NAMA SEKOLAH
NPSN
ALAMAT
KABUPATEN
PROVINSI
ASESOR
NAMA LENGKAP
NIA
JENJANG SLB
b. Kepatuhan terhadap tata tertib di luar ruangan (lapangan olah raga,
halaman, taman, tempat parkir, kolam renang)
Guru
Hasil Wawancara
3 Partisipasi siswa dalam kegiatan peringatan hari besar keagamaan, dapat digali dari:
4 Sikap toleran dan kerukunan hidup antarpemeluk agama/kepercayaan, dapat digali dari:
Kepala/Wakil Kepala
Guru
Hasil Wawancara
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Siswa
4 Siswa terbebas dari perundungan (bully) di sekolah/madrasah.
2 Jenis perundungan yang dilakukan atau dialami siswa, dapat digali dari:
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Perwakilan Orang Tua
5 Siswa menunjukkan keterampilan abad ke-21 pada aspek berkomunikasi
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Siswa
6 Siswa menunjukkan keterampilan abad ke-21 pada aspek kolaborasi (bekerja sama)
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Siswa
7 Siswa menunjukkan keterampilan abad ke-21 pada aspek berpikir kritis dan pemecahan masalah
Hasil karya dan prestasi siswa terkait keterampilan berpikir kritis dan
2 pemecahan masalah secara lisan maupun tulisan dalam proses pembelajaran,
dapat digali dari:
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Siswa
8 Siswa menunjukkan keterampilan abad ke-21 pada aspek kreativitas dan inovasi
c. Keterampilan siswa mengembangkan gagasan dan konsep yang sudah ada
2 Hasil karya siswa yang menunjukkan keterampilan kreatif dan inovatif melalui
proses pembelajaran, dapat digali dari:
c. Keterampilan siswa mengembangkan gagasan dan konsep yang sudah ada
Hasil karya dan prestasi siswa yang menunjukkan keterampilan kreatif dan
3
inovatif dalam kegiatan ekstrakurikuler, dapat digali dari:
c. Keterampilan siswa mengembangkan gagasan dan konsep yang sudah ada
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Siswa
9 Siswa menunjukkan kemampuan mengekspresikan diri dan berkreasi dalam kegiatan pengembangan minat dan bak
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Siswa
10 Siswa menunjukkan peningkatan prestasi akademik.
2 Nilai rapor kelas akhir dalam 3 tahun terakhir, dapat digali dari:
Guru
Hasil Wawancara
Siswa
Perwakilan Orang Tua
11 Pemangku kepentingan (stakeholders) puas terhadap mutu lulusan sekolah/madrasah.
a. Religiusitas
b. Kejujuran
c. Kedisiplinan
b. Teknologi
c. Seni
d. Budaya
a. Kreativitas
b. Produktivitas
c. Komunikasi
d. Kolaborasi
n sekolah/madrasah.
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Pemangku Kepentingan
12 Proses pembelajaran berlangsung secara efektif dengan melibatkan seluruh siswa sehingga terjadi proses pembelaja
c. Guru menjelaskan manfaat dari materi yang dipelajari untuk kehidupan.
Kepala/Wakil Kepala
rampilan berpikir tingkat tinggi sesuai tujuan pembelajaran pada satuan pendidikan.
Hasil Wawancara
Guru
Siswa
13 Penilaian proses dan hasil belajar digunakan sebagai dasar untuk perbaikan dan dilaksanakan secara sistemis.
a. Menggunakan lebih dari satu teknik penilaian, misalnya tes tulis, tes lisan,
uji kinerja, portofolio.
