c

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: Jl. Diponegoro Cakru - Kencong
Kode Pos 68167

IDENTIFIKASI SARANA PRASARANA UPT PUSKESMAS CAKRU

Tidak
No Jenis Prasarana ada Keterangan
ada

1. Air Bersih V Bahwa air di UPT puskesmas Cakru sudah

memenuhi standar,air bersih minimal
kedalamannya 15m, air tanah dlam 100-
300m, kedalam sumur di UPT puskesmas
Cakru sekitar 200m

2. Instalasi Sanitasi V MOU Limbah cair dengan Puskesmas

Kencong dan Limbah Padat dengan
PT.Sagraha

3. Instalasi Listrik V instalasi listrik UPT puskesmas Cakru sudah

sesuai standar PLN.

4. Sistem Tata Udara V setiap ruangan terdapat ventalasiiudara.

5. Sistem Pencahayaan V setiap ruangan sudah terpasang lampu

penerangan dengan baik

6. Pencegahan Dan V APAR tersedia

Penangguangan
Kebakaran

7. Kendaraan Pusling V Kondisi baik

8. Pagar V Permanen
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI SARANA PRASARANA UPT PUSKESMAS CAKRU

Tempat : Puskesmas Pembantu Cakru

Tidak
No Jenis Prasarana ada Keterangan
ada

1. Air Bersih V Bahwa air di pustu Cakru sudah memenuhi

syarat kesehatan krn sesuai dgn permenkes
RI no 416/MENKES/PER/IX/1990 air bersih
minimal kedalamannya 15m, air tanah dlam
100-300m, kedalam sumur di pustu Cakru
sekitar 200m

2. Instalasi Sanitasi V

3. Instalasi Listrik V instalasi listrik Pustu Cakru sudah sesuai

standar PLN.

4. Sistem Tata Udara V setiap ruangan terdapat ventilasi udara.

5. Sistem Pencahayaan V setiap ruangan sudah terpasang lampu

penerangan dengan baik

6. Pencegahan Dan V
Penangguangan
Kebakaran APAR tidak tersedia

7. Kendaraan Pusling V Kondisi baik, ikut pada puskesmas induk

8. Pagar V Permanen

9.
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI SARANA PRASARANA UPT PUSKESMAS CAKRU

Tempat : Puskesmas Pembantu Mangaran

Tidak
No Jenis Prasarana ada Keterangan
ada

1. Air Bersih V Bahwa air di pustu mangaran sudah

memenuhi syarat kesehatan krn sesuai dgn
permenkes RI no
416/MENKES/PER/IX/1990 air bersih
minimal kedalamannya 15m, air tanah dlam
100-300m, kedalam sumur di pustu
mangaran sekitar 200m

2. Instalasi Sanitasi V

3. Instalasi Listrik V instalasi listrik Pustu mangaran sudah

sesuai standar PLN.

4. Sistem Tata Udara V setiap ruangan terdapat ventalasi udara.

5. Sistem Pencahayaan V setiap ruangan sudah terpasang lampu

penerangan dengan baik

6. Pencegahan Dan V
Penangguangan
Kebakaran APAR tidak tersedia

7. Kendaraan Pusling V Kondisi baik, ikut pada puskesmas induk

8. Pagar V Permanen

9.
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI SARANA PRASARANA UPT PUSKESMAS CAKRU

Tempat : Puskesmas Pembantu Wirowongso

Tidak
No Jenis Prasarana ada Keterangan
ada

1. Air Bersih V Bahwa air di pustu wirowongso sudah

memenuhi syarat kesehatan krn sesuai dgn
permenkes RI no
416/MENKES/PER/IX/1990 air bersih
minimal kedalamannya 15m, air tanah dlam
100-300m, kedalam sumur di pustu
wirowongso sekitar 200m

2. Instalasi Sanitasi V

3. Instalasi Listrik V instalasi listrik Pustu wirowongso sudah

sesuai standar PLN.

