KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Satuan Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, saya bersedia :

1. Diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Asisten Konselor Adiksi dan tidak merangkap
jabatan lainnya.
2. Bertanggung jawab dalam menjalankan tugas dan jabatan fungsional Asisten Konselor
Adiksi pada jenjang Asisten Konselor Adiksi ahli terampil/mahir/penyelia di
……………………. (nama K/L, Pemprov, Pemkot, Pemkab).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan
Ttd

Materai 6000

( Nama Lengkap )