b. Menilai lebih dari satu aspek capaian pembelajaran (sikap, pengetahuan
dan keterampilan)
b. Guru melakukan penilaian secara berkelanjutan (misal: ada ujian harian,
mingguan, bulanan, formatif dan atau sumatif)
Penilaian berdampak terhadap perbaikan proses dan hasil belajar siswa, dapat
3
dilihat dari:
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Siswa
14 Program remedial dan/atau pengayaan diberikan kepada siswa yang memerlukan.
a. Guru membuat catatan tentang prosedur penilaian proses belajar dan
metode penilaian hasil belajar masing-masing siswa
Hasil Wawancara
Guru
Hasil Wawancara
Siswa
15 Siswa berpartisipasi aktif dalam belajar dan suasana pembelajaran di kelas menyenangkan.
Menunjukkan adanya interaksi antara siswa dan antar siswa dengan guru,
1
dapat dilihat dari:
b. Guru mengakomodir terjadinya diskusi baik antar siswa maupun siswa
dengan guru
a. Guru melakukan refleksi hasil belajar dan tes formatif pada akhir kegiatan
pembelajaran untuk mengetahui pencapaian tujuan pembelajaran
b. Siswa menunjukkan kompetensi hasil belajar sesuai dengan tujuan
pembelajaran
di kelas menyenangkan.
Hasil Wawancara
Guru
Hasil Wawancara
Siswa
16 Guru melakukan pembiasaan literasi membaca dan menulis.
a. Guru mendorong adanya aktivitas membaca diluar jam pelajaran di pojok
baca/perpustakaan
b. Guru mendorong siswa menghasilkan karya literasi seperti karya untuk
majalah dinding, cerpen dan karya tulis lainnya
a. Siswa memajang hasil karya tulisnya pada tempat yang telah disiapkan
b. Siswa mudah mengakses fasilitas pemajangan karya tulis siswa
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Hasil Wawancara
Siswa
Perwakilan Orang Tua
17 Guru menciptakan suasana belajar yang memperhatikan keamanan, kenyamanan, kebersihan, dan memudahkan sis
a. Guru mengatur tempat duduk siswa dan guru untuk keamanan,
kebersihan dan kemudahan dalam beraktivitas di kelas
d. Guru mengatur fasilitas belajar di dalam kelas untuk kemudahan dan
keamanan dalam mengakses dan memanfaatkan
b. Guru mendorong terjadinya diskusi antar siswa yang saling menguatkan
Hasil Wawancara
Guru
Hasil Wawancara
Siswa
18 Sarana dan prasarana yang tersedia di sekolah/madrasah dimanfaatkan dengan optimal dalam proses pembelajaran
Hasil Wawancara
Guru
Hasil Wawancara
Siswa
19 Guru menyusun perencanaan pembelajaran aktif, kreatif, dan inovatif dengan mengoptimalkan lingkungan dan mem
b. Guru menjelaskan komponen atau aspek-aspek yang harus ada dalam RPP
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
20 Guru melakukan evaluasi diri, refleksi dan pengembangan kompetensi untuk perbaikan kinerja secara berkala
Melakukan evaluasi dan refeleksi diri melalui berbagai kegiatan, dapat dilihat
1
dari:
a. Guru melakukan evaluasi dan refleksi diri berdasarkan hasil penilaian dari
siswa
b. Guru melakukan evaluasi dan refleksi diri berdasarkan hasil penilaian dari
teman sejawat
c. Guru melakukan evaluasi dan refleksi diri berdasarkan hasil obervasi kelas
oleh kepala sekolah
d. Guru melakukan evaluasi dan refleksi diri berdasarkan hasil rekaman
audio/video tentang kinerja dirinya
a. Guru mendiskusikan dan mendesiminasikan hasil evaluasi dan refleksi diri
kepada teman sejawat
b. Sekolah memfasilitasi kegiatan diskusi dan desiminasi hasil evaluasi guru.
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
21 Guru melakukan pengembangan profesi berkelanjutan untuk meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan wawas
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
22 Guru mengembangkan strategi, model, metode, dan teknik pembelajaran yang kreatif dan inovatif.
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Siswa
23 Sekolah/madrasah mengembangkan, menyosialisasikan, mengimplementasikan, dan mengevaluasi visi, misi, dan tu
b. Ketercapaian visi, misi, dan tujuan melalui kegiatan sesuai jadwal yang
ditentukan
a. Penyebarluasan visi, misi, dan tujuan melalui berbagai media secara
terbuka
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Hasil Wawancara
a. Kepala S/M telah menyupervisi semua guru sesuai jadwal yang telah
ditetapkan dalam tiga tahun terakhir
b. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap hasil tindak lanjut supervisi
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Hasil Wawancara
a. Kepala S/M melaksanakan ide kreatif dan inovatif sesuai program kerja
dan jadwal.
a. Program yang memuat ide kreatif dan inovatif bermanfaat bagi
peningkatan mutu pembelajaran
b. Program yang memuat ide kreatif dan inovatif bermanfaat bagi
peningkatan manajemen sekolah/madrasah
f, transformatif dan efektif memimpin guru, tenaga kependidikan, dan siswa untuk mengembangkan ide-ide kreatif dan inovatif dalam
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
wa untuk mengembangkan ide-ide kreatif dan inovatif dalam usaha pengembangan kegiatan/program sekolah/madrasah dalam rangka
Hasil Wawancara
Guru
embangan kegiatan/program sekolah/madrasah dalam rangka mencapai visi, misi,
Tenaga Kependidikan
26 Sekolah/madrasah membangun komunikasi dan interaksi antara warga sekolah/madrasah (siswa, guru, kepala seko
Budaya kerja sama yang kuat antara warga sekolah/madrasah dengan orang
2
tua dan masyarakat sekitar, dapat dilihat dari:
Kepala/Wakil Kepala
ependidikan), orang tua, dan masyarakat untuk mewujudkan keharmonisan internal dan eksternal sekolah/madrasah.
Hasil Wawancara
Guru
an internal dan eksternal sekolah/madrasah.
Hasil Wawancara
a. Menunjukkan S/M tidak pernah mengalami gangguan fisik atau non fisik,
baik dari dalam maupun dari luar S/M
a. Warga sekolah/madrasah menunjukkan budaya patuh pada tata tertib dan
aturan yang ada di S/M
a. Menunjukkan suasana S/M yang tenang, tenteram dan kondusif yang
menunjang kelancaran kegiatan pembelajaran
Kepala/Wakil Kepala
ondusif.
Hasil Wawancara
Guru
Hasil Wawancara
Hasil Wa
Kepala/Wakil Kepala
ah/madrasah.
Hasil Wawancara
Guru
Perwakilan Orang Tua
29 Sekolah/madrasah mengembangkan, mengimplementasikan dan mengevaluasi pelaksanaan kurikulum secara sistem
c. S/M bekerja sama dengan berbagai pihak lain dalam pemanfaatan sumber
dan media belajar secara kreatif, inovatif, dan efektif dalam pelaksanaan
kurikulum
Mengevaluasi pelaksanaan kurikulum secara sistematis, kreatif, inovatif, dan
3
efektif, dapat dilihat dari:
Kepala/Wakil Kepala
n efektif.
Hasil Wawancara
Guru
Hasil Wawancara
a. Guru dan tenaga kependidikan yang terdaftar di S/M adalah hasil
rekrutmen dan seleksi yang transparan dan akuntabel
b. S/M melakukan pembinaan secara rutin dalam mendampingi guru dan
tenaga kependidikan
b. S/M menyampaikan hasil penilaian kinerja kepada guru dan tenaga
kependidikan
c. S/M menyampaikan hasil penilaian kinerja guru dan tenaga pendidikan
berdampak pada peningkatan kinerja mereka
a. S/M memberikan penghargaan dan sanksi kepada guru dan tenaga
kependidikan
b. S/M konsisten menerapkan penghargaan dan sanksi sehingga menjadi
budaya dalam mengapresiasi kinerja personil sekolah/madrasah
Iklim kerja yang kondusif yang berdampak pada peningkatan kinerja, dapat
5
dilihat dari:
a. S/M menciptakan iklim kerja yang kondusif, memotivasi guru dalam
melaksanakan tugas
endidikan secara efektif, efisien, dan akuntabel pada kegiatan rekrutmen, seleksi, penugasan, pengembangan kompetensi, penilaian kin
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
seleksi, penugasan, pengembangan kompetensi, penilaian kinerja, kompensasi, dan penghargaan/sanksi.
Hasil Wawancara
Guru/Tenaga Kependidikan
nsasi, dan penghargaan/sanksi.
