Anda di halaman 1dari 19

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DESA TONJONG
KECAMATAN KRAMATWATU
Sekretariat: Jl. Gng. Santri - Banten Lama, KM. 03, Tonjong, Kramatwatu. Serang. 42161.

SURAT PESANAN
(SP)
Nomor : / /SP/B- /PKPD/2022
Tanggal : 6 September 2022

TENTANG
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

Program : Pelaksanaan Pembangunan Desa


Kegiatan : Pembuatan dan Pengelolaan Jaringan / Instalasi Komunikasi dan
Informasi Lokal Desa
Paket Pekerjaan : Belanja Modal Jaringan /Instalasi Administrasi Kegiatan (Web Desa)
Kode Rekening : (5.3.8.05) HANYA CONTOH
Nilai pekerjaan : Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah)

Merujuk pada Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding/MoU) antara Pemerintah Desa


Tonjong, Kecamatan Kramatwatu, Kabupaten Serang bernomor: / /MoU/ /2022 dengan pihak
PT. WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN bernomor: 005/DIR/WSMB/MoU/VIII/2022
tanggal enam September 2022, Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UDIN SUPRIADIN


Jabatan : Kepala Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu
Alamat : Jl. Gunung Santri-Banten Lama, KM. 03, Tonjong-Kramatwatu
selanjutnya disebut sebagai Penanggungjawab Kegiatan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPKD);

Dengan ini memerintahkan kepada :


Nama Penyedia Jasa : PT. WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN
Nilai Pekerjaan : Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah)
Alamat : Graha Pena Radar Banten Jl. Kol. Tb. Suwandi Lingkar Selatan Lontar
Baru Kota Serang
NPWP : 31.617.744.3-401.000
yang dalam hal ini diwakili oleh MASHUDI, SH selaku Direktur.
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
Untuk mengirimkan barang/menyelesaikan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
1. Rincian Barang/Jasa:
No Uraian Volume
1 BELANJA
Belanja Modal Lainnya
Belanja Modal Lainnya
1. Riset pembuatan flow system diagram
2. Perencanaan struktur database
3. Pembuatan struktur modul perencanaan system
4. Pembuatan modul dashboard system content management system
5. Pengembangan alur system dan implementasi dummy 1 Paket
6. Pemetaan dan percobaan system perencanaan proses kerja
aplikasi
7. Pembuatan user interface public
8. Percobaab implementasi aplikasi secara internal
9. Percobaan dan penyesuaian dari trial error internal
10. Final test system aplikasi
11. Perancangan dan konfigurasi infrastruktur server
12. System upload to server siap untuk go public
13. Upload database dan file system ke server
14. Trial error dan bug fix dari penguuna public
15. Launching program
Jumlah (Rp.) 55.000.000
Terbilang : Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah))

Ditetapkan tanggal : 2022


Menerima
Untuk dan atas nama Penyedia Untuk dan atas nama Pemerintah Desa
PT. WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA Tonjong, Kecamatan Kramatwatu
BANTEN Kabupaten Serang
PKPKD

MASHUDI, SH. UDIN SUPRIADIN


Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DESA TONJONG
KECAMATAN KRAMATWATU
Sekretariat: Jl. Gng. Santri - Banten Lama, KM. 03, Tonjong, Kramatwatu. Serang. 42161.

SURAT PESANAN
(SP)
Nomor : / /SP/B- /PKPD/2022
Tanggal : 6 September 2022

TENTANG
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

Program : Pelaksanaan Pembangunan Desa


Kegiatan : Pembuatan dan Pengelolaan Jaringan / Instalasi Komunikasi dan
Informasi Lokal Desa
Paket Pekerjaan : Belanja Modal Jaringan /Instalasi Administrasi Kegiatan (Web Desa)
Kode Rekening : (5.3.8.05) HANYA CONTOH
Nilai pekerjaan : Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah)

Merujuk pada Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding/MoU) antara Pemerintah Desa


Tonjong, Kecamatan Kramatwatu, Kabupaten Serang bernomor: / /MoU/ /2022 dengan pihak
PT. WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN bernomor: 005/DIR/WSMB/MoU/VIII/2022
tanggal enam September 2022, Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UDIN SUPRIADIN


