Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Satuan Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, saya bersedia :

1. Diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Konselor Adiksi dan tidak merangkap jabatan
lainnya.
2. Bertanggung jawab dalam menjalankan tugas dan jabatan fungsional Konselor Adiksi
pada jenjang Konselor Adiksi ahli pertama/muda/madya di ……………………. (nama
K/L, Pemprov, Pemkot, Pemkab).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, Agustus 2020


Yang membuat pernyataan
Ttd

Materai 6000

( Nama Lengkap )

Anda mungkin juga menyukai