RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

 Kembali (Data Pasien) (/User/Home/DashboardDokterV2?type_patient=IRNA)

Data Pasien
No RM. C857868
Nama RAMADAN
Tgl Lahir 15-05-2020
Kunjungan Saat ini 
Register 11671893
Tgl Masuk 09-11-2021
Unit ANAK LT 1
Diagnosa Masuk Bronchopneumonia, unspecified
 Info Lengkap

 
Riwayat Kunjungan 

-----

Register 11671657  Lihat EMG

Tgl Masuk 09/11/2021

Unit IRDA ANAK

Diagnosa bronchopneumonia, unspecified

-----

Register 11390242  Lihat OUT

Tgl Masuk 04/06/2021

Unit BEDAH

Diagnosa infantile cerebral palsy, unspecified

-----

Register 11360245  Lihat IN

Tgl Masuk 17/05/2021

Unit ANAK LT DASAR

Diagnosa hirschsprung's disease

1 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

-----

Register 11357956  Lihat EMG

Tgl Masuk 17/05/2021

Unit IRDA ANAK

Diagnosa hirschsprung's disease

<< < > >>

1/1

 Riwayat Perawatan

09-11-2021

 Reg : 11671657
Tipe Pasien : EMG

 Arsip Dokumen RM (Scanning)

- Anamnesia 
• Riwayat Dari Alloanamnesis
• Nama:ny
• Hubungan:ibu

- Alergi  TIDAK ADA ALERGI

- Diagnosa
• bronchopneumonia, unspecified Primer

- Order Resep 

2 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

  11/9/2021 3:22:00 PM
     n-asetil sistein kaps 200 mg (3)

- Order Laboratorium 
  11/9/2021 3:07:40 PM
     FT4
     TSHs

- Order Radiologi 
::DATA KOSONG::

- Order Operasi 
::DATA KOSONG::

- Lembar Terintegrasi 

RIWAYAT ASESMEN

 Triase Gawat Darurat 

 Asesmen Gawat Darurat 

 Hasil Laboratorium 

 Hemodialisa 

 Asesmen Bayi Lahir 

 Asesmen Neonatus 

 Hasil Radiologi 

 Foto Radiologi DICOM 

 MPP Form A 

 MPP Form B 

 Lembar Catatan Terintegrasi 

 Catatan Keperawatan 

 Implementasi Perawat 

 Lembar Transfer 

 Asessmen Remaja 

3 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

 Asesmen Nyeri Kronis 

 Asesmen Kemoterapi 

 Asesmen Penyakit Menular 

 Imunodefisiensi Primer 

 Terminasi Kehamilan Khusus 

 Rekam Medis IBS 

Catatan Terintegrasi

  09-11-2021 14:46:52 [Dokter] Pasien EMG

Ilmu Kesehatan Anak (Foto) (http://komkordik.rskariadi.id/assets/upload

/mahasiswa/22040319310006_vetty-kurniawati_1569813225.jpg)
NIM-[22040319310006]-Vetty Kurniawati #6470494#,NIM-[22040319310006]-Vetty
Kurniawati #6470494#,NIM-[22040317320027]-Nensy Anggrainy #6471462#,NIM-
[22040317320027]-Nensy Anggrainy #6471462#,NIM-[22040317320027]-Nensy
Anggrainy #6472961#

4 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

S JAWABAN KONSULAN RESPIROLOGI

Dengan hormat
Terima kasih atas konsulan pasien atas nama Ramadan usia 1 tahun 5 bulan dengan
-Bronkopneumonia
-Hipotiroid subklinis
-Low intake dengan dehidrasi tak berat
-Stomatitis aphotosa
-Gizi buruk perawakan pendek, mikrosefal
-Klinis cerebral palsy