Jabatan : Kepala Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu
Alamat : Jl. Gunung Santri-Banten Lama, KM. 03, Tonjong-Kramatwatu
selanjutnya disebut sebagai Penanggungjawab Kegiatan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPKD);

Dengan ini memerintahkan kepada :


Nama Penyedia Jasa : PT. WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN
Nilai Pekerjaan : Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah)
Alamat : Graha Pena Radar Banten Jl. Kol. Tb. Suwandi Lingkar Selatan Lontar
Baru Kota Serang
NPWP : 31.617.744.3-401.000
yang dalam hal ini diwakili oleh MASHUDI, SH selaku Direktur.
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

Untuk mengirimkan barang/menyelesaikan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan


sebagai berikut:
2. Rincian Barang/Jasa:
No Uraian Volume
1 BELANJA
Belanja Modal Lainnya
Belanja Modal Lainnya
16. Riset pembuatan flow system diagram
17. Perencanaan struktur database
18. Pembuatan struktur modul perencanaan system
19. Pembuatan modul dashboard system content management system
20. Pengembangan alur system dan implementasi dummy 1 Paket
21. Pemetaan dan percobaan system perencanaan proses kerja
aplikasi
22. Pembuatan user interface public
23. Percobaab implementasi aplikasi secara internal
24. Percobaan dan penyesuaian dari trial error internal
25. Final test system aplikasi
26. Perancangan dan konfigurasi infrastruktur server
27. System upload to server siap untuk go public
28. Upload database dan file system ke server
29. Trial error dan bug fix dari penguuna public
30. Launching program
Jumlah (Rp.) 55.000.000
Terbilang : Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah))

Ditetapkan tanggal : 2022


Menerima
Untuk dan atas nama Penyedia Untuk dan atas nama Pemerintah Desa
PT. WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA Tonjong, Kecamatan Kramatwatu
BANTEN Kabupaten Serang
PKPKD

MASHUDI, SH. UDIN SUPRIADIN


Direktur
BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN/JASA
Nomor : 011/WSMB/BAST/XII/PK/2022
Pada hari ini tanggal bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : MASHUDI, SH.
Jabatan : Direktur
Alamat : Graha Pena Radar Banten Jl. Kol. Tb. Suwandi Lingkar Selatan Lontar
Baru Kota Serang
bertindak untuk dan atas nama PT. WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN, disebut
sebagai PIHAK PENYEDIA.

2. Nama : M. BASIR
Jabatan : Pelaksana Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Santri-Banten Lama, KM. 03, Tonjong-Kramatwatu
dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Serang, dan selanjutnya disebut
sebagaim PIHAK PEMESAN.

Kedua belah pihak dengan ini setuju dan sepakat untuk melaksanakan serah terima pekerjaan
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima seluruh
hasil pelaksanaan untuk :

Pekerjaan : Belanja Modal Jaringan /Instalasi Administrasi Kegiatan (Web Desa)


Lokasi : Kabupaten Serang
Tahun Anggaran : 2022
Program : Pelaksanaan Pembangunan Desa
Kegiatan : Pembuatan dan Pengelolaan Jaringan / Instalasi Komunikasi dan
Informasi Lokal Desa
DPA Kode Rekening : (5.3.8.05) HANYA CONTOH
Nilai Pekerjaan : Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah)
Pasal 2

Penyerahan sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 meliputi :


Volume
No. Nama Barang/Jasa Keterangan
Satuan Kuantitas
1. Belanja Modal Lainnya
1. Riset pembuatan flow system diagram
2. Perencanaan struktur database
3. Pembuatan struktur modul perencanaan system
4. Pembuatan modul dashboard system content
management system
5. Pengembangan alur system dan implementasi
Dilaksanakan
dummy
6. Pemetaan dan percobaan system perencanaan proses sesuai dengan
kerja aplikasi Paket 1 Pesanan
7. Pembuatan user interface public
8. Percobaab implementasi aplikasi secara internal
9. Percobaan dan penyesuaian dari trial error internal
10. Final test system aplikasi
11. Perancangan dan konfigurasi infrastruktur server
12. System upload to server siap untuk go public
13. Upload database dan file system ke server
14. Trial error dan bug fix dari penguuna public
15. Launching program
Pasal 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini dilampirkan dokumen administrasi yang terdiri
dari :
a. Berita Acara Pemeriksaan Barang
b. Berita Acara Penerimaan Barang
c. Berita Acara Pembayaran

