PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

JI. A. Yani No. 43 Telp. 0511- 3252180 Fax. 0511- 3252229
I
BANJARMASIN
SURAT KETERANGAN SAKIT
No: tr
/lo /IGD/SK/20~]

Unit: Instalasi Gawat Darurat lantai I

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : f-llv~~ /1/)_f-l'J.
RMK · {
Tanggal/Umur · C) '~if,·{i,..r..r
Pekerjaan/Jabatan !-6 lot{ (7-tJo4 / {!~
Alam at
.
Pada hasil pemeriksaan kesehatan yang sudah dilakukan pada hari ini,maka dengan ini menyatakan yang
bersangkutan dalam kondtsi Tidak Sehat sehingga perlu Istirahat I) LI_ 11 ~
(elam~ M, \--- <t;~ terh;tung mulai tanggal C ~ \\ r vv 1- ! )
.
sarnpai dengan tanggal
De~kian Surat KeteranJ Sakit ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mesti .

/ l fJ / 20 ~ J·
iksa