PETUNJUK TEKNIS KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

KABUPATEN BULUNGAN TAHUN 2022

NO INDIKATOR
I PROMOSI KESEHATAN
A PENYULUHAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA :
1 Rumah Tangga Sehat
2 Institusi Pendidikan (Sekolah
Dasar) yang sudah ber-PHBS
3 Institusi yang dibina dan sudah Jumlah semua intitusi ( Pendidikan: SMP,
ber-PHBS
DEFINISI OPERASIONAL TARGET SASARAN RUMUS SASARAN
Upaya untuk memberdayakan seluruh
anggota rumah tangga agar memahami, mau Jumlah rumahtangga ber−PHBS
50 % x 100 %
dan mampu melaksanakan Praktek Hidup Jumlah seluruh rumahtangga
Sehat serta berperan aktif dalam Gerakan
Kesehatan Masyarakat.
Sekumpulan perilaku yang dipraktikkan oleh
peserta didik, guru dan masyarakat
lingkungan Sekolah Dasar sebagai hasil Jumlah SD ber−PHBS
pembelajaran, sehingga secara mandiri 50% x 100 %
mampu mencegah penyakit, meningkatkan Jumlah total SD yang ada
kesehatannnya, serta berperan aktif dalam
mewujudkan lingkungan sehat.
SMA sederajat, Kecamatan, Polsek,
Koramil, KUA, Desa, BPD, LPM dan
Institusi kesehatan lainnya ). Yaitu
pemberdayaan para pekerja agar tahu, mau Jumlah Institusidibina PHBS
dan mampu mempraktekkan PHBS serta 75% x 100 %
berperan aktif dalam mewujudkan tempat Jumlah total Institusi yang ada
kerja sehat. Penerapan PHBS ditempat kerja
diperlukan untuk menjaga, memelihara dan
mempertahankan kesehatan pekerja agar
tetap sehat dan produktif.

B MENDORONG PERKEMBANGAN UKBM

1 Jumlah Posyandu Balita Aktif Posyandu aktif yang pernah melakukan
2 Posyandu Purnama Mandiri
Jumlah Posyandu Aktif
kegiatan dan mempunyai kader baik status 80% x 100 %
strata posyandu pratama, madya, purnama Jumlah Seluruh Posyandu
maupun mandiri.
Posyandu aktif yang telah mempunyai status 80%
sesuai kinerja yang ada Jumlah Posyadu Purnama Mandiri
Strata Purnama : x 100 %
Kriteria ( dalam 1 tahun ): Kader hadir > 5
Jumlah seluruh poyandu yang ada
orang, frekwensi penimbangan > 8 kali,
Cakupan KB > 50%, Cakupan D/S > 50%,
Cakupan KIA > 50%, Cakupan Imunisasi >
50%, ada program tambahan, Cakupan Dana
Sehat < 50%.

Strata Mandiri :

3 Jumlah Kader Posyandu Aktif
4 Jumlah Kader Poyandu yang
Telah Disertifikasi
5 Jumlah Desa Siaga Aktif
6 Cakupan Desa yang
memanfaatkan Alokasi Dana Desa Alokasi Dana Desa minimal 10% untuk
(DD) 10% untuk UKBM
C PENYULUHAN BERWAWASAN KESEHATAN
1 Penyuluhan NAPZA di Tiap
wilayah Kerja Puskesmas
Kriteria ( dalam 1 tahun ) : Kader hadir > 5
orang, Frekwensi penimbangan > 8 kali,
Cakupan KB > 50%, Cakupan D/S > 50%,
Cakupan KIA > 50%, ada
programtambahan, Cakupan Dana Sehat >
50%.
Jumlah semua kader posyandu yang aktif
mengikuti kegiatan posyandu selama satu
tahun dibagi 12 (rata – rata kehadiran Jumlah Kader Po yandu Aktif
80% x 100 %
kader), serta mempunyai peran dalam Jumlah Seluruh Kader Posyandu
kegitan dan pembinaan posyandu. Sehingga
dapat menjadi pelapor bagi keaktifan
posyandu.
Jumlah kader yang telah dilakukan Jumlah Kader yang telah disertikasi
sertifikasi dan mendapatkan sertifikat kader 100% x 100 %
resmi dari Dinas Kesehatan dan atau Jumlah Seluruh Kader
Puskesmas.
Adalah Desa Siaga Aktif yang memenuhi
syarat sbb: FMD: berjalan setiap bulan,
Kader Teknis: 9 atau lebih, kemudahan
akses yankes ada, posyandu dan 4 UKBM Jumlah Desa Siaga Aktif
aktif, sudaha ada dari pemerintah desa serta 80% x 100 %
dua sumber lainnya dari masyarakat dan Jumlah Seluruh Desa Siaga yang ada
dunia usaha, peran masyarakat dan
Organisasi kemasyarakatan >2 dari ormas,
per-kades / per-bupati; ada sudah
direalisasikan pembinaan PHBS RT > 70%
Adalah Persentase Desa yang memanfaatkan
30% Jumlah Desa di Wilayah Kerja Puskesmas X 30%
UKBM dalam rangka pengembangan Desa /
Kelurahan Siaga Aktif.
Penyampaian Informasi dan Pengetahuan Jumlah penyuluhan kelompok NAPZA baik yang dilakukan oleh
tentang Narkotika, Psikotropika dan Zat Puskesmas , Sekolah , BNN , Kepolisian , Kemenag , PKK dll
Adiftif (NAPZA) baik yang diselenggarakan ¿
oleh Puskesmas,Sekolah, BNN, Kepolisian, ¿
Kemenag, PKK dan lain – lain, dibuktikan >15 Kali
dengan Dokumentasi dan materi penyuluhan

