
Sasaran Program (impact) : ……….. (6)
Capaian Program (outcome) : …………(7)
Kegiatan : x.xx.xx.xx. …………………………….(8)
Organisasi : x.xx.xx.xx.x-xx.xx. …………………..(9)
Unit Organisasi : x.xx.xx.xx. X-xx.xx.xx. ………………(10)
Jumlah Tahun n - 1 Rp …………( …………………………………………..) … (11)
Jumlah Tahun n Rp …………( …………………………………………..) … (12)
Jumlah Tahun n + 1 Rp …………( …………………………………………..) … (13)
Indikator dan Tolak Ukur Kinerja Kegiatan (14)

Indikator Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil
Kelompok Sasaran Kegiatan …………………………………………………………………… (15)
Rincian Anggaran Belanja Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

Sub Kegiatan : x.xx.xx.xx.xx. ……………………………. (16)
Sumber Dana : ……. (17) Lokasi* : (Provinsi sampai kecamatan, Kab/Kota sampai Desa/
Kelurahan)
Sub Keluaran : ( Kuantitas, dengan satuan disamakan/ sub kegiatan) ……. (18)
Waktu Pelaksanaan : Mulai … Sampai … …………(19)
Keterangan : ………….(20)
Kode Rincian Perhitungan Jumlah

Uraian
Rekening Volume Satuan Harga Satuan (Rp)
1 … (21) 2 … (22) 3.. (23) 4.. (24) 5.. (25) 6=3x5.. (26)
5 1 1 Belanja Pegawai
5 1 1 xx Belanja Pegawai BLUD
5 1 1 xx xx Belanja Pegawai BLUD
5 1 1 xx xx xx Belanja Pegawai BLUD
5 1 2 Belanja Barang dan Jasa
5 1 2 xx Belanja Barang dan Jasa BLUD
5 1 2 xx xx Belanja Barang dan Jasa BLUD
5 1 2 xx xx xx Belanja Barang dan Jasa BLUD
5 2 1 Belanja Modal Tanah
5 2 1 xx Belanja Modal Tanah BLUD
5 2 1 xx xx Belanja Modal Tanah BLUD
5 2 1 xx xx xx Belanja Modal Tanah BLUD
5 2 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
5 2 2 xx Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD
5 2 2 xx xx Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD
5 2 2 xx xx xx Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD
5 2 x Belanja Modal … dst
Jumlah Anggaran Sub Kegiatan
Jumlah Anggaran Kegiatan
…………, tanggal …….. (27)

Kepala SKPD**
(tanda tangan)***
Nama Lengkap
NIP.
Tanggal Pembahasan : ……
Catatan Hasil Pembahasan : ……
1.
2.
Dst
**narasi diganti dengan "atas nama Kepala SKPD"
***ditandatangani oleh Pemimpin BLUD untuk Rumah Sakit Daerah
Tim Anggaran Pemerintah Daerah …………………………………………………………………………………. (29)

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1
2
dst.
38
Petunjuk pengisian formulir RKA-Rincian Belanja :

1. Diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota;
2. Diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan;
3. Diisi dengan nomor kode bidang urusan pemerintahan dan nama bidang
urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok
dan fungsi SKPD;
5. Diisi dengan nomor kode program dan nama program dari kegiatan yang
berkenaan;
6. Diisi dengan penjelasan dari sasaran program yang diharapkan;
7. Diisi dengan penjelasan dari capaian proram yang diharapkan;
8. Diisi dengan nomor kode kegiatan dna nama kegiatan yang dilaksanakan;
9. Diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat
daerah;
10. Diisi dengan nomor kode unit perangkat daerah dan nama unit satuan kerja
perangkat daerah;
11. Diisi dengan alokasi anggaran kegiatan yang telah dilaksanakan 1 tahun
sebelumnya dari tahun yang direncanakan;
12. Diisi dengan alokasi anggaran kegiatan yang dilaksanakan dalam tahun yang
direncanakan;
13. Diisi dengan alokasi anggaran kegiatan yang akan dilaksanakan 1 tahun
berikutnya dari tahun yang direncanakan;
14. Indikator dan tolak ukur kinerja kegiatan:
 Kolom tolak ukur kinerja diisi dengan tolak ukur kinerja dari setiap
masukan dapat berupa jumlah dana, jumlah SDM, jumlah jam kerja,
jumlah peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan
keluaran dalam tahun anggaran yang direncanakan.
 Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat
diukur pencapaiannya atas capaian program, , masukan, keluaran, dan
hasil yang ditetapkan dalam kolom tolak ukur kinerja.
15. Diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran seperti
status ekonomi dan gender;
16. Diisi dengan nomor kode subkeguatan dan nama sub kegiatan yang akan
dilaksanakan;
17. Diisi dengan jenis sumber dana untuk mendanai subkegiatan yang
direncanakan;
18. Diisi dengan barang atau jasa yang dihasilkan dari subkegiatan yang
dilaksanakan;
19. Diisi dengan waktu pelaksanaan dari subkegiatan yang akan dimulai dari
kapan sampai dengan selesai subkegiatan tersebut;
20. Diisi dengan keterangan menunjang kesehatan;
21. Diisi dengan kode rekening akun jenis belanja;
22. Diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, objek, rincian objek, dan
subrincian objek belanja;
23. Diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang;
24. Diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan;
25. Diisi denganharga satuan dapat berupa tarif, harga, suku bunga, nilai kurs;
26. Diisi dengan jumlah perkalian antara volume dan harga satuan;
27. Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun. Ditandatangani oleh Kepala SKPD
dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan;
39
TAPD.
Apabila formulir RKA-Belanja lebih dari satu halaman maka

tanggal, bulan dan tahun pembuatan, kolom tanda tangan dan
nama Kepala SKPD, serta keterangan, tanggal pembahasan,
catatan hasil pembahasan, nama, NIP, jabatan, dan tanda tangan
TAPD ditempatkan pada halaman terakhir. Selanjutnya setiap
lembar Formulir RKA-Belanja yang telah dibahas diparaf oleh
setiap anggota TAPD.
C. Konversi Pembiayaan BLUD

Anggaran Pembiayaan BLUD dikonversi ke dalam RKA
Pembiayaan SKPD pada akun pembiayaan pada SKPD yang
berfungsi selaku Bendahara Umum Daerah, untuk selanjutnya
disampaikan kepada PPKD. Format RKA Pembiayaan SKPD yang
digunakan adalah sebagai berikut:
40

PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH Pembiayaan SKPD

Rincian Anggaran Pembiayaan
Kode Jumlah
Uraian
Rekening (Rp)
1… (4) 2… (5) 3… (6)
6 1 1 Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA)

6 1 1 xx Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) BLUD
6 1 1 xx xx Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) BLUD
6 1 1 xx xx xx Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) BLUD
6 1 2 Divestasi
6 1 2 xx Divestasi BLUD
6 1 2 xx xx Divestasi BLUD
6 1 2 xx xx xx Divestasi BLUD
6 1 3 Penerimaan Utang/ Pinjaman
6 1 3 xx Penerimaan Utang/ Pinjaman BLUD
6 1 3 xx xx Penerimaan Utang/ Pinjaman BLUD
6 1 3 xx xx xx Penerimaan Utang/ Pinjaman BLUD
Jumlah Penerimaan Pembiayaan …. (7)

6 2 2 Investasi
6 2 2 xx Investasi BLUD
6 2 2 xx xx Investasi BLUD
6 2 2 xx xx xx Investasi BLUD
6 2 3 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo Kepada Lembaga Keuangan
6 2 3 xx Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo Kepada Lembaga Keuangan BLUD
6 2 3 xx xx Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo Kepada Lembaga Keuangan BLUD
6 2 3 xx xx xx Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo Kepada Lembaga Keuangan BLUD
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan …. (8)
Pembiayaan Netto
…..……., …....20… (9)

Kepala SKPKD* … (10)
(ttd)**
(nama lengkap)
NIP. ……………………
*narasi diganti dengan "atas nama Kepala SKPD"
**ditandatangani oleh Pemimpin BLUD untuk Rumah Sakit Daerah
1.
2.
Dst

No Nama NIP Tanda Tangan
1
2
dst.
41
Petunjuk pengisian formulir RKA-Pembiyaan:

3. Diisi dengan kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat
daerah;
4. Diisi dengan nomor kode rekening akun , kelompok, jenis, objek, rincian
objek, dan sub rincian objek penerimaan pembiayaan dan dilanjutkan dengan
pengeluaran pembiayaan;
5. Diisi dengan nama akun , kelompok, jenis, objek, rincian objek, dan sub
rincian objek penerimaan pembiayaan dan dilanjutkan dengan pengeluaran
pembiayaan;
6. Diisi dengan jumlah jenis pembiayaan ;
7. Berupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis penerimaan pembiayaan;
8. Berupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan;
9. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun;
10. Formulir RKA Pembiayaan SKPD ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan
mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan;
TAPD.
Apabila formulir RKA Pembiayaan SKPD lebih dari satu halaman

maka tanggal, bulan dan tahun pembuatan, kolom tanda tangan
dan nama kepala SKPKD, serta keterangan, tanggal pembahasan,
catatan hasil pembahasan, nama, NIP, jabatan, dan tandatangan
TAPD ditempatkan pada halaman terakhir. Selanjutnya setiap
lembar Formulir RKA Pembiayaan SKPD yang telah dibahas diparaf
oleh setiap anggota TAPD.
Setelah dokumen RBA BLUD dan RKA SKPD telah tersusun maka
kemudian SKPD akan menyerahkan kepada PPKD untuk
selanjutnya ditelaah oleh TAPD agar dapat tersusun Rancangan
APBD suatu Pemerintah Daerah.
E. Proses Pengajuan, Penetapan, Perubahan Rencana Bisnis Dan

Anggaran (RBA)
1. Kerangka Hukum
Umum;
b. Pasal 61 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah;
42
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri tentang Pedoman Penyusunan

APBD.
Perubahan RBA dapat dilakukan karena empat hal yaitu:
a. pergeseran anggaran belanja BLUD;
b. penggunaan ambang batas;
c. penggunaan SiLPA BLUD tahun sebelumnya; dan
d. penyesuaian SiLPA BLUD tahun sebelumnya.
Keempat hal tersebut ditetapkan melalui perubahan RBA belanja

per Kegiatan yang ditandatangani pemimpin BLUD yang kemudian
akan mempengaruhi anggaran kas. Pergeseran RBA ini sebaiknya
dilakukan paling cepat 1 (satu) bulan sekali tergantung kesiapan
Manajemen BLUD.
Pada waktu jadwalnya dilakukan perubahan RKA-SKPD dan

RAPBD, realisasi keempat jenis perubahan RBA tersebut digunakan
untuk melakukan perubahan RBA, RKA-SKPD dan RAPBD.
Realisasi jenis perubahan RBA tersebut, walaupun sebelum
perubahan RBA, RKA-SKPD dan RAPBD, pelaksanaan belanja telah
dilaksanakan setelah mendapat persetujuan dari kepala daerah
melalui peraturan daerah, realisasi pelaksanaan belanja tersebut
diajukan dalam perubahan RBA, RKA-SKPD dan RAPBD.
3. Pihak Terkait
a. Pemimpin BLUD
bertanggung jawab atas RBA BLUD yang disusun sebagai
bagian dari proses perencanaan operasional BLUD tahunan
pemimpin BLUD puskesmas adalah kepala puskesmas pada
BLUD Puskesmas dan Pemimpin BLUD Labkesda adalah
Kepala Labkesda.
b. TAPD
Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat
TAPD adalah tim yang dibentuk dengan keputusan kepala
daerah dan dipimpin oleh sekretaris daerah yang mempunyai
tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan kepala
daerah dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya
terdiri dari pejabat perencana daerah, PPKD dan pejabat
Iainnya sesuai dengan kebutuhan.
c. PPKD
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat
43
PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah

yang selanjutnya disebut dengan kepala SKPKD yang
mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan
bertindak sebagai bendahara umum daerah.
4. Langkah Teknis
Dokumen RBA tersusun oleh BLUD dan sudah dikonversi dan
diintegrasikan/dikonsolidasikan oleh unit kerja yang membidangi
program dan anggaran SKPD menjadi RKA-SKPD maka dimulailah
proses pengajuan penetapan RBA. Proses ini tidak akan telepas
dari proses pengajuan RKA-SKPD menjadi RAPBD.
Proses pengajuan dan penetapan RBA dapat dijelaskan sebagai
berikut:
a. RKA-SKPD beserta RBA sudah tersusun di SKPD disampaikan
kepada PPKD sebagai bahan penyusunan rancangan peraturan
daerah tentang APBD. RBA tersebut merupakan kesatuan
dengan RKA-SKPD.
b. PPKD menyampaikan RKA-SKPD beserta RBA kepada TAPD
untuk dilakukan penelaahan. Hasil penelaahan antara lain
digunakan sebagai dasar pertimbangan alokasi dana APBD
untuk BLUD.
c. TAPD menyampaikan kembali RKA-SKPD beserta RBA yang
telah diakukan penelaahan kepada PPKD untuk dicantumkan
dalam rancangan Peratuan daerah tentang APBD yang
selanjutnya ditetapkan menjadi Peraturan Daerah tentang
APBD.
d. Tahapan dan jadwal proses penyusunan dan penetapan RBA
untuk mengikuti tahapan dan jadwal proses penyusunan dan
penetapan APBD.
e. Ketentuan lebih lanjut mengenai proses penyusunan,
pengajuan, penetapan, perubahan RBA BLUD diatur dengan
Peraturan Kepala Daerah.
Untuk dapat memperoleh gambaran tahapan pengajuan dan
penetapan RBA dapat dilihat pada diagram sebagai berikut:
44
Tahapan Pengajuan dan Penetapan RBA BLUD
PPKD
TAPD
PENELAAHAAN
DITUANGKAN
DALAM RANPERDA
RBA RKA APBD UNTUK HASIL TELAAH
SKPD DITETAPKAN DIGUNAKAN
MENJADI PERDA SEBAGAI DASAR
APBD PERTIMBANGAN
INTEGRASI/KONSOLIDAS ALOKASI APBD
I UNTUK BLUD
RBA
Penjelasan lebih rinci kami uraikan keempat jenis perubahan RBA

sebagai berikut:
1. Pergeseran Anggaran Belanja BLUD

Adakalanya karena perubahan situasi dan kondisi misalnya
karena meningkatnya pendapatan atau terdapat kebutuhan
mendesak atas suatu barang maka RBA dapat mengalami
pergeseran. Pada pasal 61 ayat (4) Permendagri 79/2018
menjelaskan bahwa BLUD dapat melakukan pergeseran rincian
belanja, sepanjang tidak melebihi pagu anggraan dalam jenis
belanja pada DPA untuk selanjutnya disampaikan pada PPKD.
Pada prinsipnya BLUD dapat melakukan pergeseran RBA
tentunya selama memperhatikan beberapa aspek penting
berikut ini:
1) Tertib administrasi. BLUD dalam melakukan pergeseran
RBA harus melaksanakan dengan tahapan yang telah
ditetapkan dalam pengelolaan BLUD termasuk dalam hal
kelengkapan dokumen administrasi pendukung yang
dibutuhkan dalam melakukan pergeseran RBA.
2) Efektivitas pelayanan. Pergeseran RBA ini dilakukan
dengan tujuan untuk semakin meningkatkan efektivitas
pelayanan BLUD kepada masyarakat sehingga dalam
pelaksanaanya nanti juga dapat menghasilkan kepuasan
pelayanan yang diberikan.
3) Efisiensi. Dengan melakukan pergeseran RBA ini, BLUD
dapat melakukan efisiensi, khususnya tekait penggunaan
anggaran belanja sesuai dengan skala prioritas sehingga
45
dapat digunakan sesuai peruntukan layanannya masing-

masing.
4) Transparansi. BLUD dapat mengelola sumber pendapatan
BLUD yang ada dengan merealisasi dalam bentuk belanja
pada setiap kegiatan dan layanan yang ada dengan
bantuan yang diwujudkan dalam pergeseran RBA yang
dapat memperlihatkan secara transparan penggunaan
dana tesebut.
5) Dapat dipertanggungjawabkan. Pergeseran RBA ini
tentunya membuat BLUD semakin mampu untuk
mempertanggungjawabkan penggunaan dana BLUD
melalui pengawasan dari masing-masing pejabat BLUD
terkait.
Sementara dari aspek pertimbangan, BLUD dapat melakukan
pergeseran RBA dengan memperhatikan hal-hal berikut:
1) Prioritas layanan. Dalan pergeseran RBA ini, BLUD dapat
menentukan skala prioritas pelayanan yang harus
didahulukan terlebih dahulu sehingga layanan yang
diberikan dapat berjalan secara optimal.
2) Kecepatan layanan. Aspek ini memberikan pengaruh
tehadap efektivitas pelayanan BLUD sehingga dalam
melakukan pergeseran RBA, kecepatan pelayanan menjadi
salah satu yang dapat dipertimbanakan.
3) Kesinambungan layanan. Pergeseran RBA tentunya
memperhatikan kesinambungan yang akan ditimbulkan
terhadap layanan BLUD karena melihat kondisi keuangan
dan stabilitas layanan yang dapat dilaksanakan dalam
layanan BLUD tersebut.
4) Kondisi darurat. Hal ini sering menjadi pertimbangan
pergeseran RBA pada BLUD, meilhat kondisi kesehatan
pada pelaksanaannya masih terus mengkhawatirkan
sehingga perlu ada kebijakan khusus secara cepat yang
dapat diputuskan dalam menghadapi pertimbangan
kondisi darurat ini.
5) Tidak melebihi pagu belanja. BLUD dalam melakukan
pergeseran RBA tentunya tidak mengesampingkan pagu
belanja ini karena ada beberapa syarat penting yang mesti
dilakukan terlebih dahulu jika melebihi pagu belanja
tersebut yaitu melakukan usulan perubahan RBA.
Adapun pertimbangan lain yang dapat RBA mengalami
pergeseran adalah sebagai berikut:
46
1) BLUD memiliki fleksibilitas dalam penganggaran. Oleh

karena itu, jika ada hal tidak terduga yang terjadi, BLUD
dalam menyesuaikan/menggeser RBA sesuai dengan
keadaan yang dialami. Misalnya BLUD menggeser
anggaran pembelian obat umum menjadi untuk pembelian
obat untuk penyakit tertentu di tengah wabah. Meskipun
demikian perlu diingat bahwa, fleksibilats BLUD
tergantung pada perda masing-masing daerah dan
ditetapkan dalam RBA BLUD.
2) Pada dokumen RKA-SKPD hanya terdapat tiga rekening
akun pos besar, yaitu pendapatan, belanja dan
pembiayaan, sedangkan dokumen RBA BLUD dapat
memiliki banyak rincian objek. Oleh karena itu, dengan
adanya fleksibilitas pergeseran RBA, BLUD dapat
menyesuaikan RBA sesuai dengan kebutuhan kegiatannya.
3) Terdapat variabel tidak terduga dalam harga barang/jasa.
Misalnya, harga obat RSUD yang merupakan barang yang
harus dibeli BLUD tiba-tiba meningkat tajam akibat
adanya wabah.
Dengan adanya pergeseran RBA, BLUD dapat menyesuaikan

diri dengan perubahan tersebut. Realisasi pergeseran RBA
digunakan untuk melakukan perubahan RBA, RKA-SKPD dan
RAPBD pada waktu masuknya jadwal dilakukan perubahan
RKA-SKPD dan RAPBD. Perlu diingat bahwa pergeseran di level
jenis belanja dapat langsung dilakukan tanpa dikonfirmasi ke
PPKD dengan syarat pada pengajuan Perubahan RBA dijelaskan
alasan Perubahan RBA supaya pergeseran tersebut dapat
diakomodir di level jenis belanjanya.
Pergeseran anggaran belanja BLUD dapat dilakukan antar
program, antar kegiatan, antar sub kegiatan, dan antar
kelompok, antar jenis, antar objek antar rincian objek dan/atau
sub rincian objek, sepanjang tidak melampaui pagu jenis
belanja yang terdapat pada ringkasan RBA. Setiap pergeseran
anggaran belanja BLUD antar objek, rincian objek dan sub
rincian objek dalam jenis yang sama dilakukan atas
persetujuan Pimpinan BLUD dan selanjutnya disampaikan ke
Kepala SKPD yang membidangi dan PPKD.
2. Penggunaan Ambang Batas

Pengeluaran BLUD yang bersumber dari: hibah tidak terikat;
hasil kerjasama dengan pihak lain; lain-lain pendapatan BLUD
yang sah, diberikan fasilitas dengan mempertimbangkan
volume kegiatan pelayanan. Pengeluaran BLUD ini merupakan
belanja yang disesuaikan dengan perubahan pendapatan dalam
ambang batas RBA dan DPA yang telah ditetapkan secara
47
definitif. Ambang batas sendiri merupakan besaran persentase

anggaran bersumber dari pendapatan operasional yang
diperkenankan dan ditentukan dengan mempertimbangkan
fluktuasi kegiatan operasional BLUD. Dengan kata lain ambang
batas adalah besaran persentase realisasi belanja yang
diperkenanakan melampaui anggaran dalam RBA dan DPA.
Apabila BLUD menggunakan ambang batas dalam realisasi

belanja maka BLUD tersebut harus melakukan perubahan RBA
tanpa melakukan perubahan DPA. Perubahan RBA karena
penggunaan ambang batas tersebut dapat dilakukan antar
program, antar kegiatan, antar sub kegiatan, dan antar
kelompok, antar jenis, antar objek, antar rincian objek
dan/atau sub rincian objek, yang dapat melampaui pagu jenis
belanja yang terdapat pada ringkasan RBA dan DPA dengan
persentase yang ditetapkan dalam RBA awal. Perubahan RBA
dalam ambang batas ini dilakukan atas persetujuan Kepala
Daerah dan selanjutnya disampaikan ke Kepala SKPD yang
membidangi BLUD dan PPKD.
Jika perubahan RBA karena penggunaan ambang batas

dilakukan sebelum perubahan APBD, maka perubahan RBA
tersebut ditampung dalam Perda Perubahan APBD. Perubahan
RBA karena penggunaan ambang batas yang dilakukan karena
perubahan APBD dlaporkan dalam laporan realisasi anggaran.
Perubahan RBA karena penggunaan ambang batas yang
ditampung dalam perubahan APBD mengikuti ketentuan
mekanisme perubahan APBD. Perubahan RBA karena
penggunaan ambang batas yang ditampung dalam perubahan
APBD diikuti dengan pergeseran anggaran kas dan selanjutnya
disampaikan kepada Kepala SPKD yang membidangi BLUD dan
PPKD.
3. Penggunaan SiLPA BLUD Tahun Sebelumnya

Pemanfaatan sisa lebih perhitungan anggaran BLUD (SiLPA
tahun sebelumnya) dalam tahun anggaran berikutnya, apabila
belum dianggarkan dalam kondisi mendesak dapat
dilaksanakan mendahului perubahan APBD. Penggunaan SiLPA
tahun sebelumnya mendahului perubahan APBD tersebut
dilakukan dengan perubahan RBA tanpa melakukan perubahan
DPA. Perubahan RBA karena penggunaan SiLPA tahun
sebelumnya tersebut dapat dilakukan antar program, antar
kegiatan, antar sub kegiatan, dan antar kelompok, antar jenis,
antar objek antar rincian objek dan/atau sub rincian objek,
yang dapat melampaui pagu jenis belanja yang terdapat pada
ringkasan RBA dan DPA. Perubahan RBA karena penggunaan
SiLPA tahun sebelumnya ini dilakukan atas persetujuan
48
pimpinan BLUD dan selanjutnya disampaikan ke Kepala SKPD

yang membidangi dan PPKD.
Jika perubahan RBA karena penggunaan SiLPA tahun

sebelumnya dilakukan sebelum perubahan APBD, maka
perubahan RBA tersebut ditampung dalam Perda Perubahan
APBD. Perubahan RBA karena penggunaan SiLPA tahun
sebelumnya yang ditampung dalam Perda Perubahan APBD
mengikuti ketentuan mekanisme perubahan APBD. Perubahan
RBA karena penggunaan SiLPA tahun sebelumnya diikuti
dengan pergeseran anggaran kas dan selanjutnya disampaikan
kepada Kepala SKPD yang membidangi dan PPKD.
4. Penyesuaian SiLPA BLUD Tahun Sebelumnya

Apabila BLUD telah menganggarkan SiLPA tahun sebelumnya,
harus dilakukan penyesuaian anggaran dengan melakukan
koreksi berdasarkan saldo kas BLUD per 31 Desember yang
telah diaudit. Koreksi tersebut dlakukan dengan mekanisme
perubahan RBA yang ditampung dalam perubahan APBD
mengikuti ketentuan mekanisme perubahan APBD. Perubahan
RBA karena penggunaan SiLPA tahun sebelumnya diikuti
dengan pergeseran anggaran kas dan selanjutnya disampaikan
ke Kepala SKPD yang membidangi dan PPKD.
49
5. Format yang digunakan

a. Format Perubahan Rencana Bisnis dan Anggaran Pendapatan BLUD

PERUBAHAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN …… (3)
No Uraian Sebelum Setelah Tambah/Kurang
1 … (4) 2 … (5) Perubahan
3 … (6) Perubahan
4 … (7) 5 … (8)
PENDAPATAN
Jasa Layanan
a. …
b. …
c. …
Dst
Hibah
a. …
b. …
c. …
Dst
Hasil Kerja Sama
a. …
b. …
c. …
Dst
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
a. …
b. …
c. …
Dst
Lain-lain Pendapatan Badan Layanan Umum
Yang Sah
a. …
b. …
c. …
Dst
Jumlah
…………, …………….. 20…. (9)
Daerah
(ttd)
(Nama Lengkap)
NIP . …………………………
Petunjuk Pengisian Formulir Perubahan RBA Pendapatan :

1) Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota
2) Diisi dengan nama BLUD
3) Diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan
4) Pengisian Kolom satu:
Kolom I, diisi dengan nomor urut pendapatan;
5) Pengisian kolom dua, sebagai berikut :
50
a. Kelompok pendapatan dicantumkan pada urutan pertama;

b. Untuk setiap kelompok pendapatan diuraikan jenis-jenis pendapatan
berkenaan. Jenis-jenis pendapatan yang termasuk kelompok pendapatan
seperti jasa layanan;
c. Untuk setiap jenis pendapatan yang dicantumkan selanjutnya diuraikan
objek pendapatan berkenaan. Demikian halnya dengan penguraian
kelompok dan jenis dari pendapatan yang lain.
6) Kolom tiga diisi dengan jumlah anggaran pendapatan sesuai jenis, objek,
rincian objek dan sub rincian objek sebelum perubahan RBA
7) Kolom empat diisi dengan jumlah anggaran pendapatan sesuai jenis, objek,
rincian objek dan sub rincian objek setelah perubahan RBA
8) Kolom lima diisi dengan selisih lebih/kurang antara jumlah anggaran
pendapatan sesuai jenis, objek, rincian objek dan sub rincian objek sebelum
perubahan dan setelah perubahan;
9) Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun, dilengkapi dengan tanda tangan,
nama lengkap dan NIP dari pemimpin BLUD.
51
b. Format dokumen Rincian Perubahan Rencana Bisnis dan Anggaran Belanja BLUD
ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN …… (3)
No Uraian Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Tambah/
Jasa Hibah Hasil Lain-lain SiLPA APBD Jasa Hibah Hasil Lain-lain SiLPA APB Kurang
1 2 …(5) Layan Kerja3 …(6)
pendapat Layan Kerja4 …(7)pendapat D 5 …(8)
an Sama an BLUD an Sama an BLUD (Rp)
…(4) BELANJA
yang sah yang sah
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
a. …
b. …
Dst
a. …
b. …
Dst
Belanja Bunga
a. …
b. …
Dst
Belanja Lain-lain
a. …
b. …
Dst
BELANJA MODAL
Belanja Tanah
a. …
b. …
Dst
52
No Uraian Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Tambah/

Jasa Hibah Hasil Lain-lain SiLPA APBD Jasa Hibah Hasil Lain-lain SiLPA APB Kurang
1 2 …(5) Layan Kerja3 …(6)
pendapat Layan Kerja4 …(7)pendapat D 5 …(8)
an Sama an BLUD an Sama an BLUD (Rp)
…(4) a. …
yang sah yang sah
b. …
Dst
a. …
b. …
Dst
Belanja Jalan, Irigasi dan
Jaringan
a. …
b. …
Dst
a. …
b. …
Dst
f. …
g. …
Dst
Jumlah
Nilai ambang batas perubahan anggaran …………, …………….. 20…. (10)
total belanja sebesar Rp …(9) Pemimpin Badan Layanan Umum
Daerah
(ttd)
(Nama Lengkap)
NIP . …………………………
53
Petunjuk pengisian Formulir Perubahan RBA Belanja:

1) Diisi nama provinsi, kabupaten/kota;
4) Pengisian kolom satu Kolom I, diisi dengan nomor urut belanja;
Uraian pertama yang harus dicantumkan untuk menjabarkan belanja yakni
uraian belanja. Selanjutnya untuk menguraikan lebih lanjut belanja
kedalam kelompok belanja yang pertama kali dicantumkan adalah belanja
operasi; kemudian diikuti dengan masing-masing jenis belanja operasi,
rincian objek belanja operasi;
Setelah menguraikan belanja operasi, Langkah selanjutnya adalah
menguraikan belanja modal mulai dari jenis belanja modal, dengan masing-
masing objek belanja modal dan rincian objek belanja modal;
6) Pengisian kolom tiga sebagai berikut:
Setelah menguraikan belanja kedalam kelompok, jenis, objek dan rincian
objek dari setiap objek belanja sebelum perubahan RBA dibuat berdasarkan
sumber pendanaan untuk mendanai belanja dimaksud. Sumber pendanaan
objek belanja dimaksud berasal dari jasa layanan, hibah, hasil Kerjasama,
lain-lain pendapatan BLUD yang sah dan APBD;
Setelah menguraikan belanja kedalam kelompok, jenis, objek dan rincian
objek, dari setiap objek belanja setelah perubahan RBA dibuat bersasarkan
sumber pendanaan untuk mendanai belanja dimaksud. Sumber pendanaan
objek belanja dimaksud berasal dari jasa layanan, hibah, hasil Kerjasama,
lain-lain pendapatan BLUD yang sah dan APBD;
belanja sesuai jenis, objek, rincian objek dan sub rincian objek sebelum
9) Diisi dengan besaran ambang batas total belanja yang telah ditentukan;
nama lengkap, dan NIP dari pemimpin BLUD.
54
c. Format dokumen Rincian Perubahan Bisnis dan Anggaran Pembiayaan BLUD

ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN …… (3)
No Uraian Sebelum Setelah Tambah/Kurang

1 …(4) 2 … (5) Perubahan
3 … (6) Perubahan
4 … (7) 5 … (8)
(4) PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan
Anggaran (SiLPA) Tahun Anggaran
Sebelumnya
………………
Divestasi
………………
………………
Investasi
………………
Dst
………………
Dst
Jumlah
…………, …………….. 20…. (9)
(ttd)
(Nama Lengkap)
NIP . …………………………
Petunjuk Pengisian Formulir Perubahan RBA Pembiayaan :

1) Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota
2) Diisi dengan nama BLUD
3) Diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan
4) Kolom I, diisi dengan nomor urut pembiayaan;
5) Pengisian kolom dua, sebagai berikut :
a. Penerimaan Pembiayaan
penerimaan pembiayaan yaitu uraian penerimaan pembiayaan;
(2) Selanjutnya diuraikan jenis-jenis penerimaan pembiayaan yang
termasuk dalam kelompok penerimaan pembiayaan berkenaan, seperti
penggunaan sisa lebih perhitungan anggaran tahun sebelumnya,
divestasi, penerimaan utang/pinjaman merupakan jenis penerimaan
pembiayaan yang termasuk dalam kelompok penerimaan pembiayaan;
(3) Untuk masing-masing jenis penerimaan pembiayaan yang
dicantumkan selanjutnya diuraikan objek penerimaan pembiayaan
yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan berkenaan.
b. Pengeluaran Pembiayaan
pengeluaran pembiayaan yaitu uraian pengeluaran pembiayaan;
55
(2) Selanjutnya diuraikan jenis-jenis pengeluaran pembiayaan yang

termasuk dalam kelompok pengeluaran pembiayaan berkenaan,
seperti investasi dan pembayaran pokok utang/pinjaman
(3) Untuk masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan yang
dicantumkan selanjutnya diuraikan objek pengeluaran pembiayaan
yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan.
6) Kolom tiga diisi dengan jumlah anggaran pembiayaan sesuai jenis, objek,
rincian objek dan sub rincian objek sebelum perubahan RBA
7) Kolom empat diisi dengan jumlah anggaran pembiayaan sesuai jenis, objek,
rincian objek dan sub rincian objek setelah perubahan RBA
pembiayaan sesuai jenis, objek, rincian objek dan sub rincian objek sebelum
nama lengkap dan NIP dari pemimpin BLUD.
56
d. format dokumen Rincian Perubahan Rencana Kebutuhan per Unit BLUD

Rincian Rencana Kebutuhan per Unit Perubahan
Unit: …..(1)
BLUD ….. Provinsi/Kabupaten/Kota ….(2)
Tahun Anggaran …… (3)
Program : … (4)
Kegiatan : … (5)
Sub Kegiatan : … (6)
Sumber Dana : … (7)
Sebelum Perubahan …(10) Setelah Perubahan …(11)
Nama
No
Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Jumlah Satuan Ruang Keterangan Spesifikasi Jumlah Harga Jumlah Satuan Ruang Keterangan
Satuan Harga Satuan Harga
(8) (9)
Total …(12)
…………, …………….. 20…. (13)
Kepala Unit …/ Pejabat Teknis Kepala Unit Program/Keuangan dibawah Pejabat
Kegiatan Keuangan
(ttd) (14) (ttd) (14)
NIP . ………………………… NIP . …………………………
57
Petunjuk Pengisian Formulir rincian RKU per Unit Perubahan :

1) Diisi nama unit/bidang BLUD;
2) Diisi nama BLUD dan nama provinsi, Kabupaten. Kota;
4) Program diisi nama program dari kegiatan BLUD yang berkenaan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas
dan fungsi BLUD. Program sendiri merupakan instrumen kebijakan yang
berisi dari satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan
masyarakat yang dikoordinasikan oleh BLUD untuk mencapai tujuan dan
sasaran kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran.
Contoh nama program misalkan nama program di BLUD Puskesmas
adalah Pelayanan Rawat Jalan;
5) Kegiatan diisi nama kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas
dan fungsi BLUD; Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan
sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran
atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya
yang tersedia. Contoh nama kegiatan misalkan nama kegiatan di BLUD
Puskesmas adalah Pelayanan Persalinan;
6) Sub Kegiatan diisi nama sub kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait
tugas dan fungsi BLUD. Sub Kegiatan merupakan tindakan yang akan
dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk
memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Contoh nama sub kegiatan
misalkan nama sub kegiatan di BLUD adalah Pengadaan tempat tidur
pasien;
7) Sumber dana diisi dengan jenis sumber dana yang digunakan yaitu
pendapatan BLUD/Pendapatan APBD/SiLPA tahun sebelumnya;
8) Diisi dengan nomor dari uraian/isian yang dilakukan dari nama
barang/jasa;
9) Diisi dengan nama uraian dari barang atau jasa
10) Diisi dengan rincian spesifikasi; jumlah unit/jasa; harga satuan dari per
unit/jasa; jumlah harga; satuan yang digunakan; posisi/letak ruangan;
dan keterangan untuk informasi lainnya yang perlu dijelaskan yang
merupakan bagian barang atau jasa sebelum perubahan;
11) Diisi dengan rincian spesifikasi; jumlah unit/jasa; harga satuan dari per
unit/jasa; jumlah harga; satuan yang digunakan; posisi/letak ruangan;
dan keterangan untuk informasi lainnya yang perlu dijelaskan yang
merupakan bagian barang atau jasa setelah perubahan;
12) Diisi dengan total harga dari total harga dari jumlah harga yang diperoleh
dari keseluruhan barang/jasa;
13) Diisi tanggal, bulan dan tahun;
14) Diisi dengan nama lengkap, tanda tangan dan NIP Pemimpin BLUD.
58
e. Format Rincian Perubahan Anggaran Belanja Per Kegiatan BLUD:

RINCIAN PERUBAHAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA PER KEGIATAN TAHUN ANGGARAN…… (3)
Program : ……(4)
Kegiatan : ……(5)
Sub Kegiatan : ……(6)
Sumber Dana : ……(7)
Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Kegiatan BLUD
Sebelum Perubahan … (8) Setelah Perubahan … (9)
Indikator
Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Kelompok Sasaran Kegiatan ……………………………………………(10)
RINCIAN PERUBAHAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN BELANJA PER SUB KEGIATAN
KODE RINCIAN PERHITUNGAN SEBELUM PERUBAHAN (13) RINCIAN PERHITUNGAN SETELAH PERUBAHAN (14)
REKENING
URAIAN (12)
(11) HARGA HARGA
VOLUME SATUAN JUMLAH VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH (Rp) …(15)

…………, …………….. 20…. (16)
Daerah
(ttd)
(Nama Lengkap)
NIP . …………………………
59
Petunjuk Pengisian Formulir Perubahan RBA Belanja Per Kegiatan :
1) Diisi nama provinsi, Kabupaten. Kota;
2) Diisi nama BLUD
4) Program diisi nama program dari kegiatan BLUD yang berkenaan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD.
Program sendiri merupakan instrumen kebijakan yang berisi dari satu atau lebih
kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh BLUD
untuk mencapai tujuan dan sasaran kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh
alokasi anggaran. Contoh nama program misalkan nama program di BLUD Puskesmas
adalah Pelayanan Rawat Jalan;
peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD;
Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang
direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Contoh nama kegiatan misalkan nama
kegiatan di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Persalinan;
6) Sub Kegiatan diisi nama sub kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Sub
Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang
direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Contoh nama sub kegiatan misalkan nama
sub kegiatan di BLUD adalah Pengadaan tempat tidur pasien;
8) Pengisian kolom Tolak Ukur Kinerja, sebagai berikut:
 Capaian Program diisi dengan uraian sasaran/cakupan objek yang menjadi target,
misalnya jumlah ibu hamil pada kecamatan X;
 Masukan diisi dengan uraian masukan yang diperlukan agar kegiatan dapat
terlaksana misalnya jumlah dana yang dibutuhkan;
 Keluaran diisi dengan uraian jumlah konkrit hasil dari pelaksanaan kegiatan,
misalkan jumlah ibu hamil pada kecamatan X yang mendapatkan persalinan dari
Puskesmas.
10) Pengisian Target Kinerja, sebagai berikut:
 Target Capaian Program diisi dengan jumlah sasaran/cakupan objek yang menjadi
target, misalnya 5.000 orang Ibu hamil pada kecamatan X;
 Target Masukan diisi dengan jumlah anggaran yang diperlukan agar kegiatan dapat
terlaksana misalnya Rp 50.000.000;
 Target Keluaran diisi dengan jumlah konkrit hasil dari pelaksanaan kegiatan,
misalkan 1.000 orang ibu hamil pada kecamatan X yang mendapatkan persalinan
dari Puskesmas.
18) Pengisian Kelompok Sasaran Kegiatan diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik
kelompok sasaran seperti ibu hamil pada kecamatan X yang sudah memasuki usia
kandungan 9 bulan atau lebih;
19) Pengisian Kode Rekening diisi dengan kodefikasi berbasis Permendagri 90/2019 dan
pemutakhirannya yang disesuaikan dengan kebutuhan BLUD;
20) Pengisian Uraian Kode Rekening diisi dengan nomenklatur berbasis Permendagri
90/2019 dan pemutakhirannya yang disesuaikan dengan kebutuhan BLUD;
21) Pengisisan Rincian Perhitungan sebelum perubahan RBA dilakukan dengan sebagai
berikut:
 Volume diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang
 Satuan diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan
seperti unit/waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi
dan sebagainya;
 Harga diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat suku bunga, nilai
kurs;
 Jumlah diisi dengan hasil perkalian dari volume, satuan dan harga
22) Pengisian Pengisisan Rincian Perhitungan setelah perubahan RBA dilakukan dengan
sebagai berikut:
 Volume diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang
 Satuan diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan
seperti unit/waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi
dan sebagainya;
 Harga diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat suku bunga, nilai
kurs;
 Jumlah diisi dengan hasil perkalian dari volume, satuan dan harga
15) Kolom ini diisi dengan selisih lebih/kurang antara jumlah anggaran belanja sesuai
jenis, objek, rincian objek dan sub rincian objek sebelum perubahan dan setelah
perubahan;
16) Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun dilengkapi dengan tanda tangan, nama lengkap
dan NIP dari pemimpin BLUD.
60
f. Format Ringkasan Perubahan Anggaran Belanja Per Kegiatan BLUD:
RINGKASAN PERUBAHAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN …… (3)
No Uraian Sebelum Setelah Tambah /
Perubahan Perubahan Kurang
1 … (4) 2 … (5) 3 … (6) 4 … (7) 5 … (8)
PENDAPATAN
Jasa Layanan
Hibah
Hasil Kerja Sama
APBD
Lain-lain Pendapatan BLUD Yang Sah
Jumlah
BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
Belanja Bunga
Belanja Lain-lain
Jumlah
BELANJA MODAL
Belanja Tanah
Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan
Jumlah
SURPLUS/DEFISIT
PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA)
Tahun Anggaran Sebelumnya
Divestasi
Jumlah
Investasi
Jumlah
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan Anggaran Tahun
Berkenaan (SiLPA/SiKPA)
Nilai Ambang Batas belanja sebesar Rp … (9) …………, …………….. 20…. (10)
Daerah
(ttd)
(Nama Lengkap)
NIP . …………………………
61
Petunjuk Pengisian Formulir Ringkasan Perubahan RBA BLUD (Pendapatan, Belanja
Pembiayaan):
1) Diisi nama provinsi/Kabupaten/Kota;
4) Pengisian kolom satu
Kolom I, diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja dan pembiayaan;
5) Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan;
a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya
diikuti dengan uraian jenis pendapatan diterima oleh BLUD;
b. Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya uraian
belanja dikelompokkan ke dalam belanja operasi dan belanja modal; Dalam
kelompok belanja operasi diuraikan ke jenis-jenis belanja; dan Dalam
kelompok belanja modal diuraikan ke jenis-jenis belanja;
c. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan
selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan
pengeluaran pembiayaan; Dalam kelompok penerimaan pembiayaan
diuraikan ke jenis-jenis penerimaan pembiayaan; dan dalam kelompok
pengeluaranan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran
pembiayaan.
6) Kolom 3, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan
sebelum perubahan RBA;
setelah perubahan RBA;
8) Kolom 5 diisi dengan selisih lebih/kurang antara jumlah anggaran pendapatan,
belanja dan pembiayaan sesuai jenis sebelum perubahan dan setelah
perubahan;
9) Diisi dengan nilai ambang batas total belanja yang telah ditentukan;
10) Diisi tanggal, bulan dan tahun dilengkapi dengan tanda tangan, nama lengkap
62
g. Format Rincian Perubahan Rencana Bisnis dan Anggaran Pendapatan, Belanja, dan
Pembiayaan

RINCIAN PERUBAHAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN …… (3)
1 … (4) 2 … (5) 3 … (6) 4 … (7) 5 … (8)
PENDAPATAN
Jasa Layanan
a. …
b. …
Dst
Hibah
a. …
b. …
Dst
Hasil Kerja Sama
a. …
b. …
Dst
APBD
a. …
b. …
Dst
Lain-lain Pendapatan BLUD Yang Sah
a. …
b. …
Dst
Jumlah
BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
a. …
b. …
Dst
a. …
b. …
Dst
Belanja Bunga
a. …
b. …
Dst
Belanja Lain-lain
a. …
b. …
Dst
BELANJA MODAL
Belanja Tanah
a. …
b. …
Dst
a. …
b. …
63
1 … (4) 2 … (5) 3 … (6) 4 … (7) 5 … (8)
Dst
a. …
b. …
Dst
a. …
b. …
Dst
a. …
b. …
Dst
a. …
b. …
Dst
Jumlah
SURPLUS/DEFISIT
PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan
Anggaran (SiLPA) Tahun Anggaran
Sebelumnya
Divestasi
Jumlah
Investasi
Jumlah
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan Anggaran
Tahun Berkenaan (SiLPA/SiKPA)
Nilai Ambang Batas Belanja sebesar Rp … (9) …………, …………….. 20…. (10)
(ttd)
(Nama Lengkap)
NIP………………………………
Petunjuk Pengisian Formulir Rincian Perubahan RBA BLUD (Pendapatan, Belanja dan
Pembiayaan):
1) Diisi nama provinsi/Kabupaten/Kota;
4) Pengisian kolom satu
Kolom I, diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja dan pembiayaan;
5) Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan.
a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya
diikuti dengan uraian kelompok, jenis, objek dan rincian objek pendapatan
diterima oleh BLUD;
b. Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya uraian
belanja dikelompokkan ke dalam belanja operasi dan belanja modal;
Dalam kelompok belanja operasi diuraikan kelompok, jenis, objek dan rincian
objek belanja;
64
Dalam kelompok belanja modal diuraikan kelompok, jenis, objek dan rincian
objek belanja;
c. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan
selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan
Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis penerimaan
pembiayaan;
Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran
pembiayaan;
sebelum perubahan RBA;
setelah perubahan RBA;
8) Kolom 5 diisi dengan selisih lebih/kurang antara jumlah anggaran pendapatan,
belanja dan pembiayaan sesuai jenis sebelum perubahan dan setelah
perubahan;
9) Diisi dengan nilai ambang batas total belanja yang telah ditentukan;
10) Diisi tanggal, bulan dan tahun dilengkapi dengan tanda tangan, nama lengkap
65
h. Format Perubahan RKA-Pendapatan
Formulir RKA -
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
PENDAPATAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
PERUBAHAN
Provinsi/Kabupaten/Kota*) ……………………………………………………………...… (1)
Organisasi : x.xx.xx.xx.x-xx.xx. …………………………………………………………......…………..(3)
Rincian Perubahan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Penghitungan Sebelum Perubahan.. Rincian Penghitungan Setelah Perubahan..

(6) (7)
Kode Lebih/
Uraian
Rekening Kurang
Tarif/ Jumlah Tarif/ Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan
Harga (Rp) Harga (Rp)
1 …. (4) 2 …. (5) 3 4 5 6=(3x5) 7 8 9 10=(7x9) 11.. (8)
4 Pendapatan
4 1 PAD
4 1 4 Lain-lain PAD yang sah
4 1 4 xx Pendapatan BLUD
4 1 4 xx xx Pendapatan BLUD
4 1 4 xx xx xx Pendapatan BLUD
Jumlah
…………, tanggal …….. (9)

Kepala SKPD**
(tanda tangan)***
Nama Lengkap
NIP. ………………………….. (10)
1.
2.
Dst

1
2
dst.
Petunjuk pengisian formulir Perubahan RKA-SKPD Pendapatan :

1. Diisi dengan Provinsi/kabupaten/kota ;
2. Diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan
4. Kolom 1 diisi dengan kode rekening akun kelompok, jenis objek, rincian objek
pendapatan;
5. Kolom 2 diisi dengan uraian nama akun, kelompok, jenis, objek dan rincian obejek
pendapatan;
6. Pengisian Rincian Perhitungan sebelum perubahan RKA pada volume, satuan,
tarif/harga dan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis,
objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian objek yang di
anggarkan merupakan hasil perkalian Volume dan tarif/harga;
7. Pengisian Rincian Perhitungan setelah perubahan RKA pada volume, satuan,
tarif/harga dan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis,
objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian objek yang di
anggarkan merupakan hasil perkalian Volume dan tarif/harga;
8. Diisi dengan selisih lebih/kurang antara jumlah anggaran sebelum perubahandan
setelah perubahan;
10. Ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP
yang bersangkutan;
11. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA Pendapatan oleh TAPD.
66
i. Format Perubahan RKA-Belanja
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir RKA - Rincian

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Belanja Perubahan

Urusan Pemerintahan : x. ………………………………………..(3)
Bidang Urusan : x.xx. …………………………………….(4)
Program : x.xx.xx. …………………………………(5)
Sasaran Program (impact) : ……….. (6)
Capaian Program (outcome) : …………(7)
Kegiatan : x.xx.xx.xx. …………………………….(8)
Unit Organisasi : x.xx.xx.xx. X-xx.xx.xx. ………………(10)
Jumlah Tahun n - 1 Rp …………( …………………………………………..) … (11)
Jumlah Tahun n Rp …………( …………………………………………..) … (12)
Jumlah Tahun n + 1 Rp …………( …………………………………………..) … (13)
Indikator dan Tolak Ukur Kinerja Kegiatan (14)

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Indikator Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Utama Penunjang Utama Penunjang Utama Penunjang Utama Penunjang
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil
Kelompok Sasaran Kegiatan …………………………………………………………………… (15)
Rincian Perubahan Anggaran Belanja Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Sub Kegiatan : x.xx.xx.xx.xx. ……………………………. (16)
Sumber Dana : ……. (17) Lokasi* : (Provinsi sampai kecamatan, Kab/Kota sampai Desa/ Kelurahan)
Sub Keluaran : ( Kuantitas, dengan satuan disamakan/ sub kegiatan) ……. (18)
Waktu Pelaksanaan : Mulai … Sampai … …………(19)
Rincian Perhitungan Sebelum Perubahan ...... Rincian Perhitungan Setelah Perubahan…

Kode
(23) (24) Lebih/
Uraian
Harga Harga Kurang
Rekening Volume Satuan Jumlah Volume Satuan Jumlah
Satuan Satuan
1 … (21) 2 … (22) 3 4 5 6=3x5 7 8 9 10=3x5 11.. (25)
5 1 1 Belanja Pegawai
5 1 1 xx Belanja Pegawai BLUD
5 1 1 xx xx Belanja Pegawai BLUD
5 1 1 xx xx xx Belanja Pegawai BLUD
5 1 2 Belanja Barang dan Jasa
5 1 2 xx Belanja Barang dan Jasa BLUD
5 1 2 xx xx Belanja Barang dan Jasa BLUD
5 1 2 xx xx xx Belanja Barang dan Jasa BLUD
5 2 1 Belanja Modal Tanah
5 2 1 xx Belanja Modal Tanah BLUD
5 2 1 xx xx Belanja Modal Tanah BLUD
5 2 1 xx xx xx Belanja Modal Tanah BLUD
5 2 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
5 2 2 xx Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD
5 2 2 xx xx Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD
5 2 2 xx xx xx Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD
5 2 x Belanja Modal … dst
Jumlah Anggaran Sub Kegiatan
Jumlah Anggaran Kegiatan
…………, tanggal …….. (26)

Kepala SKPD**
(tanda tangan)***
Nama Lengkap
NIP.
1.
2.
Dst

1
2
dst.
67
Petunjuk pengisian formulir Perubahan RKA-Rincian Belanja :
3. Diisi dengan nomor kode bidang urusan pemerintahan dan nama bidang urusan
pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD;
5. Diisi dengan nomor kode program dan nama program dari kegiatan yang berkenaan;
6. Diisi dengan penjelasan dari sasaran program yang diharapkan;
7. Diisi dengan penjelasan dari capaian proram yang diharapkan;
8. Diisi dengan nomor kode kegiatan dan nama kegiatan yang dilaksanakan;
9. Diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah;
10. Diisi dengan nomor kode unit perangkat daerah dan nama unit satuan kerja perangkat
daerah;
11. Diisi dengan alokasi anggaran kegiatan yang telah dilaksanakan 1 tahun sebelumnya
dari tahun yang direncanakan;
12. Diisi dengan alokasi anggaran kegiatan yang dilaksanakan dalam tahun yang
direncanakan;
13. Diisi dengan alokasi anggaran kegiatan yang akan dilaksanakan 1 tahun berikutnya
dari tahun yang direncanakan;
14. Indikator dan tolak ukur kinerja kegiatan:
 Kolom tolak ukur kinerja diisi dengan tolak ukur kinerja dari setiap masukan dapat
berupa jumlah dana, jumlah SDM, jumlah jam kerja, jumlah peralatan/teknologi
yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun anggaran yang
direncanakan.
 Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur
pencapaiannya atas capaian program, , masukan, keluaran, dan hasil yang
ditetapkan dalam kolom tolak ukur kinerja.
15. Diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran seperti status
ekonomi dan gender;
16. Diisi dengan nomor kode sub kegiatan dan nama sub kegiatan yang akan dilaksanakan;
17. Diisi dengan jenis sumber dana untuk mendanai subkegiatan yang direncanakan;
18. Diisi dengan barang atau jasa yang dihasilkan dari subkegiatan yang dilaksanakan;
19. Diisi dengan waktu pelaksanaan dari subkegiatan yang akan dimulai dari kapan
sampai dengan selesai subkegiatan tersebut;
20. Diisi dengan keterangan menunjang kesehatan;
21. Diisi dengan kode rekening akun jenis belanja;
22. Diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, objek, rincian objek, dan subrincian objek
belanja;
23. Pengisian Rincian Perhitungan sebelum perubahan RKA pada volume, satuan, harga
satuan dan jumlah Jumlah merupakan hasil perkalian volume dan harga satuan;
24. Pengisian Rincian Perhitungan setelah perubahan RKA pada volume, satuan, harga
satuan dan jumlah Jumlah merupakan hasil perkalian volume dan harga satuan;
25. Diisi dengan selisih lebih/kurang antara jumlah anggaran sebelum perubahandan
setelah perubahan;
27. Ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang
bersangkutan;
68
j. Format Perubahan RKA-Pembiayaan
Pembiayaan
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH PERUBAHAN
Rincian Perubahan Anggaran Pembiayaan
Kode Lebih/
Uraian Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Rekening Kurang
1… (4) 2… (5) 3 .. (6) 4.. (7) 5.. (8)

6 1 1 Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA)
6 1 1 xx Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) BLUD
6 1 1 xx xx Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) BLUD
6 1 1 xx xx xx Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) BLUD
6 1 2 Divestasi
6 1 2 xx Divestasi BLUD
6 1 2 xx xx Divestasi BLUD
6 1 2 xx xx xx Divestasi BLUD
6 1 3 Penerimaan Utang/ Pinjaman
6 1 3 xx Penerimaan Utang/ Pinjaman BLUD
6 1 3 xx xx Penerimaan Utang/ Pinjaman BLUD
6 1 3 xx xx xx Penerimaan Utang/ Pinjaman BLUD
Jumlah Penerimaan Pembiayaan …. (9)

6 2 2 Investasi
6 2 2 xx Investasi BLUD
6 2 2 xx xx Investasi BLUD
6 2 2 xx xx xx Investasi BLUD
6 2 3 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo Kepada Lembaga Keuangan
6 2 3 xx Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo Kepada Lembaga Keuangan BLUD
6 2 3 xx xx Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo Kepada Lembaga Keuangan BLUD
6 2 3 xx xx xx Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh Tempo Kepada Lembaga Keuangan BLUD
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan …. (10)
Pembiayaan Netto
…..……., …....20… (11)

Kepala SKPKD* … (12)
(ttd)**
(nama lengkap)
NIP. ……………………
*narasi diganti dengan "atas nama Kepala SKPD"
**ditandatangani oleh Pemimpin BLUD untuk Rumah Sakit Daerah
1.
2.
Dst

(14)
No Nama NIP Tanda Tangan
1
2
dst.
Petunjuk pengisian formulir RKA-Pembiyaan:

3. Diisi dengan kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah;
4. Diisi dengan nomor kode rekening akun , kelompok, jenis, objek, rincian objek, dan sub
rincian objek penerimaan pembiayaan dan dilanjutkan dengan pengeluaran pembiayaan;
5. Diisi dengan nama akun , kelompok, jenis, objek, rincian objek, dan sub rincian objek
penerimaan pembiayaan dan dilanjutkan dengan pengeluaran pembiayaan;
6. Diisi dengan jumlah jenis pembiayaan sebelum perubahan ;
7. Diisi dengan jumlah jenis pembiayaan setelah perubahan ;
8. Diisi dengan selisih lebih/kurang antara anggaran sebelum perubahan dan setelah
perubahan;
9. Berupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis penerimaan pembiayaan;
10. Berupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan;
11. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun;
12. Formulir RKA Pembiayaan SKPD ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan
mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan;
14. Diisi seluruh anggota TAPD yang di lengkapi dengan nama, NIP dan jabatan
69
6. Bagan Alur
Perubahan RBA karena Pergeseran Anggaran Belanja BLUD
Uraian PTK Pejabat BLUD Kepala SKPD SKPKD
Keuangan BLUD (Pemimpin BLUD)*

1. PTK bersama bendahara pengeluaran BLUD mengajukan surat PPD ke
Surat PPD
Pejabat Keuangan.
2. Pejabat keuangan memverifikasi Surat PPD. Karena melihat anggaran

kas yang tidak cukup, Pejabat Keuangan mengajukan usulan
pergeseranRBA kepada Pemimpin BLUD untuk menggeser anggaran
belanja BLUD antar objek, rincian objek dan sub rincian objek dalam
jenis belanja yang sama.
3. Berdasarkan persetujan pemimpin BLUD, PTK menggeser anggaran

belanja BLUD antar objek, rincian objek dalam jenis belanja yang
sama.
4. PTK menyampaikan pergeseran anggaran belanja BLUD sebagai RBA

BLUD perubahan kepada pemimpin BLUD melalui Pejabat Keuangan
BLUD
5. Pemimpin BLUD menandatangani RBA BLUD Perubahan
6. Pemimpin BLUD menyampaikan pergeseran anggaran belanja BLUD

sebagai RBA BLUD Perubahan tersebut kepada Kepala SKPD yang RBA BLUD RBA BLUD
Perubahan Perubahan
membidangi dan SKPKD
7. Pemimpin BLUD melakukan perubahan anggaran kas dan DBA BLUD
70
71
72
4.4 Perubahan RBA Untuk Penganggaran Penggunaan SiLPA Tahun Sebelumnya
BLUD SKPKD (Kepala

Uraian Pejabat Keuangan BLUD Kepala SKPD
(Pemimpin BLUD)* SKPKD)
1. Berdasarkan laporan pertanggungjawaban bendahara BLUD, laporan penutupan

kas, dan SP2BP bulan Desember tahun sebelumnya, pejabat keuangan
mengajukan usulan perubahan RBA untuk menganggarkan penggunaan SiLPA
tahun sebelumnya kepda pemimpin BLUD
2. Pemimpin BLUD membuat surat persetujuan perubahan RBA karena usulan

penganggaran penggunaan SiLPA tahun sebelumnya
3. Pejabat keuangan menyusun perubahan anggaran atas penggunaan SiLPA tahun

sebelumnya sebagai RBA BLUD Perubahan
4. Pejabat keuangan menyampaikan perubahan anggaran atas penggunaan SiLPA

tahun sebelumnya sebagai RBA BLUD Perubahan kepada pemimpin BLUD
6. Pemimpin BLUD menyampaikan perubahan anggaran atas penggunaan SiLPA

tahun sebelumnya sebagai RBA BLUD Perubahan kepada kepala SKPD yang
membidangi dan SKPD selaku SKPKD RBA BLUD RBA BLUD
Perubahan Perubahan
7. Pemimpin BLUD melakukan perubahan anggaran kas dan DBA BLUD.
4.5 Perubahan RBA Untuk Penyesuaian Anggaran SiLPA Tahun Sebelumnya

73
BLUD
Uraian Pejabat Keuangan BLUD (Pemimpin BLUD)* Kepala SKPD SKPKD (Kepala SKPKD)
1. Berdasarkan LKPD audited, laporan pertanggung

jawaban bendahara BLUD, laporan penutupan kas, dan
SP2BP bulan Desember tahun sebelumnya, pejabat
keuangan mengajukan usulan perubahan RBA untuk
menganggarkan penggunaan SiLPA tahun sebelumnya
kepada Pemimpin BLUD
2. Pemimpin BLUD membuat surat persetujuan perubahan

RBA karena usulan penganggaran penyesuaian SiLPA
tahun sebelumnya
3. Pejabat keuangan menyusun perubahan penyesuaian

SiLPA tahun sebelumnya sebagai RBA BLUD Perubahan
4. Pejabat keuangan menyampaikan perubahan anggaran

atas penyesuaian SiLPA tahun sebelumnya sebagai RBA
BLUD Perubahan kepada pemimpin BLUD
6. Pemimpin BLUD menyampaikan perubahan anggaran

atas penyesuaian SiLPA tahun sebelumnya sebagai RBA
BLUD Perubahan kepada kepala SKPD yang membidangi RBA BLUD RBA BLUD
Perubahan Perubahan
dan SKPD selaku SKPKD
7. Pemimpin BLUD melakukan perubahan anggaran kas

dan DBA BLUD.
4.6 Perubahan RKA yang Menampung Perubahan RBA

74
SKPD selaku SKPKD (Kepala SKPD BLUD
Uraian TAPD
SKPKD) (Kepala SKPD) (Pemimpin BLUD)*
1. Pemimpin BLUD menggunakan RBA BLUD Perubahan
untuk melakukan perubahan RKA-SKPD
2. Kepala SKPD dan Kepala SKPD selaku SKPKD

melakukan konversi RBA BLUD Perubahan pada RKA-
SKPD Perubahan
3. Kepala SKPD dan Kepala SKPD selaku SKPKD

menyampaikan RBA BLUD Perubahan dan RKA SKPD
dan RKA SKPD selaku SKPKD Perubahan kepada TAPD
4. TAPD melakukan penelaahan terhadap rancangan

perubahan RBA dan RKA SKPD selaku SKPKD
Perubahan
5. Hasil penelaahan RBA disampaikan ke pemimpin BLUD Paling Lambat akhir

Agustus (31 Agustus)
6. Pemimpin BLUD memperbarui RBA BLUD Perubahan

paling lambat 31 Agustus
7. Pemimpin BLUD menyusun DBA BLUD Perubahan dan Membuat DBA Dana
Anggaran Kas Perubahan BLUD & menyusun DPA
& Anggaran kas BLUD
ttd
RUDY GUNAWAN
LAMPIRAN IV
NOMOR 37 TAHUN 2022
TENTANG
DAERAH PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT DAN LABORATORIUM
KESEHATAN DAERAH
SISTEM DAN PROSEDUR PENATAUSAHAAN KEUANGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
A. Prosedur Penerimaan Kas Badan Layanan Umum Daerah

1. Kerangka Hukum
a. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum.
b. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah pasal 72
“Penatausahaan keuangan BLUD paling sedikit memuat:
1) Pendapatan dan belanja;
2) Penerimaan dan pengeluaran;
3) Utang dan piutang;
4) Persediaan, aset tetap dan investasi; dan
5) Ekuitas.
*pihak yang terlibat dalam penatausahaan keuangan BLUD sekurang-
kurangnya meliputi:
1) Pemimpin BLUD;
2) Pejabat Keuangan BLUD;
3) Bendahara Penerimaan BLUD; dan
4) Bendahara Pengeluaran BLUD.
a. Penerimaan kas pada BLUD dapat bersumber dari:
1) Jasa layanan
Jasa layanan berupa layanan yang diberikan kepada BLUD
masyarakat.
2) Hibah
Hibah berupa hibah terikat dan hibah tidak terikat yang diperoleh
dari masyarakat atau badan lain. Hibah tersebut digunakan sesuai
dengan tujuan pemberian hibah, sesuai dengan peruntukannya
yang selaras dengan tujuan BLUD sebagaimana tercantum dalam
naskah perjanjian hibah.
3) Hasil kerjasama dengan pihak lain
Hasil kerjasama dengan pihak lain berupa hasil yang diperoleh dari
kerjasama BLUD.
2
4) APBD
APBD berupa pendapatan yang berasal dari penerimaan dari kas
umum daerah yang digunakan untuk belanja kegiatan yang
bersumber dari DPA APBD Dinas Kesehatan diluar DPA BLUD atau
DPA yang berasal dari anggaran belanja yang menggunakan dana
BLUD (biasa dikenal dengan istilah dana fungsional).
5) Lain-lain pendapatan BLUD yang sah
Lain-lain pendapatan BLUD yang sah meliputi:
a) Jasa giro;
b) Pendapatan bunga;
c) Keuntungan selisih nilai tukar rupiah terhadap mata uang
asing;
d) Komisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat dari
penjualan dan/atau pengadaan dan/atau jasa oleh BLUD;
e) Investasi; dan
f) Pengembangan usaha.
b. Prosedur ini menjelaskan mengenai rangkaian proses penatausahaan
penerimaan kas sebagaimana pada huruf (a) untuk meningkatkan
pengelolaan pendapatan BLUD menjadi lebih efektif, efesien, transparan
dan dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pihak Terkait
a. SKPKD (dalam hal ini BPKAD)
b. Pemimpin BLUD/Pengguna Anggaran
Dalam kegiatan ini, Pemimpin BLUD/Pengguna Anggaran memiliki
wewenang untuk menerima dan mengesahkan Laporan
Pertanggungjawaban Penerimaan dari Bendahara Penerimaan melalui
Pejabat Keuangan BLUD.
c. Pejabat Keuangan BLUD
Dalam kegiatan ini, melalui Pejabat Keuangan BLUD memiliki tugas
melaksanakan fungsi akuntansi yang berkaitan dengan pemeriksaan
kesesuaian/verifikasi pendapatan dan belanja berdasarkan anggaran
dan pencatatan realisasinya.
d. Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu
Dalam kegiatan ini, Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan
Pembantu memiliki tugas sebagai berikut:
1) Menerima pembayaran sejumlah uang yang tertera pada dokumen
tagihan.
2) Memverifikasi kesesuaian jumlah uang yang diterima dengan
dokumen tagihan.
3) Memverifikasi kesesuaian jumlah uang yang diterima dengan
dokumen tagihan.
4) Membuat Surat Tanda Setoran (STS) dan Surat Tanda Bukti
Pembayaran (TBP)/Bukti lain yang sah.
5) Menyerahkan Tanda Bukti Pembayaran/tanda bukti lain yang sah
kepada fungsi akuntansi.
3
6) Menyerahkan Tanda Bukti Pembayaran/tanda bukti lain yang sah

kepada pasien.
7) Menyerahkan STS (Surat Tanda Setoran) beserta uang yang
diterimanya pada Bank.
8) Membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban
Penerimaan kepada Pengguna Anggaran dan PPKD selaku BUD.
e. Bagian Pelayanan
Dalam kegiatan ini, Bagian Pelayanan memiliki wewenang dan tugas
untuk menetapkan besarnya tagihan atas pendapatan atas jasa layanan
yang diberikan.
f. Bendahara Pengeluaran APBD
Dalam kegiatan ini, Bendahara Pengeluaran APBD memiliki wewenang
untuk menerima dan mengelola Pendapatan yang berasala dari
APBD/APBN.
g. Kasir
Dalam kegiatan ini, kasir memiliki tugas untuk;
1) Menerima pembayaran sejumlah uang yang tertera dokumen
tagihan (untuk pendapatan jasa layanan).
2) Memverifikasi kesesuaian jumlah uang yang diterima dari pasien
dengan dokumen tagihan.
3) Menyerahkan uang yang di terima dari pasien ke Bendahara
Penerimaan untuk kemudian di setorkan ke rekening kas BLUD.
h. Bank
Dalam kegiatan ini mempunyai tugas untuk:
1) menerima setoran yang masuk ke rekening kas BLUD kemudian
membuat bukti setor dan nota kredit.
2) Memverifikasi jumlah uang diterima dengan dokumen STS (Surat
Tanda Setoran).
4. Langkah Teknis
a. Pelaksanaan Penerimaan Kas dari Pendapatan BLUD
Prosedur ini menjelaskan mengenai rangkaian proses
penatausahaan penerimaan yang berasal dari Pendapatan BLUD yang
dikelola oleh Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu
seperti jasa layanan, hibah dan penerimaan lain yang sah (kecuali
pendapatan APBD/APBN).
Transaksi penerimaan pendapatan BLUD yang menggunakan
minimal dokumen TBP dan STS akan melalui sedikitnya 3 kemungkinan
mekanisme pembukuan atau pencatatan berdasarkan cara penerimaan
pendapatannya. Ketiganya adalah:
1) Pembukuan atas Pendapatan secara Tunai;
2) Pembukuan atas Pendapatan melalui Rekening Bank Bendahara
Penerimaan BLUD; dan
3) Pembukuan atas Pendapatan melalui Rekening Kas BLUD.
Berikut adalah penjelasan lebih lanjut ketiga pola pembukuan
pendapatan BLUD tersebut:
4
1) Pembukuan atas Pendapatan secara Tunai