Keluhan utama : Demam

RPS:
- Sejak 3 hari SMRS pasien dikeluhkan demam, demam tidak diukur suhunya, namun
demam turun jika diberikan parasetamol, di IGD suhu terukur 38.4 C tampak sesak
retraksi minimal dengan napas cuping hidung.
2 hari ini anak hanya minum 100ml/ hari
- Keluhan batuk dirasakan 1 minggu semakin memberat, batuk grok-grok, dahak sulit
dikeluarkan.
- Keluhan muntah (+) berisi lendir, tidak ada darah, muntah frekuensi 1x/hari. Hari ini
pasien tidak ada muntah
- 1 hari SMRS pasien berobat ke puskesmas dan diberikan paracetamol dan puyer
batuk.
- Pasien biasanya minum susu frisian flag 4 x 100 cc/ hari dan makan bubur tim 2 x 1
porsi
- BAB dan BAK tidak ada keluhan
- Anak terdiagnosa Hipotiroid subklinis dan belum mendapatkan terapi
- Batuk lama (-), demam lama (-), penuruna BB (-)

Riwayat Perinatal:
Pasien lahir dari ibu P4A0 usia 32 tahun. Riwayat sakit selama hamil tidak ada,
minum jamu atau obat dii luar resep dokter tidak ada. Anak lahir cukup bulan, secara
SC atas permintaan sendiri. BBL 2.7 kg, PBL ibu lupa. Riwayat kejang dan kuning
setelah lahir tidak ada.

Riwayat Epidemiologis:
-Pasien berasal dari Demak
-Tidak ada keluarga atau tetangga yang menderita COVID 19
-Keluarga lain yang sakit batuk, demam disangkal
-Pasien tinggal satu rumah dengan kedua orang tua dan kedua kakak
-Pasien dan keluarga selalu menerapkan protokol kesehatan

5 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

O Anak laki -laki usia 1 tahun 5 bulan

BB 6.6 kg// PB 69.5cm // HC 41.5 cm
WAZ -4.29//HAZ -4.66// WHZ -2.92// HC -4.40

Ku : sadar, tampak sesak

HR : 148x/menit
RR : 32x/menit
S : 37,5 C
Nadi: reguler, isi/tegangan cukup

kepala : mikrosefal (+)

Mata : anemis-/-. ikterik -/-, cowong (+), strabismus (+)
Mulut : mukosa oral kering, sariawan (+)
Hidung: nafas cuping hidung (-)
Thoraks : simetris, retraksi subcostal -/-
Paru : sd vesikuler +/+/+/+ suara tambahan hantaran +/+/+/+, , rh -/- -/-, wh-/- -/-
Abdomen : supel, bising usus normal, turgor kembali cepat
Ekstremitas : akral dingin -/-/-/- CRT kurang dari 2" +/+/+/+
Reflex fisiologis meningkat
Reflex patologis (-)
Hipertonus / Eutrofi
klonus (+) / spastik +/+ +/+

A -Bronkopneumonia
-Hipotiroid subklinis
-Dehidrasi tidak berat dd/ Low intake
-Stomatitis aphotosa
-Gizi buruk, perawakan pendek, mikrosefal
-Cerebral palsy

6 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

P Penegakan Diagnosa
Tatalaksana bronkopneumonia

** Order **

Non Racikan | R.EMG0067703  09/11/2021 02:48

gentamisin inj 80 mg/2 ml (i.m/ i.v) - Qty 1 (45 Miligram Tiap 24 Jam - -)  -

nistatin susp 100.000 IU/mL - Qty 1 (1 Mililiter Tiap 6 Jam - -)  -

Non Racikan | R.EMG0067704  09/11/2021 02:50

setirizin sir 5 mg/5 mL - Qty 1 (2,5 Mililiter Tiap 24 Jam - -)  -

Order Laboratorium | OM4651105  09/11/2021 03:07

FT4  Verified 

TSHs  Verified 

Note : sampel sudah di laboratorium

Non Racikan | R.EMG0067708  09/11/2021 03:22

n-asetil sistein kaps 200 mg - Qty 3 (40 Miligram Tiap 8 Jam - -)  -

7 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

I Terapi dan program IGD

-O2 nasal kanul 0,5 lpm
-Rehidrasi dengan Infus RL 125ml/ jam selama 4 jam ( evaluasi tiap jam) mulai pukul
13.30
selanjutnya infus D51/2 NS 240/10 ml/ jam
-Injeksi ampicilin 330 mg/6 jam (200 mg/kg/hari)
-Injeksi gentamisin 45 mg/ 24 jam (7 mg/kg/ hari)