4. Sistem Tata Udara V setiap ruangan terdapat ventalasi udara.

5. Sistem Pencahayaan V setiap ruangan sudah terpasang lampu

penerangan dengan baik

6. Pencegahan Dan V
Penangguangan
Kebakaran APAR tidak tersedia

7. Kendaraan Pusling V Kondisi baik, ikut pada puskesmas induk

8. Pagar V Tidak ada

9.
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI SARANA PRASARANA UPT PUSKESMAS CAKRU

Tempat : Puskesmas Pembantu Rowo Indah

Tidak
No Jenis Prasarana ada Keterangan
ada

1. Air Bersih V Bahwa air di pustu rowo indah sudah

memenuhi syarat kesehatan krn sesuai dgn
permenkes RI no
416/MENKES/PER/IX/1990 air bersih
minimal kedalamannya 15m, air tanah dlam
100-300m, kedalam sumur di pustu rowo
indah sekitar 200m

2. Instalasi Sanitasi V

3. Instalasi Listrik V instalasi listrik Pustu rowo indah sudah

sesuai standar PLN.

4. Sistem Tata Udara V setiap ruangan terdapat ventalasi udara.

5. Sistem Pencahayaan V setiap ruangan sudah terpasang lampu

penerangan dengan baik

6. Pencegahan Dan V
Penangguangan
Kebakaran APAR tidak tersedia

7. Kendaraan Pusling V Kondisi baik, ikut pada puskesmas induk

8. Pagar V Permanen

9.
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI SARANA PRASARANA UPT PUSKESMAS CAKRU

Tempat : Polindes Cakru

Tidak
No Jenis Prasarana ada Keterangan
ada

1. Air Bersih V Bahwa air di polindes Cakru belum

memenuhi syarat, dan belum ada sumur

2. Instalasi Sanitasi V

3. Instalasi Listrik V instalasi listrik polindes Cakru sudah sesuai

standar PLN.

4. Sistem Tata Udara V setiap ruangan terdapat ventalasi udara.

5. Sistem Pencahayaan V setiap ruangan sudah terpasang lampu

penerangan dengan baik

6. Pencegahan Dan V
Penangguangan
Kebakaran APAR tidak tersedia

7. Kendaraan Pusling V Kondisi baik, ikut pada puskesmas induk

8. Pagar V Tidak ada

9.
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI SARANA PRASARANA UPT PUSKESMAS CAKRU

Tempat : Polindes Klompangan

Tidak
No Jenis Prasarana ada Keterangan
ada

1. Air Bersih V Bahwa air di polindes klompangan sudah

memenuhi syarat kesehatan krn sesuai dgn
permenkes RI no
416/MENKES/PER/IX/1990 air bersih
minimal kedalamannya 15m, air tanah dlam
100-300m, kedalam sumur di polindes
klompangan sekitar 200m

2. Instalasi Sanitasi V

3. Instalasi Listrik V instalasi listrik Pustu mangaran sudah

sesuai standar PLN.

4. Sistem Tata Udara V setiap ruangan terdapat ventalasi udara.

5. Sistem Pencahayaan V setiap ruangan sudah terpasang lampu

penerangan dengan baik

6. Pencegahan Dan V
Penangguangan
Kebakaran APAR tidak tersedia

7. Kendaraan Pusling V Kondisi baik, ikut pada puskesmas induk

8. Pagar V Permanen

9.
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI SARANA PRASARANA UPT PUSKESMAS CAKRU

Tempat : Polindes Mangaran

Tidak
No Jenis Prasarana ada Keterangan
ada

1. Air Bersih V Bahwa air di polindes mangaran tidak ada

sumur dan saluran air

2. Instalasi Sanitasi V

3. Instalasi Listrik V instalasi listrik polindes mangaran sudah

sesuai standar PLN.

4. Sistem Tata Udara V setiap ruangan terdapat ventalasi udara.

5. Sistem Pencahayaan V setiap ruangan sudah terpasang lampu

penerangan dengan baik

6. Pencegahan Dan V
Penangguangan
Kebakaran APAR tidak tersedia

7. Kendaraan Pusling V Kondisi baik, ikut pada puskesmas induk

8. Pagar V Tidak ada

9.
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI SARANA PRASARANA UPT PUSKESMAS CAKRU

Tempat : Ponkesdes Pancakarya

Tidak
No Jenis Prasarana ada Keterangan
ada

1. Air Bersih V Bahwa air di ponkesdes pancakarya belum

memenuhi krn tidak sesuai dgn permenkes
RI no 416/MENKES/PER/IX/1990 air bersih
minimal kedalamannya 15m, air tanah dlam
100-300m, belum ada sumur

2. Instalasi Sanitasi V

3. Instalasi Listrik V instalasi listrik ponkesdes pancakarya sudah

sesuai standar PLN.

