KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI PENGUSAHA SPBE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Perusahaan* :
Jabatan* :
Surat Kuasa** :
Alamat :
No. KTP :
*Tidak berlaku untuk perorangan
**Khusus untuk selain Direktur/Direktur Utama

Reff Surat Persetujuan Prinsip Pengangkatan SPBE Untuk Pengisian 3 Kg

PT .........................di Kabupaten ......., Provinsi............., No........../CT30500/2021-S3
tanggal ....................., Sehubungan dengan rencana menjadi pengusaha SPBE dan
setelah mendapatkan penjelasan serta mengerti mengenai Business Plan Pola Baru
SPBE, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Sanggup membayar Initial Fee sebesar Rp. 400.000.000,- (Empat Ratus Juta
Rupiah) yang akan dibayarkan selambat-lambatnya 14 (Empat Belas) hari
terhitung mulai tanggal diterbitkannya Surat Persetujuan Prinsip SPBE LPG 3 Kg ke
Rekening Pertamina Pusat pada Bank BRI Cabang Veteran Nomor
0329.01001261300.
2. Sanggup melengkapi perizinan pembangunan SPBE dari Pemda setempat dalam
waktu paling lambat 3 bulan terhitung setelah Surat Persetujuan Pengangkatan
SPBE.
3. Sanggup melengkapi dan menyerahkan seluruh data dan dokumen yang digunakan
sebagai pendukung Kontrak Kerjasama SPBE kepada Unit Retail Sales Pertamina
Region V paling lambat 2 (dua) minggu sebelum pelaksanaan Commisioning.
4. Pertamina tidak berkewajiban menanggung terhadap resiko yang terjadi pada
investasi yang dilakukan oleh pihak pengusaha SPBE dan Pertamina tidak
memberikan jaminan volume thruput.
5. Tidak akan mengajukan tuntutan kepada PT Pertamina (Persero) apabila terjadi
kerugian dan atau tidak sesuai dengan perhitungan keekonomian atas investasi
pembangunan SPBE dimaksud.
6. Pertamina tidak akan memberikan Persetujuan Operasi apabila Kontrak Kerjasama
SPBE belum dapat diselesaikan yang disebabkan tidak lengkapnya data dan atau
dokumen pendukung Kontrak Kerjasama SPBE.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun juga.

..............................., ..........................2021

Materai
Minimal
9000

(.................................................................)