Dengan ini saya menyatakan bahwa saya belum pernah menerima bantuan berupa PKH dan
BPNT, apabila setelah saya menerima bantuan bansos ini terbukti sudah mendapatkan PKH
dan BPNT saya siap mengembalikan sejumlah uang yang saya terima dan apabila saya
mangkir dari pernyataan ini maka saya siap di proses secara hukum yang berlaku.
Hormat Saya,
Materai 10.000
Jan Safari