Proses pencatatan yang dilakukan dimulai dari saat bendahara
penerimaan BLUD menerima pembayaran tunai dari pemberi
pendapatan. Apabila pembayaran menggunakan cek, maka
pencatatan dilakukan ketika cek tersebut diuangkan bukan pada
saat cek tersebut diterima. Selanjutnya pencatatan dilakukan pada
saat bendahara penerimaan BLUD menyetorkan pendapatan yang
diterimanya ke rekening kas umum BLUD. Pencatatan dilakukan
pada Buku Penerimaan dan Penyetoran.
Langkah-langkah pembukuan pada saat penerimaan tunai
adalah sebagai berikut:
a) Berdasarkan Tanda Bukti Penerimaan (TBP)/Bukti Lain Yang
Sah, Bendahara Penerimaan BLUD mengisi Buku Penerimaan
dan Penyetoran pada bagian penerimaan kolom tanggal dan
kolom nomor urut. Bendahara penerimaan juga mengisi
informasi di kolom uraian bawah pembayaran dilakukan
secara tunai.
b) Kemudian bendahara penerimaan mengidentifikasi jenis dan
kode rekening pendapatan. Lalu bendahara penerimaan BLUD
mengisi kolom kode rekening.
c) Bendahara penerimaan BLUD mencatat nilai transaksi pada
kolom jumlah.
Langkah-langkah pembukuan pada saat penyetoran adalah sebagai
berikut:
a) Bendahara penerimaan membuat STS dan melakukan
penyetoran pendapatan yang diterimanya ke rekening kas
umum BLUD.
b) Bendahara penerimaan mencatat penyetoran ke rekening kas
umum BLUD pada Buku Penerimaan dan Penyetoran pada
bagian pengeluaran di kolom Tanggal, No. STS dan Jumlah
Penyetoran.
c) Selain pembukuan pada Buku Penerimaan dan Penyetoran,
bendahara penerimaan mengisi register STS.
2) Pembukuan atas Pendapatan melalui Rekening Bank Bendahara
Penerimaan BLUD
Pemberi pendapatan dapat melakukan pembayaran melalui
rekening bendahara penerimaan BLUD. Dalam kondisi tersebut,
pencatatan dilakukan saat bendahara penerimaan BLUD menerima
informasi dari bank mengenai adanya penerimaan pendapatan
pada rekening bendahara penerimaan BLUD hingga penyetorannya.
Pencatatan dilakukan pada Buku Penerimaan dan Penyetoran
pada saat penerimaan dan pada saat penyetoran.
Langkah-langkah dalam pembukuan penerimaan yang diterima
di rekening bank bendahara penerimaan BLUD sebagai berikut:
a) Bendahara penerimaan BLUD menerima pemberitahuan dari
bank (pemberitahuan tergantung mekanisme yang digunakan)
mengenai adanya penerimaann di rekening bendahara
penerimaan.
b) Berdasarkan info tersebut dan info pembayaran dari penerima
layanan barang dan/atau jasa (bisa berupa slip setoran atau
5
bukti lain yang sah), bendahara peneriman BLUD melakukan

verifikasi dan rekonsiliasi atas penerimaan tersebut.
c) Setelah melakukan verifikasi dan mengetahui asal penerimaan,
bendahara penerimaan BLUD mencatat penerimaan di Buku
Penerimaan dan Penyetoran pada bagian penerimaan kolom,
no. bukti, kolom tanggal. Pada kolom uraian diisi dengan
informasi pembayaran dilakukan melalui rekening bendahara
penerimaan BLUD.
d) Kemudian bendahara penerimaan BLUD mengisi kolom kode
rekening sesuai dengan jenis pendapatan yang diterima.
Setelah itu bendahara mengisi kolom jumlah sesuai dengan
jumlah penerimaan yang didapat.
Langkah-langkah dalam pembukuan penyetoran ke rekening
kas umum pusat BLUD atas penerimaan pendapatan melalui
rekening bank bendahara penerimaan BLUD adalah sebagai
berikut:
a) Bendahara penerimaan membuat STS dan melakukan
penyetoran pendapatan yang diterimanya dengan cara transfer
melalui rekening bank bendahara penerimaan BLUD
ke rekening kas BLUD.
b) Bendahara penerimaan mencatat penyetoran ke rekening kas
BLUD pada Buku Penerimaan dan Penyetoran pada bagian
pengeluaran pada kolom Tanggal, No. STS dan Jumlah
Penyetoran.
c) Selain pembukuan pada buku penerimaan dan penyetoran,
bendahara peneriman BLUD mengisi register STS.
3) Pembukuan atas Pendapatan melalui Rekening Kas BLUD
Pemberi pendapatan dapat melakukan pembayaran secara
langsung melalui rekening kas BLUD. Pencatatan dilakukan pada
saat bendahara penerimaan BLUD menerima informasi mengenai
adanya penerimaan pendapatan pada rekening kas BLUD.
Pencatatan dilakukan pada buku Penerimaan dan Penyetoran.
Langkah-langkah dalam membukukan penerimaan yang
diterima langsung di rekening bank umum kas BLUD adalah
sebagai berikut;
a) Bendahara penerimaan menerima slip setoran/bukti lain yang
sah dari pemberi pendapatan atas pembayaran yang mereka
lakukan ke rekening kas BLUD.
b) Berdasarkan slip setoran/bukti lainnya, bendahara
penerimaan mencatat penerimaan BLUD pada Buku
Penerimaan dan Penyetoran pada bagian penerimaan.
c) Lalu berdasarkan slip setoran/bukti lainnya, bendahara
penerimaan BLUD juga mencatat pengeluaran pada Buku
Penerimaan dan Penyetoran pada bagian pengeluaran.
b. Pelaksanaan Penerimaan Kas dari Pendapatan APBD/APBN

Prosedur ini menjelaskan mengenai rangkaian proses penerimaan
kas yang berasal dari alokasi APBD/APBN untuk BLUD yang di akui
sebagai pendapatan APBD/APBN oleh BLUD. Proses ini di awali dengan
pengajuan SPP UP/GU/TU/LS oleh bendahara pengeluaran APBD,
kemudian pengajuan SPM UP/GU/TU/LS oleh bendahara pengeluaran
6
APBD dan PPK SKPD kepada Pengguuna Anggaran selanjutnya

berdasarkan SPM UP/GU/TU/LS yang di sampaikan oleh Pengguna
Anggaran, PPKD (kuasa BUD) menerbitkan SP2D UP/GU/TU/LS.
Dokumen SP2D UP/GU/TU/LS kemudian di sampaikan ke Bendahara
Pengeluaran APBD/APBN sebagai dokumen penatausahaan
pengeluaran dan disampaikan ke PPK SKPD sebagai dokumen
pencatatan transaksi APBD/APBN (Pencatatan Pendapatan
APBD/APBN).
5. Format Dokumen
a. Format Tanda Bukti Pembayaran
PEMERINTAH PROVINSI KABUPATEN GARUT (1)

BLUD …… (2)
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI : …… (3)
a. Bendahara Penerimaan BLUD : …………………………….. (4)
Telah menerima uang sebesar : …………………………….. (5)
(………………………………………………………………….…) (6)
b. Dari
Nama : …………………………….. (7)
Alamat : …………………………….. (8)
c. Sebagai Pembayaran : …………………………….. (9)

……………………………..
Kode Rekening (10) Jumlah (Rp) (11)

x.x.xx.xx.xx.xxx ……………………………..
x.x.xx.xx.xx.xxx ……………………………..
d. Tanggal Uang Diterima : …………………………….. (12)
Mengetahui (13)
Bendahara Penerimaan BLUD Pembayar/Penyetor/Kasir (13)
(ttd) (ttd)*
(nama lengkap) (nama lengkap)
NIP. ………… NIP. …………
Lembar Asli : Untuk pembayar/penyetor pihak ketiga

Salinan 1 : Untuk arsip bendahara penerimaan BLUD
Salinan 2 : Arsip
*ttd untuk kasir opsional
Petunjuk pengisian Tanda Bukti Pembayaran (TBP):
1) Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota
2) BLUD diisi nama BLUD yang bersangkutan;
3) Nomor bukti diisi nomor TBP;
4) Bendahara Penerimaan BLUD diisi nama Bendahara Penerimaan BLUD;
5) Telah menerima uang sebesar diisi dengan jumlah uang yang diterima secara nominal;
7
6) Diisi jumlah uang yang diterima dalam huruf;

7) Nama diisi nama pembayar layanan barang dan/atau jasa BLUD;
8) Alamat diisi alamat dari pemberi pendapatan;
9) Sebagai pembayaran diisi dengan uraian pendapatan BLUD berdasarkan kodefikasi akun
BLUD;
10) Kode rekening diisi Dengan kode rekening kelompok, jenis, objek, rincian objek, sub rincian
objek pendapatan berdasarkan kodefikasi akun BLUD;
11) Jumlah diisi dengan jumlah penerimaan yang diperoleh menurut kelompok, jenis, objek,
rincian objek dan sub rincian objek pendapatan BLUD;
12) Tanggal uang diterima diisi tanggal saat penerimaan pendapatan dari pemberi pendapatan;
13) Tanda Bukti Pembayaran ditandatangani oleh Bendahara Penerimaan BLUD dengan
mencantumkan nama lengkap dan Nomor Induk Pegawai dan Pembayar/Penyetor/Kasir.
b. Surat Tanda Setoran
PEMERINTAH PROVINSI KABUPATEN GARUT (1)

BLUD …… (2)
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
STS No. ………………………….. (3) Bank : …………………. (4)
Nomor Rekening : …………………. (5)
Harap diterima uang sebesar
…………………………………………………………………………………. (6)
(dengan huruf)
(…………………………………………………………………………………..)
Dengan rincian penerimaan sebagai berikut: (7)
No Kode Rekening Uraian Rincian Objek Jumlah (Rp)
Jumlah
Uang tersebut diterima pada tanggal ……………………………………………..(8)
Mengetahui, ………………., Tanggal ………….(9)

Pemimpin BLUD Bendahara Penerimaan BLUD
NIP. …………
NIP. …………
(Catatan : STS dilampiri Slip Setoran Bank)
Petunjuk pengisian Surat Tanda Setoran (STS)

3) Nomor bukti diisi nomor STS;
4) Bank diisi nama bank tempat rekening kas BLUD;
5) No. Rekening diisi no rekening bank tempat rekening kas BLUD;
6) Telah menerima uang sebesar diisi dengan jumlah uang yang diterima secara nominal dan
jumlah uang yang diterima dalam huruf;
7) Tabel diisi sebagai berikut:
a. Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening setiap rincian objek pendapatan;
b. Kolom uraian rincian objek diisi dengan uraian nama rincian objek;
8
c. Kolom jumlah diisi dengan jumlah nilai nominal penerimaan setiap rincian objek
pendapatan.
8) Tanggal uang diterima diisi tanggal saat penerimaan uang dari STS;
9) Nama ibukota, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan STS;
10) STS ditandatangani oleh Bendahara Penerimaan BLUD dan Pemimpin BLUD dengan
mencantumkan nama lengkap.
9
c. Buku Kas Umum Penerimaan dan Penyetoran BLUD

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….. (1)
BUKU KAS UMUM PENERIMAAN DAN PENYETORAN BLUD
BENDAHARA PENERIMAAN
BLUD ……(2)
Tahun Anggaran : ….. (3)
Periode : ….. (4)
No Penerimaan Pembayaran
No. Bukti Tanggal Cara Kode Rekening Uraian Jumlah No. STS Tgl Jumah Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Saldo Awal
x.x.xx.xx.xx.xxx
Jumlah (6)
Jumlah Penerimaan : ……….(7)
Jumlah Yang Disetorkan : ……….(8)
Sisa Kas :
Pada hari ini tanggal ….., Bukti Penerimaan dan Penyetoran ditutup oleh kami dan terdapat saldo kas sebesar Rp……(9)
(…………………………………………………………………………………………………………………………………..) (10)
Terdiri
Dari:(11)
o Tunai
o Saldo Bank
o Lainnya
Mengetahui/Menyetujui (12)
Pemimpin BLUD Bendahara Penerimaan
(ttd) (ttd)
NIP. ………… NIP. …………
10
Petunjuk Pengisian Buku Penerimaan dan Penyetoran BLUD;

3) Tahun anggaran diisi tahun anggaran saat buku penerimaan dan penyetoran BLUD disusun;
4) Periode diisi masa disusunnya buku penerimaan dan penyetoran BLUD;
5) Pengisian 11 (sebelas) kolom pada table diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Kolom (1) diisi dengan nomor urut transaksi buku penerimaan dan penyetoran BLUD
(dimulai dari nomor 1 dan seterusnya). Nomor urut yang digunakan adalah nomor urut
per transaksi bukan per pencatatan. Maksudnya apabila satu transaksi menghasilkan dua
atau lebih pencatatan, maka terhadap pencatatan kedua dan seterusnya cukup
menggunakan nomor urut transaksi yang pertama kali dicatat;
b. Kolom (2) diisi dengan nomor bukti transaksi penerimaan;
c. Kolom (3) diisi dengan tanggal transaksi penerimaan;
d. Kolom (4) diisi dengan cara pembayaran melalui kasi bendahara atau bank;
e. Kolom (5) diisi dengan nomor kode rekening;
f. Kolom (6) diisi dengan uraian transaksi;
g. Kolom (7) diisi dengan jumlah rupiah transaksi penerimaan;
h. Kolom (8) diisi dengan nomor bukti transaksi STS;
i. Kolom (9) diisi dengan tanggal transaksi penyetoran;
j. Kolom (10) diisi dengan jumlah rupiah transaksi penyetoran;
k. Kolom (11) diisi dengan uraian keterangan jika diperlukan;
6) Jumlah diisi penjumlahan dari kolom penerimaan dan penyetoran;*
7) Diisi jumlah Rp Penerimaan saldo pada saat tanggal penutupan buku penerimaan dan
penyetoran;*)
8) Diisi jumlah Rp Penyetoran saldo pada saat tanggal penutupan buku penerimaan dan
penyetoran;*)
9) Diisi jumlah Rp Saldo sapai dengan saat tanggal penutupan buku penerimaan dan
penyetoran;*)
10) Diisi nilai Rp sisa kas dalam huruf jumlah saldo Rp dengan huruf saat tanggal penutupan
buku penerimaan dan penyetoran;*)
11) Diisi jumlah saldo Rp yang dirinci menurut jumlah tunai, saldo bank dan surat berharga saat
penutupan penyetoran;*)
12) Tanda tangan ditandatangani oleh bendahara penerimaan BLUD dan pemimpin BLUD disertai
nama lengkap dan NIP. *)
*) diisi hanya pada saat penutupan di akhir bulan untuk keperluan penyusunan Laporan
Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan BLUD.
11
6. Bagan Alir
Proses Pelaksanaan Pendapatan Melalui Bendahara Penerimaan BLUD
Penerima Bendahara Penerimaan Pejabat Pemimpin BLUD/
Uraian Bank
Layanan BLUD Keuangan Administrasi
1. Pemimpin BLUD/ Administrasi menyerahkan Tanda Bukti
Pembayaran (TBP) / Bukti lain yang sah kepada Bendahara
Penerimaan
2. Penerima layanan membayar jasa layanan kepada Bendahara

Penerimaan
3. Bendahara Penerimaan memverifikasi kesesuaian jumlah uang

yang diterimanya dengan Surat Tanda Bukti Pembayaran/Bukti
Lain yang sah
4. Setelah diverifikasi Bendahara Penerimaan menyerahkan lembar

asli TBP/Bukti lainnya yang sah diserahkan ke Penerima
Layanan, Lembar rangkap TBP / Bukti lainnya digunakan
Bendahara Penerimaan untuk mencatat Buku Penerimaan
Penyetoran
5. Berdasarkan TBP/Bukti lainnya yang sah, Bendahara Penerimaan

melakukan pengisian Buku Penerimaan dan Penyerotan
Bendahara Penerimaan pada bagian penerimaan. Kolom yang diisi
ialah no. bukti, tanggal transaksi, cara pembayaran, kode
rekening, uraian dan jumlah
6. Bendahara Penerimaan membuat rekapitulasi harian dan

membuat STS
7. Dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja, berdasarkan

rekapitulasi harian, Bendahara Penerimaan Menyetor uang
dengan menggunakan STS ke Bank.
8. Bank membuat Nota Kredit dan memvalidasi STS, kemudian

menyerahkan kembali rangkap STS yang sudah divalidasi kepada
Bendahara Penerimaan dan Pejabat Keuangan
9. Berdasarkan rangkap STS yang sudah divalidasi tersebut,

Bendahara Penerimaan mengisi register STS dan Buku
Penerimaan dan Penyetoran Bendahara Penerimaan pada bagian
Penyetoran Kolom Tanggal, No. STS dan jumlah penyetoran
12
Proses Pelaksanaan Pendapatan Melalui Rekening Bank Kas BLUD

Pemimpin
Bendahara Penerimaan
Uraian Penerima Layanan Pejabat Keuangan BLUD/ Bank
BLUD
Administrasi
1. Penerima Layanan menyerahkan slip
Slip penyetoran / Slip penyetoran /
setoran / Bukti lain yang sah ke Bank Bukti lain yang sah Bukti lain yang sah
Uang Uang
2. Bank menerbitkan Nota Kredit dan

Nota Rekening Koran Nota Rekening Koran
Rekening Koran, kemudian Kredit Kredit
diserahkan ke Pejabat Keuangan dan
Bendahara Penerimaan BLUD
3. Bendahara penerimaan memverifikasi Nota Rekening Koran
kesesuaian jumlah uang yang Kredit
diterimanya dengan Nota Kredit dan
Rekening koran
4. Setelah diverifikasi, Bendahara

Penerimaan melakukan pengisian
buku penerimaan dan penyetoran
bendahara penerimaan pada bagian
penerimaan dan penyetoran. Kolom
yang diisi ialah no. bukti, tanggal
transaksi, cara pembayaran, kode
rekening, uraian dan jumlah
13
B. Proses Pengeluaran Kas Badan Layanan Umum Daerah

1. Kerangka Hukum
Layanan Umum Daerah Pasal 72.
Penatausahaan keuangan BLUD paling sedikit memuat:
1) Pendapatan dan belanja;
2) Penerimaan dan pengeluaran;
3) Utang dan piutang;
4) Persediaan, aset tetap dan investasi; dan
5) Ekuitas.
Pengeluaran kas pada BLUD sumber pendanaan dapat berasal dari dua
sumber dana yaitu sumber dana APBN/APBD dan sumber BLUD (dari
Pendapatan BLUD seperti jasa layanan, hibah dan penerimaan lain yang
sah). Untuk pengeluaran kas yang sumber dana berasal dari APBN/APBD
prosedur penatausahaannya mengikuti ketentuan yang ada di Pemda,
sedangkan untuk penatausahaan yang sumber dana dari Pendapatan BLUD
prosedurnya mengikuti kebijakan yang dibuat oleh masing-masing BLUD,
dimana pendapatan BLUD yang di terima bisa langsung di gunakan untuk
proses belanja dan mempunyai fleksibilitas terhadap anggarannya.
Prosedur ini menjelaskan mengenai rangkaian proses penatausahaan
pengeluaran kas yang sumber dananya dari pendapatan BLUD. Untuk
prosedur penatausahaan pengeluaran kas terbagi menjadi dua mekanisme
yaitu:
a. Mekanisme UP/GU/TU; dan
b. Mekanisme LS-Pegawai dan LS-Barang Jasa.
3. Pihak Terkait
a. SKPKD (dalam hal ini BPKAD).
b. Pemimpin BLUD/Pengguna Anggaran
Dalam kegiatan ini, Pemimpin BLUD/Pengguna Anggaran memiliki
wewenang untuk menerima dan mengesahkan Laporan
Pertanggungjawaban Pengeluaran dari Bendahara Pengeluaran melalui
Pejabat Keuangan BLUD.
c. Pejabat Keuangan BLUD
Dalam kegiatan ini, melalui Pejabat Keuangan BLUD memiliki tugas
melaksanakan fungsi akuntansi yang berkaitan dengan pemeriksaan
kesesuaian/verifikasi pendapatan dan biaya berdasarkan anggaran dan
pencatatan realisasinya.
14
d. Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dalam kegiatan ini, Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran
Pembantu memiliki tugas sebagai berikut:
1) Mempersiapkan dokumen SPP beserta lampiran-lampirannya
kemudian mengajukannya ke Pejabat Keuangan BLUD untuk di
buat SPM.
2) Melakukan pencatatan bukti-bukti pembelanjaan dana dari
UP/GU/TU, dan LS pada dokumen Buku pengeluaran, Buku
Pembantu Simpanan/ Bank, Buku pembantu Pajak, Buku
Pembantu Panjar, dan Buku Pembantu Pengeluaran per objek.
3) Melakukan rekapitulasi pengeluaran dan mencatatnya dalam SPJ
yang akan diserahkan ke Pengguna Anggaran/Pemimpin BLUD
(melalui Pejabat Keuangan BLUD) untuk disahkan.
e. Bank
Dalam kegiatan ini, Bank memiliki tugas memverifikasi dokumen
pencairan (SPM) dan melakukan pembayaran kepada pihak
ketiga/pegawai, sesuai yang tertera pada SPM.
f. Pejabat Pengelola Teknis Kegiatan (PPTK)
Dalam kegiatan ini, Pejabat Pengelola Teknis Kegiatan memiliki tugas
sebagai berikut:
1) Memberikan data-data penggunaan dana untuk melaksanakan
suatu kegiatan.
2) Memberikan data-data sebagai dasar pengeluaran dana untuk
melaksanakan kegiatan.
4. Langkah Teknis
Untuk melaksanakan penatausahan belanja BLUD perlu diingat kembali
apa saja komponen dari belanja BLUD tersebut. Pada Bab sebelumnya telah
dijelaskan komponen-komponen belanja BLUD adalah Belanja Operasional
dan Belanja Modal.
Realisasi dari belanja BLUD tersebut dapat dilaksanakan melalui suatu
mekanisme berdasarkan beberapa alternatif yang dijelaskan sebelumnya.
Untuk lebih memahami penatausahaan belanja BLUD ini, penjelasan akan
menggunakan alternatif terlengkap yaitu terdapat 3 (tiga) rekening yaitu
rekening kas BLUD, rekening di bendahara penerimaan BLUD, dan rekening
di bendahara pengeluaran BLUD sebagai berikut:
Bendahara Pengeluaran BLUD mengajuan Surat Permintaan Pencairan
Dana (Surat-PPD) dalam rangka melaksanakan belanja. Dalam hal ini
bendahara pengeluaran BLUD menyusun Surat-PPD yag dapat berupa:
a. Surat PPD uang Persediaan (UP), dipergunakan untuk mengisi uang
persediaan (UP) tiap-tiap BLUD. Pengajuan Surat-PPD-UP hanya
dilakukan sekali dalam setahun, selanjutnya untuk mengisi saldo uang
persediaan akan menggunakan Surat-PPD-GU.
b. Ganti Uang (GU); yang dipergunakan untuk mengganti UP yang sudah
terpakai. Diajukan ketika UP habis. Misal, suatu PPD mendapatkan
alokasi UP pada tanggal 4 Januari sebesar Rp10.000.000. Pada tanggal
20 januari UP tersebut telah terpakai sebesar Rp9.750.00, maka
PPD-GU yang diajukan adalah sebesar Rp9.750.00 untuk
mengembalikan saldo UP ke jumlah semula.
15
c. Langsung (LS); yang dipergunakan untuk pembayaran langsung pada

pihak ketiga dengan jumlah yang telah ditetapkan.
1) Prosedur Pelaksanaan Belanja dan Pencairan Dana BLUD
a) Mekanisme Uang Persediaan (UP)
pengaturan Uang Persediaan (UP), meliputi:
(1) Penetapan besaran UP ditetapkan dalam keputusan
Bupati, yang ditetapkan satu kali dalam satu tahun pada
awal tahun anggaran, berdasarkan perhitungan besaran
UP yang dilakukan oleh PPKD selaku BUD, dengan
mempertimbangkan:
(a) ketersediaan kas di RKUD; dan
(b) besaran anggaran SKPD.
(2) Penghitungan besaran UP dilakukan sebagai berikut:
(a) Dari seluruh DPA-SKPD, tentukan besaran rencana
belanja dengan LS;
(b) belanja LS yang sudah dihitung; dan
(c) Menetapkan proyeksi frekuensi berapa kali
Bendahara Pengeluaran melakukan LPJ UP dalam
setahun berdasarkan justifikasi dan/atau
pengalaman tahun-tahun sebelumnya, misalnya
dibagi 12 dengan asumsi 1 bulan 1 kali LPJ UP.
(3) Dengan persetujuan Pengguna Anggaran, Bendahara
Pengeluaran SKPD dapat melimpahkan sebagian UP yang
dikelolanya kepada Bendahara Pengeluaran Pembantu
untuk untuk membiayai belanja-belanja yang dilakukan
oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu selain LS dan TU
dalam pelaksanaan sub kegiatan pada Unit SKPD;
(4) Bendahara Pengeluaran Pembantu bertanggung jawab
atas penggunaan UP yang dilimpahkan oleh Bendahara
Pengeluaran.
(5) Belanja menggunakan UP dilakukan setelah mendapat
persetujuan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran yang dituangkan dalam NPD yang diajukan oleh
PPTK;
(6) Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran
Pembantu dapat melakukan pembayaran secara sekaligus
langsung kepada penyedia barang/jasa atau melalui
pemberian uang panjar terlebih dahulu kepada PPTK;
(7) Pemberian uang panjar berdasarkan NPD dilakukan
secara non tunai melalui pemindahbukuan dari rekening
Bendahar Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
ke rekening PPTK;
(8) PPTK bertanggung jawab secara formal dan materil atas
penggunaan uang panjar yang diterima dari Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu;
16
(9) dalam hal uang panjar lebih besar dari realisasi

pembayaran belanja, PPTK mengembalikan kelebihan
uang panjar dimaksud kepada Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu melalui
transfer ke rekening Bendahara Pengeluaran/Bendahara
Pengeluaran Pembantu. Dan Jika uang panjar lebih kecil
dari realisasi pembayaran belanja, Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
membayar kekurangannya kepada PPTK melalui transfer
ke rekening PPTK.
b) Mekanisme Ganti Uang (GU)
Pada saat uang persediaan telah terpakai bendahara
pengeluaran BLUD dapat mengajukan Surat PPD Ganti Uang
Persediaan (GU) dengan besaran jumlah SPJ penggunaan uang
persediaan yang telah disahkan pada periode waktu tertentu,
dengan adanya persyaratan pengajuan GU yang dapat
ditentukan mengikuti kemampuan keuangan BLUD. Surat-PPD
GU tersebut dapat disamapaikan untuk satu kegiatan tertentu
atau beberapa kegiatan sesuai dengan kebutuhan yang ada.
Misal, BLUD mendapatkan alokasi Uang Persediaan pada
tanggal 4 januari sebesar Rp100.000.000. Pada tanggal
20 Januari telah terlaksana 2 (dua) kegiatan yang
menghabiskan uang UP sebesar Rp80.000.000, maka Surat-
PPD GU yang diajukan adalah sebesar Rp 80.000.000 dengan
pembebanan pada kode rekening belanja terkait kegiatan
tersebut.
Bendahara Pengeluaran BLUD mempersiapkan dokumen-
dokumen yang diperluan sebagai lampiran dalam pengajuan
Surat-PPD GU, selain dokumen Surat-PPD GU itu sendiri.
Lampiran tersebut antara lain:
(1) Salinan Anggaran kas BLUD
(2) Surat-PPD GU
(3) Laporan Pertanggungjawaban Uang Persediaan
(4) Bukti-bukti belanja yang lengkap dan sah
(5) Lampiran lain yang diperlukan
c) Mekanisme Langsung (LS)
Surat-PPD Langsung (Surat-PPD-LS) dipergunakan untuk
pembayaran langsung pada pihak ketiga dengan jumlah yang
telah ditetapkan. Bendahara Pengeluaran BLUD
mempersiapkan dokumen-dokumen yang diperluan sebagai
lampiran dalam pengajuan Surat-PPD LS, selain dokumen
Surat-PPD LS itu sendiri. Lampiran tersebut antara lain:
Untuk Surat-PPD LS terkait Gaji Pegawai BLUD, Honor
dan Tunjangan
a. Salinan Anggaran Kas BLUD
b. Surat-PPD LS Gaji
c. Dokumen-Dokumen Pelengkap Daftar Gaji yang terdiri
atas:
 Pembayaran gaji induk;
17
 Gaji susulan;
 Kekurangan gaji;
 Gaji tersusun/gaji terusan;
 Uang duka wafat/tewas yang dilengkapi dengan
daftar gaji induk/gaji susulan/kekurangan gaji/uang
wafat/tewas;
 SK Pegawai BLUD;
 SK CPNS;
 SK PNS;
 SK kenaikan pangkat;
 SK jabatan;
 Kenaikan gaji berkala;
 Surat pernyataan pelantikan;
 Surat pernyataan masih menduduki jabatan;
 Surat pernyataan melaksanakan tugas;
 Daftar keluarga (KP4);
 Forokopi surat nikah;
 Fotokopi akta kelahiran;
 Surat keterangan pemberhentian pembayaran (SKPP)
gaji;
 Daftar potongan sewa rumah dinas;
 Surat keterangan masih sekolah/kuliah;
 Surat pindah;
 Surat kematian;
 SSP PPh Pasal 21; dan
 Peraturan perundang-undangan mengenai
penghasilan pejabat pengelola BLUD, pegawai BLUD,
Satuan Pengawas Internal (SPI) BLUD dan Dewan
pengawas BLUD.
d. Lampiran lain yang diperlukan
Untuk Surat-PPD-LS Belanja Barang dan Jasa serta

Belanja Modal
(a) Salinan Anggaran Kas BLUD
(b) Draft Surat-PPD-LS Belanja Barang dan Jasa serta
Belanja Modal
(c) Dokumen-Dokumen Terkait Kegiatan (disiapkan oleh
Pejabat Teknis Kegiatan) yang terdiri atas:
 SSP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang
telah ditandatangani wajib pajak dan wajib
pungut;
18
 Surat perjanjian kerjasama/kontrak antara

Pemimpin BLUD dengan pihak ketiga serta
mencantumkan nomor rekening pihak ketiga;
 Berita acara penyelesaian pekerjaan;
 Berita acara serah terima barang dan jasa;
 Berita acara pembayaran;
 Kuitansi bermaterai, nota/faktur yang
ditandatanggani pihak ketiga dan Pejabat Teknis
Kegiatan serta disetujui oleh Pemimpin BLUD;
 Surat jaminan bank atau yang dipersamakan
yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga
keuangan nonbank jika diperlukan;
 Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk
kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau
seluruhnya bersumber dari penerusan
pinjaman/hibah luar negeri;
 Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani
oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur panitia
pemeriksaan barang berikut lampiran daftar
barang berikut lampiran barang yang diperiksa;
 Surat angkutan dan konosemen apabila
pengadaan barang dilaksanakan di luar wilayah
kerja;
 Surat pemberitahuan potongan denda
keterlambatan pekerjaan dari Pejabat Teknis
Kegiatan apabila pekerjaan mengalami
keterlambatan;
 Foto/buku/dokumentasi tingkat kemajuan/
penyelesaian pekerjaan;
 Potongan BPJS (potongan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan
BPJS); dan
 Khusus untuk pekerjaan konsultan yang
perhitungan harganya menggunakan biaya
personil (billing rate), berita acara prestasi
kemajuan pekerjaan dilampiri dengan bukti
kehadiran dari tenaga konsultan sesuai
pentahapan waktu pekerjaan dan bukti
penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti
pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam
surat penawaran.
(d) Lampiran lain yang diperlukan
Disamping membuat Surat-PPD, Bendahara Pengeluaran
BLUD juga membuat register untuk Surat-PPD yang diajukan
agar dapat diterbitkan Surat Otoritas Pencairan Dana (Surat-
OPD).
19
d. Surat Otorisasi Pencairan Dana (OPD)

Proses Penerbitan Surat-OPD adalah tahapan penting
dalam penatausahan pengeluaran BLUD yang merupakan
tahap lanjutan dari proses pengajuan Surat-PPD. Sebagai
tahap lanjutan, Surat-OPD juga dibedakan menjadi 3 (tiga)
sesuai dengan jenis Surat-PPD-nya, yaitu Surat-OPD
UP/GU, dan LS. Proses ini dimulai dengan pengujian atas
Surat-OPD yang diajukan baik dari segi kelengkapan
dokumen maupun kebenaran pengisiannya. Untuk Surat-
OPD GU, pengujian juga dilakukan atas SPJ yang
diajukan oleh bendahara pengeluaran BLUD.
Penerbitan Surat-OPD adalah otoritas Pemimpin
BLUD. Dengan demikian, tanda tangan dokumen Surat-
OPD dillakukan oleh Pemimpin BLUD yang bersangkutan
sebagai sebuah pernyataan penggunaan anggaran di
lingkup BLUD. Sebelum ditandatangani, draft Surat-OPD
disiapkan oleh Pejabat Keuangan. Surat-OPD yang telah
ditandatangani kemudian dikembalikan lagi kepada
Pejabat Keuangan untuk kemudian dilakukan pencairan
dana. Surat-OPD dapat diterbitkan jika:
 Pengeluaran yang diminta tidak melebihi pagu
anggaran yang telah tersedia dan batas anggaran kas
pada periode permintaan pengeluaran kas, dengan
selalu memperhatikan jumlah ambang batas total
belanja yang telah ditetapkan.
 Didukung dengan kelengkapan dokumen sesuai
peraturan perundangan.
Waktu pelaksanaan penerbitan Surat-OPD:
 Diterbitkan paling lambat 2 hari sejak Surat-OPD
diterima.
 Apabila ditolak, dikembalikan paling pambat 1 hari
sejak diterima Surat-PPD.
Apabila ternyata Pejabat Keuangan BLUD
menyatakan bahwa dokumen Surat-PPD-UP/GU/LS
belum lengkap maka Pejabat Keuangan akan menerbitkan
surat penolakan PPD, yang juga dibuat dalam dua
rangkap. Satu dokumen akan diarsipkan dalam register
Surat penolakan PPD, sementara dokumen lainnya
dikirimkan bersama Surat-PPD-UP/GU/LS yang ditolak
tadi kepada pemimpin BLUD untuk diotorisasi dan
dilengkapi oleh bendahara pengeluaran BLUD. Surat
penolakan ini diterbitkan paling lambat 1 hari kerja sejak
Surat-PPD-UP/GU/LS diterima.
e. Surat Pencairan Dana (Surat-PD)
Proses penerbitan SURAT-PD adalah tahapan terakhir
dalam penatausahaan pengeluaran BLUD yang
merupakan tahap lanjutan dari proses pengajuan Surat-
OPD. Sebagai tahap lanjutan, Surat-OPD juga dibedakan
menjadi 3 (tiga) sesuai dengan jenis SURAT-PD, yaitu
SURAT-PD UP, SURAT-PD GU, dan SURAT-PD LS. Setelah
pemimpin BLUD memberi persetujuan untuk mencairkan
uang dalam bentuk Surat-OPD, maka Pejabat Keuangan
20
mencairkan pembayaran dengan cara mengeluarkan Surat

Pencairan Dana (SURAT-PD) yang nantinya digunakan
untuk pembayaran atau diberian kepada pihak ketiga.
SURAT-PD dapat diterbitkan jika:
 Pengeluaran yang diminta tidak melebihi pagu
anggaran yang tersedia dan batas anggaran kas
dengan periode permintaan pengeluaran kas, dengan
selalu memperhatikan jumlah ambang batas total
 Didukung dengan kelengkapan dokumen sesuai
dengan peraturan perundangan.
Waktu pelaksanaan penerbitan SURAT-PD:
 Diterbitkan paling lambat 2 hari sejak Surat-OPD
diterima.
2) Prosedur Pembukuan Belanja BLUD

Pembukuan Belanja BLUD dilakukan oleh bendahara pengeluaran
BLUD menggunakan:
a) Buku Kas Umum (BKU) Pengeluaran BLUD
b) Buku Pembantu BKU Pengeluaran BLUD sesuai dengan
kebutuhan seperti:
(1) Buku Pembantu Kas Tunai;
(2) Buku Pembantu Simpanan/Bank;
(3) Buku Pembantu panjar;
(4) Buku Pembantu Pajak;
(5) Buku Pembantu Sub Rincian Objek Belanja.
Pembukuan Belanja dari dana APBD dilakukan oleh bendahara
pengeluaran pembantu SKPD menggunakan:
c) Buku Kas Umum (BKU) Pengeluaran APBD
d) Buku Pembantu BKU Pengeluaran APBD sesuai dengan
kebutuhan seperti:
(1) Buku Pembantu Kas Tunai;
(2) Buku Pembantu Simpanan/Bank;
(3) Buku Pembantu panjar;
Dalam konteks penyajian Laporan Keuangan BLUD, bendahara
pengeluaran BLUD mencatat transaksi dari dana APBD
berdasarkan:
a) Bukti transaksi;
b) Laporan Pertanggungjawaban UP/GU Bendahara Pengeluaran
Pembantu; dan
c) BKU dan Buku Pembantunya; atau
d) Laporan Pertanggungjawaban Fungsional Bendahara
Pengeluaran Pembantu APBD.
21
Dalam pelaksanaannya, tidak semua dokumen pembukuan

digunakan secara bersamaan untuk membukukan satu transaksi
keuangan yang dilakukan oleh bendahara pengeluaran BLUD.
Buku apa saja yang digunakan untuk setiap transaksi akan
dijelaskan dalam bagian berikutnya:
Dokumen-dokumen yang digunakan sebagai dasar dalam
melakukan pembukuan adalah:
a) Surat-OPD UP/GU/LS
b) Bukti transaksi yang sah dan lengkap
c) Dokumen-dokumen pendukung lainnya sebagaimana diatur
dalam peraturan yang berlaku
Pembukuan belanja BLUD dilakukan oleh bendahara
pengeluaran BLUD sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya,
dapat diterapkan pada transaksi-transaksi belanja yang
menggunakan sumber dana dari Pendapatan BLUD yang terdiri
dari jasa layanan, hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain dan
lain-lain pendapatan BLUD yang sah maupun dari pendapatan
APBD. Namun demikian jika pembukuan transaksi-transaksi
belanja dari pendapatan APBD ingin dipisah baik oleh dilakukan
bendahara pengeluaran pembantu BLUD atau oleh bendahara
pengeluaran pembantu SKPD dapat melakukan pembukuan
dengan cara dan format yang sama hanya untuk membedakan
dengan BKU Pengeluaran BLUD bisa dinamakan BKU Pengeluaran
APBD.
Secara lengkap buku-buku yang bisa digunakan untuk
pembukuan transaksi-transaksi belanja yang menggunakan
sumber pendapatan APBD yang dicatat berdasarkan bukti-bukti
transaksi adalah sebagai berikut:
a) Buku Kas Umum (BKU) Pengeluaran APBD. BKU ini,
pendapatan APBD dicatat pada kolom penerimaan yang
selanjutnya dikeluarkan untuk belanja-belanja yang berasal
dari APBD;
b) Buku Pembantu BKU pengeluaran APBD sesuai dengan
kebutuhan seperti:
3) Proses Keuangan di Pejabat Keuangan BLUD

