LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

(LPM)
DESA WANANJAYA KECAMATAN CISOLOK
KABUPATEN SUKABUMI
Alamat : Jl. Raya Cikotok Km. 14 Desa Wanajaya Kode Pos 43366

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SASTRA WIJAYA

Jabatan : Ketua LPM Desa Wanajaya
Bertindak untuk dan atas nama : LPM Desa Wananajaya
Alamat : Kp.Bumi Jaya RT.004 RW.001
Desa : Wananajaya
Kecamatan : Cisolok
Kabupaten : Sukabumi
Nomor KTP : 3202051007780008
Telepon/HP/Fax : 085-723-044857
e-mail :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial :

1. Bertanggung jawab penuh baik moral maupun materiil atas penggunaan

belanja bantuan sosial Program Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni Tahun
2021 yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja bantuan sosial Program Perbaikan Rumah Tidak
Layak Huni Tahun 2021 sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang
telah disetujui.
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial Program Perbaikan
Rumah Tidak Layak Huni.
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Wanajaya, 6 November 2021

Yang menyatakan,
Ketua LPM Desa Wanajaya

Materai 10.000

( SASTRA WIJAYA )