KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN GUGATAN

DAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk atas nama :
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan saya tidak akan mengajukan gugatan atau tuntutan dalam bentuk apapun apabila
akibat kebijakan Pemerintah atau karena sesuatu dan lain hal, terjadi perubahan/pembatalan,
pemotongan pagu anggaran atau akibat belum Bebas Lahan serta terjadinya kegagalan
kontrak terhadap paket pekerjaan ..................................... pada Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Bireuen.

2. Kelompok Kerja Pemilihan POKJAMI L - PUPR dan/atau Pengguna Anggaran beserta jajarannya
tidak terikat dan tidak berkewajiban untuk memberikan alasan pembatalan paket pekerjaan
yang tersebut di atas.
3. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/mengajukan
penawaran ini adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

..............,..........................2021
Hormat Kami
PT/CV...........................

Materai
Rp. 6000

Nama
Jabatan