Proses keuangan yang dilakukan Pejabat Keuangan BLUD
meliputi porses keuangan atas:
a) Peneriman pendapatan BLUD (pendapatan BLUD yang terdiri
dari jasa layanan, hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain
dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah).
Pada transaksi ini tidak ada yang dilakukan oleh Pejabat
Keuangan BLUD karena hanya menunggu pendapatan yang
masuk ke rekening kas BLUD.
b) Penerimaan Pembiayaan BLUD
Hampir sama dengan peneriman pendapatan BLUD pada
transaksi ini tidak ada yang dilakukan oleh Pejabat Keuangan
BLUD karena hanya menunggu penerimaan pembiayaan yang
22
masuk ke rekening kas BLUD. Proses bagaimana kas dari

penerimaan pembiayaan BLUD dapat masuk ke rekening kas
BLUD mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c) Pengeluaran Belanja BLUD baik untuk mekanisme UP/GU
maupun LS
Proses pengeluaran belanja BLUD, Pejabat Keuangan BLUD
berperan dalan verifikasi Surat-PPD yang diajukan oleh
Bendahara Pengeluaran BLUD kemudian menyiapkan Surat-
OPD yang ditandatangani Pemimpin BLUD dan Pejabat
Keuangan.
d) Pengeluaran Pembiayaan BLUD
Untuk dapat merealisasikan pengeluaran pembiayaan BLUD,
Pejabat Keuangan BLUD mengajukan Surat-PPD Pejabat
Keuangan (PPD PK) dan draft Surat-OPD untuk ditandatangani
Pemimpin BLUD dan Pejabat Keuangan.
e) Pengeluaran Setara Kas dan Non Anggaran
Untuk dapat mengelarkan aset setara kas seperti deposito
dibawah tiga bulan, Pejabat Keuangan harus meyakini bahwa
dana yang digunakan adalah dana yang benar-benar tidak
akan digunakan dalam waktu dekat (idle cash). Setelah itu,
Pejabat Keuangan menyampaikan rencana penempatan dana
pada aset setara kas kepada Pemimpin BLUD. Rencana ini
mencakup jumlah dana yang akan didepositokan dan pilihan
deposito beserta alasan dan hasil analisa pemilihan deposito
tersebut. Pengeluaran aset setara kas tersebut dilakukan
dengan pemindahbukuan dan rekening kas BLUD dengan
menggunakan surat perintah pemindahbukuan dari Pemimpin
BLUD ke Pejabat Keuangan.
Apabila pemimpin BLUD menyetujui, dikeluarkan Surat
Keputusan Pemimpin BLUD tentang asset setara kas yang
dipilijj. Berdasarkan SK Pemimpin BLUD tersebut, Pejabat
Keuangan menerbitkan Surat Perintah Pejabat Keuangan
kepada yang memerintahan pemindahan dana dari kas BLUD
ke dalam aset serata kas.
Proses penerbitan Surat-OPD-PK merupakan tahap lanjutan
dari proses pengajuan Surat-PPD-PK. Penerbitan Surat-OPD
PK adalah otoritas Pemimpin BLUD. Dengan demikian
tandatangan dokumen Surat-OPD-PK dilakukan oleh
Pemimpin BLUD yang bersangkutan sebagai sebuah
pernyataan penggunaan anggaran di lingkup BLUD. Sebelum
ditandatangani, draft Surat-OPD-PK disiapkan oleh Pejabat
Keuangan. Surat-OPD-PK yang telah ditandatangani oleh
Pemimpin BLUD, kemudian dikembalikan lagi kepada Pejabat
Keuangan untuk kemudian dilakukan pencairan dana.
Surat-OPD-PK dapat diterbitkan jika:
 Pengeluaran yang diminta tidak melebihi pagu anggaran
pada periode permintaan pengeluaran kas.
 Pengeluaran yang diminta tidak melebihi pagu anggaran
yang tersedia dan batas anggaran kas pada periode
permintaan pengeluaran kas.
23
 Didukung dengan kelengkapan dokumen sesuai dengan

peraturan perundangan
Waktu pelaksanaan penerbitan Surat-OPD-PK diterbitkan
paling lambat 2 hari sejak Surat-PPD-PK diterima.
4) Proses Pencairan Dana Pejabat Keuangan BLUD (SURAT-PD PK)

Proses penerbitan SURAT-PD PK adalah tahapan terakhir
dalan penatausahan pengeluaran BLUD yang merupakan tahap
lanjutan dari proses pengajuan Surat-OPD-PK. Setelah Pemimpin
BLUD memberi persetujuan untuk mencairkan uang dalam bentuk
Surat-OPD-PK, maka Pejabat Keuangan mencairkan pembayaran
dengan cara mengeluarkan Surat Pencairan Dana (SURAT-PD PK)
yang nantinya digunakan untuk pembayaran atau diberikan
kepada pihak ketiga.
SURAT-PD PK dapat diterbitkan jika:
 Pengeluaran yang diminta tidak melebihi pagu anggaran yang
tersedia dan batas anggaran kas pada periode permintaan
pengeluaran kas, dengan selalu mmeperhatikan jumlah
ambang batas total belanja yang telah ditetapkan.
 Didukung dengan kelengkapan dokumen sesuai dengan
peraturan perundangan.
Waktu pelaksanaan penerbitan SURAT-PD PK:
 Diterbitkan paling lambat 2 hari sejak Surat-OPD-PK diterima.
 Apabila ditolak, dikembalikan paling lambat 1 hari kerja sejak
diterima Surat-OPD-PK.
Apabila ternyata SURAT-PD PK menyatakan bahwa menolak
pencairan, maka Surat-OPD-PK dikembalikan ke Pejabat Keuangan
dan akan diminta melengkapi dokumen tersebut yang akan dibantu
oleh staf di Pejabat Keuangan. Perbaikan dokumen pencairan ini
paling lambat 1 hari kerja sejak Surat-OPD-PK diterima. Untuk
kepentingan pengendalian Pejabat Keuangan juga membuat
Register Surat-PPD PK, SURAT-OPD-PK dan Surat-PD PK.
5) Proses Pembukuan di Pejabat Keuangan BLUD

Pembukuan Pejabat Keuangan BLUD dilakukan dalam rangka
pembukuan untuk mengendalikan rekening kas BLUD yang
dilakukan dengan menggunakan Buku Kas Umum Pejabat
Keuangan BLUD. Pembukuan Pejabat Keuangan BLUD meliputi
pencatatan:
a) Penerimaan pendapatan BLUD (Pendapatan BLUD yang terdiri
dari jasa layanan, hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain
dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah yang diterima dari:
(1) Bendahara Penerimaan BLUD secara tunai maupun
pindah buku/transfer dari rekening bank Bendahara
Penerimaan BLUD.
(2) Pembayar Pendapatan BLUD secara tunai maupun pindah
buku/transfer dari rekening bank Pembayar Pendapatan
BLUD.
b) Penerimaan Pembiayaan BLUD;
24
c) Pengeluaran Belanja BLUD baik untuk mekanisme UP/GU

maupun LS; dan
d) Pengeluaran Pembiayaan BLUD.
5. Format Dokumen
a. Format Dasar Perhitungan UP
FORMAT DASAR PERHITUNGAN UP
BLUD ……(2)
TAHUN ANGGARAN … (3)
(4)
Keterangan Anggaran Rencana Pembayaran
LS UP/GU Total
1 2 3 4 5
Program A
Kegiatan 1
Kegiatan 2
Program B
Kegiatan 3
Kegiatan 4
Total Belanja
Rencana Pembayaran
dengan LS
Rencana Pembayaran
dengan UP/GU
Besaran UP
….,………..20…..(5)
Pemimpin BLUD
(ttd) (6)
(nama lengkap)
NIP. …………
Cara Pengisian Tabel Format Dasar Perhitungan UP:

3) Tahun anggaran diisi tahun anggaran penyusunan Format Dasar Perhitungan UP;
4) Tabel diisi dengan cara:
a. Kolom 1 diisi keterangan nama program dan kegiatan BLUD;
b. Kolom 2 diisi jumlah anggaran untuk masing-masing program dan kegiatan;
c. Kolom 3 diisi dengan jumlah anggaran belanja program dan kegiatan yang
pelaksanaannya direncanakan dengan menggunakan LS;
d. Kolom 4 diisi dengan jumlah anggaran belanja program dan kegiatan yang
pelaksanaannya direncanakan dengan menggunakan UP/GU;
e. Total belanja daerah adalah jumlah anggaran belanja program dan kegiatan yang
dilaksanakan BLUD;
f. Rencana pembayaran dengan LS diisi dari jumlah kolom 3;
g. Rencana pembayaran dengan UP/GU diisi dari jumlah kolom 5;
h. Besaran UP diisi dengan jumlah rencana pembayaran dengan UP/GU dibagi jumlah
rencana penggantian UP (misalkan 12 kali atau 24 kali)
25
5) Nama ibukota, tanggal, bulan dan tahun diisi berdasarkan pada saat pembuatan Format
Dasar Perhitungan UP;
6) Format Dasar Perhitungan UP ditandatangani pemimpin BLUD dengan mencantumkan nama
lengkap dan NIP.
b. Surat Permintan Pencairan Dana Uang Persediaan (Surat-PPD-UP)

SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA UANG PERSEDIAAN
(SURAT-PPD-UP)
NOMOR …………………………(2)
Berdasarkan Keputusan Pemimpin BLUD ….. Nomor …..Tanggal….. (3) tentang Penetapan Jumlah Uang
Persediaan untuk BLUD………………..(4), Bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pencairan Dana
Uang Persediaan sejumlah Rp………….. (5)
Terbilang : ………..……..(6)
Nama Bendahara dan : ………./..…..(7)
Nomor Rekening Bank
….,………..20…..(8)
Bendahara Pengeluaran BLUD
(ttd) (9)
(nama lengkap)
NIP. …………
Petunjuk Pengisian Formulir Rencana Penggunaan Surat-PPD-UP:

2) Nomor diisi dengan nomor Surat-PPD-UP
3) Nomor Keputusan Bupati diisi dengan nomor Keputusan Bupati yang mendasari penetapan
jumlah dana UP. Diikuti dengan pengisian tanggal Keputusan Bupati tersebut.
4) BLUD diisi nama BLUD yang menerbitkan Surat-PPD-UP dan besaran UP-nya ditetapkan
lewat Keputusan Bupati;
5) Jumlah uang diisi dengan jumlah/besaran dana UP yang dtitetapkan untuk BLUD tersebut;
6) Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari jumlah dana UP yang ditetapkan;
7) Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank
bendahara pengeluaran BLUD pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan
dana yang diminta untuk dicairkan melalui penerbitan surat PPD-UP;
8) Nama ibukota, tanggal, bulan dan tahun diisi berdasarkan pada saat pembuatan surat PPD-
UP;
9) surat PPD-UP ditandatangani Bendahara Pengeluaran BLUD dengan mencantumkan nama
lengkap dan NIP.
26
c. Surat-PPD Ganti Uang Persediaan (GU)

SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA GANTI UANG PERSEDIAAN
(SURAT-PPD-GU)
NOMOR …………………………(2)
RINGKASAN
Ringkasan DBA/DBAP (3)
Jumlah dana DBA/DBAP Rp. (I)
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan 1
2 Triwulan 2
3 Triwulan 3
4 Triwulan 4
Jumlah Rp. (II)
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan dari triwulan Rp.
sebelumnya (I-II)
Ringkasan Belanja
Belanja UP/GU
Belanja LS
Jumlah Rp. (III)
Sisa Anggaran Kas Triwulanbersangkutan yang belum Rp.
dibelanjakan (II-III)
RINCIAN PENGGUNAAN (4)

Program : …………………
Kegiatan : …………………
Sub Kegiatan : …………………
x.x.xx.xx.xx.xxx
Total
Jumlah PPD Yang diminta : ………………… (5)
Terbilang : ………………… (6)
Nama dan Nomor Rekening Bank ………………… (7)
….,………..20…..(8)
(ttd) (9)
(nama lengkap)
NIP. …………
Petunjuk pengisian Formulir Rencana Penggunaan Surat-PPD-GU:

2) Nomor diisi dengan nomor Surat-PPD-GU
3) Tabel diisi dengan petunjuk sebagai berikut;
a. Jumlah dana DBA/DBAP diisi dengan jumlah dana DBA/DBAP untuk satu tahun anggaran
yang bersangkutan;
27
b. Ringkasan Anggaran Kas diisi dengan ringkasan anggaran kas yang telah
diterbitkan/ditetapkan untuk BLUD yang bersangkutan. Masing-masing anggaran kas per
triwulan, diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Lalu seluruh anggaran kas untuk
BLUD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Rp……………..);
c. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II Rp……………..) diisikan hasil pengurangan
jumlah total dana DBA/DBAP untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana
Anggaran Kas BLUD Triwulan berkenaan dan triwulan sebelumnya;
d. Pada kolom di samping kanan Surat-PPD peruntukan UP diisi dengan dana yang telah
dicairkan untuk keperluan UP;
e. Pada kolom di samping kanan Surat-PPD peruntukan GU diisi dengan dana yang telah
dicairkan untuk keperluan GU;
f. Pada kolom di samping kanan Surat-PPD peruntukan LS diisi dengan dana yang telah
dicairkan untuk keperluan pembayaran LS;
g. Seluruh dana yang telah dicairkan dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda III
Rp……………..
h. Pada tempat dengan tanda II-III Rp…………….. diisikan jumlah hasil pengurangan dana
seluruh Anggaran Kas berkenaan dengan dana yang telah di Surat-PPD-kan;
4) Tabel diisi dengan perunjuk sebagai berikut :
a. Program diisi dengan nama program dari jenis belanja;
b. Kegiatan diisi dengan nama kegiatan dari jenis belanja;
c. Sub kegiatan diisi dengan nama sub kegiatan dari jenis belanja;
d. Kolom kode rekening diisi kode rekening dari jenis belanja;
e. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang telah
diisikan pada kolom kode rekening
f. Kolom jumlah tidak perlu diisi kecuali pada baris TOTAL;
g. Baris TOTAL diisi persis sama sesuai dengan jumlah dana Surat-PPD-GU yang diminta
5) Diisi dengan nilai/jumlah total PPD GU yang diminta;
6) Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari nilai TOTAL;
7) Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank
bendahara pengeluaran BLUD pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan
dana yang diminta untuk dicairkan melalui penerbitan surat PPD-GU;
8) Nama ibukota, tanggal, bulan dan tahun diisi berdasarkan pada saat pembuatan surat PPD-GU;
9) surat PPD-GU ditandatangani Bendahara Pengeluaran BLUD dengan mencantumkan nama
lengkap dan NIP.
28
d. Surat Permintaan Pencairan Dana Langsung (Surat-PPD-LS)

SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
NOMOR …………………………(2)
Ringkasan Kegiatan
1 Program : ……………………………(3)
2 Kegiatan : ……………………………(4)
3 Sub Kegiatan : ……………………………(5)
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : ……………………………(6)
5 Nama Perusahaan : ……………………………(7)
6 Bentuk Perusahaan : a. PT/IV b. CV c. Firma d. Lain-lain (8)
7 Alamat Perusahaan : ……………………………(9)
8 Nama Pimpinan Perusahaan : ……………………………(10)
9 Nama dan Nomor Rekening Bank : ……………………………(11)
10 Nomor Kontrak : ……………………………(12)
11 Kegiatan Lanjutan : Ya/Tidak (13)
12 Waktu pelaksanaan Kegiatan : ……………………………(14)
13 Deskripsi Pekerjaan : ……………………………(15)
Jumlah dana DBA/DBAP Rp. (I)
No Ringkasan Anggaran Kas Jumlah Dana
1 Triwulan 1
2 Triwulan 2
3 Triwulan 3
4 Triwulan 4
Jumlah Rp. (II)
Sisa Anggaran Kas Triwulan bersangkutan yang belum dibelanjakan (II-III) Rp.
Ringkasan Belanja
Belanja UP/GU
Belanja LS
Jumlah Rp. (III)
Sisa Anggaran Kas Triwulan bersangkutan yang belum dibelanjakan (II-III) Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN (17)
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 x.x.xx.xx.xx.xxx
2
Total
Jumlah PPD Yang diminta : ………………… (18)
Terbilang : ………………… (19)
Nama dan Nomor Rekening Bank ………/………… (20)
Mengetahui ……,………….20…..(21)
Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD
(ttd) (22) (ttd) (22)
NIP. ………………… NIP. …………………
29
Petunjuk pengisian Formulir Rencana Penggunaan Surat-PPD-LS :

2) Nomor diisi dengan nomor Surat-PPD-LS
3) Program diisi dengan kode dan nama program peruntukan LS;
4) Kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan peruntukan LS;
5) Sub kegiatan diisi dengan kode dan nama sub kegiatan peruntukan LS;
6) Nomor dan tanggal DBA/DBAP diisi dengan nomor dan tanggal penetapan DBA/DBAP untuk
kegiatan;
7) Nama perusahaan diisi dengan nama perusahaan pihak ketiga yang melaksanakan kegiatan
LS;
8) Bentuk perusahaan diisi dengan cara memilih salah satu bentuk perusahaan yang tersedia
atau menuliskan bentuk perusahaannya jika tidak tersedia;
9) Alamat perusahaan diisi dengan alamat perusahaan yang melaksanakan kegiatan LS;
10) Nama pimpinan perusahaan diisi dengan nama pimpinan (direktur) perusahaan yang
melaksanakan kegiatan LS;
11) Nama dan Nomor Rekening bank diisi dengan Nama dan nomor rekening bank dari pelaksana
kegiatan LS;
12) Nomor kontrak diisi dengan nomor kontrak pekerjaan antara BLUD dengan perusahaan
pelaksana kegiatan LS;
13) Kegiatan lanjutan diisi dengan cara memilih ya jika memang kegiatan bersifat lanjutan dan
tidak jika memang bukan pekerjaan lanjutan;
14) Waktu pelaksanaan kegiatan diisi dengan periode pelaksanaan kegiatan;
15) Deskripsi kegiatan diisi dengan periode pelaksanaan kegiatan;
16) Tabel diisi dengan petunjuk sebagai berikut:
a. Jumlah dana DBA/DBAP diisi dengan jumlah dana DBA/DBAP untuk satu tahun
anggaran yang bersangkutan;
b. Ringkasan Anggaran Kas diisi dengan ringkasan anggaran kas yang telah
diterbitkan/ditetapkan untuk BLUD yang bersangkutan. Masing-masing anggaran kas per
triwulan, diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Lalu seluruh anggaran kas untuk
BLUD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Rp……………..);
c. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II Rp……………..) diisikan hasil pengurangan
Anggaran Kas BLUD Triwulan berkenaan dan triwulan sebelumnya;
d. Pada kolom di samping kanan Surat-PPD peruntukan UP diisi dengan dana yang telah
dicairkan untuk keperluan UP;
e. Pada kolom di samping kanan Surat-PPD peruntukan GU diisi dengan dana yang telah
dicairkan untuk keperluan GU;
f. Pada kolom di samping kanan Surat-PPD peruntukan LS diisi dengan dana yang telah
dicairkan untuk keperluan pembayaran LS;
g. Seluruh dana yang telah dicairkan dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda
III Rp……………..
h. Pada tempat dengan tanda II-III Rp…………….. diisikan jumlah hasil pengurangan dana
seluruh Anggaran Kas berkenaan dengan dana yang telah di Surat-PPD-kan;
a. Kolom kode rekening diisi kode rekening dari jenis belanja;
b. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang telah
c. Kolom jumlah tidak perlu diisi kecuali pada baris TOTAL;
d. Baris TOTAL diisi persis sama sesuai dengan jumlah dana Surat-PPD-LS yang diminta
18) Diisi dengan nilai/jumlah total PPD LS yang diminta;
20) Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank pihak
ketiga untuk dicairkan lewat penerbitan Surat-PPD-LS. Jika jumlah pihak ketiga banyak
dapat ditulis narasi terlampir dengan lampiran daftar rekening bank pihak ketiga;
21) Nama ibukota, tanggal, bulan dan tahun diisi berdasarkan pada saat pembuatan surat
PPD-LS;
22) surat PPD-LS ditandatangani oleh Pejabat Teknis Kegiatan dan Bendahara Pengeluaran BLUD
dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP.
30
e. Register Pengajuan Surat-PPD

BLUD ……(2)
REGISTER PENGAJUAN SURAT-PPD
Halaman: ………………..
No Urut Tanggal Nomor Surat- Uraian Jumlah Surat-PPD (Rp)
PPD UP GU LS
1 2 3 4 5 6 7
………,………….20…..(4)
(ttd) (5)
(nama lengkap)
NIP. ………….
Petunjuk pengisian Formulir Register Pengajuan Surat-PPD:

2) BLUD diisi dengan nama BLUD yang bersangkutan
3) Tabel diisi dengan :
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut surat-PPD untuk pengajuan PPD
b. Kolom 2 diisi dengan tanggal surat-PPD untuk pengajuan PPD
c. Kolom 3 diisi dengan nomor surat-PPD untuk pengajuan PPD
d. Kolom 4 diisi dengan uraian surat-PPD untuk pengajuan PPD
e. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah surat-PPD UP/GU/LS sesuai kolomnya untuk
pengajuan PPD
4) Nama ibukota, tanggal, bulan dan tahun diisi berdasarkan pada saat pembuatan surat PPD;
5) Register untuk pengajuan PPD ditandatangani Bendahara Pengeluaran BLUD dengan
mencantumkan nama lengkap dan NIP.
31
f. Format Surat Otorisasi Pencairan Dana (OPD)

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …(1) SURAT OTORISASI PENCAIRAN DANA (OPD)
Nomor DBA : ………………..(3) Dari UP/GU/LS
: …………….(8)
Tanggal DBA : ………………..(4) Nomor …………………….(2)
Nomor OPD : ………………..(5)
Tanggal OPD : ………………..(6)

BLUD : ………………..(7) Tahun Anggaran : …………….(9)
Bank/Pos : ………………..(10)
Hendaklah mencairkan/memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor
Uang sebesar : ………………..(11)
(…………………………)
(………………………………………)
Kepada : ………………..(12)
NPWP : ………………..(13)
No. Rekening : ………………..(14)
Bank/Pos : ………………..(15)
Untuk : ………………..(16)
x.x.xx.xx.xx.xxx
Total Rp.
Potongan-potongan
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Iuran wajib pegawai** Rp.
2 Tabungan Perumahan Pegawai** Rp.
3 BPJS Kesehatan Rp.
4 Dst.***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Pembayaran OPD)
1 Utang PPh 21/22/23 Rp.
2 Utang PPN Rp.
Jumlah Rp.
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp. (18)
Jumlah Potongan : Rp. (19)
Jumlah yang dibayarkan : Rp. (20)
(………………………………………………….)
…. , ………..20….(21)
Pemimpin BLUD
(ttd) (22)
(nama lengkap)
NIP. ……………
*Coret yang tidak perlu
**Menyesuaikan ketentuan lebih lanjut
***Menyesuaikan ketentuan perundang-undangan
Petunjuk pengisian Formulir Pengajuan Surat-OPD:
2) Nomor diisi dengan nomor Surat-OPD UP/GU/LS;
3) Nomor diisi dengan nomor DBA;
4) Tanggal diisi dengan tanggal DBA;
5) Nomor diisi dengan nomor Surat-PPD UP/GU/LS;
6) Tanggal diisi dengan tanggal Surat-PPD UP/GU/LS;
7) BLUD diisi dengan nama BLUD yang memproses Surat-PPD dan Surat-OPD;
8) Dari diisi jabatan pemimpin BLUD
9) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran proses Surat-PPD dan Surat-OPD;
10) Bank/Pos diisi nama bank/pos tempat penyimpanan Rekening Kas BLUD;
11) Uang sebesar diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan
Surat-OPD.
Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut;
12) Kepada diisi dengan nama Bendahara Pengeluaran BLUD, untuk mekanisme UP/GU/LS dan
diisi dengan nama pihak ketiga (pejabat pengelola BLUD, pegawai BLUD, Satuan Pengawas
internal/SPI BLUD dan Dewan Pengawas BLUD untuk LS gaji pegawai BLUD Non PNS,
honor, tunjangan. Rekap bisa dilampirkan sebagai lampiran Surat-OPD dan di Surat-OPD
32
diisi dengan narasi “terlampir”; nama pihak ketiga yang memberikan jasa atau menjual
barang kepada BLUD untuk LS barang dan jasa) untuk mekanisme LS karena surat-OPD LS
akan diberikan langsung kepada pihak ketiga tanpa melalui bendahara pengeluaran BLUD
13) NPWP diisi dengan NPWP bendahara pengeluaran BLUD untuk mekanisme UP/GU dan diisi
NPWP pihak ketiga untuk mekanisme LS
14) Nomor Rekening diisi dengan nomor rekening Bank/Pos Pejabat Pengelola BLUD, pegawai
BLUD, Satuan Pengawas Internal/SPI BLUD dan Dewan Pengawas BLUD/Pihak Ketiga
15) Bank/Pos diisi dengan nama bank tempat rekening bank/pos pejabat pengelola BLUD,
pegawai BLUD, Satuan Pengawas Internal/SPI BLUD dan Dewan Pengawas BLUD/Pihak
Ketiga
16) Untuk diisi dengan narasi keperluan pengajuan surat-OPD yang di OPD-kan
a. Kolom no diisi no urut kode rekening jenis belanja;
b. Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening program, kegiatan BLUD dan jenis
belanja;
c. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang telah
d. Kolom jumlah tidak perlu diisi kecuali pada baris TOTAL;
e. Baris TOTAL diisi persis sama dengan jumlah Rp dana Surat-OPD yang diminta
f. Potongan berupa iuran wajib pegawai, tabungan perumahan pegawai dan potongan sejenis
lainnya diisi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Jumlah
potongan ini akan langsung dikurangkan dari rekening kas BLUD sehingga akan
mengurangi jumlah OPD;
g. Potongan berupa PPN, PPh dan/atau pajak lainnya diisi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku. Jumlah tersebut hanya sebagai informasi dan tidak
mengurangi jumlah. Meskipun dalam kesepakatan BLUD melakukan pemotongan namun
Tindakan tersebut dilakukan atas nama bendahara pengeluaran BLUD
18) Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah Rp dana Surat-OPD yang diminta
19) Jumlah potongan diisi dengan jumlah Rp yang dipotong dari dana Surat-OPD yang diminta
20) Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah Rp dalam angka dan huruf yang dibayarkan
dari jumlah Rp dana Surat-OPD yang diminta dikurangi jumlah Rp Potongan
21) Nama ibukota, tanggal, bulan dan tahun diisi berdasarkan pada saat pembuatan surat OPD;
18) Surat-OPD ditandatangani Pemimpin BLUD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP.
g. Register Pengajuan Surat-OPD

BLUD …. (2)
REGISTER SURAT OPD
Halaman : ……………….(3)
No. Urut Tanggal Nomor Surat-OPD Uraian Jumlah Surat-OPD (Rp)
UP GU LS
1 2 3 4 5
Mengetahui ……,………….20…..(5)
Pemimpin BLUD Pejabat Keuangan BLUD
(ttd) (6) (ttd) (6)

NIP. ………………… NIP. …………………
Petunjuk pengisian Formulir Register Pengajuan Surat-OPD:

2) BLUD diisi dengan nama BLUD yang bersangkutan;
33
3) Halaman diisi angka sesuai banyaknya halaman register yang dibuat;

a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut surat-OPD yang diterbitkan;
b. Kolom 2 diisi dengan tanggal surat-OPD yang diterbitkan;
c. Kolom 3 diisi dengan nomor surat-OPD yang diterbitkan;
d. Kolom 4 diisi dengan uraian surat-OPD yang diterbitkan;
e. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah surat-OPD UP/GU/LS yang diterbitkan sesuai
kolomnya
5) Nama ibukota, tanggal, bulan dan tahun diisi berdasarkan pada saat pembuatan Register
surat OPD;
6) Register Surat-OPD ditandatangani oleh Pejabat Keuangan BLUD dan Pemimpin BLUD dengan
mencantumkan nama lengkap dan NIP.
35
h. Register Surat Penolakan Penerbitan Surat-PPD

BLUD …. (2)
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SURAT-PPD
Halaman : ……………….(3)
UP GU LS
1 2 3 4 5
……,………….20…..(5)
Mengetahui
(ttd) (6) (ttd) (6)

NIP. ………………… NIP. …………………
Petunjuk pengisian Formulir Register Penolakan Penerbitan Surat-PPD:

a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut surat-PPD yang ditolak diterbitkannya Surat-OPD;
b. Kolom 2 diisi dengan tanggal surat-PPD yang ditolak diterbitkannya Surat-OPD;
c. Kolom 3 diisi dengan nomor surat-PPD yang ditolak diterbitkannya Surat-OPD;
d. Kolom 4 diisi dengan uraian surat-PPD yang ditolak diterbitkannya Surat-OPD;
e. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah surat-PPD UP/GU/LS yang ditolak diterbitkannya
Surat-OPD;
Penolakan Surat PPD;
6) Register Penolakan Surat PPD ditandatangani oleh Pejabat Keuangan BLUD dan Pemimpin
BLUD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP.
36
i. Format Surat Pencairan Dana (Surat-PD)

SURAT PENCAIRAN DANA
(SURAT PD)
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …(1)
UP/GU/LS
Nomor …………………….(2)
Nomor DBA : ………………..(3) Dari : …………….(8)
Tanggal DBA : ………………..(4)
Nomor OPD : ………………..(5)

Bank/Pos : ………………..(10)
(………………………………………)
Kepada : ………………..(12)
NPWP : ………………..(13)
No. Rekening : ………………..(14)
Bank/Pos : ………………..(15)
Untuk : ………………..(16)

x.x.xx.xx.xx.xxx
Total Rp.
Potongan-potongan
4 Dst.***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi jumlah Pembayaran SURAT-PD)
2 Utang PPN Rp.
3 Rp.
Jumlah Rp.
SURAT-PD yang dibayarkan
(………………………………………………….)
…. , ………..20….(21)
Pejabat Keuangan BLUD
(ttd) (22)
(nama lengkap)
NIP. ……………
Petunjuk pengisian Formulir SURAT-PD:
1) Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota;
2) Nomor diisi dengan nomor Surat-PD UP/GU/LS;
7) BLUD diisi dengan nama BLUD yang memproses Surat-PPD dan Surat-PD;
8) Dari diisi jabatan pemimpin BLUD;
9) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran proses Surat-PPD dan Surat-PD;
Surat-PD;
37
internal/SPI BLUD dan Dewan Pengawas BLUD untuk LS gaji pegawai BLUD Non PNS, honor,
tunjangan. Rekap bisa dilampirkan sebagai lampiran Surat-PD dan di Surat-PD diisi dengan
narasi “terlampir”; nama pihak ketiga yang memberikan jasa atau menjual barang kepada
BLUD untuk LS barang dan jasa) untuk mekanisme LS karena surat-PD LS akan diberikan
langsung kepada pihak ketiga tanpa melalui bendahara pengeluaran BLUD;
NPWP pihak ketiga untuk mekanisme LS;
BLUD, Satuan Pengawas Internal/SPI BLUD dan Dewan Pengawas BLUD/Pihak Ketiga;
Ketiga;
16) Untuk diisi dengan narasi keperluan pengajuan surat-PD yang di OPD-kan;
belanja;
c. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang telah
e. Baris TOTAL diisi persis sama dengan jumlah Rp dana Surat-PD yang diminta
f. Potongan berupa iuran wajib pegawai, tabungan perumahan pegawai dan potongan sejenis
lainnya diisi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Jumlah
potongan ini akan langsung dikurangkan dari rekening kas BLUD sehingga akan
mengurangi jumlah PD;
mengurangi jumlah. PD Meskipun dalam kesepakatan BLUD melakukan pemotongan
namun Tindakan tersebut dilakukan atas nama bendahara pengeluaran BLUD
18) Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah Rp dana Surat-PD yang diminta;
19) Jumlah potongan diisi dengan jumlah Rp yang dipotong dari dana Surat-PD yang diminta;
dari jumlah Rp dana Surat-PD yang diminta dikurangi jumlah Rp Potongan;
21) Nama ibukota, tanggal, bulan dan tahun diisi berdasarkan pada saat pembuatan surat PD;
22) Surat-PD ditandatangani Pejabat Keuangan BLUD dengan mencantumkan nama lengkap dan
NIP.
38
j. Register Surat Pencairan Dana (Surat-PD)

BLUD …. (2)
REGISTER SURAT-PD
Halaman : ……………….(3)
UP GU LS
1 2 3 4 5
……,………….20…..(5)
(ttd) (6)
(nama lengkap)
NIP. …………………
Petunjuk pengisian Formulir Register Surat-PD:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut surat-PD yang diterbitkan;
b. Kolom 2 diisi dengan tanggal surat-PD yang diterbitkan;
c. Kolom 3 diisi dengan nomor surat-PD yang diterbitkan;
d. Kolom 4 diisi dengan uraian surat-PD yang diterbitkan;
e. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah surat-PD UP/GU/LS yang diterbitkan sesuai kolomnya
Surat-PD;
6) Register Surat-PD ditandatangani oleh Pejabat Keuangan BLUD dengan mencantumkan nama
lengkap dan NIP.
39
k. Format Buku Kas Umum (BKU) Bendahara Pengeluaran

BUKU KAS UMUM PENGELUARAN
BENDAHARA PENGELUARAN
BLUD …. (2)
Tahun Anggaran : …………………….(3)
Periode : …………………….(4)
(5)
No No. Transaksi Tanggal Kode Rekening Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 4 5 6 7 8
Saldo Awal
x.x.xx.xx.xx.xxx
x.x.xx.xx.xx.xxx
Jumlah (6)
Jumlah saat ini, tanggal ………………..(7) (8)
Jumlah s/d bulan lalu (9)
Sisa kas:
Pada hari ini tanggal …, Buku Kas Umum di tutup oleh kami dan didapat dalam Kas di Bendahara Pengeluaran Sebesar Rp……(12)
(……………………………………………….)(13)
Terdiri dari : (14)
o Tunai : o Panjar :
o Saldo bank : o Pajak :
Pemimpin BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD
(ttd) (ttd)
NIP. ………………… NIP. …………………
40
Petunjuk Pengisian Buku Kas Umum Pengeluaran BLUD:

3) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran saat Buku Kas Umum Pengeluaran BLUD disusun;
4) Periode diisi masa disusunnya Buku Kas Umum Pengeluaran BLUD;
5) Pengisian 8 (delapan) kolom pada table diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Kolom (1) diisi dengan nomor urut transaksi Buku Kas Umum Pengeluaran. (dimulai dari
nomor 1 dan seterusnya). Nomor Urut yang digunakan adalah nomor urut per transaksi
bukan per pencatatan. Maksudnya apabila satu transaksi menghasilkan dua atau lebih
pencatatan, maka terhadap pencatatan kedua dan seterusnya cukup menggunakan nomor
urut transaksi yang pertama kali dicatat;
b. Kolom (2) diisi dengan nomor bukti transaksi pengeluaran;
c. Kolom (3) diisi dengan tanggal transaksi;
d. Kolom (4) diisi dengan nomor kode rekening;
e. Kolom (5) diisi dengan uraian transaksi;
f. Kolom (6) diisi dengan jumlah rupiah transaksi penerimaan;
g. Kolom (7) diisi dengan jumlah rupiah transaksi pengeluaran;
h. Kolom (8) diisi dengan jumlah atau saldo akumulasi;
6) Jumlah diisi penjumlahan dari kolom penerimaan, pengeluaran dan saldo;*)
7) Jumlah saat ini, tanggal diisi tanggal penutupan Buku Kas Umum Pengeluaran;*)
8) Diisi jumlah Rp saldo pada saat tanggal penutupan Buku Kas Umum Pengeluaran;*)
9) Diisi jumlah Rp Saldo sampai dengan saat tanggal penutupan Buku Kas Umum
Pengeluaran;*)
10) Jumlah s/d saat ini, tanggal diisi tanggal penutupan Buku Kas Umum Pengeluaran;*)
11) Diisi jumlah Rp Saldo sampai dengan saat tanggal penutupan Buku Kas Umum
Pengeluaran;*)
12) Diisi tanggal dan jumlah saldo Rp pada saat penutupan Buku Kas Umum Pengeluaran;*)
13) Diisi nilai Rp sisa kas dalam huruf jumlah saldo Rp dengan huruf saat penutupan Buku Kas
Umum Pengeluaran;*)
14) Diisi jumlah saldo Rp yang dirinci menurut jumlah tunai, saldo bank dan surat berharga
beserta jumlah panjar dan pajak saat penutupan Buku Kas Umum Pengeluaran;*)
15) Tanda tangan ditandatangani oleh bendahara pengeluaran BLUD dan pemimpin BLUD
disertai nama lengkap dan NIP. *)
*) Diisi hanya pada saat penutupan di akhir bulan untuk keperluan penyusunan laporan
pertanggung jawaban bendahara pengeluaran BLUD
41
l. Format Buku Pembantu Kas Tunai Bendahara Pengeluaran

BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
BLUD …… (2)
Tahun Anggaran : …………………….. (3)
Periode : …………………….. (4)
No No. Transaksi Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Awal
JUMLAH (6)
(ttd) (ttd)

NIP. ………………… NIP. …………………
Petunjuk pengisian Buku Pembantu Kas Tunai BLUD:
3) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran saat Buku Pembantu Kas Tunai BLUD disusun;
4) Periode diisi masa disusunnya Buku Pembantu Kas Tunai BLUD
a. Kolom 1 diisi Kolom (1) diisi dengan nomor urut transaksi Buku Pembantu Kas Tunai. (dimulai dari
nomor 1 dan seterusnya). Nomor Urut yang digunakan adalah nomor urut per transaksi bukan per
pencatatan. Maksudnya apabila satu transaksi menghasilkan dua atau lebih pencatatan, maka
terhadap pencatatan kedua dan seterusnya cukup menggunakan nomor urut transaksi yang pertama
kali dicatat;
b. Kolom 2 diisi dengan nomor bukti transaksi pengeluaran;
c. Kolom 3 diisi dengan tanggal transaksi;
d. Kolom 4 diisi dengan uraian transaksi;
e. Kolom 5 diisi dengan jumlah Rp transaksi penerimaan;
f. Kolom 6 diisi dengan jumlah Rp transaksi pengeluaran;
g. Kolom 7 diisi dengan jumlah atau saldo akumulasi.
7) Tanda tangan ditandatangani oleh bendahara pengeluaran BLUD dan pemimpin BLUD disertai nama
lengkap dan NIP. *)
*) Diisi hanya pada saat penutupan di akhir bulan untuk keperluan penyusunan laporan pertanggung
jawaban bendahara pengeluaran BLUD
42
m. Format Buku Pembantu Simpanan Bank Bendahara Pengeluaran

BUKU PEMBANTU SIMPANAN BANK
BLUD …… (2)
Periode : …………………….. (4)
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Awal
JUMLAH (6)
(ttd) (ttd)

NIP. ………………… NIP. …………………
Petunjuk pengisian Buku Pembantu Simpanan Bank BLUD:

3) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran saat Buku Pembantu Simpanan Bank BLUD disusun;
4) Periode diisi masa disusunnya Buku Pembantu Simpanan Bank BLUD
5) Tabel diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut transaksi Buku Pembantu Simpanan Bank. (dimulai dari
nomor 1 dan seterusnya). Nomor Urut yang digunakan adalah nomor urut per transaksi
g. Kolom 7 diisi dengan jumlah atau saldo akumulasi
7) Tanda tangan ditandatangani oleh bendahara pengeluaran BLUD dan pemimpin BLUD disertai
43
n. Format Buku Pembantu Panjar Bendahara Pengeluaran

BUKU PEMBANTU PANJAR
BLUD …… (2)
Periode : …………………….. (4)
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Awal
JUMLAH (6)
(ttd) (ttd)

NIP. ………………… NIP. …………………
Petunjuk pengisian Buku Pembantu Panjar BLUD:
3) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran saat Buku Pembantu Panjar BLUD disusun;
4) Periode diisi masa disusunnya Buku Pembantu Panjar BLUD
5) Tabel diisi dengan:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut transaksi Buku Pembantu Panjar. (dimulai dari nomor 1
dan seterusnya). Nomor Urut yang digunakan adalah nomor urut per transaksi bukan per
pencatatan. Maksudnya apabila satu transaksi menghasilkan dua atau lebih pencatatan,
maka terhadap pencatatan kedua dan seterusnya cukup menggunakan nomor urut
transaksi yang pertama kali dicatat;
44
o. Format Buku Pembantu Pajak Bendahara Pengeluaran

BUKU PEMBANTU PAJAK
BLUD …… (2)
Periode : …………………….. (4)
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Awal
JUMLAH (6)
(ttd) (ttd)

NIP. ………………… NIP. …………………
Petunjuk pengisian Buku Pembantu Pajak BLUD:

3) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran saat Buku Pembantu Pajak BLUD disusun;
4) Periode diisi masa disusunnya Buku Pembantu Pajak BLUD
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut transaksi Buku Pembantu Pajak. (dimulai dari nomor 1
dan seterusnya). Nomor Urut yang digunakan adalah nomor urut per transaksi bukan per
pencatatan. Maksudnya apabila satu transaksi menghasilkan dua atau lebih pencatatan,
maka terhadap pencatatan kedua dan seterusnya cukup menggunakan nomor urut
transaksi yang pertama kali dicatat;
6) Jumlah diisi penjumlahan dari kolom penerimaan pengeluaran dan saldo;*)
45
p. Format Buku Pembantu Per Rincian Objek Bendahara Pengeluaran

BUKU PEMBANTU PER RINCIAN OBJEK
BLUD …… (2)
Periode : …………………….. (4)
Program : …………………….. (5)
Kegiatan : …………………….. (6)
Sub Kegiatan : …………………….. (7)
Rekening : …………………….. (8)
Jumlah Anggaran Murni : …………………….. (9)
Jumlah Anggaran : …………………….. (10)
Perubahan
(11)
No No. BKU No. Bukti Tanggal Uraian Belanja Belanja Saldo
Transaksi LS UP/GU
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH (12)
(ttd) (ttd)

NIP. ………………… NIP. …………………
Petunjuk pengisian Buku Pembantu Per Rincian Objek BLUD:

3) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran saat Buku Pembantu Per Rincian Objek BLUD disusun;
4) Periode diisi masa disusunnya Buku Pembantu Per Rincian Objek BLUD
5) Program diisi nama program BLUD yang terdapat realisasi sub rincian objek belanja BLUD;
6) Kegiatan diisi nama kegiatan BLUD yang terdapat realisasi sub rincian objek belanja BLUD;
7) Sub Kegiatan diisi nama sub kegiatan BLUD yang terdapat realisasi sub rincian objek belanja
BLUD;
8) Rekening diisi nama uraian sub rincian objek rekening belanja BLUD;
9) Jumlah anggaran murni diisi anggaran murni sub rincian objek rekening belanja BLUD;
10) Jumlah anggaran perubahan diisi anggaran perubahan sub rincian objek rekening belanja
BLUD;
11) Tabel diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut transaksi Buku Pembantu Per Rincian Objek. (dimulai
dari nomor 1 dan seterusnya). Nomor Urut yang digunakan adalah nomor urut per
transaksi bukan per pencatatan. Maksudnya apabila satu transaksi menghasilkan dua atau
lebih pencatatan, maka terhadap pencatatan kedua dan seterusnya cukup menggunakan
nomor urut transaksi yang pertama kali dicatat;
b. Kolom 2 diisi dengan referensi nomor urut BKU pengeluaran;
c. Kolom 3 diisi dengan nomor bukti transaksi pengeluaran;
d. Kolom 4 diisi dengan tanggal transaksi;
e. Kolom 5 diisi dengan uraian transaksi;
46
f. Kolom 6 diisi dengan jumlah Rp transaksi belanja yang menggunakan mekanisme LS;
g. Kolom 7 diisi dengan jumlah Rp transaksi belanja yang menggunakan mekanisme UP/GU;
h. Kolom 8 diisi dengan jumlah atau saldo akumulasi kolom (6) dan kolom (7)
47
q. Format Permohonan Pencairan Dana Pejabat Keuangan (Surat-PPD-PK)

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …..(1)
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PEJABAT KEUANGAN
(PPD PK)
NOMOR ……………..(2)
RINGKASAN KEGIATAN
1. Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : …………….(3)
2. Nama Tertuju Pengeluaran Pembiayaan : …………….(4)
3. Alamat Tertuju Pengeluaran Pembiayaan : …………….(5)
4. Nama Pimpinan Tertuju Pengeluaran : …………….(6)
Pembiayaan
5. Nama dan Nomor Rekening Bank : …………….(7)
6. Nomor Kontrak : …………….(8)
7. Deskripsi : …………….(9)
Jumlah dana DBA/DBAP Rp (I)
No. Urut Anggaran Kas Jumlah Dana
1 Triwulan 1
2 Triwulan 2
3 Triwulan 3
4 Triwulan 4
JUMLAH Rp (II)
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan dan triwulan
Rp
sebelumnya (I-II)
Ringkasan Pengeluaran Pembiayaan

Pengeluaran Pembiayaan ….
JUMLAH Rp (III)
Sisa Anggaran Kas Triwulan bersangkutan yang belum Rp
dibelanjakan (II-III)
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN (11)
No. Kode Rekening Uraian Jumlah
1 x.x.xx.xx.xx.xxx
2 x.x.xx.xx.xx.xxx
Total
Jumlah PPD yang diminta : ……………………………... (12)

Terbilang : ……………………………... (13)
Nama dan Nomor Rekening Bank : ……………/…..…………... (14)
……,………20…(15)
Mengetahui,
(ttd) (16)
(Nama Lengkap)
NIP………………
Petunjuk pengisian Buku Pembantu Per Rincian Objek BLUD:

2) Nomor diisi dengan nomor Surat Surat-PPD-PK;
3) Nomor dan tanggal DBA/DBAP diisi dengan nomor dan tanggal penetapan DBA/DBAP
4) Nama Tertuju Pengeluaran Pembiayaan diisi dengan nama tujuan sasaran pengeluaran
pembiayaan;
5) Alamat Tertuju Pengeluaran Pembiayaan diisi dengan alamat tujuan sasaran pengeluaran
pembiayaan;
6) Nama Pimpinan Tertuju Pengeluaran Pembiayaan diisi dengan nama pimpinan sasaran
7) Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama dan nomor rekening bank dari tujuan
sasaran pengeluaran pembiayaan;
8) Nomor kontrak diisi dengan nomor kontrak antara BLUD dengan tujuan sasaran pengeluaran
pembiayaan jika ada;
9) Deskripsi diisi dengan gambaran tentang pengeluaran pembiayaan menggunakan kalimat
yang padat dan singkat;
48

a. Jumlah dana DBA/DBAP diisi dengan jumlah dana DBA/DBAP untuk satu tahun
anggaran bersangkutan;
b. Ringkasan Anggaran Kas diisi dengan ringkasan Anggaran Kas yang
diterbitkan/ditetapkan untuk BLUD yang bersangkutan. Masing-masing Anggaran Kas per
Triwulan, diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Lalu seluruh Anggaran Kas untuk
BLUD yang bersangkutan dijumlahkan (Bertanda I-II Rp………..) ;
c. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II Rp……………) diisikan hasil pengurangan
Anggaran Kas BLUD triwulan berkenaan dan triwulan berikutnya;
d. Pada kolom di samping kanan surat-PPD PK peruntukan LS diisi dengan jumlah total
dana yang dicairkan untuk keperluan pembayaran LS;
e. Seluruh dana yang telah dicairkan dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda
III. Rp………….
f. Pada tempat dengan tanda II-III Rp……….. diisikan jumlah hasil pengurangan seluruh
Anggaran Kas berkenaan dengan dana yang telah di-surat-PPD-kan
a. Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening jenis belanja;
b. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekneing sesuai dengan kode rekening yang
diisikan pada kolom kode rekening;
c. Kolom jumlah tidak perlu diisi kecuali pada baris TOTAL
d. Baris TOTAL diisi persis sesuai dengan jumlah dana Surat-PPD-PK yang diminta
12) Diisi dengan total PPD PK yang diminta;
14) Nama dan Nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening tujuan
pengeluaran pembiayaan untuk pemindahbukuan dana yang diminta untuk dicairkan lewat
penerbitan Surat-PPD-PK;
15) Nama ibukota, tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan saat pembuatan surat-PPD-PK;
16) Surat-PPD-PK ditandatangani oleh pejabat keuangan BLUD dengan mencantumkan nama
lengkap dan NIP.
49
r. Format Surat Otorisasi Pencairan Dana Pejabat Keuangan (Surat-OPD PK)

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …(1) SURAT OTORISASI PENCAIRAN DANA (OPD)
PK
Nomor …………………….(2)
Nomor DBA : ………………..(3) Dari : …………….(8)
Nomor OPD PK : ………………..(5)
Tanggal OPD PK : ………………..(6)

Bank/Pos : ………………..(10)
(………………………………………)
Kepada : ………………..(12)
NPWP : ………………..(13)
No. Rekening : ………………..(14)
Bank/Pos : ………………..(15)
Untuk : ………………..(16)

x.x.xx.xx.xx.xxx
Total Rp.
Potongan-potongan
4 Dst.***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Pembayaran OPD PK)
2 Utang PPN Rp.
Jumlah Rp.
OPD yang dibayarkan
(………………………………………………….)
…. , ………..20….(21)
Pemimpin BLUD
(ttd) (22)
(nama lengkap)
NIP. ……………
Petunjuk pengisian Formulir Register Pengajuan Surat-OPD PK:

2) Nomor diisi dengan nomor Surat-OPD PK;
5) Nomor diisi dengan nomor Surat-OPD PK;
6) Tanggal diisi dengan tanggal Surat-OPD PK;
7) BLUD diisi dengan nama BLUD yang memproses Surat-PPD PK dan Surat-OPD PK;
9) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran proses Surat-PPD PK dan Surat-OPD PK dilakukan;
Surat-OPD PK.
Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan
tersebut;
12) Kepada diisi dengan nama tertuju pengeluaran pembiayaan;
50
13) NPWP diisi NPWP pihak tertuju pengeluaran pembiayaan;

14) Nomor Rekening diisi dengan nomor rekening Bank/Pos tujuan pengeluaran pembiayaan;
15) Bank/Pos diisi dengan nama bank tempat rekening bank/pos tujuan pengeluaran
pembiayaan;
16) Untuk diisi dengan narasi keperluan pengajuan surat-OPD PK yang di OPD-kan
a. Kolom no diisi no urut kode rekening jenis tujuan pengeluaran pembiayaan;
belanja;
c. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang
telah diisikan pada kolom kode rekening
e. Baris TOTAL diisi persis sama dengan jumlah Rp dana Surat-OPD PK yang diminta
18) Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah Rp dana Surat-OPD PK yang diminta
19) Jumlah potongan diisi dengan jumlah Rp yang dipotong dari dana Surat-OPD PK yang
diminta
dari jumlah Rp dana Surat-OPD PK yang diminta dikurangi jumlah Rp Potongan
21) Nama ibukota, tanggal, bulan dan tahun diisi berdasarkan pada saat pembuatan surat
OPD- PK;
22) Surat-OPD PK ditandatangani Pemimpin BLUD dengan mencantumkan nama lengkap dan
NIP.
51
s. Format Surat Pencairan Dana Pejabat Keuangan (Surat-PD-PK)

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …(1) SURAT PENCAIRAN DANA
(SURAT PD PK)
UP/GU/LS
Nomor …………………….(2)
Nomor DBA : ………………..(3) Dari : …………….(8)

Nomor OPD : ………………..(5)

Bank/Pos : ………………..(10)
(………………………………………)
Kepada : ………………..(12)
NPWP : ………………..(13)
No. Rekening : ………………..(14)
Bank/Pos : ………………..(15)
Untuk : ………………..(16)

x.x.xx.xx.xx.xxx
Total Rp.
Potongan-potongan
4 Dst.***
Jumlah Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi jumlah Pembayaran SURAT-PD-PK)
2 Utang PPN Rp.
Jumlah Rp.
SURAT-PD yang dibayarkan
(………………………………………………….)
…. , ………..20….(21)
(ttd) (22)
(nama lengkap)
NIP. ……………
Petunjuk pengisian Formulir SURAT-PD-PK:

2) Nomor diisi dengan nomor Surat-PD UP/GU/LS;
7) BLUD diisi dengan nama BLUD yang memproses Surat-PPD dan Surat-PD PK;
9) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran proses Surat-PPD dan Surat-PD PK;
Surat-PD PK.
52
internal/SPI BLUD dan Dewan Pengawas BLUD untuk LS gaji pegawai BLUD Non PNS,
honor, tunjangan. Rekap bisa dilampirkan sebagai lampiran Surat-PD PK dan di Surat-PD PK
diisi dengan narasi “terlampir”; nama pihak ketiga yang memberikan jasa atau menjual
barang kepada BLUD untuk LS barang dan jasa) untuk mekanisme LS karena surat-PD PK
LS akan diberikan langsung kepada pihak ketiga tanpa melalui bendahara pengeluaran
BLUD
NPWP pihak ketiga untuk mekanisme LS
BLUD, Satuan Pengawas Internal/SPI BLUD dan Dewan Pengawas BLUD/Pihak Ketiga
Ketiga
16) Untuk diisi dengan narasi keperluan pengajuan surat-PD PK yang di OPD-kan
b. Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening program, kegiatan BLUD dan jeis
belanja;
c. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang
telah diisikan pada kolom kode rekening
e. Baris TOTAL diisi persis sama dengan jumlah Rp dana Surat-PD PK yang diminta
f. Potongan berupa iuran wajib pegawai, tabungan perumahan pegawai dan potongan
sejenis lainnya diisi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Jumlah potongan ini akan langsung dikurangkan dari rekening kas BLUD sehingga akan
mengurangi jumlah PD;
mengurangi jumlah. PD Meskipun dalam kesepakatan BLUD melakukan pemotongan
namun Tindakan tersebut dilakukan atas nama bendahara pengeluaran BLUD
18) Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah Rp dana Surat-PD PK yang diminta
19) Jumlah potongan diisi dengan jumlah Rp yang dipotong dari dana Surat-PD PK yang diminta
dari jumlah Rp dana Surat-PD PK yang diminta dikurangi jumlah Rp Potongan
21) Nama ibukota, tanggal, bulan dan tahun diisi berdasarkan pada saat pembuatan surat PD
PK;
22) Surat-PD PK ditandatangani Pejabat Keuangan BLUD dengan mencantumkan nama lengkap
dan NIP.
53
t. Register Surat-PPD-PK, Surat-OPD-PK, Surat-PD-PK Pejabat Keuangan

(Surat-PD-PK)
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …..(1)
BLUD …..(2)
REGISTER SURAT-PPD-PK, SURAT-OPD-PK, SURAT-PD-PK
Halaman :………(3)
Jenis Surat-PPD Surat-OPD Surat-PD
No Uraian Jumlah Status Keterangan
Pembiayaan Tanggal Nomor Tanggal Nomor Tanggal Nomor
……,………20…(5)
Mengetahui,
(ttd) (6) (ttd) (6)
NIP……………… NIP………………
Petunjuk pengisian Register Surat-PPD-PK, Surat-OPD-PK, Surat-PD-PK:

a. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut Surat-PPD untuk pengajuan surat OPD;
b. Kolom 2 diisi dengan jenis pembiayaan yang terjadi pada pejabat keuangan;
c. Kolom 3 diisi dengan tanggal surat-PPD-PK untuk pengajuan Surat-OPD-PK;
d. Kolom 4 diisi dengan nomor surat-PPD-PK untuk pengajuan Surat-OPD-PK;
e. Kolom 5 diisi dengan tanggal surat-OPD-PK yang terbit berdasarkan surat-PPD-PK pada
baris yang sama;
f. Kolom 6 diisi dengan nomor surat-OPD-PK yang terbit berdasarkan surat-PPD-PK pada
baris yang sama;
g. Kolom 7 diisi dengan tanggal surat-PD-PK yang terbit berdasarkan surat-OPD-PK pada
baris yang sama;
h. Kolom 8 diisi dengan nomor surat-PD-PK yang terbit berdasarkan surat-OPD-PK pada
baris yang sama;
i. Kolom 9 diisi dengan uraian Surat-PPD PK, Surat-OPD PK, Surat-PD-PK yang
diterbitkan;
j. Kolom 10 diisi dengan jumlah Rp Surat-PPD PK, Surat-OPD PK, Surat-PD-PK yang
diterbitkan;
k. Kolom 11 diisi dengan status Surat-PPD PK yang sudah dicairkan ataupun belum
dicairkan;
l. Kolom 12 diisi dengan keterangan tambahan yang diperlukan.
Surat-PPD-PK, Surat-OPD-PK, Surat-PD-PK;
6) Register Surat-PPD-PK, Surat-OPD-PK, Surat-PD-PK ditandatangani Pemimpin BLUD dan
Pejabat Keuangan BLUD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP.
54
u. Format Buku Kas Umum Pengeluaran Pejabat Keuangan

BUKU KAS UMUM PENGELUARAN
PEJABAT KEUANGAN BLUD
BLUD …. (2)
Tahun Anggaran : …………………….(3)
Periode : …………………….(4)
(5)
No No. Transaksi Tanggal Kode Rekening Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 4 5 6 7 8
Saldo Awal
x.x.xx.xx.xx.xxx
x.x.xx.xx.xx.xxx
Jumlah (6)
Jumlah s/d bulan lalu (9)
Sisa kas:
Pada hari ini tanggal …, Buku Kas Umum di tutup oleh kami dan didapat dalam Kas di Bendahara Pengeluaran Sebesar Rp……(12)
(……………………………………………….)(13)
Terdiri dari : (14)
o Tunai : o Panjar :
o Saldo bank : o Pajak :
(ttd) (ttd)
NIP. ………………… NIP. …………………
55
Petunjuk Pengisian Buku Kas Umum Pejabat Keuangan BLUD:

3) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran saat Buku Kas Umum Pejabat Keuangan BLUD disusun;
4) Periode diisi masa disusunnya Buku Kas Umum Pejabat Keuangan BLUD;
5) Pengisian 8 (delapan) kolom pada table diisi dengan cara sebagai berikut:
a. Kolom (1) diisi dengan nomor urut transaksi Buku Kas Umum Pejabat Keuangan. (dimulai
dari nomor 1 dan seterusnya). Nomor Urut yang digunakan adalah nomor urut per transaksi
b. Kolom (2) diisi dengan nomor bukti transaksi;
c. Kolom (3) diisi dengan tanggal transaksi;
d. Kolom (4) diisi dengan nomor kode rekening;
e. Kolom (5) diisi dengan uraian transaksi;
f. Kolom (6) diisi dengan jumlah rupiah transaksi penerimaan;
g. Kolom (7) diisi dengan jumlah rupiah transaksi pengeluaran;
h. Kolom (8) diisi dengan jumlah atau saldo akumulasi;
7) Jumlah saat ini, tanggal diisi tanggal penutupan Buku Kas Umum Pejabat Keuangan;*)
8) Diisi jumlah Rp saldo pada saat tanggal penutupan Buku Kas Umum Pengeluaran;*)
9) Diisi jumlah Rp Saldo sampai dengan saat tanggal penutupan Buku Kas Umum Pejabat
Keuangan;*)
10) Jumlah s/d saat ini, tanggal diisi tanggal penutupan Buku Kas Umum Pejabat Keuangan;*)
11) Diisi jumlah Rp Saldo sampai dengan saat tanggal penutupan Buku Kas Umum Pejabat
Keuangan;*)
12) Diisi tanggal dan jumlah saldo Rp pada saat penutupan Buku Kas Umum Pejabat Keuangan;*)
13) Diisi nilai Rp sisa kas dalam huruf jumlah saldo Rp dengan huruf saat penutupan Buku Kas
Umum Pejabat Keuangan;*)
14) Diisi jumlah saldo Rp yang dirinci menurut jumlah tunai, saldo bank dan surat berharga
beserta jumlah panjar dan pajak saat penutupan Buku Kas Umum Pejabat Keuangan;*)
15) Tanda tangan ditandatangani oleh Pejabat Keuangan BLUD dan pemimpin BLUD disertai nama
lengkap dan NIP. *)
pertanggung jawaban bendahara pengeluaran
56
Proses Pelaksanaan Belanja BLUD – Pengajuan dan Pencairan Uang Persediaan (UP)
Uraian Bendahara Pengeluaran BLUD Pejabat Keuangan Pemimpin BLUD
Pengajuan dan Pencairan Uang Persediaan (UP)

1. Pemimpin BLUD mengeluarkan SK Pemimpin BLUD tentang besaran UP
(melalui Penetapan UP berdasarkan Pagu Anggaran dan/atau Penetapan UP
berdasarkan Rencana Pembayaran UP/GU) Berdasarkan SK
Pemimpin BLUD
SK Pemimpin
BLUD tentang UP
2. Bendahara Pengeluaran mengajukan Surat PPD Uang Persediaan (UP) setiap

awal tahun anggaran setelah dikeluarkannya SK Pemimpin BLUD tentang
besaran UP
3. Bendahara Pengeluaran BLUD mempersiapkan dokumen – dokumen yang

diperlukan sebagai lampiran dalam pengajuan Surat PPD-UP
 Dokumen Surat PPD-UP
 Salinan SK Pemimpin BLUD tentang Penetapan Uang Persediaan (UP)
untuk BLUD
 Lampiran lain yang diperlukan
4. Pejabat Keuangan meneliti kelengkapan Surat PPD UP, jika lengkap,

menerbitkan surat PPD UP, jika tidak lengkap akan diperbaiki maksimal 1
(satu) hari sejak surat PPD-UP diterima
Lengkap
Tidak Lengkap
Surat OPD - UP
5. Jika tidak lengkap, pejabat keuangan membuat surat penolakan Surat PPD- Surat PPD-UP dan Surat PPD-UP dan
UP yang ditandatangani Pemimpin BLUD dan dilampiri Surat PPD – UP dan dokumen lainnya dokumen lainnya
dokumen lainnya
Surat Penolakan Surat Penolakan
6. Surat Penolakan yang telah ditandatangani Pemimpin BLUD dan Surat PPD- Surat PPD-UP dan
UP dan dokumen lainnya diserahkan ke Bendahara Pengeluaran untuk dokumen lainnya
diperbaiki serta membuat register penolakan PPD-UP Perbaikan paling lama 1
Register Penolakan
(satu) hari kerja
Surat PPD-UP
Surat Penolakan
57
Proses Pelaksanaan Belanja BLUD – Pengajuan dan Pencairan Uang Persediaan (UP)
7. Pejabat keuangan membuat dokumen pencairan berdasarkan Surat OPD-UP yang

sudah lengkap dengan menerbitkan Surat PD-UP
8. Pemimpin BLUD menerima Surat PD-UP untuk ditandatangani. Setelah

ditandatangani, diserahkan ke Pejabat Keuangan Kembali untuk melakukan
pencairan ke bank
9. Surat PD-UP yang telah divalidasi oleh bank diserahkan ke Bendahara

Pengeluaran BLUD untuk dilakukan pencatatan Belanja UP
58
Penatausahaan Penerimaan SPD UP/GU BLUD
Uraian Bendahara Pengeluaran BLUD

1. Bendahara pengeluaran menerima SPD UP/GU
2. Bendahara pengeluaran kemudian melakukan proses pengisian

BKUD pada kolom penerimaan
3. Kemudian bendahara pengeluaran melakukan proses pengisian Buku

Pembantu Simpanan/Bank pada kolom penerima
4. Hasil akhir proses ini adalah BKU dan Buku Pembantu

Simpanan/Bank yang sudah terupdate BKU
59
Proses Pelaksanaan Belanja BLUD – Pengajuan dan Pencairan Ganti Uang Persediaan (GU)
Pengajuan dan Pencairan Ganti Uang Persediaan (GU)

1. Pada saat uang persediaan telah terpakai, bendahara pengeluaran BLUD
mengajukan Surat PPD Ganti Uang Persediaan (GU) dengan besaran sejumlah
SPJ penggunaan uang persediaan yang telah disahkan dengan LPJ UP pada
periode waktu tertentu, dengan adanya persyaratan pengajuan GU yang dapat
ditentukan mengikuti kemampuan keuangan BLUD
2. Bendahara Pengeluaran BLUD mempersiapkan dokumen-dokumen yang

diperlukan sebagai lampiran dalam pengajuan Surat PPD GU, Seperti:
 Dokumen Surat PPD GU
 Salinan Anggaran Kas BLUD
 Laporan Pertanggungjawaban Uang Persediaan
 Bukti-bukti belanja yang lengkap
3. Pejabat Keuangan meneliti kelengkapan surat PPD GU. Jika lengkap, Tidak Lengkap Lengkap
menerbitkan surat PPD GU, jika tidak lengkap akan diperbaiki maksimal 1 Surat OPD - GU
(satu) hari sejak surat PPD-GU diterima
4. Jika tidak lengkap, Pejabat Keuangan membuat surat penolakan Surat PPD-
GU yang ditandatangani Pemimpin BLUD dan dilampiri Surat PPD-GU dan Surat PPD-GU dan
Surat PPD-GU dan
dokumen lainnya dokumen lainnya dokumen lainnya
Surat Penolakan Surat Penolakan

Surat PPD-GU dan
5. Surat penolakan yang telah ditandatangani Pemimpin BLUD dan Surat PPD- dokumen lainnya
Perbaikan paling lama 1
GU dan dokumen lainnya diserahkan ke Bendahara Pengeluaran untuk Register Penolakan (satu) hari kerja
diperbaiki serta membuat register penolakan PPD-GU Surat PPD-GU
Surat Penolakan
60
Proses Pelaksanaan Belanja BLUD – Pengajuan dan Pencairan Ganti Uang Persediaan (GU)
6. Pejabat keuangan membuat dokumen pencairan berdasarkan Surat OPD-GU

yang sudah lengkap dengan menerbitkan surat PD-GU
7. Pemimpin BLUD menerima Surat PD-GU untuk ditandatangani. Setelah

ditandatangani, diserahkan ke Pejabat Keuangan Kembali untuk melakukan
pencairan ke bank
8. Surat PD-GU yang telah divalidasi oleh bank diserahkan ke Bendahara

Pengeluaran BLUD untuk dilakukan pencatatan belanja UP/GU
61
Proses Pelaksanaan Belanja BLUD – Pengajuan dan Pencairan Belanja Langsung (LS)
Pemimpin
Uraian Pejabat Teknis Kegiatan (PTK) Bendahara Pengeluaran Pejabat Keuangan
BLUD
Pengajuan dan Pencairan Uang Langsung (LS)
1. Bendahara Pengeluaran dibantu oleh PTK mempersiaplan dokumen-
dokumen yang diperlukan sebagai lampiran dalam pengajuan surat PPD-LS
seperti:
Untuk surat PPD-LS terkait Belanja Gaji dan Tunjangan:
 Dokumen Surat PPD-LS Gaji
 Draft Surat PPD-LS Gaji
 Dokumen-dokumen Pelengkap Daftar Gaji
Untuk Surat PPD-LS terkait Belanja Barang dan Jasa serta Belanja Modal :
 Draft Surat PPD LS
 Dokumen-dokumen Terkait Kegiatan (disiapkan oleh Pejabat Teknis
Kegiatan
2. Pejabat Keuangan meneliti kelengkapan Surat PPD LS. Jika lengkap, tidak Lengkap Lengkap
menerbitkan Surat PPD LS, jika tidak lengkap akan diperbaiki maksimal 1
(satu) hari sejak surat PPD LS diterima Surat OPD-LS
Surat OPD-LS
Surat PPD-LS dan Surat PPD-LS dan

dokumen lainnya dokumen lainnya
3. Jika tidak lengkap Pejabat Keuangan membuat surat penolakan Surat PPD-
LS, yang ditandatangani Pemimpin BLUD dan dilampiri Surat PPD-LS dan Surat Penolakan Surat Penolakan
dokumen lainnya
Surat PPD-LS dan
dokumen lainnya
Perbaikan paling lama 1
Register Penolakan
(satu) hari kerja
Surat PPD-LS
4. Surat penolakan yang telah ditandatangani Pemimpin BLUD dan Surat
PPD-LS dan dokumen lainnya diserahkan ke Bendahara Pengeluaran untuk Surat Penolakan Surat OPD-LS
diperbaiki serta membuat register penolakan PPD-LS
62
Proses Pelaksanaan Belanja BLUD – Pengajuan dan Pencairan Belanja Langsung (LS)
Pemimpin
Uraian Pejabat Teknis Kegiatan (PTK) Bendahara Pengeluaran Pejabat Keuangan
BLUD
5. Pejabat Keuangan membuat dokumen pencairan berdasarkan
Surat OPD-LS yang sudah lengkap dengan menerbitkan Surat PD-
LS
6. Pemimpin BLUD menerima Surat PD-LS untuk ditandatangani.

