KUOSIONER PUMA

Dilakukan pada subjek berumur > 40 tahun

Inisial pasien: __ __ __ Tanggal:

Puskesmas: Nama dokter:

No rekam medis: Tanda tangan dokter:

Beri tanda silang (X) pada pernyataan yang sesuai

No Pertanyaan Skor

1 Wanita atau Laki - Laki ☐ 0: Wanita

☐ 1: Laki - laki
2 Usia dalam tahun ☐ 0: 40 – 49 tahun
☐ 1: 50 – 59 tahun
☐ 2: > 60 tahun
3 Merokok ☐ 0: Tidak
Apakah Anda pernah merokok? ☐ 0 :< 20 pack years
 Jika merokok kurang dari 20 bungkus selama ☐ 1: 20 – 30 pack years
hidup atau kurang dari 1 rokok/ hari dalam 1
☐ 2: > 30 pack years
tahun maka pilih Tidak
 Pack year = lama merokok dalam tahun x
jumlah rokok per hari/20
 Rata-rata jumlah rokok/ hari = ___
 Lama merokok dalam tahun = ___
4 Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika ☐ 0: Tidak
Anda berjalan lebih cepat pada jalan yang datar atau ☐ 1: Ya
pada jalan yang sedikit menanjak?
5 Apakah Anda biasanya mempunyai dahak yang ☐ 0: Tidak
 berasal dari paru atau kesulitan mengeluarkan dahak ☐ 1: Ya
saat Anda sedang tidak menderita selesma/flu?
6 Apakah Anda biasanya batuk saat Anda sedang tidak ☐ 0: Tidak
menderita selesma/flu? ☐ 1: Ya

7 Apakah Dokter atau tenaga medis lainnya pernah ☐ 0: Tidak

meminta Anda untuk melakukan pemeriksaan ☐ 1: Ya
spirometri atau peak flow meter (meniup ke dalam
suatu alat) untuk mengetahui fungsi paru anda?
Total

Interpretasi : bila skor > 7 harap lakukan pemeriksaan spirometri

DATA KUESIONER PUMA

Variabel Data Skor

Jenis kelamin Perempuan 0

Laki-laki 1

Umur 40 – 49 0

50 – 59 1

> 60 2

Pack years smoker during life < 20 0

20 – 30 1

> 30 2

Sesak Tidak 0

Ya 1

Dahak kronik Tidak 0

Ya 1

Batuk kronik Tidak 0

Ya 1

Spirometri sebelumnya selama hidup Tidak 0

Ya 1

Total Skor PUMA : ........................................................