Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yg bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jan Safari


Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 19 November 1978
No. KK : 1771011504150007
No. NIK : 1771031911780001
Kriteria Penerima : Sopir Angkot
Alamat Sesuai KK & KTP : Jln. Timur indah 3 Rt.29/03 no 41
Waktu Pengajuan Kelurahan Sukarami Kecamatan Selebar Kota Bengkulu.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya belum pernah menerima bantuan berupa PKH dan

BPNT, apabila setelah saya menerima bantuan bansos ini terbukti sudah mendapatkan PKH

dan BPNT saya siap mengembalikan sejumlah uang yang saya terima dan apabila saya

mangkir dari pernyataan ini maka saya siap di proses secara hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

Materai 10.000

Jan Safari

Anda mungkin juga menyukai