FORMULIR PESERTA

KURSUS MAHIR TINGKAT LANJUTAN ( KML )

GERAKAN PRAMUKA KWARCAB LANDAK
TANGGAL 16 DESEMBER S.D 21 DESEMBER 2022

TINGKAT KURSUS YANG AKAN DIIKUTI : SIAGA/ PENGGALANG/ PENEGAK ( *coret yang tidak perlu)

KWARAN : JELIMPO KWARCAB : LANDAK

NAMA LENGKAP : EDITA MAYA ROSINTA JENIS KEL. : L/P

TEMPAT LAHIR : SEJIRAM TGL/BLN : 30 MEI 1996

AGAMA : KATOLIK

ALAMAT : GG. MANUNGGAL 2 BLOK E NO.10, DUSUN TUNGKUL

DESA HILIR KANTOR

NOMOR HP ( WA ) : 0812 5313 6084

NAMA GUDEP / NO.GUDEP : ALOYSIUS DING NGO /

ASAL PANGKALAN : SMP BINUA SANGKU JELIMPO

JABATAN DI PRAMUKA SEBAGAI : PEMBINA PUTRI

PENDIDIKAN FORMAL
JENJANG TAHUN LULUS KOTA/ KABUPATEN KET.
SD 2008 SEJIRAM/KAPUAS HULU
SMP 2011 NGABANG/LANDAK
SMA 2014 NGABANG/LANDAK
STRATA SATU (S1) 2019 PONTIANAK
MAGISTER (S2) - -
KEPRAMUKAAN
KURSUS TAHUN
KMD 2021

NB.
1) Lengkapi data pada form dengan huruf kapital
2) Pas photo di staples langsung pada map
3) Berkas diantar pada saat registrasi tanggal 16-12-2022.
4) Hal-hal lain yang menyangkut dengan kegiatan, dapat ditanyakan langsung pada Panitia.

Ngabang,15 Desember 2022

Peserta KML 2022,

(Edita Maya Rosinta, S.Pd)