Penyampaian Informasi dan Pengetahuan Jumlah penyuluhan yang Memiliki esensi Kesehatan baik secara
2 yang memiliki Esensi Kesehatan baik
Penyuluhan Esensi Kesehatan Berkelompok maupun General ( seperti Siaran Keliling)
secara berkelompok maupun general
>15 Kali ¿
( seperti siaran Keliling) dibuktikan dengan ¿
Dokumentasi dan materi Penyuluhan
II KESEHATAN LINGKUNGAN DAN KESJAOR
A PENYEHATAN AIR
1 Penduduk dengan Akses
Berkelanjutan Terhadap Air
Minum Berkualitas ( Layak)
2 Kualitas Air Minum di
Penyelenggara Air Minum Yang
Memenuhi Syarat Kesehatan
B PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN DAN JAMBAN KELUARGA (OK)
1 Penduduk dengan Akses Terhadap Fasilitas sanitasi Yang Layak (Jamban
Fasilitas sanitasi Yang Layak
(Jamban Sehat) Menurut Jenis
Air Minum Yang Berkualitas (Layak).
Air minum yang terlindung meliputi air
ledeng (Keran), Keran umum, hydrant
umum, terminal air, penampungan air hujan
(PAH) atau mata air dan sumur terlindung,
sumur bor atau sumur pompa, yang jaraknya
minimal 10 meter dari pembuangan
otoran,penampungan limbah dan
pembuangan sampah. Tidak termasuk air
kemasan, air dari penjual keliling, air yang
dijual melalui tanki, air sumur dan mata air
terlindung. Jumlah penduudukyang memiliki akses berkelanjutan
terhdap sumber air minum berkualitas ( layak )
Penduduk dengan Akses Berkelanjutan 85% disuatu wilayah pada periode tertentu
terhadap Air Minum Berkualitas Layak x 100 %
Jumlah penduduk yang akses terhadap air Jumlah penduduk diwilayah dan pada periode yang sama
minum berkualitas (layak) seperti air minum
yang terlindung meliputi air ledeng (keran),
keran umum, hydrant umum, terminal air,
penampungan air hujan (PAH) atau mata air
dan sumur terlindung, sumur bor atau sumur
pompa, yang jaraknya minimal 10 meter
dari pembuangan kotoran, penampungan
limbah dan pembuangan sampah. Tidak
termasuk air kemasan, air dari penjual
keliling, air yang dijual melalui tanki, air
sumur dan mata air terlindung.
Kualitas Air Minum yang memenuhi
syarat :
Adalah Kualitas air minum yang memenuhi Jumlah sampel air minum pada penyelenggara air
syarat secara Fisik, Kimia, Mikrobiologi
minum yang diuji kualitasair minum
Penyelenggara Air Minum : dan memenuhi syarat parameter mikrobiologi , fisik ,
Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/ Badan 85% kimiadi wilayah dan periode waktu tertentu
Usaha Milik Daerah (BUMD), Koperasi,
x 100 %
Jumlah seluruh sampel air minum pada penyelenggara
Badan Usaha Swasta, Usaha Perorangan, air minum yang diuji parameter mikrobiologi , fisik , kimia
Kelompok Masyarakat dan/atau individu
yang melakukan penyelenggaraan di wilayah dan pada periode yang sama
penyediaan air minum, tidak termasuk air
kemasan, depot air minum isi ulang, penjual
air keliling, dan pengelola tangki air.
80%
Sehat)
 jamban Merupakan Fasilitas Pembuangan tinja
Presentase Penduduk Dengan Akses Terrhadap Fasilitas Sanitasi
(Jamban) yang digunakan sendiri atau yang Layak( Jamban Sehat )
bersama, yang efektif untuk memutus mata
rantai penularan penyakit, dilengkapi Jumlah penduduk dengan aksesterhadap fasilitas
dengan,tanki septik (septic tank)/sistem
sanitasi yang layak ( jamban Sehat ) di wilayah pada
Pengolahan Air Limbah ( SPAL ) dengan
periode tertentu
kloset leher angsa atau tidak leher angsa x 100 %
yang tertutup dan pembuangan akhir tidak Jumlah penduduk diwilayah dan pada periode yang sama
mencemari sumber air / tanah..