4. Sistem Tata Udara V setiap ruangan terdapat ventalasi udara.

5. Sistem Pencahayaan V setiap ruangan sudah terpasang lampu

penerangan dengan baik

6. Pencegahan Dan V
Penangguangan
Kebakaran APAR tidak tersedia

7. Kendaraan Pusling V Kondisi baik, ikut pada puskesmas induk

8. Pagar V Permanen, ikut pada balai desa

9.
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI SARANA PRASARANA UPT PUSKESMAS CAKRU

Tempat : Ponkesdes Pancakarya

Tidak
No Jenis Prasarana ada Keterangan
ada

1. Air Bersih V Bahwa air di ponkesdes sukamakmur

belum memenuhi krn tidak sesuai dgn
permenkes RI no
416/MENKES/PER/IX/1990 air bersih
minimal kedalamannya 15m, air tanah dlam
100-300m, belum ada sumur

2. Instalasi Sanitasi V

3. Instalasi Listrik V instalasi listrik ponkesdes sukamakmur

sudah sesuai standar PLN.

4. Sistem Tata Udara V setiap ruangan terdapat ventalasi udara.

5. Sistem Pencahayaan V setiap ruangan sudah terpasang lampu

penerangan dengan baik

6. Pencegahan Dan V
Penangguangan
Kebakaran APAR tidak tersedia

7. Kendaraan Pusling V Kondisi baik, ikut pada puskesmas induk

8. Pagar V Permanen, ikut pada balai desa

9.
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI TATA RUANG PUSKESMAS RAWAT INAP

No Jenis Prasarana ada Tidak ada Keterangan

RUANG KANTOR

1. Ruangan Administrasi Kantor V

2. Ruangan Kepala Puskesmas V

3. Ruangan Rapat/Aula V

4. Ruangan Pendaftaran dan V

rekam medis

5. Ruanganan Tunggu V

6. Ruangan Pemeriksaan Umum V

7. Ruangan gawat darurat V

8. Ruangan Kesehatan Anak V

dan imunisasi

9. Ruangan kesehatan ibu dan V

KB

10. Ruangan Kesehatan Gigi dan V

Mulut

11. Ruangan ASI V

12. Ruangan Promosi Kesehatan V

13. Ruang Farmasi V

14. Ruangan Persalinan V

15. Ruangan Rawat Pasca V

Persalinan

16 Ruangan Tindakan V

17 Ruangan Rawat Inap V Masih belum dibedakan laki-

laki dan perempuan

18 Kamar Mandi/WC pasien V Masih belum dibedakan laki-

laki dan perempuan
19 Laboratorium V

20 Ruangan Cuci Linen V

21 Ruangan Sterilisasi V Melekat di masing-masing

unit

22 Ruang Penyelenggaraan V
makanan/Dapur

23 KM/WC untuk Rawat Inap V Masih belum dibedakan

laki2 dan perempuan

24 KM/WC Petugas V

25 Ruangan Jaga Petugas V

26 Gudang Umum V

PENDUKUNG

27 Rumah Dinas Tenaga V

Kesehatan

28 Parkir kendaraan Roda 2 dan V

4 serta garasi untuk
ambulance dan puskesmas
keliling
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI TATA RUANG

