PERMOHONAN IZIN 

PULANG SEMENTARA
Saya yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Sakit Umum Metro
Medical Center untuk mengijinkan kepada pasien 
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir: 
No.Rekam medik:
Ruang perawatan

"untuk izin pulang sementara karena

kepentingan .......................................................................................................................................
.........................................................................................dalam waktu ................ hari : ...............
s/d ...............&pukul ............. '(

Selama berada diluar Rumah Sakit Graha Husada beralamat

di .......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
 Nomor telepon yang bisa dihubungi : .................................................Semua resiko yang terjadi
diluar Rumah sakit Umum Metro Medical Center menjadi tanggung jawab pemohon.
 Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis pasien