2 Desa Yang Melaksanakan Sanitasi Desa 80%

Total Berbasis Masyarakat
Adalah Kesatuan masyarakat hukum yang
(STBM) Presentase Desa STBM
memiliki kewenangan untuk mengatur dan
mengurus kepentingan masyarakat setempat Jumlah desa STBM disuatu wilayah pada
berdasarkan asal-usul dan adat istiadat periode tertentu
x 100 %
Jumlah desa diwilayah dan pada periode
setempat yang diakui dalam sistem
yang sama
perundangan nasional dan berada di daerah
kabupaten / kota.
STBM
Adalah Pendekatan untuk mengubah
perilaku hygiene dan sanitasi meliputi 5
Pilar STBM Pemberdayaan Masyarakat
dengan metode pemicuan Presentase Desa STOP BABS ( SBS )

Jumlah desa STOP BABS ( SBS ) disuatu

wilayah pada periode tertentu
x 100 %
Desa Melaksanakan STBM Jumlah desa diwilayah dan pada periode
Adalah Desa yang sudah melakukan yang sama
pemicuan minimal 1 Dusun, mempunyai tim
kerja masyarakat / Natural Leader, dan telah
mempunyai rencana tindak lanjut untuk
menuju Sanitasi Total.
Desa STBM
Adalah Desa yang telah mencapai 100%
penduduk melaksanakan 5 Pilar STBM.
 Desa STOP BABS (SBS)
Adalah Desa yang Penduduk 100%
mengakses jamban sehat.
C PENGAWASAN SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)
1 Inspeksi Sanitasi TTU Pengawasan hygiene sanitasi TTU adalah
pengawasan sarana yang dimanfaatkan oleh Jumlah TTU yang diawasi disatu wilayah
masyarakat umum seperti: hotel, terminal, kerja pada waktu 1 tahun
Pasar, Pertokoan, Bioskop, Tempat wisata, x 100 %
80% jumlah jamban di satu wilayahkerja
kolam renang, tempat ibadah, rumah sakit, pada kurun waktu yang sama
puskesmas, balai pertemuan umum dan lain-
lain di satu wilayah kerja pada kurun waktu
1 tahun.
2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Tempat Umum yang diawasi dan yang
syarat memenuhi persyaratan hygiene sanitasi Jumlah TTU yang diawasi danmemenuhi
adalah tempat umum yang mempunyai akses syarat hygiene sanitasi di satu wilayahkerja
sanitasi dasar (air bersih, jamban, limbah, 80% pada waktu 1tahun
sampah) sesuai dengan Standar di satu x 100 %
Jumlah TTU yang diawasi di satu wilayah kerja
wilayah kerja pada kurun waktu 1 tahun. pada kurun waktu yang sama

D HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN

1 Tempat Pengelolaan Makanan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) :
(TPM) Usaha pengelolaan makanan yang meliputi
jasa boga atau catering, rumah makan dan
restoran, depot air minum, kantin dan
makanan jajanan.
80%
Jumlah TPM memenuhi syarat /¿ tidak memenuhi syarat hygienesanitasi
disatu wilayah pada kurun waktu
x 100 %
Jumlah seluruh TPM yang ada di wilayah dan
pada kurun waktu yang sama

