FORMAT D-1

LAPORAN PELAKSANAAN PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

PROVINSI : KALIMATAN TIMUR
KABUPATEN/KOTA : KUTAI KARTANEGARA
KECAMATAN : ANGGANA
DESA : SAMARINDA
TGL WASDAL :
TARGET WAKTU PENANGGUNG
NO TEMUAN REKOMENDASI KETERANGAN
PERBAIKAN JAWAB
I Administratif
1.
2.

II Fisik
1.
2.

III Pelaporan
(contoh: SiRus dan e-BSPS)
1.
2.

IV Pendampingan *
1.
2.
Catatan.
1. Temuan dicantumkan nama PB
2. Untuk laporan pengawasan tidak langsung dilakukan secara berkala untuk dapat dilakukan perbaikan secepatnya.
3. Pendampingan dilakukan bila pengawasan dan pengendalian dilakukan secara langsung di lapangan
Disetujui Yang melakukan wasdal
 FORMAT D-2A

(SLAMET RIADY, ST) (HARDIANSYAH A.md Ars)

 FORMAT D-4

LAPORAN TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL) KEGIATAN BSPS

Nama TFL : Hardiasnyah A.md Ars

Lokasi : Desa Kutai Lama dan Handil Terusan
Jumlah dampingan : 39 unit

NO TAHAPAN PENDAMPINGAN BULAN 1 BULAN 2 BULAN 3 BULAN 4 BULAN 5

1 Telah melakukan Sosialisasi (R1)
2 Telah melakukan Verifikasi
3 Telah melakukan Penyepakatan CPB (R2)
4 Telah melakukan Penyepakatan Toko (R3)
5 Telah memeriksa RAB (R4)
6 Telah mengumpulkan Dokumen Proposal (R5)
7 Telah melakukan pembekalan tukang/pekerja (R6)
8 Telah menginput foto 0%
9 Telah menginput foto 30%
10 Telah menginput foto 100%
11 Telah melakukan penyepakatan LPD 1 (R7)
12 Telah melakukan penyepakatan LPD 1 (R8)
13 Telah mengumpulkan Laporan Mingguan
14 Telah mengumpulkan Laporan Bulanan
15 Telah mengumpulkan Laporan Permasalahan dan Upaya

Waktu kegiatan dapat disesuaikan dengan keadaan,

Kutai Kartanegara, 22 JULI 2022
Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan
Kutai Kartanegara

(Hardiansyah A.md Ars)

(Samsul Arifin.SP)
 FORMAT D-5

LAPORAN MINGGUAN TENAGA FASILITATOR LAPANGAN

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
TAHUN 2022

Kabupaten/Kota : Kutai Kartanegara

Provinsi : Kalimantan Timur
Nama TFL : Hardiansyah A.md Ars
Minggu ke : 1 (Pertama)
Bulan : Februari
Lokasi Dampingan : Desa Kutai Lama - Handil Terusan

Pihak Yang Dituju

No Waktu (Hari,Tanggal) Kegiatan Hasil Kegiatan Tempat/Lokasi
Nama Paraf/Stempel
1
2
3
4
5
6

Diperiksa,
Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan

(Samsul Arifin.SP) (Hardiansyah A.md Ars)

 FORMAT D-5

LAPORAN MINGGUAN TENAGA FASILITATOR LAPANGAN

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
TAHUN 2022

Kabupaten/Kota : Kutai Kartanegara

Provinsi : Kalimantan Timur
Nama TFL : Hardiansyah A.md Ars
Minggu ke : 1 (Pertama)
Bulan : Februari
Lokasi Dampingan : Desa Kutai Lama - Handil Terusan

Pihak Yang Dituju

No Waktu (Hari,Tanggal) Kegiatan Hasil Kegiatan Tempat/Lokasi
Nama Paraf/Stempel
1
2
3
4
5
6

Diperiksa,
Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan

(Samsul Arifin.SP) (Hardiansyah A.md Ars)

 FORMAT D-5

LAPORAN MINGGUAN TENAGA FASILITATOR LAPANGAN

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
TAHUN 2022

Kabupaten/Kota : Kutai Kartanegara

Provinsi : Kalimantan Timur
Nama TFL : Hardiansyah A.md Ars
Minggu ke : 1 (Pertama)
Bulan : Februari
Lokasi Dampingan : Desa Kutai Lama - Handil Terusan

Pihak Yang Dituju

No Waktu (Hari,Tanggal) Kegiatan Hasil Kegiatan Tempat/Lokasi
Nama Paraf/Stempel
1
2
3
4
5
6

Diperiksa,
Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan

(Samsul Arifin.SP) (Hardiansyah A.md Ars)

 FORMAT D-5

LAPORAN MINGGUAN TENAGA FASILITATOR LAPANGAN

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
TAHUN 2022

Kabupaten/Kota : Kutai Kartanegara

Provinsi : Kalimantan Timur
Nama TFL : Hardiansyah A.md Ars
Minggu ke : 1 (Pertama)
Bulan : Februari
Lokasi Dampingan : Desa Kutai Lama - Handil Terusan

Pihak Yang Dituju

No Waktu (Hari,Tanggal) Kegiatan Hasil Kegiatan Tempat/Lokasi
Nama Paraf/Stempel
1
2
3
4
5
6

Diperiksa,
Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan

(Samsul Arifin.SP) (Hardiansyah A.md Ars)

 FORMAT D-6

LAPORAN PERMASALAHAN DAN UPAYA PENYELESAIAN MASALAH

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
TAHUN 2022

Kabupaten/Kota : Kutai Kartanegara

Provinsi : Kalimantan Timur
Nama TFL : Hardiansyah A,md Ars
Minggu Ke : 1 (Pertama)
Bulan : Februari
Lokasi Dampingan : Desa Kutai Lama - Handil Terusan
Status Penyelesaian Masalah Kategori
Uraian Singkat (Pengaduan/
No. Lokasi Upaya Penyelesaian Masalah Selesai Belum
Permasalahan Non Pengaduan)
Hasil Tanggal RTL Tenggat Waktu

Diperiksa oleh,
Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan

(........................................) (........................................)