PEMERINTAII J(ABUPATEN LUWU

I
~~••,_
OINAS KESEHAT AN ....
UPTD PUSKESMAS BAJO BARA T
)1.famat: (J)esa <Bonefemo 'l(ftcJBajo <Barat, 7'e{p. 081 241 101 621 1(ode (JJos: 91995
e-mail:

SURAT KETERANGAN.BERBADANSEHAT
Nomor : ffJG I PKM / BJ-Brt /TU/ ~ll / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama Curv~ As:ttl~ ~ \\\J ~ v-

Pekerjaan
Jenis Kelamin ; ?tt~f\JC\Nl

Alamat : '---~~~C)
Berdasarkan pemeriksaan Kami di Puskesmas Bajo Barat,yang bersangkutan dilakukan
pemeriksaan fisik pada tanggal .~.. ~~.~ .. ?~!? .... maka yang bersangkutan berada dalam
keadaan Sehat / Baik, yang dimana surat ini akan di pergunakan untuk.. v..0~~0t1?f~........
~~J. .......................................................................................................... .
Surat keterangan ini diberikan kepadanya dengan mengingat sumpah saya pada waktu
menerima jabatan Dokter,

Keterangan

TD \oo (eo "'H0

N ~Dj / ,·
p i-.eI/{
s 5C,5(1C
GDS \10 ~i-/4/
Kolestrol 1 g& ~r l/J
TB : (5'/5"' Cv---
BB PS, t r<~
ButaWama
-
Catatan
---
T\DAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19 DAN SWAB ( PCR}

-~ joffirt; e,_5 2022

· @er~ as Bajo Barat

.Ked
02203 2 010