Jasa Boga/Katering:
Usaha atau kegiatan pengelolaan makanan
yang disajikandi luar tempat usaha atas
dasar pesanan yang dilaksanakan oleh badan
hukum/perorangan.
Rumah Makan :
Setiap usaha komersial yang ruang lingkup
kegiatannya menyediakan makanan dan
minuman untuk umum di tempat usahanya.
 Restoran :
Salah satu jenis usaha jasa pangan yang
bertempat di sebagian atau seluruh
bangunannya yang permanen dilengkapi
dengan peralatan dan perlengkapan untuk
proses pembuatan, penyimpanan, penyajian
dan penjualan makanan dan minuman bagi
masyarakat umum ditempat usahanya.
Depot air minum:
Usaha industry yang melakukan proses
pengolahan air baku menjadi air minum dan
menjual langsung kepada konsumen.
Kantin :
Salah satu jenis usaha jasa makanan yang
lokasinya berada di lingkungan industry dan
sebagian besar konsumennya adalah
masyarakat di institusi tersebut, seperti
kantin sekolah, kantin yang berada dikantor.
Makanan jajanan :
Usaha makanan dan minuman yang diolah
oleh pengrajin makanan ditempat penjualan
dan disajikan sebagai makanan siap santap
untuk dijual bagi umum selain yang
disajikan jasaboga, rumah makan/restoran
dan hotel.
TPM Memenuhi syarat hygiene sanitasi
TPM yang memenuhi persyaratan hygiene
sanitasi denngan bukti dikeluarkannya
sertifikat laik hygiene sanitasi.
2 Tempat Pengelolaan Makanan TPM Dibina : 80%
Dibina dan diuji petik TPM yang tidak memenuhi persyaratan
hygiene sanitasi yang dibina di suatu daerah
 dalam kurun waktu tertentu. Jumlah TPM yang tidak memenuhi syarat
TPM Duji Petik : dibin a di suatu wilayah pada waktu tertentu
x 100 %
TPM yang memenuhi syarat hygiene sanitasi Jumlah TPM yang tidak memenuhi syarat
hygiene sanitasi di wilayahdan pada
yang diuji petik disuatu daerah dalam kurun
kurun waktu yang sama
waktu tertentu.
F Kesehatan Olahraga
1 Kesehatan Olahraga, Laveling Puskesmas melaksanakan kesehatan Level 1 Puskesmas Minimal Melaksanakan Level 1
pelaksanaan Program Kesehatan Olahraga berdasarkan Leveling Level 1
Olahraga di Puskesmas Kesehatan Olahraga Internal :
a. Perencanaan
b. Peregangan
c. Senam Bersama
d. Pembinaan kesehatan jasmani pegawai
Kesehatan Olaheaga Externa :
e. Latihan fisik ibu hamil
f. Latihan fisik pada lansia
Level 2 :
Melaksanakan level 1 dan ditambah
melaksanakan :
Kesehatan Olahraga Internal
a. Analisis hasil kebugaran jasmani pegawai
Kesehatan Olahraga External
b. Pembinaan kesehatan jasmani jamaah haji
Level 3
Melaksanakan Level 1 dan Level 2 ditambah
kesehatan olahraga External :
a. Pembinaan kebugaran jasmani ASN
tingkat Kecamatan
2 Kesehatan Kerja Puskesmas melaksanakan kesehatan kerja Level 1 Puskesmas Minimal Melaksanakan Level 1
Laveling Pelaksanaan Program berdasarkan level 1 :
Kesehatan Kerja di Puskesmas a. Perencanaan
 b. Pengelola program kesehatan kerja
c. SOP
d. Peta Identifikasi bahaya dan resiko di
puskesmas
e. Jalur dan tanda evakuasi
f. Ketersedian APAR
g. Pelayanan PAK
h. Pembentukan Pos UKK
i. Pendataan Perusahaan
j. Peta Wilayah Kerja Puskesmas
Level 2
Melaksanakan kegiatan Level 1 ditambah
kegiatan K3 Internal dan K3 Eksternal :
a. Simulasi APAR
b. Pelayanan PAK bagi petugas
c. Deteksi Dini PTM dan Pencegahan PM
bagi Petugas
d. Pembinaan Pos UKK
e. Pembinaan Perusahaan
f. Peta distribusi dan sebaran penyakit pada
masyarakat dan peta potensi risiko kesehatan
kerja diwilayah kerja puskesmas
Level 3
Melaksanakan kegiatan Level 1 dan 2
ditambah kegiatan K3 Internal dan Eksternal
a. Jabfung pembibing Kesehatan Kerja
G Jumlah Pos Usaha Kesehatan Jumlah Pos UKK yang dibentuk dan dibina ≥1 Pos UKK Masyarakat Pencapaian sesuai dengan Target yg telah di tentukan = 100%
pekerja (pencapaian)
Kerja (UKK) yang dibina di masyarakat yang difasilitasi oleh
puskesmas, yang keberadaannya dibuktikan Catatan : Puskesmas minimal membina 1 sekolah jika yang dibina > 1
dengan SK pembentukan oleh pemerintah sekolah pencapaian tetap ditulis 100%

desa / kelurahan setempat.