Per oral:
Parasetamol 75 mg/ 4-6 jam (t lebih dari dari 38 C) == 3 ml
Nistatin 1 ml/6 jam
cetirizin 2,5 ml/24 jam
N-asetilsistein 40 mg / 8 jam

Program :
-Cek DR, GDT, Di� count, elektrolit, ca, FT4, TSHs, kultur darah
-Ro Thorax AP-Lateral kanan
-Cek pengecatan (BTA, gram, jamur) dan kultur sputum
-Cek rapid antigen
-Pasang NGT
-BC/D/12 jam

Diet
Pediasure 8x60 ml
Saran:
Setuju sebagai mainleader diruangan
Terapi di lanjutkan

 SUPERVISI FINGER DPJP (verifiedemr:verifikasi?YXVYVUEzOXZNQ1RzYzZ5UEwzajVFcTJSTDZqMUV6dWROcmo2

 SUPERVISI LINK DPJP

  09-11-2021 13:24:04 [Dokter] Pasien EMG

Ilmu Kesehatan Anak (Foto) (http://komkordik.rskariadi.id/assets/upload

/mahasiswa/22060116320015_intan-robiah.JPG) NIM-[22060116320015]-Intan
Robiah #6468516#,NIM-[22060116320015]-Intan Robiah #6468143#,NIM-
[22060116320015]-Intan Robiah #6468143#

8 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

S UGD

Keluhan utama : Demam

RPS:
- Sejak 3 hari SMRS pasien dikeluhkan demam, demam tidak diukur suhunya, namun
demam turun jika diberikan parasetamol, di IGD suhu terukur 38.4 C tampak sesak
retraksi minimal dengan napas cuping hidung.
2 hari ini anak hanya minum 100ml/ hari
- Keluhan batuk dirasakan 1 minggu semakin memberat, batuk grok-grok, dahak sulit
dikeluarkan.
- Keluhan muntah (+) berisi lendir, tidak ada darah, muntah frekuensi 1x/hari. Hari ini
pasien tidak ada muntah
- 1 hari SMRS pasien berobat ke puskesmas dan diberikan paracetamol dan puyer
batuk.
- Pasien biasanya minum susu frisian flag 4 x 100 cc/ hari dan makan bubur tim 2 x 1
porsi
- BAB dan BAK tidak ada keluhan

RPD :
suspek megacolon congenital
hipotiroid subklinis

Riwayat Perinatal:
Pasien lahir dari ibu P4A0 usia 32 tahun. Riwayat sakit selama hamil tidak ada,
minum jamu atau obat dii luar resep dokter tidak ada. Anak lahir cukup bulan, secara
SC atas permintaan sendiri. BBL 2.7 kg, PBL ibu lupa. Riwayat kejang dan kuning
setelah lahir tidak ada.

Riwayat Epidemiologis:
Pasien berasal dari Demak
Tidak ada keluarga atau tetangga yang menderita COVID 19
Keluarga lain yang sakit batuk, demam disangkal
Pasien tinggal satu rumah dengan kedua orang tua dan kedua kakak
Pasien dan keluarga selalu menerapkan protokol kesehatan

9 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

O Anak laki -laki usia 1 tahun 5 bulan

BB 6.6 kg// PB 69.5cm // HC 41.5 cm
WAZ -4.29//HAZ -4.66// WHZ -2.92// HC -4.40

Ku : sadar, tampak sesak

HR : 148x/menit
RR : 32x/menit
S : 38.4 C
Nadi: reguler, isi/tegangan cukup

kepala : mikrosefal (+)

Mata : anemis-/-. ikterik -/-, cowong (+), strabismus (+)
Mulut : mukosa oral kering, sariawan (+)
Hidung: nafas cuping hidung (+)
Thoraks : simetris, retraksi subcostal +/+
Paru : sd vesikuler +/+/+/+ suara tambahan +/+/+/+, , rh -/- -/-, wh-/- -/-
Abdomen : supel, bising usus normal, turgor kembali cepat
Ekstremitas : akral dingin +/+/+/+ CRT kurang dari 2" +/+/+/+
reflex fisiologis meningkat
reflex pastologis (-)
klonus (+)
spastik +/+ +/+