Setelah ditandatangani, diserahkan ke Pejabat Keuangan Kembali
untuk melakukan pencairan ke bank
7. Surat PD-LS yang telah divalidasi oleh bank diserahkan ke

Bendahara Pengeluaran BLUD untuk dilakukan pencatatan belanja
LS
63
Pencatatan Belanja UP/GU melalui Rekening Bank Bendahara Pengeluaran
1. Bendahara pengeluaran menyiapkan bukti belanja dan bukti

pembayaran yang terkait
Bukti Pembayaran

BKU pada kolom pengeluaran
3. Bendahara pengeluaran melakukan proses pengisian buku

pembantu simpanan/bank pada kolom pengeluaran
4. Kemudian bendahara pengeluaran melakukan proses pengisian

buku pembantu rincian objek belanja
5. Hasil akhir dari proses ini adalah BKU dan Buku Pembantu yang
BKU
sudah ter update
Buku Pembantu
Rincian Obyek Belanja
64
Pencatatan Belanja UP/GU melalui Kas Tunai Bendahara Pengeluaran

1. Bendahara pengeluaran menyiapkan bukti belanja dan bukti
pembayaran yang terkait
Bukti Pembayaran


pembantu Kas Tunai pada kolom pengeluaran

buku pembantu rincian objek belanja
BKU
sudah ter update
Buku Pembantu
65
Pencatatan Pemberian Uang Panjar
1. Bendahara pengeluaran menyiapkan memo persetujuan, bukti

pembayaran/bukti pembayaran yang sah
Bukti Pembayaran

Ya
3. Jika uang panjar diberikan melalui kas tunai, maka bendahara
pengeluaran melakukan proses pengisian Buku Pembantu Kas Tidak
Tunai Kolom Pengeluaran
4. Jika uang panjar diberikan melalui rekening bank, maka

bendahara pengeluaran melakukan proses pengisian Buku
Pembantu Simpanan/Bank Kolom Pengeluaran

buku pembantu panjar pada kolom pengeluaran
BKU
sudah ter update
Buku Pembantu
Simpanan/Bank
Buku Pembantu
Kas Tunai
66
Pencatatan Pertanggungjawaban Uang Panjar
1. Bendahara Pengeluaran menerima buku belanja/bukti

pengeluaran uang lainnya dari PTK dan sejumlah uang yang
berasal dari sisa uang panjar
Uang

BKU pada kolom penerimaan. Jumlah yang dicatat sebesar jumlah
uang panjar uang pernah diberikan

buku pembantu panjar pada kolom penerimaan sebesar uang
panjar yang diberikan
4. Bendahara pengeluaran kemudian mencatat belanja di BKU pada

kolom pengeluaran. Jumlah yang dicatat sebesar
pertanggungjawaban yang diberikan PTK
5. Bendahara pengeluaran mencatat belanja pada buku pembantu

rincian obyek
6. Proses selanjutnya adalah pencatatan aktual belanja yang

dilakukan. Apakah uang panjar kurang dari jumlah belanja atau
lebih dari uang belanja
Lebih
7. Jika uang panjar lebih besar daripada belanja, maka PTK wajib
mengembalikan sisa uang panjar tersebut. bendahara pengeluaran Kurang
mencatat pengembalian uang panjar dalam buku pembantu kas
tunai atau simpanan/bank pada kolom penerimaan sejumlah sisa
uang panjar
8. Jika uang panjar kurang dari nilai belanja, Bendahara

Pengeluaran melakukan pembayaran atas kekurangan tersebut.
bendahara pengeluaran mencatat pengembalian uang panjar
dalam buku pembantu kas tunai atau simpanan/bank pada
kolom pengeluaran sejumlah kekurangan uang panjar
BKU
9. Hasil akhir dari proses ini adalah BKU-Bendahara Pengeluaran Buku Pembantu
dan Buku Pembantu Bendahara Pengeluaran yang sudah Simpanan/Bank
terupdate
Buku Pembantu
Panjar
Buku Pembantu
Rincian Obyek
Belanja
67
Pencatatan Belanja LS Barang dan Jasa melalui Rekening kas BLUD
1. Bendahara Pengeluaran menerima SP2D LS barang dan Jasa

untuk belanja yang dilakukan

BKU pada kolom penerimaan.

BKU pada kolom pengeluaran. Tanggal dan jumlah yang dicatat
sama dengan tanggal dan jumlah yang dicatat di kolom
penerimaan

pembantu rincian obyek belanja
5. Hasil akhir dari proses ini adalah BKU dan Buku Pembantu BKU
yang sudah terupdate BKU Bendahara
Pengeluaran Buku Pembantu
Pencatatan Belanja LS Gaji melalui Rekening kas BLUD
1. Bendahara Pengeluaran menerima SP2D LS Gaji untuk belanja

yang dilakukan

BKU pada kolom penerimaan.

BKU pada kolom pengeluaran. Tanggal dan jumlah yang dicatat
sama dengan tanggal dan jumlah yang dicatat di kolom
penerimaan

pembantu rincian obyek belanja
5. Hasil akhir dari proses ini adalah BKU dan Buku Pembantu BKU
yang sudah terupdate BKU Bendahara
Pengeluaran Buku Pembantu
68
Proses Keuangan di Pejabat Keuangan BLUD – Penerimaan Pendapatan BLUD

Uraian
1. Pejabat Keuangan menerima Slip Setoran/Nota Kredit / Bukti lain

melalui rekening kas BLUD
2. Berdasarkan Slip Setoran/Nota Kredit / Bukti lain Pejabat

Keuangan mencatat penerimaan di Rekening kas BLUD pada BKU
Pejabat Keuangan
3. Hasil akhir dari proses ini adalah BKU Pejabat Keuangan yang
sudah terupdate
69
Proses Keuangan di Pejabat Keuangan BLUD – Pengeluaran Belanja BLUD
Uraian Staf di Pejabat Keuangan Pejabat Keuangan BLUD Pemimpin BLUD
1. Staf di Pejabat Keuangan membuat dokumen-dokumen pencairan yang

diperlukan sebagai lampiran dalam pengajuan Surat PPD PK, seperti :
Dokumen-dokumen
 Dokumen Surat PPD PK Surat PPD-PK
 Lampiran/dokumen lain yang diperlukan
Tidak Lengkap
2. Pejabat Keuangan meneliti kelengkapan surat PPD PK. Jika lengkap dan
dana mencukupi, maka diterbitkan surat OPD PK. Jika tidak lengkap maka
diperbaiki maksimal 1 (satu) hari sejak Surat OPD PK diterima Lengkap
3. Pemimpin BLUD menerima Surat OPD-PK untuk ditandatangani. setelah

ditandatangani, Surat OPD-PK tersebut diserahkan ke Pejabat Keuangan
Perbaikan paling lama
1 (satu) hari kerja
Tidak Lengkap
Perbaikan paling lama
1 (satu) hari kerja
4. Surat PD-PK yang telah ditandatangani Pemimpin BLUD diserahkan ke

Pejabat Keuangan untuk dilakukan pencairan ke bank
Surat PD-PK
70
C. Prosedur Penatausahaan Utang

1. Kerangka Hukum
Keuangan Badan Layanan Umum
Layanan Umum Daerah pasal 72 ““Penatausahaan keuangan BLUD
paling sedikit memuat: a. Pendapatan dan belanja; b. Penerimaan dan
pengeluaran; c. Utang dan piutang; d.Persediaan, aset tetap dan
inzestasi; dan e. Ekuitas.”
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah Pasal 86, Pasal 87, Pasal 88 dan Pasal 89.
d. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 77/PMK.05/2009 tentang
Pengelolaan Pinjaman pada Badan Layanan Umum.
Utang yang berhubungan langsung dengan kegiatan BLUD adalah utang
yang timbul karena penerimaan barang/jasa dalam rangka kegiatan utama
BLUD. Utang yang berhubungan tidak langsung dengan kegiatan BLUD
adalah utang yang timbul diluar kegiatan BLUD.
Utang BLUD dikelola dan diselesaikan secara tertib, efesien, ekonomis,
transparan dan bertanggung jawab serta dapat memberikan nilai tambah,
sesuai dengan praktek bisnis yang sehat dan berdasarkan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Utang BLUD dapat berupa utang jangka pendek dan utang jangka panjang.
Perikatan utang tersebut dilakukan oleh pejabat yang berwenang secara
berjenjang, berdasarkan nilai utang.
Utang jangka pendek merupakan utang yang jatuh temponya tidak lebih dari
12 (dua belas) bulan dan hanya dapat digunakan untuk memenuhi
kebutuhan belanja operasional dan keperluan untuk menutup defisit kas.
Persetujuan atas utang jangka pendek diberikan oleh Bupati.
Utang jangka panjang merupakan utang yang jatuh temponya lebih dari
12 (dua belas) bulan dan hanya dapat digunakan untuk pengeluaran belanja
modal. Pengeluaran belanja modal adalah pengeluaran yang diperlukan
untuk program pengadaan aset tetap yang dilaksanakan untuk
meningkatkan kemampuan pelayanan BLUD. Utang jangka panjang wajib
mendapat persetujuan dari Bupati setelah mendapat persetujuan dari DPRD.
Komitmen BLUD dengan calon pemberi utang dituangkan dalam Perjanjian
Utang (PU) yang dibuat setelah persyaratan dan ketentuan utang telah
terpenuhi.
Penatausahaan utang adalah suatu rangkaian kegiatan yang dilakukan
dalam rangka mencatat di Neraca dan membayar tagihan BLUD.
Utang terjadi karena faktur penjualan dari rekanan belum dibayar oleh
BLUD padahal barang sudah diterima di gudang BLUD atau pekerjaan yang
fisik barangnya telah diserahkan oleh rekanan, tagihan rekanan yang belum
dibayar.
3. Pihak Terkait
a. Pemimpin BLUD;
b. Pejabat Keuangan;
71
c. PPK;
d. PPTK;
e. Penerima Barang;
f. Pejabat Verifikasi; dan
g. Bagian Akuntansi.
4. Langkah Teknis
a. Mekanisme Pencatatan Utang:
Pencantuman utang di Neraca adalah upaya untuk membuat
keseimbangan antara pengakuan fisik barang (asset) dan pengakuan
kewajiban kepada pihak III (utang).
1) Pada akhir bulan PPTK membuat daftar faktur yang belum dibayar
untuk dilampirkan pada formulir utang.
2) Menyiapkan tanda bukti utang sesuai daftar tagihan/faktur yang
belum dibayar dan dengan melampirkan daftar faktur yang belum
ditagih oleh rekanan diserahkan ke Penerima Barang.
3) Penerima Barang menandatangani tanda bukti utang dikolom
penerima barang atas penerimaan barang dan faktur utang yang
belum ditagihkan dan menyerahkannya kembali kepada PPTK.
4) PPTK menandatangani Tanda Bukti Utang setelah dokumen
pendukungnya lengkap dan diserahkan kepada Bendahara
Pengeluaran BLUD.
5) Bendahara Pengeluaran BLUD mengecek kembali kebenaran
perhitungan dan kelengkapan Tanda Bukti Utang yang
disampaikan oleh PPTK dan mencatat nilai utang ke dalam Buku
Pembantu Utang pada Rekanan. Selanjutnya Bendahara
Pengeluaran BLUD menyampaikan berkas Tanda Bukti Utang
kepada Pejabat Keuangan untuk mendapatkan pengesahan setelah
diparaf oleh Pejabat Verifikasi.
6) Pejabat Keuangan Menandatangani Tanda Bukti Utang yang belum
dibayarkan RSUD kepada rekanan dan tanda bukti utang tersebut
diserahkan kepada Bendahara Pengeluaran BLUD.
7) Bendahara Pengeluaran BLUD menyerahkan rekap utang kepada
Pengelola SAI/Akuntansi beserta data pendukung lainnya.
b. Mekanisme Pelunasan Utang:
Pelunasan utang adalah tindak lanjut dari pengakuan utang yang telah
jatuh tempo untuk dibayar. Pelunasan utang merupakan jawaban atas
tagihan yang diajukan oleh rekanan dengan terlebih dahulu PPK/PPTK
membuat SPK.
1) PPTK menerima surat tagihan dari rekanan
2) PPTK meminta Tanda Bukti Utang (TBU) dan dokumen
pendukungnya kepada Bendahara Pengeluaran BLUD dan
membuat konsep SPK dan dokumen lainnya.
3) PPTK mengirim Tanda Bukti Utang dan dokumen pendukung
lainnya kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk
membuat Berita Acara Pemeriksaan Barang (BAPB) atas faktur yang
belum ditagihkan termasuk faktur yang menjadi lampiran Tanda
Bukti Utang dan semua berkas dikembalikan kepada PPTK.
72
4) PPTK menyerahkan Surat Tagihan yang telah dilengkapi BAPB,

Tanda Bukti Utang dan faktur-faktur kepada Bendahara
Pengeluaran BLUD setelah mencatatnya kedalam Buku Bendahara
Pengeluaran BLUD
5) Bendahara Pengeluaran BLUD mengecek kelengkapan dan
keakuratan berkas tagihan yang diajukan kepada PPTK setelah
kelengkapan pendukung dinyatakan lengkap, Bendahara
Pengeluaran BLUD menandatangani semua berkas untuk diajukan
pencairan dananya kepada Pemimpin BLUD melalui Pejabat
Keuangan.
5. Format Dokumen
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

NOMOR: ……………………..
Pada hari ini ……….. Tgl …., Bulan ……. Tahun ….., bertempat di ………. Berdasarkan
Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota ………. Nomor ….. Tanggal ……, Bulan ….. Tahun …..,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………. Jabatan : Ketua
Nama : …………………………. Sekretaris
Nama : …………………………. Anggota
Dst.
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksankan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa ………. yang dipesan dari:
Nama Perusahaan : ………………………………..
Alamat Perusahaan : ………………………………..
Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/Kontrak No. …….. Tgl …… Tahun….., dengan
jumlah/jenis barang:
1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
Hasil pemeriksaan dinyatakan:
a) Baik
b) Kurang/tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang
dan/atau pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap …… (……..) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA
PENYEDIA BARANG/JASA 1. Nama : ……………………….

Tandatangan (……………………….)
TTD
2. Nama : ……………………….
(………………………..) Tandatangan (……………………….)
3. Nama : ……………………….
4. Nama : ……………………….
5. Nama : ……………………….
73
6. Bagan Alir
Mekanisme pencatatan utang
Bendahara
Uraian PPTK Penerima Barang Pejabat Verivikasi Pejabat Keuangan Bagian Akuntansi
Pengeluaran BLUD
1. Pada akhir bulan PPTK

membuat daftar faktur Daftar Faktur Daftar Faktur
yang belum dibayar untuk
dilampirkan pada formulir
Formulir Utang Formulir Utang
utang dan menyerahkan
ke penerima barang
2. Penerima Barang
menandatangani tanda
bukti utang dikolom Menandatangani
penerima barang atas
penerimaan barang dan
faktur utang yang belum
ditagihkan dan
menyerahkannya kembali Penerima Barang Penerima Barang
kepada PPTK.
3. PPTK menandatangani
Tanda Bukti Utang
setelah dokumen menandatangani
pendukungnya lengkap Tanda Bukti Utang
dan diserahkan kepada
Bendahara Pengeluaran
BLUD
4. Bendahara Tanda Bukti Utang Tanda Bukti Utang

Pengeluaran BLUD
mengecek kembali
kebenaran perhitungan
dan kelengkapan Tanda
Bukti Utang yang mengecek
disampaikan oleh PPTK perhitungan dan
dan mencatat nilai utang kelengkapan Tanda
Bukti Utang
ke dalam Buku Pembantu
Utang pada Rekanan
5. Bendahara Pengeluaran
BLUD menyampaikan
berkas Tanda Bukti Utang Buku Pembantu Buku Pembantu
kepada Pejabat Keuangan Utang paraf Utang Mengesahkan
untuk mendapatkan
pengesahan setelah
diparaf oleh Pejabat
Verifikasi
6. Pejabat Keuangan
Menandatangani Tanda Buku Pembantu Buku Pembantu
Bukti Utang yang belum Utang Utang
dibayarkan kepada
rekanan dan diserahkan
kepada Bendahara
Pengeluaran BLUD
7. Bendahara Buku Pembantu

Pengeluaran BLUD Utang
menyerahkan rekap
utang kepada Pengelola Data pendukung
lainnya
SAI/Akuntansi beserta
data pendukung lainnya
Mekanisme Pelunasan Utang

Panitia Penerima Bendahara
Uraian Rekanan PPTK Pejabat Keuangan Pemimpin BLUD
Hasil Pekerjaan Pengeluaran BLUD
1. PPTK menerima surat

Surat Tagihan diterima Surat Tagihan
tagihan dari rekanan
dari
2. PPTK meminta Tanda

Bukti Utang (TBU) dan Tanda Bukti Utang Tanda Bukti Utang
dokumen pendukungnya
Kepada Bendahara
Pengeluaran BLUD
3. Membuat konsep Membuat Konsep

SPK dan Dokumen SPK
lainnya
4. PPTK mengirim Tanda Dokumen Dokumen

Bukti Utang dan Pendukung Lainnya Pendukung Lainnya
dokumen pendukung Tanda Bukti
Tanda Bukti
lainnya kepada Panitia Utang Utang
Penerima Hasil Pekerjaan
5. Membuat Berita Acara

Pemeriksaan Barang membuat Berita Acara
(BAPB) atas faktur yang Pemeriksaan Barang
belum ditagihkan
Berita Acara
6. Semua berkas BAPB Pemeriksaan
dikembalikan kepada Barang (BAPB)
PPTK
Tanda Bukti Utang Tanda Bukti Utang
Dokumen Dokumen
Pendukung Lainnya Pendukung Lainnya
7. Mencatatnya
mencatatnya
kedalam Buku kedalam Buku
Bendahara Pengeluaran Bendahara
BLUD Pengeluaran BLU
8. PPTK menyerahkan
Surat Tagihan yang telah Surat Tagihan Surat Tagihan
dilengkapi BAPB, Tanda
Bukti Utang dan faktur-
BAPB BAPB
faktur kepada Bendahara
Pengeluaran BLUD
Tanda Bukti Utang Tanda Bukti Utang
9. Bendahara
Dokumen Dokumen
Pengeluaran BLUD Pendukung Lainnya Pendukung Lainnya
mengecek kelengkapan
dan keakuratan berkas
tagihan serta
menandatangani semua Menandatangani
berkas untuk diajukan kelengkapan dan
pencairan dananya keakuratan berkas
Pencairan Dana Pencairan Dana

10. Mengajukan
pencairan dananya
kepada Pemimpin BLUD
melalui Pejabat Keuangan
74
D. Prosedur Penatausahaan Piutang

1. Kerangka Hukum
a. Undang - Undang Nomor 1 tahun 2004
Pasal 4 ayat (2) huruf d “Dalam pengelolaannya Menteri/pimpinan
lembaga selaku Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Kementerian
Negara/lembaga yang dipimpinnya berwenang menetapkan pejabat yang
bertugas melakukan pengelolaan utang dan piutang”.
Pasal 34 ayat (1) “Setiap pejabat yang diberi kuasa untuk mengelola
pendapatan, belanja, dan kekayaan negara/daerah wajib
mengusahakan agar setiap piutang negara/daerah diselesaikan
seluruhnya dan tepat waktu”.
b. Pasal 17 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
paling sedikit memuat: a. Pendapatan dan belanja; b.Penerimaan dan
pengeluaran; c. Utang dan piutang; d. Persediaan, aset tetap dan
investasi; dan e. Ekuitas.”
d. Pasal 84 dan Pasal 85 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79
Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah.
e. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 230/PMK/05/2009 tentang
Penghapusan Piutang Badan Layanan Umum.
Piutang adalah sejumlah uang yang akan diterima BLUD dan/atau sebagai
akibat perjanjian atau akibat lainnya berdasarkan peraturan perundang-
undangan atau akibat lainnya yang sah.
Piutang BLUD adalah piutang daerah. BLUD dapat memberikan piutang
sehubungan dengan penyerahan barang/jasa dan/atau transaksi yang
berhubungan langsung atau tidak langsung dengan kegiatan BLUD.
Piutang BLUD dikelola dan diselesaikan secara tertib, efesien, ekonomis,
transparan dan bertanggungjawab serta dapat memberikan nilai tambah,
sesuai dengan praktek bisnis yang sehat dan berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pemimpin BLUD harus
mempertimbangkan keuangan BLUD dan kemampuan penanggung piutang
dalam memberikan piutang kepada masyarakat atau pihak ketiga.
BLUD tidak diperkenankan memberikan piutang kepada penanggung utang
yang nyata-nyata tidak mampu melunasi kecuali karena alasan sosial
kemanusiaan dan/atau sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Dalam memberikan piutang BLUD dapat membuat perikatan dan melakukan
penatausahaan sesuai dengan praktek bisnis yang sehat. BLUD melakukan
penagihan piutang pada saat piutang jatuh tempo. Piutang yang sulit ditagih
dapat dilimpahkan penagihannya kepada Bupati dengan dilampiri bukti-
bukti valid dan sah. Piutang BLUD yang tidak berhasil ditagih, dapat
dihapus secara bersyarat atau mutlak dari pembukuan BLUD sesuai dengan
kewenangannya setelah mendapat pertimbangan dari Kantor Pengelola
Kekayaan Negara dan Lelang.
Pengelolaan Piutang BLUD mengikuti ketentuan PMK No.230/PMK05/2009
tentang penghapusan Piutang BLUD. Pemimpin BLUD wajib menetapkan
pedoman piutang BLUD yang mencakup:
75
a. Prosedur dan persyaratan pemberian piutang;

b. Penatausahaan dan akuntansi piutang;
c. Tata cara penagihan piutang;
d. Pelaporan piutang.
3. Pihak Terkait
a. Pihak ketiga contohnya BPJS untuk peserta BPJS meliputi Pegawai
Negeri Sipil dan Peserta BPJS lainnya.
b. Kasir/Bendahara Penerimaan
Kasir bertugas menerima pembayaran dari pihak ketiga atas selisih
perhitungan jasa pelayanan dan bahan yang dibebankan dengan jumlah
yang ditanggung oleh pemberi program jaminan pelayanan kesehatan.
c. Verifikator
Petugas Verifikator terdiri dari Verifikator internal BLUD dan Verifikator
BPJS yang bertugas untuk memeriksa kebenaran perhitungan
pembebanan jasa pelayanan dan bahan klaim yang diajukan oleh pihak
BLUD dalam program BPJS.
d. Pengelola Akuntansi
Pengelola Akuntansi bertugas:
1) melakukan pencatatan piutang pada buku piutang;
2) membukukan ke buku jurnal dan buku besar; dan
3) mengarsip bukti-bukti berdasarkan tanggal dan nomor bukti.
4. Langkah Teknis
Mekanisme meliputi rangkaian proses sebagai berikut:
a. Bagian pelayanan membuat surat tagihan 3 rangkap:
1) kepada pihak ketiga/pasien atas jasa layanan yang di berikan;
2) surat tagihan tersebut kemudian di serahkan ke bagian akuntansi
untuk penacatatan piutang; dan
3) kepada kasir/bendahara penerimaan untuk memverifikasi antara
jumlah pembayaran yang diterima dengan jumlah yang di tagihkan.
b. Berdasarkan surat tagihan yang di terima, pihak ketiga/pasien
melakukan pembayaran kepada kasir/bendahara penerimaan.
c. Kasir/Bendahara Penerimaan kemudian menyetorkan ke rekening kas
BLUD dan membuat pembayaran (TBP) dan penyetoran (STS).
d. Kasir/Bendahara penerimaan kemudian menyerahkan dokumen

pembayaran (TBP) dan penyetoran (STS) dari Pihak ketiga/pasien ke
bagian akuntansi untuk mencatat pengurangan piutang.
76
5. Format Dokumen
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RSUD KABUPATEN XXX

- -
Buku Pembantu Piutang Pasien
- -
Nama : ……………………………………. Nama : …………………………………
Rekening Pasien ….
Nomor : ……………………………………. Alamat : …………………………………
Rekening Pasien ….
No Tanggal Uraian No. Bukti Ref Debit Kredit Saldo
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
BLUD XXX
- -
Buku Pembantu Piutang Karyawan
- -
Nama : ……………………………………. Nama : ……………………………………
Rekening Pasien .
Nomor : ……………………………………. Alamat : ……………………………………
Rekening Pasien .
No Tanggal Uraian No. Bukti Ref Debit Kredit Saldo

77
6. Bagan Alir
Prosedur Piutang BLUD
Kasir/Bendahara
Uraian Rekanan/Pihak ke 3 Bagian Pelayanan Bagian Akuntansi
Penerimaan
Start
1. Bagian pelayanan
membuat surat tagihan
kepada pihak ketiga/
pasien atas jasa membuat surat
layanan yang di berikan tagihan
2. Surat tagihan
tersebut kemudian di
1. Surat Tagihan
serahkan ke bagian 1. Surat Tagihan
akuntansi untuk
2. Surat Tagihan
penacatatan piutang 2.
3.
3. Surat Tagihan
diberikan ke kasir / 3. Surat Tagihan
bendahara penerimaan penacatatan
piutang
untuk memverifikasi
antara jumlah
pembayaran yang
diterima dengan jumlah Memverifikasi
yang di tagihkan
4. Pihak ketiga
Melakukan Surat Tagihan
melakukan Pembayaran
pembayaran kepada
kasir/bendahara
penerimaan
Menyetor
kan ke
Kas
5. Kasir/Bendahara BLUD
Penerimaan kemudian
menyetorkan ke
rekening kas BLUD
Membuat TBP dan
STS
6. Kasir/Bendahara
Penerimaan
membuat TBP dan
STS
Kas
BLUD
7. Kasir/Bendahara
penerimaan kemudian
TBP TBP
menyerahkan dokumen
pembayaran (TBP) dan
penyetoran (STS) dari STS STS
Pihak ketiga/pasien
8. Bagian akuntansi mencatat

pengurangan
mencatat piutang
pengurangan piutang
Sisa
Piutang
78
E. Prosedur Penatausahaan Persediaan

1. Kerangka Hukum
Layanan Umum Daerah Pasal 72 “Penatausahaan keuangan BLUD
Persediaan barang pada BLUD akan berubah setiap saat, dapat bertambah
maupun berkurang yang disebabkan adanya penambahan seperti pembelian
atau pemakaian. Dengan adanya kondisi tersebut perlu dilakukan
penatausahaan terhadap persediaan yang ada pada BLUD.
3. Pihak Terkait
a. Penyimpan Barang
Penyimpan barang bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan
barang yang berada pada pengguna/kuasa pengguna. Tugas Penyimpan
Barang:
1) menerima, menyimpan dan menyalurkan barang milik daerah;
2) meneliti dan menghimpun dokumen pengadaan barang yang
diterima;
3) meneliti jumlah dan kualitas barang yang diterima sesuai dengan
dokumen pengadaan;
4) mencatat barang milik daerah yang diterima ke dalam buku/kartu
barang;
5) mengamankan barang milik daerah yang ada dalam persediaan;
dan
6) membuat laporan penerimaan, penyaluran dan stock/persediaan
barang milik daerah kepada Kepala SKPD.
b. Kepala Seksi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana.
c. Kepala Bagian Tata Usaha.
d. Subgagian Keuangan.
e. Direktur.
4. Langkah Teknis
a. Penyimpan Barang menerima barang (Alkes dan Non Alkes, Hibah dan
Pengadaan).
b. Penyimpan Barang mencatat penerimaan tersebut ke dalam
Buku Pengadaan Barang (jika berasal dari pengadaan), Buku
Penerimaan Barang, Kartu Barang dan Kartu Persediaan Barang.
c. Menyimpan dan mengadministrasikan dokumen pengadaan
(faktur, nota, surat jalan, tanda terima, berita acara pemeriksaan,
berita acara penerimaan, kwitansi).
d. Mengeluarkan barang yang diminta pemohon yang telah lengkap dan
valid sesuai Formulir Surat Permintaan Barang (SPB) dengan
79
mengeluarkan Formulir Bukti Pengeluaran Barang (BPB).

e. Mencatat pengeluaran barang tersebut ke dalam Buku Pengeluaran
Barang, Kartu Barang, dan Kartu Persediaan Barang.
f. Menyimpan dan mengadministrasikan dokumen pengeluaran
barang (SPB dan BPB).
g. Membuat laporan bulanan persediaan barang Alkes yang
ditandatangani oleh Penyimpan Barang, Kepala Seksi Pemeliharaan
Sarana & Prasarana, terdiri dari tiga eksemplar:
1) Eksemplar 1 : asli untuk Subbag Umum (Sarana dan
Prasarana)
2) Eksemplar 2 : copy untuk Subbag Keuangan
3) Eksemplar 3 : copy untuk Penyimpan Barang
h. Membuat laporan bulanan persediaan barang Non Alkes yang
ditandatangani oleh Penyimpan Barang, Kasubag Umum/sarana
dan prasarana dan Pegawai dan Kabag Tata Usaha, terdiri dari
tiga eksemplar:
1) Eksemplar 1 : Asli untuk Kabag Tata Usaha
i. Membuat laporan semesteran Persediaan Alkes yang ditujukan
ke Pemerintah Daerah dan arsip untuk Penyimpan Barang yang
ditandatangani oleh Penyimpan Barang, Kasubag Sarana dan Prabag
Umum/sarana, Kabag TU dan Direktur, terdiri dari tiga eksemplar:
1) Eksemplar 1 : Asli untuk Pemerintah Daerah
j. Melakukan stok opname persediaan setiap semester yang
dilakukan oleh Penyimpan Barang, dan Atasan Langsung Struktural
dan dibuat berita acara stok opname. Laporan Stok Opname Persediaan
di laporkan kepada:
1) Direktur;
2) Kabag TU;
3) Subbag Umum/Sarana dan Prasarana;
4) Subbag Keuangan; dan
5) Peyimpan Barang.
80
5. Format Dokumen
a. Buku Pengadaan Barang
SKPD : ………………………
KAB/KOTA : ………………………
PROVINSI : ………………………
DAFTAR PENGADAAN BARANG
DARI TGL 1 JANUARI ……. S/D 31 DESEMBER …….
No Jenis SPK/Perjanjian/ DPA/SPM/ Jumlah Dipergunakan Ket
Barang Kontrak Kwitansi pada Unit
yang
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Banyaknya Harga Jumlah
dibeli
Barang Satuan Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
…………., ………………………
KEPALA SKPD,
(………………………………..)
NIP. ………………………
b. Buku Penerimaan Barang
BUKTI PENERIMAAN BARANG
Bukti Penerimaan
Daftar Faktur Nama Harga Jumlah
No Tanggal Dari Banyaknya BA. Penerimaan Ket
Barang Satuan Harga
Nomor Tanggal Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
…………., ………………………
KEPALA SKPD, PENYIMPAN BARANG,
(………………………………..) (………………………………..)
NIP. ……………………… NIP. ………………………
81
c. Kartu Barang
SKPD : ……………………….
KAB/KOTA : ……………………….
PROVINSI : ……………………….
KARTU BARANG
Nama Barang : ……………………….

Satuan : ……………………….
Spesifikasi ……………….
No Tanggal Masuk Keluar Sisa Keterangan
1 2 3 4 5 6
…………., ………………………
ATASAN LANGSUNG, PENYIMPAN BARANG,
(………………………………..) (………………………………..)
NIP. ……………………… NIP. ………………………
d. Kartu Persediaan Barang
SKPD : ………………………
KAB/KOTA : ………………………
PROVINSI : ………………………
Gudang : ………………………
Nama Barang : ………………………
Satuan : ………………………
Kartu No ………………………
Spesifikasi ………………………
No/Tgl Surat Jumlah Harga Barang yang

Dasar Barang-Barang Harga Diterima/yang
Tanggal Uraian Dikeluarkan/Sisa Ket
Penerimaan/ Satuan
Pengeluaran Masuk Keluar Sisa Bertambah Berkurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
…………., ………………………
ATASAN LANGSUNG, PENYIMPAN BARANG,
(………………………………..) (………………………………..)
NIP. ……………………… NIP. ………………………
82
6. Bagan Alir
Prosedur Penatausahaan Persediaan

Pemohon
Subbag Umum/Tata Pemimpin
Uraian Penyimpan Barang (Permintaan Pemda
Usaha/Keuangan BLUD
Barang)
Proses
Pengadaan
Barang
1. Penyimpan menerima barang,
kemudian mencatatnya di Buku
Penerimaan Barang, Kartu
Barang dan Kartu Persediaan
Barang Buku Pengadaan
Barang
Buku Penerimaan
Barang
Kartu Persediaan
Barang
Verifikasi Formulir Surat

Permintaan
2. Penyimpan barang ketersediaan Barang (SPB)
mengeluarkan barang yg di barang
mohon dengan mengeluarkan
formulir bukti pengeluaran
barang (BPB)
Formulir Bukti
Formulir Bukti
Pengeluaran Barang
Pengeluaran Barang (BPB)
(BPB)
Buku Pengeluaran
3. Penyimpan barang mencatat Barang
pengeluaran barang tersebut Kartu Barang
ke dalam Buku Pengeluaran
Barang, Kartu Barang, dan Kartu
Kartu Persediaan Barang Persediaan
Barang
3. Penyimpan barang meyusun

laporan persediaan barang
Meenyusun Laporan
(bulanan/semesteran/tahunan)
Persediaan Barang
dan laporan stock opname
(Bulanan/Semesteran/
persediaan untuk kemudian
Tahunan) dan
disampaikan ke subbag Tata
Laporan Stock
usaha, subbag Umum, Subbag
Opname Persediaan
Keuangan, Pemimpin BLUD,
dan Pemda (SKPKD)
Laporan
Persediaan
Laporan Stock
Opname
Persediaan
Laporan Laporan
Persediaan Persediaan Laporan
Laporan Stock Laporan Stock Persediaan
Opname Opname
Persediaan Persediaan
83
F. Prosedur Penatausahaan Aset Tetap