PUSKESMAS PEMBANTU : CAKRU

No Jenis Prasarana ada Tidak ada Keterangan

RUANG PELAYANAN

1. Ruangan Pendaftaran dan V

administrasi

2. Ruangan Tunggu V

3. Ruangan Pemeriksaan Umum V

4. Ruangan KIA dan KB V

5. KM/WC Petugas dan pasien V

PENDUKUNG

6 Rumah Dinas Tenaga V

Kesehatan

7 Parkir V
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI TATA RUANG

PUSKESMAS PEMBANTU : WIROWONGSO

No Jenis Prasarana ada Tidak ada Keterangan

RUANG PELAYANAN

1. Ruangan Pendaftaran dan V

administrasi

2. Ruangan Tunggu V

3. Ruangan Pemeriksaan Umum V

4. Ruangan KIA dan KB V

5. KM/WC Petugas dan pasien V

PENDUKUNG

6 Rumah Dinas Tenaga V

Kesehatan

7 Parkir V
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI TATA RUANG

PUSKESMAS PEMBANTU : ROWO INDAH

No Jenis Prasarana ada Tidak ada Keterangan

RUANG PELAYANAN

1. Ruangan Pendaftaran dan V

administrasi

2. Ruangan Tunggu V

3. Ruangan Pemeriksaan Umum V

4. Ruangan KIA dan KB V

5. KM/WC Petugas dan pasien V

PENDUKUNG

6 Rumah Dinas Tenaga V

Kesehatan

7 Parkir V
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI TATA RUANG

PUSKESMAS PEMBANTU : MANGARAN

No Jenis Prasarana ada Tidak ada Keterangan

RUANG PELAYANAN

1. Ruangan Pendaftaran dan V

administrasi

2. Ruangan Tunggu V

3. Ruangan Pemeriksaan Umum V

4. Ruangan KIA dan KB V

5. KM/WC Petugas dan pasien V

PENDUKUNG

6 Rumah Dinas Tenaga V

Kesehatan

7 Parkir V
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI TATA RUANG

POLINDES : CAKRU
No Jenis Prasarana ada Tidak ada Keterangan

RUANG PELAYANAN

1. Ruangan Pendaftaran dan V

administrasi

2. Ruangan Tunggu V

3. Ruangan Pemeriksaan Umum V

4. Ruangan KIA dan KB V

5. KM/WC Petugas dan pasien V

PENDUKUNG

6 Rumah Dinas Tenaga V

Kesehatan

7 Parkir V
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI TATA RUANG

POLINDES : KLOMPANGAN
No Jenis Prasarana ada Tidak ada Keterangan

RUANG PELAYANAN

1. Ruangan Pendaftaran dan V

administrasi

2. Ruangan Tunggu V

3. Ruangan Pemeriksaan Umum V

4. Ruangan KIA dan KB V

5. KM/WC Petugas dan pasien V

PENDUKUNG

6 Rumah Dinas Tenaga V

Kesehatan

7 Parkir V
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI TATA RUANG

POLINDES : MANGARAN
No Jenis Prasarana ada Tidak ada Keterangan

RUANG PELAYANAN

1. Ruangan Pendaftaran dan V

administrasi

2. Ruangan Tunggu V

3. Ruangan Pemeriksaan Umum V

4. Ruangan KIA dan KB V

5. KM/WC Petugas dan pasien V

PENDUKUNG

6 Rumah Dinas Tenaga V

Kesehatan

7 Parkir V
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI TATA RUANG

PONKESDES : PANCAKARYA
No Jenis Prasarana ada Tidak ada Keterangan

RUANG PELAYANAN

1. Ruangan Pendaftaran dan V

administrasi

2. Ruangan Tunggu V

3. Ruangan Pemeriksaan Umum V

4. Ruangan KIA dan KB V

5. KM/WC Petugas dan pasien V

PENDUKUNG

6 Rumah Dinas Tenaga V

Kesehatan

7 Parkir V
 c
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAKRU
Alamat: JL. Curah Kates no.100 Klompangan-Cakru Telp: 0331(757681)
Kode Pos 68175

IDENTIFIKASI TATA RUANG

PONKESDES : SUKAMAKMUR
No Jenis Prasarana ada Tidak ada Keterangan

RUANG PELAYANAN

1. Ruangan Pendaftaran dan V

administrasi

2. Ruangan Tunggu V

3. Ruangan Pemeriksaan Umum V

4. Ruangan KIA dan KB V

5. KM/WC Petugas dan pasien V

PENDUKUNG

6 Rumah Dinas Tenaga V

Kesehatan

7 Parkir V