A Bronkopneumonia
hipotiroid subklinis
low intake dengan dehidrasi tak berat
stomatitis aphotosa
gizi buruk perawakan pendek, mikrosefal
klinis cerebral palsy

10 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

P perbaikan KU

** Order **

Non Racikan | R.EMG0067688  09/11/2021 01:30

INFUS SET PED - - Qty 1 (- - -)  -

SPALK 5 X 10 CM - - Qty 1 (- - -)  -

HYPAFIX /POLIFIX 5 CM X 5 M - - Qty 1 (- - -)  -

parasetamol inf 10 mg/ mL - Qty 1 (- - -)  -

ringer laktat infus 500 ml - Qty 1 (- - -)  -

IV CATHETER 24 - - Qty 1 (- - -)  -

Non Racikan | R.EMG0067689  09/11/2021 01:37

STOMACH TUBE 10 (FEEDING TUBE) - - Qty 1 (- - -)  -

ampisilin serb inj 1000 mg (i.v.) - Qty 3 (330 Miligram Tiap 4 Jam - Injeksi -
ampisilin 330 mg/4 jam) 

gentamisin salep mata 0,3% - Qty 1 (45 Miligram Tiap 24 Jam - Injeksi -
gentamisin 45 mg/24 jam) 

SPUIT DISPOSIBLE 3 ML - - Qty 2 (- - -)  -

SPUIT DISPOSIBLE 5 ML - - Qty 3 (- - -)  -

air untuk injeksi Cairan inj - Qty 2 (- - -)  -

kombinasi glukosa 5% + natrium klorida 0,45% infus 500 ml - Qty 2 (- - -)  -

IV CATHETER 24 - - Qty 4 (- - -)  -

Non Racikan | R.EMG0067691  09/11/2021 01:44

NASAL OKSIGEN ANAK - - Qty 1 (- - -)  -

Order Laboratorium | OM4650857  09/11/2021 01:46

HEMATOLOGI PAKET  Verified 

GAMBARAN DARAH TEPI  Verified 

HITUNG JENIS  Verified 

11 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

ELEKTROLIT (Na,K,Cl)  Verified 

KALSIUM  Verified 

Note : -

Order Laboratorium | OM4650885  09/11/2021 01:53

KULTUR DAN SENST. DARAH CAIR 

KULTUR DAN SENST. SPUTUM CAIR 

PENGECATAN GRAM 

PENGECATAN BTA (H) 

PENGECATAN JAMUR 

Note : -

Order Laboratorium | OM4650891  09/11/2021 01:54

RAPID TEST ANTIGEN  Verified 

Note : -

Order Radiologi | OR0403608 09/11/2021 13:55

Order belum diverifikasi.

BABYGRAM  Dibatalkan 

Note : -

KONSUL IRDA | Tgl : 11/9/2021 2:30:32 PM

1. From Dokter : D00610 - NIM-[22060116320015]-Intan Robiah #6470544#
2. To Dokter : H00046 - RIZA SAHYUNI,dr.,Sp.A M.Kes
3. Catatan : dengan hormat, mohon konsul pasien dengan: Bronkopneumonia
hipotiroid subklinis low intake dengan dehidrasi tak berat stomatitis aphotosa
gizi buruk perawakan pendek, mikrosefal klinis cerebral palsy terimakasih
Order Radiologi | OR0403631 09/11/2021 14:35
Order belum diverifikasi.