1. Kerangka Hukum
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah.
Dalam penatausahaan barang milik daerah dilakukan 3 (tiga) kegiatan yang
meliputi kegiatan pembukuan, inventarisasi dan pelaporan.
Pembukuan menjelaskan mengenai proses pencatatan aset kedalam catatan
KIB dan KIR dan menyimpan bukti kepemilikan aset tersebut.
Inventarisasi menjelaskan mengenai proses perhitungan, pengurusan,
penyelenggaraan, pengaturan, pencatatan data dan pelaporan barang milik
daerah dalam unit pemakaian.
Pelaporan menjelaskan mengenai proses penyampaian laporan barang
(semesteran dan tahunan) kepada pengguna barang dan penyusunan neraca
berdasarkan laporan barang.
3. Pihak Terkait
a. Pengurus Barang
Pengurus barang bertugas mengurus barang milik daerah dalam
pemakaian pada masing-masing pengguna/kuasa pengguna. Tugas
Pengurus Barang:
1) mencatat seluruh barang milik daerah yang berada
di masingmasing SKPD yang berasal dari APBD maupun perolehan
lain yang sah kedalam Kartu Inventaris Barang (KIB), Kartu
Inventaris Ruangan (KIR), Buku Inventaris (BI) dan Buku Induk
Inventaris (BIl), sesuai kodefikasi dan penggolongan barang milik
daerah;
2) melakukan pencatatan barang milik daerah yang
dipelihara/diperbaiki kedalam kartu pemeliharaan;
3) menyiapkan Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan
Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan
Inventarisasi 5 (lima) tahunan yang berada di SKPD kepada
pengelola; dan
4) menyiapkan usulan penghapusan barang milik daerah yang rusak
atau tidak dipergunakan lagi.
b. Penyimpan Barang
Penyimpan barang bertugas menerima, menyimpan dan menyalurkan
barang yang berada pada pengguna/kuasa pengguna. Tugas Penyimpan
Barang:
1) menerima, menyimpan dan menyalurkan barang milik daerah;
84
2) meneliti dan menghimpun dokumen pengadaan barang yang

diterima;
3) meneliti jumlah dan kualitas barang yang diterima sesuai dengan
dokumen pengadaan;
4) mencatat barang milik daerah yang diterima ke dalam buku/kartu
barang;
5) mengamankan barang milik daerah yang ada dalam persediaan;
dan
6) membuat laporan penerimaan, penyaluran dan stock/persediaan
barang milik daerah kepada Kepala SKPD.
c. Pemimpin BLUD
Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah selaku pengguna barang milik
daerah, berwenang dan bertanggung jawab:
1) mengajukan rencana kebutuhan barang milik daerah bagi satuan
kerja perangkat daerah yang dipimpinnya kepada Bupati melalui
pengelola;
2) mengajukan permohonan penetapan status untuk penguasaan dan
penggunaan barang milik daerah yang diperoleh dari beban APBD
dan perolehan lainnya yang sah kepada Bupati melalui pengelola;
3) melakukan pencatatan dan inventarisasi barang milik daerah yang
berada dalam penguasaannya;
4) menggunakan barang milik daerah yang berada dalam
penguasaannya untuk kepentingan penyelenggaraan tugas pokok
dan fungsi Satuan Kerja Perangkat Daerah yang dipimpinnya;
5) mengamankan dan memelihara barang milik daerah yang berada
dalam penguasaannya;
6) mengajukan usul pemindahtanganan barang milik daerah berupa
tanah dan/atau bangunan yang tidak memerlukan persetujuan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dan barang milik daerah selain
tanah dan/atau bangunan kepada Bupati melalui pengelola;
7) menyerahkan tanah dan bangunan yang tidak dimanfaatkan untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas pokok dan Fungsi Satuan Kerja
Perangkat Daerah yang dipimpinnya kepada Bupati melalui
pengelola;
8) melakukan pengawasan dan pengendalian atas penggunaan barang
milik daerah yang ada dalam penguasaannya; dan
9) menyusun dan menyampaikan Laporan Barang Pengguna
Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT)
yang berada dalam penguasaannya kepada pengelola.
d. Pejabat Keuangan BLUD
Bertugas untuk melakukan pencatatan asset tetap sebagai bagian dari
kegiatan akuntansi dan pelaporan.
e. Kepala Daerah
Kepala Daerah sebagai pemegang kekuasaan barang daerah berwenang
dan bertanggung jawab atas pembinaan dan pelaksanaan pengelolaan
serta tertib administrasi barang milik daerah.
85
4. Langkah Teknis
Dalam penatausahaan barang milik daerah dilakukan 3 (tiga) kegiatan yang
meliputi kegiatan pembukuan, inventarisasi dan pelaporan
a. Pembukuan
1) Pengguna/kuasa pengguna barang wajib melakukan pendaftaran
dan pencatatan barang milik daerah ke dalam Daftar Barang
Pengguna (DBP)/Daftar Barang Kuasa Pengguna (DBKP).
2) Pengguna/kuasa pengguna barang dalam melakukan pendaftaran
dan pencatatan sesual format:
a) Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
b) Kartu Inventaris Barang (KIB) B Peralatan dan Mesin
c) Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung dan Bangunan
d) Kartu Inventaris Barang (KIB) D Jalan, Irigasi dan Jaringan
e) Kartu Inventaris Barang (KIB) E Aset Tetap Lainnya
f) Kartu Inventaris Barang (KIB) F Konstruksi dalam Pengerjaan
g) Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
3) Pembantu pengelola melakukan koordinasi dalam pencatatan dan
pendaftaran barang milik daerah sebagaimana dimaksud pada
huruf b ke dalam Daftar Barang Milik Daerah (DBMD).
b. Inventarisasi
1) Peran dan Fungsi Inventarisasi.
a) Inventarisasi merupakan kegiatan atau tindakan untuk
melakukan perhitungan, pengurusan, penyelenggaraan,
pengaturan, pencatatan data dan pelaporan barang milik
daerah dalam unit pemakaian.
b) Dari kegiatan inventarisasi disusun Buku Inventaris yang
menunjukkan semua kekayaan daerah yang bersifat
kebendaan, baik yang bergerak maupun yang tidak bergerak.
c) Buku inventaris tersebut memuat data meliputi lokasi,
jenis/merk type, jumlah, ukuran, harga, tahun pembelian, asal
barang, keadaan barang dan sebagainya.
d) Adanya buku inventaris yang lengkap, teratur dan
berkelanjutan mempunyai fungsi dan peran yang sangat
penting dalam rangka:
(1) pengendalian, pemanfaatan, pengamanan dan
pengawasan setiap barang;
(2) usaha untuk menggunakan memanfaatkan setiap barang
secara maksimal sesuai dengan tujuan dan fungsinya
masing-masing; dan
(3) menunjang pelaksanaan tugas Pemerintah.
e) Barang inventaris adalah seluruh barang yang dimiliki oleh
Pemerintah Daerah yang penggunaannya lebih dari satu tahun
dan dicatat serta didaftar dalam Buku Inventaris.
86
f) Agar Buku Inventaris dimaksud dapat digunakan sesuai fungsi

dan peranannya, maka pelaksanaannya harus tertib, teratur
dan berkelanjutan, berdasarkan data yang benar, lengkap dan
akurat sehingga dapat memberikan informasi yang tepat
dalam:
(1) perencanaan kebutuhan dan pengangaran;
(2) pengadaan.
(3) penerimaan, penyimpanan dan penyaluran;
(4) penggunaan.
(5) penatausahaan;
(6) pemanfaatan.
(7) pengamanan dan pemeliharaan;
(8) penilaian;
(9) penghapusan;
(10) pemindahtanganan;
(11) pembinaan, pengawasan dan Pengendalian
(12) pembiayaan; dan
(13) tuntutan ganti rugi.
2) Barang Milik/Kekayaan Negara yang dipergunakan oleh Pemerintah
Daerah, pengguna mencatat dalam Buku Inventaris tersendiri dan
dilaporkan kepada pengelola.
3) Barang milik daerah adalah barang yang berasal/dibeli dengan
dana yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah atau sumbangan berupa pemberian, hadiah, donasi, wakaf,
hibah, swadaya, kewajiban pihak ketiga dan sumbangan pihak lain.
4) Termasuk barang milik daerah sebagaimana dimaksud pada
huruf c adalah barang milik daerah yang pengelolaannya berada
pada Perusahaan Daerah/Badan Usaha Milik Daerah/yayasan
Milik Daerah.
5) Pimpinan Perusahaan Daerah/Badan Usaha Milik Daerah/yayasan
Milik Daerah wajib melaporkan daftar inventaris barang milik
daerah kepada Kepala Daerah, dan Kepala Daerah berwenang
untuk mengendalikan setiap mutasi inventaris barang tersebut.
c. Pelaporan
1) Kuasa pengguna barang menyampaikan laporan pengguna barang
semesteran, tahunan dan 5 (lima) tahunan kepada pengguna.
2) Pengguna menyampaikan laporan pengguna barang semesteran,
tahunan dan 5 (lima) tahunan kepada Kepala Daerah melalui
pengelola.
3) Pembantu pengelola menghimpun seluruh laporan pengguna
barang semesteran, tahunan dan 5 (lima) tahunan dari
masing-masing SKPD, jumlah maupun nilai serta dibuat
rekapitulasinya.
4) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada huruf c di atas,
digunakan sebagai bahan penyusunan neraca daerah.
87
5) Hasil sensus barang daerah dari masing-masing pengguna/kuasa

pengguna, di rekap ke dalam buku inventaris dan disampaikan
kepada pengelola, selanjutnya pembantu pengelola merekap buku
inventaris tersebut menjadi buku induk inventaris.
6) Buku Induk Inventaris sebagaimana dimaksud pada huruf e
merupakan saldo awal pada daftar mutasi barang tahun
berikutnya, selanjutnya untuk tahun-tahun berikutnya
pengguna/kuasa pengguna dan pengelola hanya membuat Daftar
Mutasi Barang (bertambah dan/atau berkurang) dalam bentuk
rekapitulasi barang milik daerah.
7) Mutasi barang bertambah dan/atau berkurang pada masing-
masing SKPD setiap semester, dicatat secara tertib pada :
a) Laporan Mutasi Barang; dan
b) Daftar Mutasi Barang.
8) Laporan mutasi barang merupakan pencatatan barang bertambah
dan/atau berkurang selama 6 (enam) bulan untuk dilaporkan
kepada Bupati melalui pengelola.
9) Laporan Mutasi Barang semester I dan semester II digabungkan
menjadi Daftar Mutasi Barang selama 1 (satu) tahun, dan
masingmasing dibuatkan Daftar Rekapitulasinya (Daftar
Rekapitulasi Mutasi Barang).
10) Daftar mutasi barang selama 1 (satu) tahun tersebut disimpan di
Pembantu Pengelola.
11) Rekapitulasi seluruh barang milik daerah (daftar mutasi)
sebagaimana dimaksud pada huruf J, disampaikan kepada Menteri
Dalam Negeri.
12) Laporan inventarisasi barang (mutasi bertambah dan/atau
berkurang) selain mencantumkan jenis, merek, type, dan lain
sebagainya juga harus mencantumkan nilai barang.
88
5. Format Dokumen
a. Daftar Barang Pengguna (DBP)
DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN
SKPD :....
KAB/KOTA :....
PROVINSI :....
NO Nomor Nomor Nomor Nama Dokumen Alamat Asal Usul Tahun Konstruksi Keadaan Luas Nilai SK Jangka Alamat
Urt Kode Lokasi Kode Barang Register Jenis Barang Barang Barang Pembelian/ (P, SP, D) Barang M2 Barang KDH Waktu Pihak Ket
Barang Barang Pengadaan (B,RR,RB) Kerjasama Ketiga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
MENGETAHUI ……………,…………………….
PENGELOLA BARANG KEPALA SKPD,
(…………………………….) (………………………………)
NIP…………………………. NIP……………………………
b. Kartu Inventarisasi Ruang (KIR)
KARTU INVENTARIS RUANGAN

KAB :
PROVINSI :
UNIT : NO. KODE LOKASI……..xx)
SATUAN KERJA :
RUANGAN :
NO Nama Barang/ Merk/ No. Seri Tahun No. Kode Jumlah Harga Keadaan Barang
Urt Jenis barang Model Pabrik Ukuran Bahan Pembuatan/ Barang Barang/ Beli/ Kurang Rusak Keterangan
pembelian Register Perolehan Baik Baik Berat Mutasi dll
x) (B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
MENGETAHUI ……………………………………
KEPALA SKPD PENGURUS BARANG
(…………………………) (……………………………...)
NIP……………………… NIP……………………………
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs

xx) Diisi sampai dgn No. Kode Unit/Satuan Kerja (Th tidak ditulis)
89
c. Kartu Inventarisasi Barang (KIB)

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
A. TANAH
NO. KODE LOKASI : ………………………..
No. Jenis barang/ Nomor Luas Tahun Letak/ Status Tanah Harga
Nama barang Kode Register (M2) penga- alamat Hak Sertifikat penggunaan Asal usul (ribuan Rp) Keterangan
Barang daan Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
…………………, ……………………….
MENGETAHUI
(………………………………) (…………………………..)
NIP………………….. NIP………………..
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)

A. TANAH
NO. KODE LOKASI : ………………………..
No. Jenis barang/ Nomor Luas Tahun Letak/ Status Tanah Harga
Nama barang Kode Register (M2) penga- alamat Hak Sertifikat penggunaan Asal usul (ribuan Rp) Keterangan
Barang daan Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
…………………, ……………………….
MENGETAHUI
(………………………………) (…………………………..)
NIP………………….. NIP………………..
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C

GEDUNG DAN BANGUNAN
NO. KODE LOKASI :
No Jenis Barang/ N o m o r Kondisi Kontruksi Bangunan Luas Letak/Lokasi

Dokumen Gedung Nomor Harga
Urt Nama Barang Kode Register bangunan Bertingkat Beton/ Lantai Alamat Tanggal Nomor Luas Status kode Asal Ket.
barang (B, KB,RB) Tidak tidak (M2) (M2) Tanah Tanah usul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
………………………, ……………………..
MENGETAHUI
(………………………………) (………………………………)
NIP…………………………… NIP……………………………
90
KARTU INVESTARIS BARANG (KIB) D

JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
NO. KODE LOKASI :
No. Jenis Barang/ N o m o r Kontruksi Panjang Lebar Luas Letak/ Dokumen Kondisi
Urt Nama Barang Kode Register (M) (M2) lokasi Tanggal Nomor Status Nomor Kode Asal- Harga (B,KB,RB) Ket
Barang (Km) Tanah Tanah usul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
…………, ………………………
(…………………………………..) (……………………………………..)
NIP……………………………… NIP………………………………….
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E

ASET TETAP LAINNYA
NO. KODE LOKASI : ……
Barang Bercorak Hewan/Ternak Tahun

No. Nama Barang/ Nomor Buku/Perpustakaan Kesenian/Kebudayaan dan Tumbuhan Cetak/ Asal usul Harga
Urut Jenis Barang Judul/ Asal Pembelian Cara perolehan
Kode Barang Register Pencipta Spesifikasi Daerah Pencipta Bahan Jenis Ukuran Jumlah Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
…………………,…………………..
MENGETAHUI
(…………………………………) (…………………………………)
NIP……………………………… NIP………………………………
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) F

KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
Kode Lokasi : ……………..
No Jenis Barang/ Kontruksi Bangunan Luas Letak/Lokasi Dokumen Tgl, Bln Nilai
Urt Nama Barang Bangunan Bertingkat/ Beton/ Alamat Thn Status Nomor Kode Asal-usul Kontrak Ket.
(P, SP, D) Tidak tidak (M2) Tanggal Nomor mulai Tanah Tanah Pembiayaan (ribuan Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
…………………, …………………..
MENGETAHUI KEPALA SKPD
PENGELOLA BARANG
(………………………………………..) (………………………………..)
NIP…………………………………….. NIP………………………………
91
d. Buku Inventaris
BUKU INVENTARIS
SKPD :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : NO. KODE LOKASI ………
NOMOR SPESIFIKASI BARANG JUMLAH

Kode Nama/Jenis No.Sertifikat Asal/Cara Tahun Ukuran Satuan Keadaan Barang Harga
No Barang Register Barang Merk/ No. Pabrik Bahan Perolehan Perolehan Barang/ Barang Keterangan
urt Type No. Chasis Barang kontruksi (B/KB/RB)
No. Mesin (P,S,D)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
…………………………
MENGETAHUI PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD
(……………………….) (………………………..)
NIP…………………… NIP …………………….
e. Laporan Mutasi Barang
f. Daftar Mutasi Barang

92
6. Bagan Alir
Prosedur Penatausahaan Aset Tetap
Pengguna/Kuasa Pengelola/Kuasa
Uraian Pengurus Barang
Pengguna Barang Pengelola
1. Pengurus barang
melakukan inventarisasi
barang kemudian Proses Inventarisasi
mencatatnya dalam KIB Barang
dan KIR
KIB A-F KIR
2. Setelah pengurus barang Buku Inventaris

mencatat dalam KIB dan (BI)
KIR, hasilnya akan
digabungkan menjadi suatu Rekap BI
daftar Buku inventaris (BI) dan
Rekap Buku Inventaris.
Buku Inventaris Buku Induk

(BI) Inventaris (BII)
3. Berdasarkan Buku
Inventaris dan Rekap BI, Rekap BI Rekap BII
pengguna/kuasa pengguna
menyusun Daftar Barang
Pengguna (DBP)/ Daftar
Barang Kuasa Pengguna
(DBKP) untuk kemudian Daftar Barang
disampaikan ke Pengelolan/ Pengguna/Kuasa Daftar Barang
Kuasa pengelola barang Pengguna (DBP/ Barang Milik Daerah
beserta Buku Inventaris dan DBKP)
rekap BI
93
G. Prosedur Penatausahaan Transaksi Keuangan Non Kas

1. Kerangka Hukum
a. Pasal 17 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.
Layanan Umum Daerah pasal 72 “Penatausahaan keuangan BLUD
Prosedur akuntansi nonkas adalah serangkaian proses mulai pencatatan,
pengikhtisaran, sampai dengan pelaporan keuangan yang berkaitan dengan
transaksi selain kas dalam rangka pengelolaan keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) yang dapat dilakukan dengan cara manual atau
menggunakan aplikasi komputer.
Transaksi atau kejadian nonkas yang tercakup dalam kegiatan, meliputi:
a. Koreksi kesalahan pencatatan
Merupakan koreksi terhadap kesalahan dalam membuat jurnal dan
telah diposting ke buku besar.
b. Reklasifikasi pencatatan
Merupakan pemindahan akun yang telah dijurnal dan diposting
ke buku besar ke akun lainnya karena kesalahan pengakunan atau
telah terpenuhinya kriteria tertentu suatu akun tertentu sehingga sudah
tidak sesuai lagi dengan kriteria akun sebelumnya.
c. Pengakuan pendapatan dan biaya akrual (accrual revenue and expenses)
Pendapatan akrual merupakan pendapatan yang sudah menjadi hak
BLUD pada tahun berjalan, tetapi belum terjadi penerimaan kas
(contoh: piutang usaha). Sedangkan biaya akrual merupakan biaya yang
sudah menjadi kewajiban BLUD pada tahun berjalan, tetapi belum
terjadi pengeluaran kas. Dengan demikian, BLUD harus mengakui
adanya piutang dan utang yang sudah menjadi hak dan kewajiban
BLUD pada tanggal pelaporan keuangan.
d. Pengakuan pendapatan dan biaya yang ditangguhkan (deffered revenue
and expenses)
Pengakuan pendapatan diterima ditangguhkan atau pendapatan
diterima dimuka merupakan kewajiban yang akan menjadi pendapatan
pada periode yang akan datang, sedangkan biaya yang ditangguhkan
atau biaya dibayar muka merupakan aset yang akan menjadi biaya
pada periode yang akan datang.
e. Pembebanan biaya pada periode berjalan karena pemakaian asset
Merupakan pengakuan harga pokok penjualan atas penjualan obat dan
pengakuan biaya depresiasi atas berkurangnya manfaat ekonomis aset
tetap karena pemakaian.
f. Pengesahan pertanggungjawaban pengeluaran belanja melalui
mekanisme uang persediaan/ganti uang persediaan/tambahan uang
persediaan;
g. Pengisian kas kecil Bendahara Pengeluaran dan Kas BLUD;
h. Penerimaan/pemberian hibah selain kas dari pihak ketiga;
94
i. Pembelian secara kredit/nonkas atas transaksi pembelian barang/aset

tetap;
j. Retur pembelian kredit (pengembalian) atas pembelian barang/aset
tetap yang telah dibeli secara kredit;
k. Pemindahtanganan atas aset tetap tanpa konsekuensi kas kepada pihak
ketiga;
l. Penerimaan aset tetap tanpa konsekuensi kas akibat adanya tukar-
menukar (ruilslaag) dengan pihak ketiga.
3. Pihak Terkait
a. Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Pengeluaran Pembantu;
b. Verifikator Jaminan Kesehatan Masyarakat/Asuransi Kesehatan PNS/
Swasta;
c. Kepala Bagian Keuangan Selaku PPK BLUD;
d. Subbagian Akuntansi dan Verifikasi.
4. Langkah Teknis
a. PPK BLUD berdasarkan bukti transaksi dan/atau kejadian selain kas
mencatat di buku memorial. Buku memorial tersebut sekurang-
kurangnya memuat informasi mengenai tanggal transaksi dan/atau
kejadian, kode rekening, uraian transaksi dan/atau kejadian, dan
jumlah rupiah.
b. Subbagian akuntansi dan Verifikasi mencatat transaksi dalam buku
memorial ke dalam Buku Jurnal Umum.
c. Secara periodik jurnal atas transaksi dan/atau kejadian selain kas
diposting ke dalam buku besar sesuai kode rekening yang
bersangkutan. Selanjutnya dilakukan pencetakan terhadap Buku
Besar/Buku Besar Pembantu dan Laporan Keuangan yang diperlukan.
5. Format Dokumen
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN …..

BLUD…………KABUPATEN …..
Jurnal Umum
Halaman: …………………
No
No Tanggal Uraian No Bukti Debit Kredit
Rekening
95
PEMERINTAH KABUPATEN …….
BLUD…………
KABUPATEN …..
Buku Besar
Nama Rekening : ………………………………….
Nomor Rekening : ………………………………….
No Tanggal Uraian Ref Debit Kredit Saldo
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT -

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) -
RSUD ……….. -
Bukti Memorial
Nomor :………………
Tanggal :………………
Keterangan Kode Rekening Debit Kredit
Disetujui Oleh, Dicatat Oleh, Diverifikasi Oleh, Dibuat Oleh,
(………………….) (………………….) (………………….) (………………….)

96
6. Bagan Alir
Penatausahaan Transaksi Keuangan Non Kas

Subbagian
Uraian PPK BLUD Akuntansi dan
Verifikasi
Bukti Transaksi
1. PPK BLUD
berdasarkan bukti
transaksi dan/atau
kejadian selain kas Mencatat di Buku
mencatat di buku Memorial
memorial
2. Subbagian
Bukti Memorial Mencatat ke Buku
akuntansi dan Jurnal Umum
Verifikasi mencatat
transaksi dalam buku
memorial ke dalam
Buku Jurnal Umum
Buku Jurnal
Umum
97
H. Prosedur Penatausahaan Investasi

1. Kerangka Hukum
Layanan Umum Daerah Pasal 72 “Penatausahaan keuangan BLUD
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2012 tentang
Pedoman Pengelolaan Investasi Pementah Daerah pasal 21 ayat (1)
“Pelaksanaan investasi pemerintah daerah dilaksanakan oleh Pengelola
Investasi dan dapat dilimpahkan pelaksanaannya kepada Badan
Layanan Umum Daerah”.
Investasi adalah penggunaan aset untuk memperoleh manfaat ekonomis
yang dapat meningkatkan kemampuan keuangan BLUD dalam rangka
pelayanan kepada masyarakat.
Investasi merupakan salah satu fleksibilitas yang diberikan kepada BLUD.
Investasi dapat berupa investasi jangka pendek atau jangka panjang dalam
rangka meningkatkan pendapatan atau berupa pengadaan aset tetap dalam
rangka memajukan dan meningkatkan kualitas layanan BLUD.
Semua jenis investasi yang ada hendaknya dilakukan proses penatausahaan
agar investasi yang akan dijalankan menjadi tertib, efektif, efisien,
transparan dan dapat dipertanggungjawabkan dengan baik. Investasi adalah
penggunaan aset untuk memperoleh manfaat ekonomis yang dapat
meningkatkan kemampuan keuangan BLUD dalam rangka pelayanan
kepada masyarakat.
BLUD dapat melakukan investasi sepanjang memberi manfaat bagi
peningkatan pendapatan dan peningkatan pelayanan kepada masyarkat
serta tidak mengganggu likuiditas keuangan BLUD. Investasi yang dapat
dilakukan oleh BLUD dapat berupa:
a. Investasi Jangka Pendek
Investasi Jangka Pendek merupakan investasi yang dapat segera
dicairkan dan dimaksudkan untuk dimiliki selama 12 (dua belas) bulan
atau kurang. Investasi jangka pendek dapat dilakukan dengan
memanfaatkan surplus kas jangka pendek dan memiliki karakteristik
sebagai berikut:
1) Dapat segera dicairkan, diperjualbelikan.
2) Ditujukan dalam rangka manajemen kas, dan
3) Beresiko rendah.
Bentuk investasi jangka pendek, antara lain:
1) Deposito berjangka waktu 1 sampai dengan 12 bulan dan atau yang
dapat diperpanjang secara otomatis.
2) Pemberian Surat Berharga Jangka Pendek.
3) Pembelian Sertifikat Bank Indonesia.
98
Hasil dari investasi jangka pendek merupakan pendapatan BLUD yang

dapat dipergunakan langsung untuk membiayai pengeluaran sesuai
RBA-BLUD.
b. Investasi Jangka Panjang
BLUD tidak dapat melakukan investasi jangka panjang, kecuali atas
persetujuan Bupati. Bentuk Investasi Jangka Panjang antara lain :
1) Penyertaan Modal
2) Pemilikan obligasi untuk masa jangka panjang
3) Investasi langsung seperti pendirian perusahaan
Dalam hal BLUD mendirikan/membeli badan usaha yang berbadan
hukum, kepemilikan badan usaha tersebut ada pada pemerintah
daerah.
3. Pihak Terkait
a. Pejabat Keuangan BLUD
Atas dasar persetujuan dari Pemimpin BLUD, Pejabat Keuangan BLUD
menghubungi bank dan membuat investasi jangka pendek misalnya
deposito. Hal ini memungkinkan karena adanya dana yang menganggur
dalam bentuk investasi jangka pendek sesuai dengan perencanaan
dalam RBA BLUD dan menginformasikan ke Pejabat Verifikasi dan
Pengelola Akuntansi atas pembentukan deposito serta pendapatan
bunga dan biaya bank yang terkait dengan deposito tersebut.
b. Pejabat Verifikasi dan Pengelola Akuntansi
Pejabat Verifikasi dan Pengelola Akuntansi melakukan tugas:
1) Mencatat Investasi jangka pendek yang dibentuk dalam kartu dan
memantau mutasi atas rekening tersebut.
2) Dari data rekening Koran bulanan mencatat pendapatan, bunga
maupun biaya bank yang terjadi akibat adanya investasi jangka
pendek
3) Melakukan penyimpanan atas dokumen surat berharga di dalam
tempat yang aman.
c. Pejabat Keuangan
Pejabat Keuangan memberikan persetujuan atas penempatan dana yang
bersifat idle/menganggur dalam bentuk investasi jangka pendek sesuai
dengan perencanaan dalam RBA-BLUD.
4. Langkah Teknis
Penatausahaan investasi BLUD meliputi beberapa kegiatan seperti berikut:
a. Usulan investasi diperoleh dengan memperhatikan usulan dari tiap unit.
Investasi dilakukan berdasarkan kebutuhan arah kebijakan
masing-masing unit.
b. Usulan yang telah dirumuskan disusun dalam proposal pengajuan.
Dilakukan verifikasi usulan oleh tim verifikasi.
c. Usulan yang telah diverifikasi dan disetejui tim verifikasi diserahkan
kepada pemimpin BLUD untuk mendapat persetujuan dan
ditindaklanjuti.
99
d. Investasi yang menggunakan dana APBD/APBN harus mendapatkan

persetujuan dari pihak yang berwenang dan sesuai dengan anggaran
e. Investasi berupa penambahan aset tetap, proses penatausahaannya
mengikuti alur proses penatausahaan pengeluran kas dan aset tetap.
Menyusun laporan pertanggungjawaban yang ditujukan kepada pemimpin
BLUD maupun Pemerintah Daerah selaku pemilik BLUD atas kegiatan
investasi yang dilakukan.
5. Format Dokumen
Dokumen yang digunakan antara lain:
a. Dokumen persetujuan Pejabat Keuangan.
b. Rekening Koran Bank.
6. Bagan Alir
Penatausahaan Investasi
Uraian Unit Tim Verifikasi Pemimpin BLUD
1. Usulan investasi
diproleh dengan
memperhatikan usulan Usulan Investasi
dari tiap unit. Investasi Tiap Unit
dilakukan berdasarkan
kebutuhan arah
kebijakan masing-
masing unit Usulan Investasi
2. Usulan yang telah

dirumuskan disusun
dalam proposal Dirumuskan
pengajuan. Dilakukan
verifikasi usulan oleh
tim verifikasi
Proposal Proposal
Pengajuan Pengajuan
3. Usulan yang telah
diverifikasi dan disetejui
tim verifikasi diserahkan
Proposal
kepada pemimpin BLUD Pengajuan
Verifikasi
4. Pemimpin BLUD
melakukan persetujuan
dan ditindaklanjuti Menyetujui dan
menindaklanjuti
Dokumen
Persetujuan
t ttd
RUDY GUNAWAN
LAMPIRAN V
NOMOR 37 TAHUN 2022
TENTANG
DAERAH PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT DAN LABORATORIUM
KESEHATAN DAERAH
SISTEM DAN PROSEDUR LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
A. Pertanggungjawaban dan Penyampaian Laporan Bendahara Penerimaan BLUD
1. Kerangka Hukum
Layanan Umum Daerah.
Prosedur pertanggungjawaban pendapatan BLUD merupakan prosedur yang
harus dipenuhi untuk mempertanggungjawabkan pendapatan BLUD yang
diperoleh dari jasa layanan, hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain,
lain-lain pendapatan BLUD yang sah.
3. Pihak Terkait
a. Pengguna Anggaran/Pemimpin BLUD/Kepala SKPD
1) Mengesahkan Laporan Pendapatan BLUD yang disampaikan oleh
Pejabat Keuangan BLUD;
2) Mengesahkan dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ);
dan
3) Menerbitkan Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan, Belanja
dan Pembiayaan (SP3BP) untuk disampaikan kepada PPKD.
b. Pejabat Keuangan BLUD/PPK BLUD
Menyiapkan Laporan Pendapatan BLUD berdasarkan data SPJ
Penerimaan yang diterima dari Bendahara Penerimaan/Bendahara
Penerimaan Pembantu.
c. Bendahara Penerimaan
1) Menyiapkan laporan SPJ Bendahara Penerimaan; dan
2) Mengesahkan laporan SPJ yang disampaikan oleh Bendahara
Penerimaan Pembantu untuk kemudian dikonsolidasi dengan
laporan SPJ Bendahara Penerimaan.
d. Bendahara Penerimaan Pembantu
1) Menyiapkan bukti transaksi; dan
2) Menyampaikan laporan SPJ Bendahara Penerimaan Pembantu
ke Bendahara Penerimaan setelah memperoleh pengesahan dari
KPA.
e. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Mengesahkan laporan SPJ yang di sampaikan oleh Bendahara
Penerimaan Pembantu.
f. Fungsi Perbendaharaan Bagian Keuangan Pemerintah Daerah/PPKD
2
Mengesahkan SP3BP yang di sampaikan oleh kepala SKPD, untuk

kemudian di terbitkan SP2BP untuk mencatat pendapatan BLUD
sebagai bagian dari Pendapatan Asli Daerah.
4. Langkah Teknis Pertanggungjawaban Pendapatan BLUD

Bendahara penerimaan BLUD wajib mempertanggungjawabkan
pengelolaan uang yang menjadi tanggungjawabnya kepada pemimpin
BLUD melalui Pejabat Keuangan BLUD paling lambat pada tanggal 5
bulan berikutnya.
Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) bendahara penerimaan BLUD memuat
informasi tentang rekapitulasi penerimaan, penyetoran dan saldo kas
yang ada di bendahara. LPJ tersebut dilampiri dengan:
a. BKU penerimaan yang telah ditutup pada akhir bulan berkenaan.
b. Register STS; dan
c. Bukti penerimaan yang sah dan lengkap.
Langkah-langkah penyusunan dan penyampaian pertanggungjawaban

bendahara penerimaan BLUD adalah sebagai berikut:
a. Bendahara penerimaan BLUD menyampaikan Laporan
Pertanggungjawaban kepada Pemimpin BLUD melalui Pejabat
Keuangan BLUD;
b. Atas Pertanggungjawaban yang disampaikan oleh bendahara
penerimaan BLUD, maka Pejabat Keuangan BLUD akan melakukan
verifikasi kebenaran terhadap Laporan Pertanggungjawaban tersebut;
dan
c. Apabila disetujui, maka pemimpin BLUD akan menandatangani
Laporan Pertanggungjawaban (administratif) sebagai bentuk
pengesahan.
Pertanggungjawaban administratif pada bulan terakhir tahun anggaran
disampaikan paling lamat hari kerja terakhir bulan tersebut.
5. Format Dokumen
a. Format Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Bendahara Penrimaan BLUD
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

BENDAHARA PENERIMAAN BLUD
BLUD :
PERIODE :
A. Penerimaan
1) Saldo Awal Rp………..
2) Tunai melalui bendahara penerimaan Rp………..
3) Melalui ke rekening bendahara penerimaan Rp………..
4) Melalui ke rekening kas BLUD Rp………..
B. Jumlah Penerimaan yang harus disetorkan (A1+A2+A3) Rp………..
C. Jumlah Penyetoran/Pengeluaran
1. Penyetoran ke rekening kas BLUD Rp………..
2. Pengeluaran lain-lain Rp………..
D Saldo di Kas Bendahara Rp………..
…………., tanggal …….

Menyetujui:
Pemimpin BLUD Bendahara Penerimaan BLUD
(ttd) (ttd)
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
NIP………… NIP…………
3
6. Bagan Alir
Penyusunan dan Penyampaian Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan BLUD
Uraian Pemimpin BLUD Pejabat Keuangan BLUD Bendahara Penerimaan BLUD
Bukti-bukti yang sah
Register STS
1. Berdasarkan Buku Penerimaan dan Penyetoran yang telah
ditutup pada akhir bulan serta Register STS, bendahara Buku Penerimaan dan
penerimaan membuat Pertanggungjawaban Bendahara Penyetoran Bendahara
Penerimaan Penerimaan
Pertanggungjawaban
2. Bendahara Penerimaan menyerahkan pertanggungjawaban
Bendahara Penerimaan
bendahara penerimaan ke Pemimpin BLUD melalui Pejabat
Keuangan BLUD
Tidak
Ya
3. Pejabat Keuangan melakukan verifikasi atas Pertanggungjawaban

Pertanggungjawaban yang disampaikan dan kemudian Bendahara Penerimaan
memberikan kepada Pemimpin BLUD untuk diotorisasi
4
B. Pertanggungjawaban dan Penyampaian Laporan Bendahara Pengeluaran

1. Kerangka Hukum
Prosedur pertanggungjawaban belanja BLUD merupakan prosedur yang
harus dipenuhi untuk mempertanggungjawabkan pengeluaran BLUD yang
diperoleh dari belanja operasional dan belanja modal.
3. Pihak Terkait
a. Pengguna Anggaran/Pemimpin BLUD
1) Mengesahkan Laporan Pengeluaran BLUD yang disampaikan oleh
dan
b. Pejabat Keuangan BLUD/ PPK BLUD
Menyiapkan Laporan Pengeluaran BLUD berdasarkan data SPJ
Pengeluaran yang di terima dari Bendahara Pengeluaran/Bendahara
c. Bendahara Pengeluaran
1) Menyiapkan laporan SPJ Bendahara Pengeluaran; dan
2) Mengesahkan laporan SPJ yang di sampaikan oleh Bendahara
Pengeluaran Pembantu untuk kemudian di konsolidasi dengan
laporan SPJ Bendahara Pengeluaran
d. Bendahara Pengeluaran Pembantu
2) Menyampaikan laporan SPJ Bendahara Pengeluaran Pembantu ke
Bendahara Pengeluaran setelah memperoleh pengesahan dari KPA
f. Fungsi Perbendaharaan Bagian Keuangan Pemerintah
Kabupaten Garut/PPKD
Mengesahkan laporan Belanja BLUD yang di sampaikan oleh Pemimpin
BLUD sebagai bagian dari Belanja BLUD.
5
4. Langkah Teknis
a. Pertanggungjawaban Belanja BLUD
Bendahara pengeluaran BLUD wajib menyampaikan
pertanggungjawaban atas pengelolaan uang yang terdapat dalam
kewenangannya. Pertanggungjawaban tersebut terdiri atas:
1) Pertanggungjawaban penggunaan UP/GU; dan
2) Pertanggungjawaban bulanan.
Berikut adalah penjelasan lengkap dari kedua pertanggungjawaban
belanja BLUD tersebut:
1) Pertanggungjawaban Penggunaan Uang Persediaan Dan Ganti
Uang Persediaan
Bendahara pengeluaran BLUD melakukan
pertanggungjawaban penggunaan uang persediaan setiap akan
mengajukan GU. Dalam melakukan pertanggungjawaban tersebut
dokumen yang disampaikan adalah Laporan Pertanggungjawaban
Uang Persediaan dan dilampiri dengan bukti-bukti belanja yang
sah.
Langkah-langkah dalam membuat pertanggungjawaban uang
persediaan adalah sebagai berikut:
a) Mengumpulkan bukti-bukti yang sah atas belanja yang
menggunakan uang persediaan termasuk bukti-bukti
pendukung lain yang sah dan lengkap;
b) Berdasarkan bukti-bukti yang sah tersebut bendahara
pengeluaran BLUD merekapitulasi belanja kedalam Laporan
Pertanggungjawaban Uang Persediaan sesuai dengan program
dan kegiatannya masing-masing; dan
c) Laporan Pertanggungjawaban Uang Persediaan tersebut
dijadikan lampiran pengajuan Surat-PPD-GU.
2) Pertanggungjawaban Bulanan
Pertanggungjawaban bulanan dibuat oleh bendahara pengeluaran
BLUD dan disampaikan kepada Pemimpin BLUD paling lambat
tanggal 5 bulan berikutnya. Pertanggungjawaban bulanan tersebut
berupa Surat Pertanggungjawaban (SPJ) yang menggambarkan
jumlah anggaran, realisasi dan sisa pagu anggaran baik secara
kumulatif maupun per kegiatan untuk semua dana yang digunakan
oleh BLUD. Untuk kepentingan analisa manajemen keuangan dana
BLUD, laporan pertanggungjawaban yang disusun BLUD dapat
dibuat berdasarkan sumber dan APBD, BLUD dan SiLPA BLUD
sebelumnya.
Pertanggungjawaban bulanan berupa SPJ dillampiri dengan:
a) Buku Kas Umum Pengeluaran; dan
b) Laporan Penutupan Kas.
Pertanggungjawaban bulanan pada bulan terakhir tahun anggaran
disampaikan paling lambat hari kerja terakhir bulan tersebut.
Pertanggungjawaban tersebut harus dilampiri bukti setoran sisa
uang persediaan.
Langkah-langkah dalam membuat dan menyampaikan SPJ
bendahara pengeluaran BLUD adalah sebagai berikut:
6
a) Bendahara pengeluaran BLUD menyiapkan laporan penutupan

kas;
b) Bandahara pengeluaran BLUD melakukan rekapitulasi jumlah-
jumlah belanja dan item terkait lainnya berdasarkan BKU dan
buku pembantu BKU lainnya serta khususnya Buku Pembantu
Sub Rincian Objek untuk mendapatkan nilai belanja per sub
rincian objek;
c) Berdasarkan rekapitulasi, bendahara pengeluaran BLUD
membuat SPJ atas pengelolan uang yang menjadi tanggung
jawabnya;
d) Dokumen SPJ berupa BKU Pengeluaran dan laporan
penutupan kas kemudian diberikan ke Pejabat Keuangan
BLUD untuk dilakukan verfikasi; dan
e) Setelah mendapatkan verifikasi, Pemimpin BLUD
menandatangani sebagai bentuk pengesahan.
5. Format Dokumen
a. Format Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Bendahara Pengeluaran BLUD
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …..

