Observer :
Petugas :
Ruangan :
Tanggal :
Tindakan Kebersihan tangan
Peluang yang
Indikasi Tidak
harus dilakukan Handwash Handrub
Dilakukan
dalam 15 menit
Sebelum kontak dengan
pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh
pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan
pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan