SURAT KUASA PENGAMBILAN KARTU TANI, PIN MAILER DAN BUKU TABUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jumri Hidayat
Tempat/tanggal lahir :
Purwakarta, 16 April 1973
Alamat :
Kp. Leuwipanjang Rt 030/Rw 06 Desa Cilegong Kecamatan Jatiluhur
Kabupaten Purwakarta
Telp. : -
NIK : 3214031604730001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama : Adnan Rizki Noor Irawan
Tempat/tanggal lahir : Purwakarta, 17 Oktober 1995
Alamat : Kelurahan Munjul Jaya Rt 017/009 Desa Munjul Jaya Kecamatan
Purwakarta Kabupaten Purwakarta
Telp. : -
NIK : 3214011710950001
Hubungan :
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
--------------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk mengambil dan menerima Kartu Tani, PIN dan
buku tabungan atas nama PEMBERI KUASA;---------------------------------------------------------------------------------
PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan
Bank Mandiri dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.-----------------------------------
Surat Kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan pelaksanaan kuasa
ini oleh PENERIMA KUASA.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak
subtitusi.----------------------------------------------------------------------

Jatiluhur, 14 Agustus 2018

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Meterai 6000

( Adnan Rizki Noor Irawan ) ( Jumri Hidayat )

Mengetahui,
Koordinator Penyuluh Pertanian/Mantri Tani
BPP Jatiluhur

Acep Hanan, A.Md

NIP. 19831212 201706 1 001