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Serang pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan seperlunya.
Yang Menyerahkan Yang Menerima,
PT. WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA PK
BANTEN
MASHUDI, SH. M. BASIR
Direktur NRPD. 0108 3 19660901 01
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DESA TONJONG
KECAMATAN KRAMATWATU
Sekretariat: Jl. Gng. Santri - Banten Lama, KM. 03, Tonjong, Kramatwatu. Serang. 42161.

LAMPIRAN RINCIAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) HASIL PEKERJAAN
Dilaksanakan
Kuantitas sesuai
No Uraian Pekerjaan (Barang/Jasa Satuan Surat Hasil Penyelesaian dengan
Uk Pesanan Pekerjaan Pekerjaan Kontarak/SP
%
1. Belanja Modal Lainnya
1. Riset pembuatan flow system diagram 1 1 100 Sesuai
2. Perencanaan struktur database
3. Pembuatan struktur modul perencanaan
system
4. Pembuatan modul dashboard system
content management system
5. Pengembangan alur system dan
implementasi dummy
6. Pemetaan dan percobaan system
perencanaan proses kerja aplikasi
7. Pembuatan user interface public
1 Paket
8. Percobaab implementasi aplikasi secara
internal
9. Percobaan dan penyesuaian dari trial error
internal
10.Final test system aplikasi
11.Perancangan dan konfigurasi infrastruktur
server
12.System upload to server siap untuk go
public
13.Upload database dan file system ke server
14.Trial error dan bug fix dari penguuna
public
15.Launching program

Kesimpulan Berita Acara Serah Terima (BAST) Hasil Pekerjaan


a. Seluruh hasil pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Pesanan/SP;
b. Hasil pekerjaan yang telah diselesaikan dapat diterima.

Tanggal :...................... 2022


PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PENYEDIA PELASANA KEGIATAN
PT. WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN PK
MASHUDI, SH. M. BASIR
Direktur NRPD. 0108 3 19660901 01

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


DESA TONJONG
KECAMATAN KRAMATWATU
Sekretariat: Jl. Gng. Santri - Banten Lama, KM. 03, Tonjong, Kramatwatu. Serang. 42161.

NOTA – DINAS
Kepada : Pelaksana Kegiatan Pemerintah Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu
Kabupaten Serang
Dari : PKPD
Tanggal :
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Sehubungan dengan surat permohonan pembayaran dari PT. WAHANA SEMESTA


MULTIMEDIA BANTEN atas pelaksanaan kegiatan Pembuatan dan Pengelolaan Jaringan / Instalasi
Komunikasi dan Informasi Lokal Desa.

Dengan ini memerintahkan kepada :

Nama : M. BASIR
NRPD : 0108 3 19660901 01
Jabatan : Pelaksana Kegiatan

Untuk melaksanakan Pemeriksaan terhadap pekerjaan yang telah dilaksanakan dan membuat
berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan, demi kelancaran kegiatan tersebut.
Demikian nota dinas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu


Kabupaten Serang
Selaku PKPD
UDIN SUPRIADIN

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


DESA TONJONG
KECAMATAN KRAMATWATU
Sekretariat: Jl. Gng. Santri - Banten Lama, KM. 03, Tonjong, Kramatwatu. Serang. 42161.

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN/JASA
Nomor : ………………………………

Pada hari ini tanggal bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : M. BASIR
Jabatan : Pelaksana Kegiatan
Alamat : Kp. Kasuban, RT. 009, RW. 005, Ds. Tonjong
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Serang, disebut sebagai PIHAK
PEMERIKSA.
Telah melaksanakan Pemeriksaan atas Kegiatan Pembuatan dan Pengelolaan Jaringan/Instalasi
Komunikasi dan Informasi Lokal Desa.

yang dilaksanakan oleh :


2. Nama : MASHUDI, SH.
Jabatan : Direktur
Alamat : Graha Pena Radar Banten Jl. Kol. Tb. Suwandi Lingkar Selatan Lontar Baru
Kota Serang
Dalam hal ini bertindak atas nama PT. WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN,
disebut sebagai PIHAK PENYEDIA.