Pos UKK merupakan wadah bagi para
 pekerja yang sejenis dengan jumlah anggota
antara 10-50 orang, misalnya kelompok
pekerja nelayan atau kelompok pekerja
lainnya yang tujuan dari pembentukan Pos
UKK ini adalah untuk mewujudkan
masyarakat pekerja yang sehat dan
produktif.
H Jumlah Desa / Kelurahan yang Merupakan desa/kelurahan yang telah
menyelenggarakan Tatanan terbentuk kelompok kerja (pokja) yang aktif
Desa / Jumlah Pokja Aktif
Kawasan Sehat dan dibuktikan dengan adanya SK x 100 %
60% Kelurahan Jumlah Desa/kelurahan
pembentukan, mempunyai rencana kerja
sesuai dengan tatanan yang diunggulkan.
III KESGA DAN GIZI MASYARAKAT
A KESEHATAN KELUARGA
1 Cakupan Pelayanan kesehatan Ibu Cakupan pelayanan kesehatan kontak
Hamil (Kunjungan Antenatal pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan
yang mempunyai kompetensi sesuai standar
Pertama/ K1)
di wilayah kerja kurun waktu satu tahun.
Standar kualitas Antenatal memenuhi 10 T :
1) Timbang berat badan
2) Ukur tekanan darah
3) Tentutan status gizi (ukur lingkar lengan
atas/LILA)
4) Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri) Jumlah Ibu hamil yang mendapakkan pelayanan antenatal
5) Tentukan presentasi janin dan denyut 90% K 1 difasilitas pelayanan kesehatan
jantung janin (DJJ)
x 100 %
Ibu Hamil Jumlah semua ibu hamil di suatu wilayahkerja dalam
6) Skrining status imunisasi tetanus satutahun
7) Pemberian tablet tambah darah minimal
10 tablet selama masa kehamilan
8) Tes laboratorium
9) Tata laksana atau penanganan kasus
sesuai wewenang
10) Temu wicara (konseling0 dan penilaian
kesehatan jiwa
Catatan :
- ANC oleh dokter pada trimester ke-1
2 Cakupan Pelayanan kesehatan Ibu Cakupan pelayanan ibu hamil dengan tenaga 100%
Hamil (Kunjungan Antenatal 4 kesehatan yang mempunyai kompetensi,
 kali/K.4)
3 Cakupan Pelayanan kesehatan Ibu
Hamil (Kunjungan Antenatal 6
kali/K.6)
4 Cakupan Pelayanan kesehatan Ibu
Bersalin (persalinan di fasilitas
kesehatan)
5 Cakupan Pelayanan kesehatan Ibu
Nifas pertama (KF1)
6 Cakupan Pelayanan kesehatan Ibu
Nifas Lengkap (KF Lengkap)
untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan
komprehensif sesuai standar selama
kehamilannya minimal 4 kali dengan waktu:
- 1 kali pada trimester ke-1 Jumlah Ibu hamil yang mendapakkan pelayanan antenatal
- 1 kali pada trimester ke-2 K 4 difasilitas pelayanan kesehatan
Ibu Hamil x 100 %
- 2 kali pada trimester ke-3 Jumlah semua ibu hamil di suatu wilayahkerja dalam
Sampai kelahirannya diwilayah kerja dalam satutahun
kurun waktu satu tahun
Catatan :
- ANC oleh dokter di trimester ke-3
Cakupan pelayanan ibu hamil dengan tenaga
kesehatan yang mempunyai kompetensi,
untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan
komprehensif sesuai standar selama
kehamilannya minimal 4 kali dengan waktu:
- 1 kali pada trimester ke-1 90%
- 2 kali pada trimester ke-2 Ibu Hamil Jumlah Ibu hamil yang mendapakkan pelayanan antenatal
- 3 kali pada trimester ke-3 K 6 difasilitas pelayanan kesehatan
x 100 %
Sampai kelahirannya diwilayah kerja dalam Jumlah semua ibu hamil di suatu wilayahkerja dalam
kurun waktu satu tahun satutahun
Catatan :
- ANC oleh dokter di trimester ke-3
Cakupan pelayanan persalinan yang Jumlah ibu bersalin yang ditolong olehtenaga kesehatan
dilakukan di Fasilitas Kesehatan oleh di fasilitaskesehatan
tenagaa kesehatan yang kompeten sesuai x 100 %
100% Jumlah seluruh sasaranibu bersalin di suatuwilayah
dengan standar persalinan normal atau Ibu Bersalin
kerja dal am satu tahun
standar persalinan komplikasi dalam kurun
waktu satu tahun
Cakupan pelayanan kepada ibu pada masa 6- Jumlahibu Nifas yang mendapat pelayanan pada masa
48 jam setelah bersalin sesuai standar 6−48 jam sesuai standar oleh tenaga kesehatan di suatu
100% Ibu Nifas wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
x 100 %
Jumlah seluruh sasaran ibu Nifas di suatu wilayah
kerja dalam satu tahun
Cakupan pelayanan kepada ibu masa 6 jam 90%
sampai dengan 42 hari pasca bersalin sesuai
standar paling sedikit 4 kali dengan waktu :
- 6 jam – hari ke 2 (KF 1)
- Hari ke 3 – hari ke 7 (KF2) Ibu Nifas
- Hari ke 8 – hari ke 28 (KF3)
- Hari ke 29 – hari ke 42 (KF4)

7 Cakupan Pelayanan KB Pasca
Persalinan
8 Cakupan Peserta KB Aktif
di suatu wilayah kerja pada kurun waktu Jumlah ibu Nifas yang mendapat pelayanan sesuai
tertentu standar oleh tenaga kesehatan paling sedikit 4 kali
di suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
x 100 %
Jumlah seluruh sasaranibu Nifas di suatu wilayah
kerjadalam satutahun
Cakupan pelayanan KB pasca persalinan Jumlah PUS yang mengikuti KB pasca persalinan di suatu
dengan metode kontrasepsi modern wilayahkerja pada kurun waktu tertentu
80% x 100 %
PUS
Jumlah seluruh sasaran ibu nifas di suatu wilayah
kerjadalam satutahun
Cakupan akseptor yang menggunakan alat Jumlah PUS yang menggunakan KBdi suatu
dan obat kontrasepsi wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
PUS x 100 %
80% Jumlah seluruh PUS di suatu wilayah
kerjadalam satutahun