Thorax Paru AP/Lat   

12 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

Note : diagnosis: Bronkopneumonia hipotiroid subklinis low intake dengan dehidrasi

tak berat stomatitis aphotosa gizi buruk perawakan pendek, mikrosefal klinis cerebral
palsy

I O2 nasal kanul 0.5 lpm

rehidrasi dengan Infus RL 125ml/ jam selama 4 jam ( evaluasi tiap jam) mulai pukul
13.30
selanjutnya infus D51/2 NS 240/10 ml/ jam

intravena
injeksi ampicilin 330 mg/6 jam (200 mg/kg/hari)
injeksi gentamisin 45 mg/ 24 jam (7 mg/kg/ hari)

per oral:
parasetamol 70 mg/ 4-6 jam (tlebih dari dari 38 C)
kenalog 3x ue

program :
cek DR, GDT, Di� count, electrolit, ca , kultur darah
foto babygram
cek pengecatan dan kultur sputum
cek rapid antigen
pasang NGT
BC/D/12 jam
konsul dan bangsal respirologi

 SUPERVISI FINGER DPJP (verifiedemr:verifikasi?YTNYQUFTOUFNelRtY1R5UEw2ajJFSDJhTGdqeUVFdWdORGp

 SUPERVISI LINK DPJP

  09-11-2021 13:08:15 [Dokter] Pasien EMG

Ilmu Kesehatan Anak (Foto) (http://komkordik.rskariadi.id/assets/upload

/mahasiswa/22060116320015_intan-robiah.JPG) NIM-[22060116320015]-Intan
Robiah #6468143#

S demam

O Kardiorespirasi: simetris, retraksi (+) subcostal minimal#, Lain: #, Lokalis: napas

cuping (+) minimak, retraksi subcostal (+) minimal#, Generalis:Sesak#,
Pelayanan:Kuratif

A bronchopneumonia, unspecified

13 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

P perbaikan KU

I perbaikan KU

 SUPERVISI FINGER DPJP (verifiedemr:verifikasi?YTZYM0FVOUZNWFRpY2N5ekxvajlFbjI1TGVqNEVndTdOZmowY

 SUPERVISI LINK DPJP

  09-11-2021 20:00:00 [Keperawatan] Pasien EMG

SRI MUJAYANAH #6474597#

S ibu mengatakan anak demam

O ku sadar, CM, terpasang infus RL

HR : 148x/menit
RR : 32x/menit
S : 38.4 C
Nadi: reguler, isi/tegangan cukup
swab antigen negatif

A Hipertermia

P observasi ku pasien

Nadi dalam batas normal : a.0-3 bln: 85-200 x/mnt b. 3bln-2th : 100-190x/mnt c.
2th-10 th : 60-140 x/mnt d. > 10 th : 60-100 x/mnt
1. Monitor tanda-tanda vital
Suhu dalam batas normal (36,5-37,5)
1. Monitor tanda-tanda vital
Tidak ada perubahan warna kulit
1. Monitor tanda-tanda vital

 VERIF FINGER DPJP (verifiedemr:verifikasi?YTZYM0FVOUZNWFRpY2N5ekxvajlFbjI1TGVqNEVndTdOZmowY2Ftc

 VERIF LINK DPJP

  09-11-2021 13:30:00 [Keperawatan] Pasien EMG

SUYONO #6469091#

14 of 15 10/11/2021, 13:33
RME | DASHBOARD http://172.16.7.33/User/Home/VisitPasienV2?dt=cnBlcGdDaUtzZXRS...

S ibu mengatakan anak demam

O ku sadar, CM, terpasang infus RL

HR : 148x/menit
RR : 32x/menit
S : 38.4 C
Nadi: reguler, isi/tegangan cukup

A Hipertermia

P observasi ku pasien

Nadi dalam batas normal : a.0-3 bln: 85-200 x/mnt b. 3bln-2th : 100-190x/mnt c.
2th-10 th : 60-140 x/mnt d. > 10 th : 60-100 x/mnt
1. Monitor tanda-tanda vital
Suhu dalam batas normal (36,5-37,5)
1. Monitor tanda-tanda vital
Tidak ada perubahan warna kulit
1. Monitor tanda-tanda vital

 VERIF FINGER DPJP (verifiedemr:verifikasi?YTZYM0FVOUZNWFRpY2N5ekxvajlFbjI1TGVqNEVndTdOZmowY2Ftc

 VERIF LINK DPJP

Copyright © 2016 SIRS RSDK.

15 of 15 10/11/2021, 13:33