Kedua belah pihak dengan ini setuju dan sepakat untuk melaksanakan pemeriksaan hasil
pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK PENYEDIA menyerahkan kepada PIHAK PEMERIKSA, dan PIHAK PEMERIKSA
menerima seluruh hasil pelaksanaan untuk :

Pekerjaan : Belanja Modal Jaringan /Instalasi Administrasi Kegiatan (Web Desa).


Lokasi : Kabupaten Serang
Tahun Anggaran : 2022
Program : Pelaksanaan Pembangunan Desa
Kegiatan : Pembuatan dan Pengelolaan Jaringan / Instalasi Komunikasi dan
Informasi Lokal Desa
DPA Kode Rekening : (5.3.8.05)
Pasal 2

Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 meliputi :


No Volume
Nama Barang/Jasa Keterangan
. Satuan Kuantitas
1. Belanja Modal Lainnya
1. Riset pembuatan flow system diagram
2. Perencanaan struktur database
3. Pembuatan struktur modul perencanaan system Paket 1 Dilaksanakan
4. Pembuatan modul dashboard system content Sesuai dengan
management system Pesanan
5. Pengembangan alur system dan implementasi dummy
6. Pemetaan dan percobaan system perencanaan proses
kerja aplikasi
7. Pembuatan user interface public
8. Percobaab implementasi aplikasi secara internal
9. Percobaan dan penyesuaian dari trial error internal
10.Final test system aplikasi
11.Perancangan dan konfigurasi infrastruktur server
12.System upload to server siap untuk go public
13.Upload database dan file system ke server
14.Trial error dan bug fix dari penguuna public
15.Launching program

Pasal 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini dilampirkan dokumen administrasi yang terdiri
dari :
a. Berita Acara Pemeriksaan Barang
b. Berita Acara Penerimaan Barang
c. Berita Acara Pembayaran

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Serang pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan Yang Memeriksa


PT. WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA PK
BANTEN

MASHUDI, SH. M. BASIR


Direktur NRPD. 0108 3 19660901 01

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


DESA TONJONG
KECAMATAN KRAMATWATU
Sekretariat: Jl. Gng. Santri - Banten Lama, KM. 03, Tonjong, Kramatwatu. Serang. 42161.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI


HASIL PEKERJAAN (BAPHP)
Nomor :00 / / B- /BAPHP/PK

Pada hari ini tanggal bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua, kami masing-masing:

1. Dari Pihak Penanggungjawab Kegiatan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPD)


Nama : UDIN SUPRIADIN
NIP : -

Jabatan : PKPD
Alamat : Jl. Gunung Santri-Banten Lama, KM. 03, Tonjong-Kramatwatu

2. Dari Pihak Pelaksana Kegiatan (PK)


Nama : M. BASIR
Jabatan : PK
Alamat : Jl. Gunung Santri-Banten Lama, KM. 03, Tonjong-Kramatwatu

Pekerjaan : Belanja Modal Jaringan /Instalasi Administrasi Kegiatan (Web Desa).


Lokasi : Kabupaten Serang
Tahun Anggaran : 2022
Program : Pelaksanaan Pembangunan Desa
Kegiatan : Pembuatan dan Pengelolaan Jaringan / Instalasi Komunikasi dan
Informasi Lokal Desa
DPA Kode Rekening : (5.3.8.05)

Dengan ini PIHAK PKPD telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan kepada PIHAK PK untuk
diperiksa kelengkapannya.
Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas (Lengkap/Tidak lengkap)
1. Perjanjian Kerjasama
2. Surat Pesanan
3. BA Serah Terima Hasil Pekerjaan
4. Lampiran BAST
5. Nota Dinas
6. BA Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
7. BA Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan
8. Permohonan Pembayaran
9. BA Pembayaran
Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka secara administrasi kegiatan ini
(memenuhi/tidak memenuhi).

