PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMAN 1 SURALAGA
Alamat : Jl. Suralaga – Geres Kec. Suralaga Kab. Lombok Timur
Email : smaga2014@yahoo.co.id web.www.sman1suralaga.sch.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NO. 800/121/SMAN.1/VIII/2022

Pada hari ini Senin, 29 Agustus 2022, dengan ini menerangkan bahwa telah dilaksanakan
pemeriksaan tugas kepada :
1. Nama : YASID MASHUDI,SS
2. Nip : 19700205 200501 1 014
3. Jabatan : Guru
4. Unit Organisasi : SMA N 1 Suralaga
Pertanyaan sebagai berikut ;
1. Pertanyaan : Apakah Saudara dalam Keadaan Sehat
Jawaban : Alhamdulillah Sehat
2. Pertanyaan : Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan pada hari ini
Jawaban : Mengerti
3. Pertanyaan : Apakah benar bapak tidak pernah melaksanakan tugas selama 34 hari kerja
berdasarkan rekapitulasi Absensi ?
Jawaban : Iya Benar
4. Pertanyaan : Apa alasan Saudara tidak melaksanakan tugas ?
Jawaban : Kurang Sehat ( Masalah ekonomi dan masalah keluarga
5. Pertanyaan : Apakah pernyataan saudara tentang hal tersebut
Jawaban : Saya siap melaksanakan tugas kembali seperti semula
6. Pertanyaan : Apa Komitmen Saudara , jika saudara mengulangi kembali ?
Jawaban : Saya siap diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku secara kedinasan
7. Pertanyaan : Apakah bapak membuat pernyataan atas dasar kemauan sendiri tanpa
paksaan atau tekanan dari pihak lain ?
Jawaban : Iya
Demikian berita acara pemeriksaan ini kami buat dengan sebenar benarnya . untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya .

Suralaga, 29 Agustus 2022

Pihak yang diperiksa Kepala Sekolah/Selaku Pemeriksa

YASID MASHUDI,SS SULAIMI,S.Pd

NIP. 19700205 200501 1 014 NIP. 19691231 1999702 1 031
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN 1 SURALAGA
Alamat : Jl. Suralaga – Geres Kec. Suralaga Kab. Lombok Timur
Email : smaga2014@yahoo.co.id web.www.sman1suralaga.sch.id

SULAIMI,S.Pd
NIP. 19691231 199702 1 031

Hormat Saya

Dra. Husnul Khatimah

NIP. 1969123120212011
PERTIMBANGAN ATASAN LASNGSUNG
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui Kepala SMAN 1 Suralaga

SULAIMI,S.Pd
NIP. 196912311997021031

PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui Kepala Cabang Dinas

Dikbud Lombok Timur

Dr.H.MASHUN,S.Pd.MAP
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN 1 SURALAGA
Alamat : Jl. Suralaga – Geres Kec. Suralaga Kab. Lombok Timur
Email : smaga2014@yahoo.co.id web.www.sman1suralaga.sch.id

NIP. 196412311986051132

CATATAN CUTI YANG PERNAH DIAMBIL

Tahun 2022 Sisa Keterangan 1. Cuti Tahunan Keterangan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti diluar tanggungan
negara

Sukamulia, 23 Agustus 2022

Nomor : 116/800/SMA.01/VIII/2022
Lampiran : 1 Gabung
Perihal : Permohonan Cuti Menjalankan
Ibadah UMroh An. Dra.Husnul Khotimah

Bismillahirrohmanirrahim
Assalamu’alaikum Wrahmatullahi Wabarakatuh

Menindaklanjuti Surat Permohonan Cuti untuk menjalankan Ibadah Umroh

saudara yang namanya tersebut dibawah ini:

Nama : Dra.Husnul Khatimah

NIP : 1969123120212011
Pangkat/Gol.Ruang : IX
Jabatan : Guru PPPK
Satuan Organisasi : SMAN 1 Suralaga
Alamat Rumah : Kecegem 019/004 Kel,Bagik Payung Kec.SuralagaSelong
Lombok Timur

Sehubungan dengan keberangkatan yang bersangkutan untuk melaksanakan Ibadah

Umroh pada tanggal, 23 Agustus Sampai dengan 8 September 2022, dengan ini kami
mengusulkan untuk yang bersangkutan diberikan cuti karena alasan penting selama 14
( empat belas ) hari kerja epektif terhitung mulai tanggal 23 agustus sampai dengan
tanggal 8 September 2022.

Demikian permohonan cuti alasan penting ini kami sampaikan untuk dapat
ditindaklanjuti sebagaimana mestinya .

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kepala SMAN 1 Suralaga

SULAIMI,S.Pd
NIP. 19691231 199702 1 031
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN 1 SURALAGA
Alamat : Jl. Suralaga – Geres Kec. Suralaga Kab. Lombok Timur
Email : smaga2014@yahoo.co.id web.www.sman1suralaga.sch.id

Suralaga, 15 Juni 2022

Kepala Sekolah

SULAIMI, S. Pd
NIP : 196912311997021031