Sekolah :……………………………………………………
Kelas/Semester : ……………………………………………………
Mata Pelajaran : ……………………………………………………
Ulangan Harian Ke : ……………………………………………………
Tanggal Ulangan Harian :…………………………………………………
Bentuk Ulangan Harian : ……………………………………………………
Materi Ulangan Harian : ……………………………………………………
KD/Indikator : ……………………………………………………
KKM : ……………………………………………………
Indikator Bentuk
Nama Peserta Nilai Nilai Setelah
No yang Belum Tindakan Keterangan
Didik Ulangan Remedial
Dikuasai Remedial
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15