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


PKPD PK

UDIN SUPRIADIN M. BASIR


NRPD. 0108 3 19660901 01
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DESA TONJONG
KECAMATAN KRAMATWATU
Sekretariat: Jl. Gng. Santri - Banten Lama, KM. 03, Tonjong, Kramatwatu. Serang. 42161.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


DESA TONJONG KECAMATAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN
KRAMATWATU
KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA

Belanja Modal Jaringan /Instalasi Administrasi


Kegiatan (Web Desa). Nomor :
Tanggal : Desember 2022

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor :
Tanggal :
Lokasi : Kabupaten Serang

Pada hari ini ....................................... .tanggal ................ bulan Desember tahun dua ribu dua
puluh dua, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : UDIN SUPRIADIN


Jabatan : Kepala Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu
Alamat : Jl. Gunung Santri-Banten Lama, KM. 03, Tonjong-Kramatwatu
Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Serang, dan untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : MASHUDI, SH.


Jabatan : Direktur
Alamat : Graha Pena Radar Banten Jl. Kol. Tb. Suwandi Lingkar Selatan Lontar Baru
Kota Serang
bertindak untuk dan atas nama PT.WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk :
a. Pekerjaan : Belanja Modal Jaringan /Instalasi Administrasi Kegiatan (Web Desa).
b. Lokasi : Kabupaten Serang
c. Instansi Pemerintah Kabupaten Serang Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu
d. Pelaksana : PT.WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN
e. Sumber Dana : APBDes Kabupaten Serang Tahun Anggaran 2022
f. Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor : 005/DIR/WSMB/MoU/VIII/2022
Tanggal : 6 September 2022
Harga : Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah)
Prestasi pekerjaan tersebut telah mencapai 100% (seratus persen).

2. Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama tersebut pada butir (f) di atas, dan prestasi kerja yang
dilaporkan, dan berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :
………………………….. tanggal …………… 2022 maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima
pembayaran secara tunai dari PIHAK PERTAMA dengan uraian sebagai berikut :

a. Perhitungan Pembayaran
a. Nilai pekerjaan s.d BAP ini Rp 55.000.000,-
b. Nilai pekerjaan s.d BAP yang lalu Rp 0,-
c. Nilai pekerjaan BAP ini ( a – b ) Rp 55.000.000,-
d. Potongan pengembalian UM (__% x c) [apabila ada] *) Rp 0,-
e. Pembayaran BAP ini ( c – d ) Rp 55.000.000,-

b. Rekap Pembayaran s.d BAP ini


a. Pengambilan Uang Muka Rp 0,-
b. Angsuran I Rp 55.000.000,-
c. Angsuran II Rp 0,-
d. Angsuran III Rp 0,-
e. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini ( a+b+c+d ) Rp 55.000.000,-
 Sisa nilai pesanan( nilai pesanan dikurangi jumlah
pembayaran s.d BAP ini ) Rp NIHIL

3. Pembayaran dilakukan melalui rekening Bank Jabar Cabang Khusus Banten, atas nama PT.
WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN dengan nomor rekening : 0026718759001

Demikian Berita Acara Pengajuan Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
pihak di Serang pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
seperlunya.

Yang Menerima Kepala Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu


Kabupaten Serang
Selaku PKPD

Materai 10.000

MASHUDI, SH. UDIN SUPRIADIN


Direktur .
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DESA TONJONG
KECAMATAN KRAMATWATU
Sekretariat: Jl. Gng. Santri - Banten Lama, KM. 03, Tonjong, Kramatwatu. Serang. 42161.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


DESA TONJONG KECAMATAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN
KRAMATWATU
KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA

Belanja Modal Jaringan /Instalasi Administrasi


Kegiatan (Web Desa) Nomor :
Tanggal : .............................................. 2022

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor :
Tanggal :
Lokasi : Kabupaten Serang

Pada hari ini ....................................... .tanggal ............................ bulan Desember tahun dua
ribu dua puluh dua, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : UDIN SUPRIADIN


Jabatan : Kepala Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu
Alamat : Jl. Gunung Santri-Banten Lama, KM. 03, Tonjong-Kramatwatu
Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Serang, dan untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : MASHUDI, SH.