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN UANG PERSEDIAAN
BENDAHARA PENGELUARAN BLUD
BLUD : ………………………..
TAHUN ANGGARAN : ………………………..
Total
Uang Persediaan Awal Periode
Uang Persediaan AkhirPeriode
…………., tanggal …….

(ttd)
(Nama Jelas)
NIP…………
Petunjuk pengisian LPJ-UP:

a. Judul diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota, nama BLUD yang bersangkutan
dan tahun anggaran;
b. Kolom kode rekening diisi dengan kode rekening mulai dari kode rekening kegiatan,
belanja sampai dengan sub rincian objek;
c. Kolom uraian diisi dengan uraian nama kegiatan dan belanja sampai dengan sub
rincian objek;
d. Kolom belanja diisi dengan jumlah rupiah belanja untuk kode rekening setiap sub
rincian objek belanja;
e. Kolom tanda tangan diisi dengan tanda tangan bendahara pengeluaran BLUD disertai
nama lengkap dan NIP.
7
b. Format Laporan Penutupan Kas Bulanan Bendahara Pengeluaran BLUD

LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN
Bulan _______Tahun_________
Kepada Yth.
___________
___________
Di tempat
Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota_______No._____Tahun________

mengenai Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah, Bersama ini kami sampaikan Laporan
Penutupan Kas Bulanan yang terdapat di bendahara Pengeluaran BLUD_________ adalah sejumlah
Rp.______________ dengan perincian sebagai berikut:
Kas di Bendahara Pengeluaran

A.1. Saldo Awal Bulan tanggal……… Rp………..
A.2. Jumlah Penerimaan Rp………..
A.3. Jumlah Pengeluaran Rp………..
A.4. Saldo Akhir Bulan tanggal…… Rp………..
Saldo akhir bulan tanggal …….. terdiri dari saldo di kas bendahara pengeluaran sebesar
Rp….. yang terdiri dari
1. Saldo kas tunai sebesar Rp……
2. Saldo kas rekening bendahara sebesar Rp…..
3. Saldo pajak sebesar Rp……..
_________, _____________
Pemimpin BLUD
(ttd)
(Nama Jelas)
NIP…………
8
c. Format Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran BLUD

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN BLUD
(SPJ BELANJA BULANAN)
BLUD :
Pemimpin BLUD :
Bendahara Pengeluaran BLUD :
Tahun Anggaran :
Bulan :
SPJ – LS Gaji SPJ – LS Barang & Jasa*) SPJ UP/GU
Jumlah Jumlah SPJ Sisa Pagu
Kode Rekening Uraian s.d Bulan s.d Bulan s.d Bulan s.d Bulan s.d Bulan
Anggaran Bulan ini Bulan ini Bulan ini s.d Bulan Ini (LS+UP/GU) s.d Bulan ini Anggaran
Lalu Ini Lalu Ini Lalu
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8 9=(7+8) 10 11 12=(10+11 13=(6+9+12) 14=(3-13)
x.x.xx.xx.xx.xxx
x.x.xx.xx.xx.xxx
JUMLAH
- Penerimaan
- SP2D/SPD
- Potongan Pajak
a. PPN
b. PPh-21
c. PPh-22
d. PPh-23
- Lain-lain
Jumlah Penerimaan
SPJ – LS Gaji SPJ – LS Barang & Jasa*) SPJ UP/GU Jumlah SPJ
Jumlah Sisa Pagu
Kode Rekening Uraian s.d Bulan s.d Bulan s.d Bulan s.d Bulan s.d Bulan (LS+UP/GU) s.d
Anggaran Bulan ini Bulan ini Bulan ini s.d Bulan Ini Anggaran
Lalu Ini Lalu Ini Lalu Bulan ini
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8 9=(7+8) 10 11 12=(10+11 13=(6+9+12) 14=(3-13)
Pengeluaran
- SPJ (LS+UP/GU)
- Penyetoran Pajak
a. PPN
b. PPh-21
c. PPh-22
d. PPh-23
- Lain-lain
Jumlah Pengeluaran
Saldo Kas
Jumlah Setoran
Saldo Akhir
Menyetujui: ………..., tanggal ……....

(ttd) (ttd)
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
NIP. NIP.
9
Cara Pengisian SPJ Bulanan:

1) Judul diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota nama BLUD yang bersangkutan, nama Pemimpin BLUD, nama Bendahara Pengeluaran BLUD, tahun
anggaran dan bulan;
2) Kolom 1 diisi dengan kode rekening;
3) Kolom 2 diisi dengan uraian nama kode rekening;
4) Kolom 3 diisi dengan jumlah anggaran yang ditetapkan dalam APBD atas masing-masing kode rekening;
5) Kolom 4 diisi dengan jumlah PPD atas pembayaran LS-Gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan bulan lalu;
6) Kolom 5 diisi dengan jumlah PPD atas pembayaran LS-Gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ bulan ini;
7) Kolom 6 diisi dengan jumlah PPD atas pembayaran LS-Gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan bulan ini;
8) Kolom 7 diisi dengan jumlah PPD atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan bulan lalu;
9) Kolom 8 diisi dengan jumlah PPD atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ bulan ini;
10) Kolom 9 diisi dengan jumlah PPD atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ sampai dengan bulan ini;
11) Kolom 10 diisi dengan jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU sampai dengan bulan lalu;
12) Kolom 11 diisi dengan jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU sampai bulan ini;
13) Kolom 12 diisi dengan jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU sampai dengan bulan ini;
14) Kolom 13 diisi dengan jumlah SPJ atas penggunaan dana LS+UP/GU sampai dengan bulan ini;
15) Kolom 14 diisi dengan jumlah sisa pagu anggaran yang diperoleh dari jumlah anggaran dikurangi dengan jumlah SPJ atas penggunaan dana LS/UP/GU
sampai dengan bulan ini.
10
6.16 Pertanggungjawaban UP/GU/Transaksional
1. Bendahara Pengeluaran BLUD

mengumpulkan bukti-bukti yang sah
atas belanja yang menggunakan uang
persdeiaan termasuk bukti-bukti
pendukung lain yang sah dan lengkap
2. Berdasarkan bukti-bukti yang sah

tersebut bendahara pengeluaran BLUD
merekapitulasi belanja kedalam Laporan
Pertanggungjawaban Uang Persediaan
sesuai dengan Program dan Kegiatannya
masing-masing
3. Bendahara Pengeluaran BLUD

menandatangani Laporan
Pertanggungjawaban Uang Persediaan
tersebut dan menjadikan lampiran
pengajuan Surat PPD-
UP/GU/Transaksional
11
Penyusunan dan Penyampaian Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran BLUD

Uraian Bendahara Pengeluaran BLUD Pejabat Keuangan BLUD Pemimpin BLUD
1. Bendahara Pengeluaran BLUD melakukan Rekapitulasi belanja

rekapitulasi jumlah-jumlah belanja dan item berdasarkan BKU dan
terkait lainnya berdasarkan BKU dan buku buku pembantu BKU
pembantu BKU lainnya serta khususnya
Buku Pembantu Rincian Obyek untuk
mendapatkan nilai belanja per kegiatan
Pembuatan SPJ
SPJ
2. Bendahara Pengeluaran BLUD membuat SPJ
atas pengelolaan uang yang menjadi
tanggungjawabnya
Pemberian dokumen
3. Bendahara Pengeluaran BLUD memberikan
dokumen SPJ beserta BKU Pengeluaran dan
laporan penutupan kas ke Pejabat Keuangan
BLUD untuk dilakukan verifikasi SPJ BKU Lap. Verifikasi dokumen
Pengeluaran Penutupan
Kas
Lap. Penutupan
Kas
BKU
Pengeluaran
SPJ
Penandatanganan
4. Setelah Pejabat Keuangan melakukan dokumen
verifikasi, Pemimpin BLUD menandatangani
sebagai bentuk Pengesahan
Lap. Penutupan
Kas
BKU
Pengeluaran
SPJ
12
C. Pelaporan Pendapatan, Belanja Dan Pembiayaan BLUD

1. Kerangka Hukum
Prosedur pelaporan pendapatan, belanja dan pembiayaan BLUD merupakan
prosedur yang harus dipenuhi untuk mempertanggungjawabkan
Pendapatan, Belanja Dan Pembiayaan BLUD.
3. Pihak Terkait
a. Pengguna Anggaran/Pemimpin BLUD
1) Mengesahkan Laporan Pengeluaran BLUD yang disampaikan oleh
dan
b. Pejabat Keuangan BLUD/PPK BLUD
Menyiapkan Laporan Pengeluaran BLUD berdasarkan data SPJ
Pengeluaran yang di terima dari Bendahara Pengeluaran/Bendahara
c. Bendahara Pengeluaran
1) Menyiapkan laporan SPJ Bendahara Pengeluaran; dan
2) Mengesahkan laporan SPJ yang di sampaikan oleh Bendahara
Pengeluaran Pembantu untuk kemudian di konsolidasi dengan
laporan SPJ Bendahara Pengeluaran
d. Bendahara Pengeluaran Pembantu
2) Menyampaikan laporan SPJ Bendahara Pengeluaran Pembantu
ke Bendahara Pengeluaran setelah memperoleh pengesahan dari
KPA
f. Fungsi Perbendaharaan Bagian Keuangan Pemerintah
Kabupaten Garut/PPKD
Mengesahkan laporan Belanja BLUD yang di sampaikan oleh Pemimpin
BLUD sebagai bagian dari Belanja BLUD.
13
4. Langkah Teknis
Dalam pelaksanaan anggaran BLUD, Pemimpin BLUD menyusun laporan
pendapatan BLUD, laporan belanja BLUD dan laporan pembiayaan BLUD
secara berkala kepada PPKD. Laporan tersebut dengan melampirkan surat
pernyataan tanggungjawab yang ditandatangani oleh pemimpin. Berikut
adalah ilustrasi Laporan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan:
a. Membuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab
b. Bedasarkan laporan yang melampirkan surat pernyataan tanggung
jawab, kepala SKPD menerbitkan Surat Permintaan Pengesahan
Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan (SP3BP) untuk disampaikan
kepada PPKD.
c. Berdasakan Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan, Belanja dan
Pembiayaan (SP3BP), PPKD melakukan pengesahan dengan
menerbitkan Surat Pengesahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
(SP2BP).
5. Format Dokumen
a. Surat Pernyataan Tanggung Jawab

………………… (2)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ) NOMOR ……. (3)
1 Nama Badan Layanan Umum Daerah : ………….. (4)
2 Kode Organisasi : ………….. (5)
3 Nomor/Tanggal DPA SKPD : ………….. (6)
4 Kegiatan : ………….. (7)
Yang bertanda Tangan dibawah ini : ………….. (8)
Menyatakan bahwa saya yang bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima serta pembiayaan, yang
dananya bersumber dari Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerja Sama dan lain-lain pendapatan BLUD
yang sah dan digunakan langsung pada bulan ….. (9) tahun anggaran ……(10).
(Laporan realisasi pendapatan, belanja dan pembiayaan terlampir)
Bukti-bukti pendapatan, belanja dan pembiayaan di atas disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku untuk kelengkapan adminsitrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah di maksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pengesahan
realisasi pendapatan, belanja dan pembiayaan.
……..,………..20…..(11)
(ttd)
(Nama Jelas)
NIP…………
Petunjuk pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab:

1) Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota;
2) Diisi unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
3) Diisi nomor SPTJ unit pelaksana teknsi dinas/badan daerah;
5) Diisi kode organisasi unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
6) Diisi nomor dan tanggal DPA SKPD yang bersangkutan;
7) Diisi kode kegiatan;
8) Diisi nama kepala unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
9) Diisi bulan berkenaan;
10) Diisi tahun berkenaan;
11) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun
14
b. Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan

BLUD

………………… (2)
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH
Tanggal: ……..(3) Nomor …………………….(4)
Kepala SKPD ………………………………………..(5) memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan, belanja dan pembiayaan sejumlah :
1 Saldo bulan sebelumnya* Rp ……………………………. (6)
2 Pendapatan Rp ……………………………. (7)
3 Belanja Rp ……………………………. (8)
4 Pembiayaan Netto* Rp ……………………………. (9)
5 Penyesuaian Rp ……………………………. (10)
6 Saldo bulan berkenaan Rp ……………………………. (11)
Untuk bulan ………………… (12) Tahun Anggaran :……..(13)
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama BLUD
(14)…… ……….. …………. ……….. (15)
Program Kegiatan
xx………… xx…………………… (16)
Pendapatan Belanja
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
……………(17) Rp ……………… (18) ………………(19) Rp ……………… (20)
Jumlah Pendapatan Rp ……………… (21) Jumlah Belanja Rp ……………… (22)
Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
……………(23) Rp ……………… (24) ………………(25) Rp ……………… (26)
Jumlah Penerimaan Jumlah Pengeluaran
Rp ……………… (27) Rp ……………… (28)
Pembiayaan Pembiayaan
Jumlah Penyesuaian Rp ……………… (29) Jumlah Penyesuaian Rp ……………… (30)

Lebih Kurang
*isi salah satu
…………, …….20 ……(31)

Kepala ……………. (31)
(ttd)
(Nama Lengkap)
NIP……………………..
Petunjuk pengisian Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan (SP3BP)
BLUD:
1) Diisi Provinsi/Kabupaten/Kota;
3) Diisi tanggal SP3BP BLUD;
4) Diisi nomor SP3BP BLUD;
5) Diisi SKPD Provinsi/Kabupaten/Kota;
6) Diisi jumlah saldo akhir pada SP2BP BLUD bulan sebelumnya, khusus untuk saldo bulan
Januari tahun anggaran 20XX diisi jumlah nihil dalam rangka pengajuan SP3BP BLUD;
7) Diisi jumlah pendapatan yang telah diterima dalam kas BLUD;
8) Diisi jumlah belanja yang telah dibayar dari kas BLUD;
9) Diisi jumlah saldo akhir (saldo awal + pendapatan – belanja)
10) Penyesuaian diisi dengan dana PPK yang belum disetor atau diselesaikan
11) Diisi periode bulan berkenaan;
12) Diisi tahun anggaran berkenaan;
13) Diisi dasar penerbitan SP3BP BLUD, antara lain : Nomor Peraturan Daerah tentang APBD/
Perubahan APBD, dan Nomor serta tanggal DPA SKPD terkait;
14) Diisi dengan kode urusan, organisasi dan uraian nama unit pelaksana teknis dinas/badan
daerah terkait;
15) Diisi kode program dan kegiatan SKPD Dinas terkait;
15
16) Diisi kode rekening pendapatan;

17) Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening pendapatan;
18) Diisi kode rekening belanja;
19) Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening belanja;
20) Diisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh kode rekening pendapatan;
21) Diisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh kode rekening belanja
22) Diisi kode rekening penerimaan pembiayaan;
23) Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening penerimaan pembiayaan;
24) Diisi kode rekening pengeluaran pembiayaan;
25) Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening pengeluaran pembiayaan;
26) Diisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh kode rekening penerimaan pembiayaan;
27) Diisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh kode rekening pengeluaran pembiayaan;
28) Diisi jumlah nominal rupiah jumlah lebih penyesuaian;
29) Diisi jumlah nominal rupiah jumlah kurang penyesuaian;
30) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun;
31) Diisi nama kepala SKPD terkait.
c. Surat Pengesahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan BLUD

LOGO DAERAH SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN BLUD
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA Nama : ………….(7)
………………………………………………….. BUD/Kuasa BUD Tanggal : ………….(8)
(1) Nomor : ………….(9)
………………………………………(2) Tahun Anggaran : ………….(10)
Nomor : ………….(3)
Tanggal : ………….(4)
Kode BLUD : ………….(5)
Nama BLUD : ………….(6)
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:
Saldo bulan sebelumnya* : Rp ………………………(11)
Pendapatan : Rp ………………………(12)
Belanja : Rp ………………………(13)
Saldo bulan berkenaan : Rp ………………………(14)
Penerimaan Pembiayaan : Rp ………………………….(15)
Pengeluaran Pembiayaan : Rp ………………………….(16)
Pembiayaan Netto : Rp ………………………….(17)
Penyesuaian : Rp ………………………….(18)
SiLPA : Rp ………………………….(19)
……., …….20……….. (20)

(ttd) (21)
(nama lengkap)
NIP.
*isi salah satu penggunaan SiLPA tahun sebelumnya
Petunjuk pengisian Surat Pengesahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan (SP2BP) BLUD:
1) Diisi Provinsi/Kabupaten/kota;
3) Diisi nomor SP2BP BLUD;
4) Diisi tanggal SP2BP BLUD;
5) Diisi kode unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
6) Diisi nama unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
7) Diisi nama BUD/Kuasa BUD;
8) Diisi tanggal penerbitan SP2BP BLUD;
9) Diisi nomor penerbitan SP2BP BLUD;
10) Diisi tahun anggaran penerbitan SP2BP BLUD;
11) Diisi jumlah saldo awal yang tercantum dalam SP3BP BLUD;
12) Diisi jumlah pendapatan yang tercantum dalam SP3BP BLUD;
13) Diisi jumlah belanja yang tercantum dalam SP3BP BLUD;
16
14) Diisi jumlah saldo berkenaan yang tercantum dalam surat SP3BP BLUD;
15) Diisi jumlah penerimaan pembiayaan yang tercantum dalam surat SP3BP BLUD;
16) Diisi jumlah pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam surat SP3BP BLUD;
17) Diisi jumlah pembiayaan netto yang tercantum dalam surat SP3BP BLUD;
18) Diisi jumlah penyesuaian yang tercantum dalam surat SP3BP BLUD;
19) Diisi jumlah SiLPA tahun berkenaan yang tercantum dalam SP3BP BLUD;
20) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun;
21) Diisi nama jabatan (BLUD/Kuasa BUD).
17
d. Ilustrasi Laporan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………(1)

……………….(2)
LAPORAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN
TAHUN ANGGARAN ………..(3)
No Uraian Jumlah (Rp) Bertambah/berkurang
Anggaran dalam DPA Realisasi s/d …(4) Realisasi …(5) ini Realisasi s/d …(6) Rp %
lalu ini
1 2 ...(4) 3 …(5) 4…(6) 5…(7) 6=(4+5) …(8) 7=(3-5) …(9) 8=(6/3)x100 …(10)
Pendapatan
Jasa Layanan
Hibah
Hasil Kerja sama
Lain-lain pendapatan BLUD yang sah
Jumlah
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
Belanja Bunga
Belanja lain-lain
BELANJA MODAL
Belanja Tanah
Belanja Aset Tetap lainnya
Belanja Aset lainnya
Jumlah
Surplus/Defisit
PEMBIAYAAN
Perhitungan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Sebelumnya (SiLPA)
Divestasi
Jumlah
Investasi
Pembayaran pokok utang/ pinjaman
Jumlah
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA)
Mengetahui,
Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah Kepala SKPD/PPKD
(ttd) (ttd)
NIP. ……………………………………. NIP. ……………………………………..
18
Petunjuk Pengisian Laporan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan:

1) Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota;
2) Tahun Anggaran diisi dengan Tahun Anggaran yang berkenaan;
3) Kolom I, diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja dan pembiayaan;
4) Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pendapatan;
a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya diikuti dengan
uraian jenis pendapatan diterima oleh BLUD;
b. Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya uraian belanja
dikelompokkan dalam belanja operasi dan belanja modal; Dalam kelompok belanja
operasi diuraikan ke jenis-jenis belanja; Dalam Kelompok belanja modal diuraikan ke
jenis-jenis belanja;
c. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan selanjutnya uraian
pembiayaan dikelompokka ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan; Dalam
kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis penerimaan pembiayaan;
Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran
pembiayaan.
5) Kolom 3, diisi dengan anggaran pendapatan, belanja, pembiayaan dalam DPA BLUD;
6) Kolom 4, diisi dengan realisasi pendapatan, belanja, pembiayaan bulan-bulan sebelumnya;
7) Kolom 5, diisi dengan realisasi pendapatan, belanja, pembiayaan bulan berkenaan;
8) Kolom 6, diisi dengan realisasi pendapatan, belanja, pembiayaan bulan-bulan sebelumnya
ditambahkan dengan bulan berkenaan;
9) Kolom 7, diisi dengan selisih antara anggaran pendapatan, belanja, pembiayaan dengan
realisasi pendapatan, belanja, pembiayaan;
10) Kolom 8, diisi dengan presentase antara anggaran pendapatan, belanja, pembiayaan
dibandingkan dengan realisasi pendapatan, belanja, pembiayaan dikalikan 100.
19
6. Bagan Alir
Pengesahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan BLUD oleh Kuasa BLUD
Uraian Pejabat Keuangan BLUD Pemimpin BLUD* Kepala SKPD BUD/Kuasa BUD
1. Pejabat Keuangan menyiapkan SPJ

SPJ Pendapatan
Pendapatan, Belanja, Pembiayaan BLUD.
Kemudian, Pejabat Keuangan Menyusun SPJ Belanja
laporan pendapatan, belanja dan
pembiayaan BLUD secara berkala dengan SPJ Pembiayaan
melampirkan surat pernyataan
tanggungjawab (SPTJ).
Penyusunan Laporan
Pendapatan, Belanja
dan Pembiayaan BLUD
2. Pejabat Keuangan menyerahkan Surat

Pernyataan Tanggungjawab (SPTJ) dan Surat Pernyataan
laporan pendapatan, belanja, TanggungJawab (SPTJ)
Penandatanganan SPTJ dan
pembiayaan BLUD kepada pemimpin Laporan Pendapatan, Belanja
BLUD untuk ditandatangani Laporan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan BLUD
dan Pembiayaan BLUD
3. Pemimpin BLUD menyerahkan Surat Surat Pernyataan

TanggungJawab (SPTJ) Pengesahan Pendapatan,
Pernyataan Tanggungjawab (SPTJ) dan Belanja dan Pembiayaan
laporan pendapatan, belanja, Laporan Pendapatan, Belanja BLUD dengan penerbitan
pembiayaan BLUD kepada Kepala SKPD dan Pembiayaan BLUD SP3BP
untuk ditandatangani
4. Kepala SKPD mengesahkan Surat

Permintaan Pengesahan Pendapatan
Belanja dan Pembiayaan (SP3BP) dan Pengesahan
SP3BP
menyerahkan kepada BUD/Kuasa BUD SP3BP dengan
penerbitan SP2BP
5. BUD/Kuasa BUD mengesahkan Surat

Pengesahan Pendapaptan, Belanja dan
Pembiayaan (SP2BP) *Untuk RS Daerah, penandatanganan
SP3BP dilakukan oleh Pemimpin BLUD SP2BP
22
D. Prosedur Penyusunan Laporan Keuangan BLUD

1. Kerangka Hukum
Keuangan Badan Layanan Umum
Layanan Umum Daerah, BAB XIV tentang Pelaporan dan
Pertanggungjawaban,.
c. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217/PMK.05/2015 tentang
Pernyataan Standar Akuntansi Pemerintahan Berbasis Akrual Nomor 13
tentang Penyajian Laporan Keuangan Badan Layanan Umum.
d. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2013 tentang
Penerapan Standar Akuntansi Pemerintahan Berbasis Akrual Pada
Pemerintah Daerah.
Prosedur peyusunan laporan keuangan BLUD merupakan rangkaian
prosedur yang digunakan untuk menganalisis, mencatat, mengklasifikasi
dan mengikhtisarkan informasi untuk disajikan dalam laporan keuangan
sesuai siklus akuntansi.
Proses ini dari pengumpulan bukti transaksi sampai dengan Penyajian
laporan keuangan BLUD sesuai dengan PSAP 13 tentang Penyajian Laporan
Keuangan BLU. Komponen laporan Keuangan BLUD sesuai dengan PSAP 13
dan Pasal 99 ayat (2) Permendagri 79 Tahun 2018 terdiri atas:
a. Laporan Realisasi Anggaran;
b. Laporan Perubahan Saldo Anggaran Lebih;
c. Neraca;
d. Laporan Operasional;
e. Laporan Arus Kas;
f. Laporan Perubahan Ekuitas; dan
g. Catatan atas Laporan Keuangan.
3. Pihak Terkait
a. Pemimpin BLUD
Pemimpin BLUD adalah pihak yang ditetapkan melalui keputusan
Bupati untuk memimpin BLUD bertanggung jawab sebagai penanggung
jawab umum dan operasional BLUD. Pemimpin BLUD Puskesmas
adalah Kepala Puskesmas pada BLUD Puskesmas.
b. Pejabat Keuangan BLUD
Pejabat Keuangan BLUD adalah pihak yang ditetapkan melalui
Keputusan Bupati sebagai penangungjawab keuangan BLUD khususnya
dalam hal ini adalah menyelenggarakan akuntansi dan penyusunan
laporan keuangan Pejabat Keuangan BLUD pada BLUD SKPD adalah
Pejabat Pengelola Keuangan (PPK SKPD).
c. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD)
PPKD dalam hal ini adalah BPKAD yang bertanggungjawab untuk
melakukan konsolidasi laporan keuangan SKPD dan PPKD menjadi
laporan Keuangan Pemda.
23
4. Langkah Teknis
a. Identifikasi transaksi APBD/BLUD.
b. Jurnal Transaksi LRA/LO/Neraca.
c. Posting Jurnal LRA/LO/Neraca ke Buku Besar.
d. Penyusunan Neraca Saldo (sebelum penyesuaian).
e. Jurnal Penyesuaian LRA/LO.
f. Penyusunan Neraca Saldo (setelah penyesuaian).
g. Cetak Laporan Keuangan (LRA, LP SAL, LAK dan LO).
h. Jurnal Penutup akun LRA/LO.
i. Penyusunan Neraca Saldo (setelah Penutup akun LRA/LO).
j. Cetak Laporan Keuangan (Neraca dan LPE).
k. Konsolidasi laporan keuangan BLUD dengan laporan keuangan Pemda.
5. Format Dokumen
a. Jurnal
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...
BUKU JURNAL
BLUD : … Hal.
Tanggal Nomor Bukti Kode rekening Uraian Debit Kredit
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
b. Buku Besar
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …
BUKU BESAR
BLUD : …
KODE REKENING : …
URAIAN : …
PAGU APBD : …
PAGU PERUBAHAN APBD : …
Tanggal No. Bukti Uraian Ref Debit Kredit Saldo

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
24
c. Neraca Saldo (Sebelum Penyesuaian)
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …
NERACA SALDO
PER TANGGAL …
BLUD : Hal : ….
Kode Akun Uraian Debit Kredit
(1) (2) (3) (4)
Total
d. Neraca Saldo (Setelah Penyesuaian)
Neraca NS Setelah
Kode Penyesuaian
Uraian Saldo (NS) Penyesuaian
Rekening
D K D K D K
25
6. Bagan Alir
Prosedur Penyusunan Laporan Keuangan BLUD

PPK – SKPD PK - BLUD
Kegiatan PPKD
(sebagai SKPD) (sebagai BLUD)
Proses Transaksi Proses Transaksi
sumber Dana APBD sumber Dana BLUD
1. Identifikasi transaksi
APBD / BLUD Dokumen2
Dokumen2 Penatausahaan Transaksi
Penatausahaan BLUD (BAST, SP2D, SPJ,
Transaksi APBD (BAST, Laporan Pendapatan/
SP2D, SPJ, dll) Biaya BLUD, dll)
2. Jurnal Transaksi LRA/ Proses Jurnal

LO/Neraca
Jurnal LRA Jurnal LO
3. Posting Jurnal LRA/LO/

Neraca ke Buku Besar Proses Posting Jurnal
ke Buku Besar
Buku Besar
Proses Penyusunan
Neraca Saldo
4. Penyusunan Neraca Saldo Neraca Saldo

(sebelum penyesuaian) (sebelum penyesuaian)
5. Jurnal Penyesuaian LRA/LO Proses Jurnal Penyesuaian

(Adjustment)
6. Penyusunan Neraca Saldo Neraca Saldo
LRA
(setelah penyesuaian) (setelah penyesuaian)
LP SAL
LAK
7. Cetak Laporan Keuangan
(LRA, LP SAL, LAK dan LO)
Proses Jurnal Penutup (Closing) LRA utk
menutup akun Pendapatan -LRA dan Belanja)
Neraca Saldo
LO
(setelah Penutup LRA)
8. Jurnal Penutup akun LRA/LO Proses Jurnal Penutup (Closing) LO utk

menutup akun Pendapatan -LO dan Beban)
Neraca Saldo
NERACA
(setelah Penutup LO)
9. Penyusunan Neraca Saldo
(setelah Penutup akun LRA/LO)
Proses Penyusunan Jurnal Penutup (Closing)
Akhir dan Penyusunan LPE dan CALK
10. Cetak Laporan Keuangan Verifikasi & LPE
(Neraca dan LPE) Pengesahan
CALK
Kertas Kerja
Proses Konsolidasi Konsolidasi
L/K BLUD, L/K SKPD
dan L/K PPKD
11. Konsolidasi laporan
Proses Jurnal
keuangan BLUD dengan
Eliminasi
laporan keuangan Pemda
L/K Pemda
ttd
RUDY GUNAWAN

Peraturan Bupati Garut Nomor 37 Tahun 2022 - Tentang Sisdur Pengelolaan Keuangan BLUD PUSKESMAS LABKESDA-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peraturan Bupati Garut Nomor 37 Tahun 2022 - Tentang Sisdur Pengelolaan Keuangan BLUD PUSKESMAS LABKESDA-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI GARUT

PROVINSI JAWA BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG SISTEM DAN PROSEDUR

36. Pembayaran Langsung yang selanjutnya disingkat LS adalah pembayaran

PENGELOLA KEUANGAN DAERAH PADA BADAN LAYANAN UMUM

A. Sumber Daya Manusia terkait BLUD

Pengadaan Pejabat Pengelola dan pegawai yang berasal dari

Pejabat Pengelola BLUD terdiri atas pimpinan, pejabat keuangan dan

e) Mengusulkan calon pejabat keuangan dan pejabat teknis

Selain melaksanakan tugas, pemimpin mempunyai fungsi sebagai

Selain melaksanakan tugas, pejabat keuangan mempunyai fungsi

b) Melaksanakan kegiatan teknis operasional dan pelayanan

Selain melaksanakan tugas, pejabat teknis mempunyai fungsi

2. Pembina dan Pengawas BLUD

Tugas SPI membantu manajemen untuk:

Untuk dapat diangkat sebagai satuan pengawas internal yang

3) Memahami penyelenggaraan pemerintahan daerah;

Dalam hal keterbatasan Sumber Daya Manusia (SDM),

Jumlah anggota Dewan Pengawas paling banyak 3 (tiga) orang

Jumlah anggota Dewan Pengawas paling banyak 5 (lima) orang

Anggota Dewan Pengawas untuk 3 (tiga) orang terdiri atas

1) 1 (satu) orang pejabat SKPD Dinas Kesehatan yang

Anggota Dewan Pengawas untuk 5 (lima) orang terdiri atas

Anggota Dewas dapat diangkat menjadi anggota Dewan

Dewan Pengawas mempunyai tugas:

Dewan Pengawas melaporkan pelaksanan tugasnya kepada

Anggota Dewan Pengawas diberhentikan oleh Bupati selaku

Anggota Dewan Pengawas diberhentikan karena:

Bupati selaku Kepala daerah dapat mengangkat sekretaris

B. Pejabat Pengelola Keuangan BLUD Puskesmas/Labkesda

C. Unit Satuan Kerja Perangkat Daerah BLUD

c) Pertimbangan pelimpahan kewenangan sebagaimana dimaksud

5) melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan

2. Pejabat Puskesmas/Labkesda SKPD selaku Pejabat Pelaksana

e) PPTK sebagaimana dimaksud pada huruf a) merupakan

1) Kompetensi jabatan sebagaimana dimaksud pada huruf i)

3. Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK) Unit SKPD

melaksanakan fungsi penatausahaan keuangan pada

LS beserta bukti kelengkapannya yang diajukan oleh

4. Bendahara Penerimaan Pembantu

Penerimaan Pembantu melaksanakan fungsi penerimaan,

5. Bendahara Pengeluaran Pembantu

5) menolak perintah bayar dari KPA yang tidak sesuai

kepada pejabat yang ditetapkan oleh Bupati berdasarkan usulan dari

D. Tim Anggaran Pemerintah Daerah

SISTEM DAN PROSEDUR PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN

A. Struktur Anggaran BLUD

 Komisi, potongan atau bentuk lain sebagai akibat dari

Diagram 1. Sumber Pendapatan BLUD

Pendapatan BLUD dikelola langsung untuk membiayai

Diagram 2. Penganggaran Pendapatan BUD pada APBD

Bedasarkan diagram tersebut diatas, untuk penganggaran

Untuk lebih jelasnya, penjelasan anggaran Belanja BLUD dapat

Diagram 3. Komponen Belanja BLUD

Diagram 4. Penganggaran Belanja BLUD ke dalam APBD

Digram 5. Komponen Pembiayaan BLUD

Pembiayaan BLUD dimasukan dalam RBA dan terdiri dari:

Diagram 6. Alur Penganggaran SiLPA

Pengeluaran pembiayaan meliputi:

b) Pembayaran pokok utang/pinjaman

atas realisasi utang/pinjaman jangka pendek yang