9 Cakupan Pelayanan kesehatan Cakupan pelayanan bayi baru lahir pada 90%
Bayi Baru Lahir (Kunjungan masa 6-48 jam setelah lahir sesuai standar
neonatal pertama/KN1) Catatan Standar kualitas :
1. Pelayanan neonatal Esensial saat lahir (0-6
jam)
- Pemotongan& perawatan tali pusat
- Inisiasi menyusu dini (IMD)
- Injeksi vitamin K1
- Pemberian salep/tetes mata antibiotik
- Pemberian imunisasi (injeksi vaksin
Hepatitits BO)
2. Pelayanan neonatal Esensial setelah lahir Jumlah bayi baru lahir usia 6−48 jam yang mendapatkan
(6 jam - 28 hari) pelayanan sesuai standar olehtenaga kesehatan
- Konseling perawatan bayi baru lahir dan Bayi baru di suatu wilayahkerja pada kurun waktu tertentu
Lahir x 100 %
ASI ekslusif Jumlah seluruh sasaran bayi disuatu wilayahkerja
- Memeriksa kesehatan dengan dalam kurun waktu satutahun
menggunakan pendekatan MTBM
- Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir
tidak di fasilitas kesehatan atau belum
mendapatkann injeksi vitamin K1
- Imunisasi Hepatitis B untuk bayi usia <
24 jam yang lahir tidak ditolong tenaga
kesehatan
- Penanganan dan rujukan kasus neonatal
 komplikasi

10 Cakupan Pelayanan kesehatan Cakupan pelayanan neonatus mendapatkan

bayi baru lahir lengkap (KN pelayanan sesuai standar paling sedikit 3
Lengkap) kali dengan waktu :
- 1 kali pada usia 6-48 jam
- 1 kali pada usia 3-7 hari
100%
- 1 kali pada usia 8-28 hari
Setelah lahir di suatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu
Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanani
Bayi Baru sesuai standar paling sedikit 3 kali oleh tenaga kesehatan
Lahir di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
x 100 %
Jumlah seluruh sasaranbayi disuatu wilayah kerja
dalam kurun waktu satutahun

11 Cakupan Pelayanan Kesehatan Cakupan pelayanan kepada balita berusia 0-

59 bulan sesuai dengan standar oleh tenaga
Balita
kesehatan meliputi balita sehat dan balita
sakit
1) Pelayanan Kesehatan Balita Sehat
a. Penimbangan minimal 8 kali
setahun
b. Pengukuran panjang/tinggi badan
minimal 2 kali/tahun Jumlah balita usia 12−23 bulan+usia 24−35 bulan+¿ usia 36−59 bulan yang mend
c. Pemantauan perkembangan minimal kesehatan sesuai standar
2 kali/tahun 100%
d. Pemberian kapsul vitamin A Balita Jumlah balita usia 12−59 bulan di wilayah
e. Pemberian Imunisasi dasar lengkap kerja pada kurun waktu yang sama
dan lanjutan
f. Pemantauan perkembangan balita
g. Edukasi dan informasi
2) Pelayanan Balita Sakit adalah palayanan
balita menggunakan pendekatan
manajemen terpadu balita sakit (MTBS)

12 Cakupan Pelayanan kesehatan Cakupan anak usia pendidikan dasar 100% Jumlah anak usia pendidikan dasar yang
pada usia pendidikan dasar mendapatkan pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
(penjaringan) sesuai standar didalam dan yang ada di wilayahkerja dalam kurun
luar satuan pendidikan dasar diwilayah kerja waktu satutahun ajaran
dalam kurun waktu satu tahun ajaran. x 100 %
Jumlah semua anak usia pendidik an dasar yang ada
Kriteria standar :
di wilayahkerja dalam kurun waktu satu
1) Skrining kesehatan
- Penilaian status gizi
tahun ajaran yang sama
- Penilaian tanda vital
 - Penilaian kesehatan gigi dan mulut
- Penilaian ketajaman indera Usia Sekolah
2) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
- Memberikan umpan balik hasil
skrining kesehatan
- Melakukan rujukan jika diperlukan
- Memberikan penyuluhan kesehatan
Keterangan :
Dilakukan pada anak kelas 1 sampai dengan
kelas 9 di sekolah minimal satu kali dalam
satu tahun ajaran dan usia 7 sampai 15 tahun
diluar sekolah

13 Cakupan pelayanan kesehatan Jumlah pra lansia ( usia 45 – 59 ) yang

Jumlah kunjungan baru pra lansia ( usia45−59 )
pra usia lanjut (usia 45 – 59) pertama kali mendapat pelayanan kesehatan
sesuai standar di fasilitas kesehatan baik di Usia lanjut yang mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah
80% kerja dalam kurun waktu satu tahun
dalam maupun di luar gedung dalam kurun x 100 %
waktu tertentu. Jumlah sasaran pra lansia disuatu wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun yang sama
14 Cakupan pelayanan kesehatan Cakupana pelayanan kesehatan pada usia 60
pada Usia Lanjut (60 tahun ke tahun ke atas sesuai standar di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun
atas) yang mendapatkan skrining
Standar pelayanan usia lanjut meliputi :
kesehatan sesuai standar 1. Pelayanan edukasi yang dilaksanakan di
fasilitas kesehatan dan/atau UKBM
dan/atau kunjungan rumah
2. Pelayanan skrining faktor resiko minimal Jumlah warga negara berusia 60 tahunatau lebih yang
1 kali setahun meliputi : mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal
- Pengukuran tinggi badan, berat badan 1 kali yang ada di wilayah kerjadalam kurun waktu
dan lingkar perut 100% satu tahun
-Pengukuran tekanan darah
Usia Lanjut x 100 %
Jumlah sasaranusialanjut 60tahun ataulebih
-Pemeriksaan guka darah disuatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
-Pemeriksaan gangguan mental tahun yang sama
-Pemeriksaan gangguan kognitif
-Pemeriksaan tingkat kemandirian
-Anamnesa perilaku beresiko
3. Tindaklanjut hasil skrining :
- Melakukan rujukan
- Memberikan penyuluhan kesehatan

15 Cakupan Program Perencanaan Puskesmas yang melakukan orientasi 100%

Persalinan dan Pencegahan Program Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi (P4K)
 Komplikasi (P4K) Keterangan orientasi P4K :
Pertemuan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas dengan mengundang lontas
sektor,kader, toma dan/atau bidan desa dari Jumlah Desa ataukelurahan yang diorientasiP 4 K
seluruh desa yang ada diwilayahnya dalam Desa atau dalam kurun waktu satu tahun
kelurahan x 100 %
rangka pembekalan untuk meningkatkan Jumlah desa atau kelurahan diwilayah kerja
peran aktif suami, keluarga ibu, serta dalam waktu yang sama
masyarakat dalam merencanakan persalinan
yang aman dan persiapan menghadapi
komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas.

16 Cakupan Kelas Ibu Hamil Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu

17 Cakupan Kelas Ibu Balita
18 Cakupan Posyandu Lansia yang di
lakukan pembinaan
B KESEHATAN GIZI
MASYARAKAT
hamil di desa/kelurahan wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun
Keterangan :
- Jumlah kali pertemuan minimal 4 kali Jumlah kelas ibu hamil di suatu wilayahkerja dalam
selama hamil 50 % Desa atau kurun waktu satutahun
kelurahan x 100 %
- Maksimal 10 orang per kelas, diharapkan Jumlah desa ataukelurahan di wilayahkerja
suami atau keluarga mengikuti minimal 1 dalam waktu yang sama
kali pertemuan
- Materi pertemuan disesuaikan dengan
kebutuhan
Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu
balita di desa/kelurahan wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun
Keterangan :
- Dilaksanakan 1 bulan sekali
50% Desa atau Jumlah kelas ibu balita di suatu wilayahkerja dalam
- Maksimal 15 orang per kelas, diharapkan kelurahan kurun waktu satutahun
suami atau keluarga ikut dalam kegiatan
x 100 %
Jumlah desa atau kelurahandi wilayah kerja
- Materi disesuaikan denagan kebutuhan dalam waktu yang sama
perkelompok usia (usia 0-1 tahun, usia 1-2
tahun, usia 2-5 tahun)
Jumlah posyandu lansia yang dilakukan Jumlah posyandu lansia yang di lakukan pembinaan
Posyandu dalam kurun waktu satu tahun
pembinaan di wilayah kerja dalam kurun 50% x 100 %
lansia
satu tahun Jumlah Posyandu lansia yang ada di wilayahkerja
dalam waktu yang sama
1 Cak.Bayi 6-11 bulan mendapat
kapsul vit. A
2 Cak. Balita 1-5 Tahun mendapat
vit. A
3 Cak. Ibu hamil mendapat 90 TTD
4 Balita Ditimbang (D)
5 Balita Berat Badan Naik (N)
6 ASI Eksklusif 6 bulan
7 Ibu Nifas mendapat vitamin A
adalah cakupan bayi 6-11 bln
mendapat vitamin A dosis 100.000 UI satu
kali pertahun pada bulan pebruari dan
agustus di suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
Adalah cakup an anak balita yang mendapat
vitamin A dosis 200.000 UI dua kali
pertahun pada bulan februari atau agustus di
suatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
Adalah cakupan ibu yang selama masa
kehamilannya minimal mendapat 90 tablet
tambah darah program maupun
mandiri di suatu wilayah pada periode
tertentu
Adalah cakupan balita yang ditimbang di
seluruh posyandu yang melapor di suatu
wilayah pada kurun waktu tertentu
Adalah cakupan balita ditimbang secara
teratur yang naik berat badannya
Adalah bayi umur 5 bulan 29 hari ( < 6
bulan ) yang diberi ASI saja tanpa makanan
atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan
mineral.
Adalah cakupan ibu nifas yang mendapat
kapsul vitamin A 2 kali di suatu wilayah
yang Jumlah bayi 6−11 bulan yang mendapat Vit . A 100.000 UI
pada bulan Februari atau Agustus
x 100 %
Jumlah sasaran bayi 6−11 bulan
100%
catatan: Cakupan tahunan Vit.A bayi 6-11 bulan menggunakan data bulan
Februari dan Agustus
Jumlah balita 1−5 bulan yang mendapat Vit . A 200.000 UI
pada bulan Februari atau Agustus
x 100 %
Jumlah sasaran balita 1−5 tahun
100%
Catatan: Cakupan tahunan Vit.A balita 1-5 tahun menggunakan data