Jabatan : Direktur
Alamat : Graha Pena Radar Banten Jl. Kol. Tb. Suwandi Lingkar Selatan Lontar Baru
Kota Serang
bertindak untuk dan atas nama PT.WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk :
a. Pekerjaan : Pembuatan dan Pengelolan Jaringan (Web Desa)
b. Lokasi : Kabupaten Serang
c. Instansi Pemerintah Kabupaten Serang Desa …. Kecamatan ….
d. Pelaksana : PT.WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN
e. Sumber Dana : APBDes Kabupaten Serang Tahun Anggaran 2021
f. Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor : 005/DIR/WSMB/MoU/VIII/2022
Tanggal : 6 September 2022
Harga : Rp. 55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah)

Prestasi pekerjaan tersebut telah mencapai 100% (seratus persen).

2. Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama tersebut pada butir (f) di atas, dan prestasi kerja yang
dilaporkan, dan berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :
………………………….. tanggal …………… 2022 maka PIHAK KEDUA telah berhak
menerima pembayaran secara tunai dari PIHAK PERTAMA dengan uraian sebagai berikut :

c. Perhitungan Pembayaran
a. Nilai pekerjaan s.d BAP ini Rp 55.000.000,-
b. Nilai pekerjaan s.d BAP yang lalu Rp 0,-
c. Nilai pekerjaan BAP ini ( a – b ) Rp 55.000.000,-
d. Potongan pengembalian UM (__% x c) [apabila ada] *) Rp 0,-
e. Pembayaran BAP ini ( c – d ) Rp 55.000.000,-

f. Rekap Pembayaran s.d BAP ini


a. Pengambilan Uang Muka Rp 0,-
b. Angsuran I Rp 55.000.000,-
c. Angsuran II Rp 0,-
d. Angsuran III Rp 0,-
f. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini ( a+b+c+d ) Rp 55.000.000,-
 Sisa nilai pesanan( nilai pesanan dikurangi jumlah
pembayaran s.d BAP ini ) Rp NIHIL

3. Pembayaran dilakukan melalui rekening Bank Jabar Cabang Khusus Banten, atas nama PT.
WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA BANTEN dengan nomor rekening : 0026718759001

Demikian Berita Acara Pengajuan Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua
pihak di Serang pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
seperlunya.

Yang Menerima Kepala Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu


Kabupaten Serang
Selaku PKPD

Materai 10.000

MASHUDI, SH. UDIN SUPRIADIN


Direktur .
KWITANSI

Tahun Anggaran : 2022


Sudah Terima Dari : Pemerintah Kabupaten Serang, Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu
Uang Sejumlah : Lima Puluh Lima Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Modal Jaringan /Instalasi Administrasi Kegiatan (Web Desa)

Lokasi : Kabupaten Serang


Program : Pelaksanaan Pembangunan Desa
Kegiatan : Pembuatan dan Pengelolaan Jaringan / Instalasi Komunikasi dan
Informasi Lokal Desa
DPA Kode Rekening :

Rp 55.000.000,-
Diajukan Tanggal : 2022
KAUR KEUANGAN DESA TONJONG PENYEDIA
SELAKU BENDAHARA DESA PT WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA
BANTEN

Materai 10.000

SAM’UN MASHUDI, SH.


NRPD. 0108 7 19860206 01 Direktur

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu PK
UDIN SUPRIADIN M. BASIR
NKPD. 0108 3 19660901 01

KWITANSI

Tahun Anggaran : 2022


Sudah Terima Dari : Pemerintah Kabupaten Serang, Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu
Uang Sejumlah : Lima Puluh Lima Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Modal Jaringan /Instalasi Administrasi Kegiatan (Web Desa)

Lokasi : Kabupaten Serang


Program : Pelaksanaan Pembangunan Desa
Kegiatan : Pembuatan dan Pengelolaan Jaringan / Instalasi Komunikasi dan
Informasi Lokal Desa
DPA Kode Rekening :

Rp 55.000.000,-

Diajukan Tanggal : 2022


KAUR KEUANGAN DESA TONJONG PENYEDIA
SELAKU BENDAHARA DESA PT WAHANA SEMESTA MULTIMEDIA
BANTEN

Materai 10.000

SAM’UN MASHUDI, SH.


NRPD. 0108 7 19860206 01 Direktur

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Desa Tonjong Kecamatan Kramatwatu PK
UDIN SUPRIADIN M. BASIR
NKPD. 0108 3 19660901 01

Anda mungkin juga menyukai