PT.

CAHAYA SEHAT LESTARI

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH BUDI KASIH
Jl. Siliwangi KM. 7 No. 84 Majalengka Jawa Barat
Telp. (0233) 8665508 Fax. (0233) 8665509
Email: rskb.budikasih@gmail.com

No : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pengadaan / Perbaikan Barang ……………………..
……………………..
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bermaksud untuk mengajukan permohonan pengadan/perbaikan barang berupa :
No Harga Satuan Total Harga
Nama/Jenis Barang Jumlah
. (Rp) (Rp)

Permohonan tersebut kami ajukan sehubungan dengan kurangnya perlengkapan /ketersediaan

alat penunjang pekerjaan di ruangan……………………………..
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Majalengka,…………………………………….
Mengetahui Pemohon
Seksi Rumah Tangga dan Logistik

Neneng Siti Nursillah, SE ……………………………………….