terendah antara bulan Februari atau Agustus
Jumlah Ibu Hamil mendapat 90 TTD yang ada
di suatu wilayah pada periodetertentu
TTD 100% x 100 %
Jumlah seluruh Ibu Hamil yang ada di
suatu wilayah pada periode tertentu
Jumlah balita yang ditimbang
❑
% Balita ditimbang = di suatu wilayah pada periode tertentu x 100 %
85% Jumlah balita dari seluruh posyandu
( D /S' )
yang melapor di suatu wilayah pada
periode tertentu
Jumlah balita yang ditimbang
❑
% Balita BBnaik naik Berat badannya
80% = x 100 %
'
(N / D ) Jumlah seluruh balita yang
ditimbang berat badannya secara
teratur
❑ Jumlah bayimencapai umur 5 bula n
% Bayi 6 Bulan 29 hari mendapat ASI Eksklusif
85% mendapat ASI = x 100 %
Jumlah Bayi mencapai umur 5 bulan
Eksklusif
29 hari yang datang dan tercatat
dalam register pencatatan/ KMS
100% Jumlah Ibu Nifas mendapat Vit A . 2 x
x 100 %
Jumlah sasaran Ibu Nifas
 kerja pada kurun waktu tertentu
8 Kasus balita gizi buruk mendapat Adalah balita gizi buruk yang di rawat inap
perawatan maupun rawat jalan di fasilitas pelayanan
kesehatan dan masyarakat sesuai dengan 100% Jumlah kasus Gizi Buruk yang mendapat perawatan
X 100 %
Jumlah kasus Balita Gizi Buruk yang ditemukan
tatalaksana gizi buruk di suatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
9 Bumil KEK yang mendapat Ibu Hamil KEKadalah ibu hamil dengan
makanan tambahan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
Makanan Tambahan adalah makan yang
dikonsumsi sebagai tambahan asupan zt gizi
Jumlahibu hamil KEK yang mendapat makanan tambahan
di suatu wilayah pada periode tertentu
diluar makanan utama dalam bentuk 100%
Jumlah sasaran ibu hamil KEK yang ada di suatu
makanan tambahan pabrikan atau makanan wilayah pada periode tertentu X 100 % ¿
tambahan bahan pangan lokal yang ¿
diberikan minimal selama 90 Hari Makan
Ibu (HMI) berturut-turut.
10 Balita Kurus Yang mendapat Adalah jumlah anak usia 6 bulan 0 hari
Makanan Tambahan sampai dengan 59 bulan 29 hari denagan
Jumlah balita kurus yang mendapat makanantambahan
status gizi kurus (BB/PB atau BB/TB = -3 di suatuwilayah pada periode tertentu
100% X 100 %
SD sampai dengan < - 2 SD) yang mendapat Jumlah seluruh balita kurus di suatuwilayah
makanan tambahan selama 90 hari berturut- pada periode tertentu
turut.
11 Bayi Baru Lahir yang mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD) adalah
IMD proses menyusui dimulai secepatnya segera
Jumlah bayi baru lahir yang mendapat IMD
setelah lahir.IMD dilakukan dengan cara disuatu wilayah pada periodetertentu
100% X 100 %
kontak kulit ke kulit antara bayi dan ibunya Jumlah seluruh bayi baru lahir di suatu wilayah
segera setelah lahir dan berlangsung pada periode tert entu
minimal 1 (satu) jam.
12 Remaja putri yang mendapat TTD Remaja Putri adalah remaja putri yang 100% Jumlah remaja putri mendapat TTD
berusia 12-18 tahun yang bersekolah di disuatu wilayah pada periodetertentu
SLTP dan SLTA. X 100%
TTD adalah tablet yang mengandung 60 mg Jumlah seluruh remaja putri di suatuwilayah
elemental besi dan 0,25 mg asam folat yang pada periodetertentu
diberikan pada remaja putri.
Remaja putri mendapat TTD adalah
 jumlah remaja putri yang mendapat minimal
13 butir TTD setiap bulan.
13 Prevalensi BB Kurang ( BB Anak umur 0 – 59 bln dengan kategori
status Gizi berdasarkan indeks BB menurut Jumlah Balita BB Kurang X 100%
kurang dan sangat kurang pada 13%
umur (BB/U) 2 – Score kurang dari -2 SD Jumlah Balita yg ditimbang
Balita)
14 Prevalensi Stunting (Pendek dan Anak umur 0 – 59 bln dengan kategori
status gizi berdasarkan indeks PB menurut Jumlah Balita Pendek X 100%
Sangat Pendek ) pada Balita 16%
umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut Jumlah Balita yg diukur
Umur (TB/U) memiliki 2 – Score kurang Panjang / Tinggi Badan
dari – 2 SD