Mengelola sarana dan prasarana secara konsisten dan efisien, dapat dilihat
1
dari:
b. S/M melakukan perbaikan sarana dan prasarana yang rusak sesuai standar
operasional secara berkala setiap tahun
c. S/M memanfaatkan sarana dan prasarana secara optimal dan efisien
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru/Tenaga Kependidikan
Hasil Wawancara
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru/Tenaga Kependidikan
33 Sekolah/madrasah menyelenggarakan pembinaan kegiatan kesiswaan untuk mengembangkan minat dan bakat sisw
a. S/M memberikan dukungan fisik maupun nonfisik yang optimal bagi
kegiatan ekstrakurikuler
b. Orangtua memberikan dukungan fisik maupun nonfisik yang optimal bagi
kegiatan ekstrakurikuler
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru/Tenaga Kependidikan
Hasil Wawancara
a. Layanan bimbingan konseling di S/M telah didukung oleh guru atau
konselor yang berkualitas sesuai kualifikasi dan kompetensi
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
r untuk mendukung pencapaian dan pengembangan prestasi.
Hasil Wawancara
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
, yang meliputi kegiatan: pelaksanaan evaluasi diri sekolah/madrasah (EDS/M), penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah/Mad
Hasil Wawancara
Guru
/M), penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah/Madrasah (RKA-S/M) yang
Komite Sekolah
SLB-1 Siswa menunjukkan kemampuan kebutuhan khusus sesuai dengan jenis kekhususannya.
a. Jenis dan bentuk keterampilan hidup yang diberikan kepada siswa
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Perwakilan Orang Tua/Masyarakat
SLB-2 Guru melaksanakan program pembelajaran individu (Individualized education program) untuk siswa tertentu sesua
a. Guru mendeskripsikan identitas siswa secara tepat dan lengkap pada
rencana PPI.
b. Guru mendeskripsikan kemampuan siswa saat ini yang diperoleh dari hasil
asesmen sebagai dasar dalam mengembangkan program pembelajaran
individu
c. Guru merumuskan tujuan jangka Panjang secara tepat sesuai kebutuhan
siswa
d. Guru merumuskan tujuan jangka pendek secara jelas dan terukur
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
SLB-3 Sekolah/madrasah melibatkan orang tua dalam kegiatan asesmen dan proses pembelajaran.
Pelibatan orang tua siswa berdampak pada sinkronisasi antara program yang
1
ada di S/M dan di rumah, dapat dilihat dari:
a. S/M dan orang tua memastikan kesesuaian antara program S/M dan
program pembimbingan orang tua kepada siswa di rumah
b. S/M dan orang tua bekerja sama untuk menghasilkan program
pembelajaran yang efektif sehingga siswa belajar sesuai dengan kebutuhannya
a. Orang tua merasakan puas atas keterlibatannya dalam asesmen siswa di
sekolah
b. Orang tua merasa puas terhadap sinkronisasi program di sekolah dan di
rumah
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
a. S/M menumbuh kembangkan potensi individu siswa secara tepat dan
optimal
Hasil Wawancara
Kepala/Wakil Kepala
Hasil Wawancara
Guru
Perwakilan Orang Tua
SLB-5 Sekolah/madrasah memanfaatkan/melibatkan tenaga ahli yang profesional untuk mendukung efektivitas pelaksana
a. S/M telah melibatkan tenaga ahli yang profesional sesuai dengan
kebutuhan khusus siswa
b. S/M melibatkan tenaga ahli yang profesional secara sistematis dan
berkelanjutan sesuai dengan kebutuhan khusus siswa
b. Guru merasakan manfaat pelibatan tenaga ahli yang profesional dalam
peningkatan mutu pembelajaran
c. Siswa dan orang tua merasakan manfaat pelibatan tenaga ahli yang
profesional dalam peningkatan mutu pembelajaran
ofesional untuk mendukung efektivitas pelaksanaan pembelajaran sesuai kebutuhan
Kepala/Wakil Kepala
ebutuhan
Hasil Wawancara
Guru
Hasil Wawancara