PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI

Jalan: Olah Raga No. 55Telp/Fax. (0338) 891505,891118
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama : …………………………………………………….
NIP : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Ruangan : …………………………………………………….
Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa Pada
Hari : …………………………………………………….
Tanggal/Bulan/Tahun : …………………………………………………….
Tidak Dapat Masuk Kerja Oleh Karena : Izin/Tukar Dinas/Sakit
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk kepentingan dinas dan demi menjaga kelancaran
Pelayanan di Ruang : …………………………………………………….
Dan Digantikan / Tukar Dinas Dengan :
Nama : …………………………………………………….
NIP : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Ruangan : …………………………………………………….
*) Coret yang tidak perlu

Situbondo,…………………….

Hormat Kami
Petugas Pengganti Petugas Yang Bersangkutan

(…………………………………) (…………………………….)

Mengetahui,
Ka Unit RMIK

(……………………………….)